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020 门诊 CLINIC
东闻视野·国际瞭望 outlook
Fausto Pinto
Professor, FESC
ESC President 2014-2016
Lisbon University Medical School,
Department of Cardiology
Photographer: BingZhang
021门诊 CLINIC
ESC President Interview 海外学会主席访谈
In the 2015 CSC&OCC Conference, Clinic interviewed the current president of the European Society of Cardiology
(ESC) Prof. Fausto Pinto. In the interview, we talked about the main contribution ESC has made to the cardiovascular
field in Europe and worldwide, ESC's significant strategy, and the fruitful collaboration between the ESC and Chinese
communities.
Especially, Dr. Pinto declared that one of the ESC’s main strategic decisions was continual support of education as well as
a strong advocacy strategy. For doing so, “we also do work in advocacy and lobbying with several European structures
such as the European Union as well as the European Parliament,” noted Dr. Pinto. Additionally, Dr. Pinto told Clinic, the
ultimate goal of ESC is not only to stand as one of the main cardiovascular education providers but to also be the voice of
the patients and entire cardiovascular community.
November: Clinic·Cardiology continually presents the oversea President’s interview with the ESC President.
ESC: A Main Contributor to
Cardiovascular Development
Dr. Fausto Pinto
dedicated to treatment, while only 3% is dedicated to prevention.
Thus, prevention is one key area where we, as a scientific society
and community, must do more. We must be dedicated to smoking
cessation, fighting obesity and diabetes, controlling blood
pressure, and promoting overall healthy lifestyles in order to truly
increase prevention of cardiovascular disease.The prevention field
is lacking most and requires further action.
Clinic: In what action do you think does ESC contribute
to prevention?
Dr. Pinto: It is imperative to increase awareness of the disease.
This requires advocacy as well as lobbying in order to work
jointly with decision makers. We are currently involved in such
Clinic: The cardiovascular field has developed over the
past half-century. In such a background, what is lacking
most currently?
Dr. Pinto: Over the past decades, the cardiovascular field and
its subfields have substantially developed. Many of the sub-
specialties such as PCI, radiology, heart failure, acute coronary
syndrome, dyslipidemia, diagnoses and imaging have seen major
development. I think the area that is currently lacking most is
prevention. Cardiologists are extremely skilled at diagnosing and
treating the disease; however, we are lacking in preventing the
disease. This is definitely an area in need of improvement.
For example, 97% of the overall budget for health in Europe is
022 门诊 CLINIC
东闻视野·国际瞭望 outlook
action in Europe. There we ensure that all of the information on
the disease is conveyed to the decision makers.
Furthermore, we must work with patient populations and the
media to ensure that the message of cardiovascular disease is
propagated. In doing so, we must propagate the message in a
positive way for the promotion of healthy lifestyles and healthy
habits to result in people living longer and better lives.
Clinic: We know that ESC is the largest cardiovascular
society in the world. What is the most significant impact
of ESC on European clinics? What has it contributed to
this field?
Dr. Pinto: The European Society of Cardiology is now the
largest cardiovascular society in the world with roughly 90,000
health professional members. The society’s mission stands
to reduce the burden of cardiovascular disease in Europe and
worldwide. We do so through a myriad of activities and education
programs. Our main congress, which was recently held in London,
is the largest event in cardiovascular medicine in the world as
nearly 33,000 members participated in the congress. We also
organize additional meetings and educational activities throughout
the year in different sub specialties. We have a large, web-based
educational platform, where people can access information for
education, training, and certification.
Additionally, we organize and promote five new guidelines each
year for patient management to help clinicians provide better
patient management.
The society also organizes registries with our full registry program
entitled the Euro Observational Research Program (EORP).
Currently, the society has about twenty programs running that
cover the entire field of cardiovascular medicine. The goal of
the registries serves to create a landscape of the cardiovascular
field in Europe and throughout the world. With the registries, we
intend to better understand how well we are preventing disease
and implementing guidelines. These are very powerful tools to
understand how patients are being treated in the real world.
We also do work in advocacy and lobbying with several European
structures such as the European Union as well as the European
Parliament. Our current focus is to get involved in multiple
communities in order to increase awareness of cardiovascular
disease and to help improve cardiovascular management.
In whole, there is a whole set of activities that we do in Europe
and, now, in other parts of the world. We are here in China so that
we can learn from each other to improve the way we treat our
patients and populations.
Clinic: It is great to hear that you contribute to so many
activities. How do you produce innovation in Europe?
How do you support the training of young physicians?
Dr. Pinto: Educating young physicians is another part of our
project. We hope to involve the younger generation at an early
stage so that they may substantially contribute to the society.
In order to do so, we have a program dedicated to young
cardiologists entitled "The Cardiologists of Tomorrow".
In terms of innovation, we work particularly at the central level to
promote innovation in the cardiovascular field in pharmacology
023门诊 CLINIC
ESC President Interview 海外学会主席访谈
and devices. The ESC also advocates for the need to support
innovation in the cardiovascular field. We advocate that it is
imperative for key decision makers to support innovation in order
to spur further development in the cardiovascular field.
During the past decade, many innovations have occurred in
Europe. I hope this trend will continue to be so prosperous.
However, even so, we must continue to demonstrate the need
to support cardiovascular medicine – both for research and
clinical practice. It is extremely important to continue to support
innovation and research in the cardiovascular field in order to
understand the gaps and unknown areas in the field. This is why
we still have a lot of people who are committed to cardiovascular
disease.
Clinic: As the president of ESC, what do you think is
the next most significant strategy of ESC?
Dr. Pinto: I think that one of the ESC’s main strategic
decisions was to continue to support an increase in awareness of
cardiovascular disease, to continue to support education, and to
have a strong advocacy strategy.
In order to do so, we have developed a five-year strategic plan,
in which we cover five areas – advocacy, education, congresses,
research, and membership. Our main priority remains to ensure
that we provide the best for our members. We are initiating a new
membership process in order to promote closer contact with our
members and engage them in activities of the society.
The society must continue to strengthen our education and
advocacy platforms in order to gain continued support for
our activities and research in the cardiovascular field. Our
ultimate goal is not only for the ESC to stand as one of the main
cardiovascular education providers but to also be the voice of the
the patients and entire cardiovascular community.
Clinic: In the future, will the ESC collaborate more with
China? Is there any detailed strategy or program by
now?
Dr. Pinto: Absolutely; since the establishment of this
cooperation between the ESC and China, our relations have only
grown stronger. We now have a project entitled the Sino-European
College. The College is with five different schools on different
topics including an imaging school, anti-coagulation school,
hypertension school, ischemic heart disease school, PCI school, as
well as a lipid management school. Each school has two chairs –
one Chinese and one European.
The Sino-European College has both joint online and offline
educational activities, which are done partly by Chinese
colleagues and partly by European colleagues. We have also
developed offline courses including European and Chinese
speaker tours that will travel to different campuses in different
cities. The development of these schools has taken place over the
past year. We highly encourage such programs, as our goal is to
ensure the continuation of our relationship with China.
In addition to the Sino-European College, the ESC and CSC have
joint collaboration at one another’s congresses. There are joint
sessions at our congress with your society and here we have had
joint sessions where we present new guidelines and new initiatives
to our Chinese colleagues.
Thus, our relationship with China has been extremely fruitful.
024 门诊 CLINIC
东闻视野·国际瞭望 outlook
今年的CSC&OCC年会上,《门诊》杂志有幸邀请欧洲心脏病学会(ESC)现任主席Fausto Pinto教授接受
专访。Pinto教授谈及了ESC对欧洲及全球心血管领域的贡献、ESC主要的战略,以及ESC与中国长远的合作。
采访中,Pinto教授阐述,ESC最大的工作重心是教育及倡导,为提高全民对心血管疾病的认识。为此,ESC
已经与欧盟及欧洲议会等政府部门合作,影响决策者,同时获得政府对倡导及教育事业的长期支持。尤其,在提
问ESC最重要的战略计划时,Pinto教授回答,“ESC希望成为心血管领域为患者提供教育的先锋,而ESC最终的
目标是成为心血管领域的领军者。”
《门诊杂志·心血管领域》11月刊继续海外学会主席专访系列报道,呈现ESC主席访谈。
ESC:全球心血管领域的领军者
Fausto Pinto教授
《门诊》:过去半个世纪以来,心血管领域飞速发
展。在这样的背景之下,心血管领域目前最大的不足
是什么?
Pinto教授:在过去的几十年间,心血管领域迅速发
展。许多亚专科,例如:介入治疗、放射学、心力衰竭、急
性冠脉综合征,血脂异常,和影像学诊断技术是发展最明显
的领域。而目前,我认为最为不足的是心血管疾病的预防工
作。心内科医师的诊断和治疗技术已经相当精湛,然而,心
内科医师在预防心血管疾病方面却十分欠缺。因此,心血管
疾病的预防应该是现阶段发展的重中之重。
欧洲的医疗预算目前97%用于治疗,仅3%用于预防。因
此,ESC作为一个科学学会对心血管疾病的预防事业义不容
辞。我们力求通过戒烟、预防肥胖和糖尿病、控制血压,以
及普及健康生活方式,提高心血管疾病的预防。预防领域是
现在的缺口,亟需实际的举措。
《门诊》:请进一步谈一谈,ESC对提高心血管疾
病的预防有哪些具体举措?
Pinto教授:首先,提高政府对心血管疾病的重视十分
必要。我们需要政府参与对患者的宣教工作。为此,ESC正
在欧洲开展一项工作:将所有有关欧洲心血管疾病的信息上
传至决策者,以加强决策者预防心血管疾病的意识。
此外,我们更多与媒体合作。通过媒体宣传,我们向大
众普及健康的生活方式和生活习惯。我们希望欧洲民众通过
建立健康的生活方式,从根本上提高生活质量和延长寿命。
《门诊》:ESC作为全球在心血管领域最大的学术
组织,通过哪些工作影响欧洲临床?又如何对全球的
心血管领域做出贡献?
Pinto教授:欧洲心脏病学会是目前全球在心血管领域
最大的学会组织,拥有大约9万名专业会员。学会的宗旨是:
降低欧洲和全球心血管疾病的负担。我们通过开展一系列活
动和教育项目达到这一目的。我们最主要的科学年会,即
ESC大会,是全球心血管领域最大的学术活动。每年有将近
33,000名ESC成员参加这一会议。我们也年度性举办不同亚
专科的学术会议和教育活动。我们有一个大型网站式教育平
台,通过这一平台大众可以获取教育、培训信息;医师可以
查询认证。
此外,学会每年撰写或更新5本指南,指导临床医师进行
规范化诊疗。
同时,学会正在开展一个注册研究项目,名为:欧洲观
察性研究项目(EORP)。日前,这一项目包括大约20项注
025门诊 CLINIC
ESC President Interview 海外学会主席访谈
册研究,覆盖心血管领域各个亚专科的药物治疗。开展这些
注册研究的目的旨在为欧洲及全球的心血管临床搜集数据。
通过这些数据,我们能够了解真实世界中疾病预防,和指南
遵行的情况。
最后,ESC与欧盟、欧洲议会等政府部门保持合作,共
同倡导预防心血管疾病,并开展针对心血管疾病的教育工
作。现阶段,我们这项工作的重心在于,号召更多的学术组
织加入宣传和教育事业。我们需要争取最大的社会力量共同
提高民众对心血管疾病的认识,从而提高全民对心血管疾病
预防和管理的意识。
总体来说,ESC在欧洲开展系统性的学术活动;现在,
一些学术活动也开始在欧洲以外举办。比如,我们在中国心
脏病学会(CSC)年会上设立ESC&CSC联合板块,使欧洲
和中国有机会交流,并学习对方的经验。
《门诊》:由此可见,ESC为全球心血管领域做出
卓越贡献。再请问,ESC如何推动欧洲心血管领域的技
术创新?ESC又如何为青年医师创造学习机会?
Pinto教授:培养青年医师是我们另一方面的工作。
ESC接纳年轻的青年医师成为会员,使他们可以较早开始接
受培训。为培养下一代医师,ESC有一个教育项目名为“心
内科明日之星”。
论及技术创新,ESC始终为这一领域药物和器械的创新
提供核心助力。ESC倡导企业赞助相关的创新技术。ESC更
加倡导:决策者对心血管领域的技术创新需要提供更多政府
层面的支持。
过去十年,欧洲涌现大量的创新。我希望看见创新的趋
势在欧洲能够持续。当前,最重要的是能够持续推动心血管
药物的发展,包括研发和临床应用。因此,持续支持创新和
科研至关重要。心血管领域还有大量未知的技术有待探索。
这是许多人投身心血管事业的原因。
《门诊》:作为ESC现任主席,您认为ESC最重要
的战略计划是什么?
Pinto教授:ESC最主要的战略是——通过教育、倡
导,提高民众对心血管疾病的认识。
为此,ESC制定了一个5年计划,包括5方面的工作:倡
导、教育、学术会议、研究,和吸收成员。ESC始终为成员
提供最好的服务。我们建立了一个新的ESC会员制度,在新
制度下,学会领导能够和成员有更多接触,成员能够得到更
多参与ESC活动的机会。
ESC将继续加强教育及倡导,为ESC在心血管领域所致
力的活动和科研获取社会各界长期的支持。
ESC希望成为心血管领域为患者提供教育的先锋,而
ESC最终的目标是成为心血管领域的领军者。
《门诊》:今后,ESC是否会与中国有更多的合
作?目前ESC是否有和中国合作的具体项目?
Pinto教授:未来,ESC将与中国有越来越多的合作。
目前,我们创办了一个中欧学院。学院包括6个针对不同亚专
科的学校:影像学学校、抗凝学校、高血压学校、缺血性心
脏病学校,PCI学校,和血脂管理学校。每一个学校设两位
院长:一名中国院长和一名欧洲院长。
学院通过线上和线下两种方式授课,教员部分为中国专
家,部分为欧洲专家。线下授课的部分,我们在不同城区的
大学校园举办由欧洲讲师和中国讲师共同参与的巡讲课程。
学院在开办至今的数年取得明显的成绩。我们创建这一中欧
学院的目标即是,持续发展ESC和中国的合作关系。
除了中欧学院,ESC和CSC在彼此的科学年会上设立联
合板块。在联合板块中,我们特别向中国的心血管业界发表
欧洲新指南,以及欧洲业内的最新动态。
ESC与中国的合作将越来越富有成效。
Fausto Pinto教授
欧洲心脏病学会成员(FESC)
ESC现任主席(2014~2016)
里斯本大学医学院心内科
责任编辑: 金瑜冰
Editor: YubingJin
026 门诊 CLINIC
东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK
AHA2015|Life is Why:尊重科学、关注患者
——2015年AHA科学年会开幕大典
LIFE IS WHY: RESPECT FOR SCIENCE, CARE FOR
PATIENTS——THE OPENING CEREMONY OF 2015
AHA ANNUAL MEETING
当地时间 11 月 8 日,美国佛罗里达州奥兰多市的橘郡会议中心里,美国心脏协会(AHA)2015 年科学年会
盛大开幕。在这座被喻为美国阳光之州的城市,AHA 携全球心血管领域的专家及学者共同关注为患者筑建无心脏
疾病的生活。在这一宗旨之下,AHA 会议包括临床医学、基础医学及人口科学三大部分,是心血管领域最为全面
及综合的科学会议之一。今天的开幕式上,AHA 传递出对科学无以复加的尊重。相信这份对科学和科学家的尊重,
是 AHA 真正做到立足于患者的根基。
027门诊 CLINIC
AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英
一、对科学和科学家的尊重,传达最先进的科学理念
开幕式的结构十分简洁。时长2个小时的开幕式,并非
由接续的主席致辞或学术演讲组成。在AHA现任主席Mark
Creager教授的主席演讲“血管疾病的严峻现实和血管健康的
长征之路”结束之后,整场开幕式几乎是一个颁奖大典,为
AHA各个科学奖项的获奖者隆重颁奖。随后,Frank Sellke
教授代表会议议程主席委员会介绍会议板块及内容的设计。
最后,一个学术演讲为开幕式划上句号。开幕式的主体留给
了在心血管各个领域做出杰出贡献的科学家。在将近一周的
科学大会开幕之时,AHA首先传达,我们所获得的学术成就
源自于我们所拥有的这些科学家。
今天所颁发的奖项包括:最具贡献主席奖、优秀科学家
奖、基础研究奖、临床研究奖、人口科学研究奖、Eugene
Braunwald奖、Joseph A. Vita奖、最佳研究成果奖。最后
公布承受最大挑战科学家,和由阿斯利康赞助的获得重大发
现科学家的获奖名单。在颁奖的同时,开幕式通过一段录影
短篇对已故优秀科学家进行缅怀及悼念。每一位获奖科学家
的获奖感言使我们相信,AHA做到了将学术带进家庭、使学
术改变生活。这是学术在科学价值之外更高的境界。
众多科学家共同的光芒成为今天开幕式、甚至整个橘郡
会议中心的亮点。对科学和科学家的尊重,是本届AHA开幕
式所传达最本质的科学理念。
二、主席演讲:血管疾病的严峻现实和血管健康的长
征之路
1. 严峻的现状
今天我演讲的内容是血管疾病的负担以及重视血管疾病
紧迫。2500年前的智者已经发现血管系统的重要性,因此留
下古语:“供应人体生命的源头像河流。”这是十分贴切的
比喻,“河流”是人类生命的源头,和各部位连通的管道。
当河流堵塞时或损坏时,一切相关联的部位都同时破坏,最
后会导致死亡的结果。这是今天数以百万计美国人口遭受的
疾病,这些患病的血管使美国人口的健康出于警戒状态。
一个世纪以前,William Osler曾说,“生命的悲剧通
常由血管造成。”确实,今天全球两个最大的死因是心脏疾
病和卒中,而引发这两种疾病的最主要元凶是动脉粥样硬化
和血栓。这两种病变已经造成全美八百万至一千万的人口罹
患外周血管疾病(PAD)。PAD可以导致行走困难,但是
PAD不仅仅是下肢疾病,它常常引发心血管疾病及卒中,威
胁生命的肾脏和肠道疾病,以及其他的严重后果。全球超过
六百万人口每年遭受静脉血栓的伤害,它同样是每年造成超
过四十万人口死亡的原因。同时,血管疾病为国家财政造成
压力。在美国,用于PAD及相关并发症的年医疗预算超过200
亿;为静脉血栓支出的医疗保险超过75亿。显然,血管疾病
的流行病学亟需引起我们的重视。这是为何今天我不仅关注
血管疾病的严重现状,同时强调血管疾病的治疗及预防。并
且,我们必须对为这一疾病的临床研究投入更多努力。
2. 血管疾病的危险因素
需要重视的是,引起PAD的风险因素包括:吸烟、糖尿
病,以及高胆固醇;风险随年龄增加而增加。同时,PAD在
少部分人口中具有更高的发病风险。例如,非洲裔美籍人口
相对于高加索人口更易发病,这是非洲裔美籍人口逐年面临
上升的心血管及卒中发生率的原因。
社会经济因素同样是PAD发病的一个因素。我和相关同
仁开展了一项美国全国健康及营养的流行病学调查研究。我
们发现,经济收入最低和受教育程度最低的人口中PAD发病
由阿斯利康赞助的获得重大发现科学家的获奖名单
028 门诊 CLINIC
东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK
率最高。这在传统危险因素之外又增加一项危险因素。
为什么了解PAD危险因素如此重要?因为患有PAD、心
血管疾病、心肌梗死、卒中或者在心血管或脑血管疾病诊断
基础上合并PAD患者的死亡率相比不患病人口至少高出2倍。
然而,目前对PAD却极其不重视。
3. 治疗的重要
当我们看见我们的努力改善了患者的生活,这是对我们
工作最大的回报。确实,我们诊断及治疗血管疾病的能力始
终在提高。血管生物学近几年崛起;我们对动脉粥样硬化和
血栓形成病理生理学的认识已经转化为血管疾病最新的治疗
及预防策略;基因技术的发展及应用为更精准的治疗提供了
技术上的基础。
治疗血管疾病的方法并不少,然而临床上如何重视血管疾
病、主动预防并治疗血管疾病仍然有一段很长的征程。我们必
须继续探索创新的治疗手段。几个月前,AHA召集血管疾病
领域的专家共同商议如何促进美国临床对血管疾病的重视及诊
治水平。最后,AHA决议开始举办动针对脉粥样硬化性外周
血管疾病、主动脉瘤,和静脉血栓领域的峰会。这些峰会的意
义在于,提高业界对这一疾病的重视、加强这一疾病的专业教
育,以及从一个更大的层面关注患者、关注健康。
我们对血管健康的干预必须尽早开始。在30至39岁的人
口中,内皮功能减退已经达30%,40至49时减退达到50,而
50岁以上的人口将更为严重。高盐及高糖饮食是引起血管硬
化的主要因素。此外,积极规律的运动会预防血管硬化。
为提高全民健康,AHA制定下列目标:至2020年,使美
国人群的心血管健康水平提高20%。世界卫生组制定类似的
目标为:至2025年,降低非传染性疾病导致的过早死亡,例
如降低心血管疾病死亡达25%。而为达到这样的目标,控制
血管疾病是其中重要的方面。在2010年至2015年这5年中,我
们已经达到了心血管疾病相关死亡13.7%的降幅。并且,生
于出生高峰期的人口平均寿数从75岁上升至83岁。
然而,我们需要提问,提高生存年数所能带来的究竟是
什么?
4. AHA最终的目的
或者换一个问法,我们带来的是更多的生存年数,还是
更多具有很好生活质量的生存年数?
焦点在于,因我们的治疗而延长寿数的患者是否具有行
走不便、充血性心力衰竭、卒中、老年痴呆等疾病?所有这
些疾病或症状都是由血管疾病造成。因此,为使我们的患者
延长具有生活质量的生存年数,我们必须用最大的努力提高
血管获益,这将转化为心脏、大脑和四肢获益。
为此,AHA计划采取一些列有力的举措营造一个“全民
健康文化”。或者说,我们希望创造一种文化氛围,使做出
健康的选择等于做出容易的选择。AHA将促进国家、州及地
方层面的学术组织增加健康宣教。AHA会通过支持烟草征
税、支持空气保护法,以及更普及戒烟治疗以减少吸烟率。
此外,AHA强烈抵制企业在青年人中推广电子香烟。AHA
同时制作并推广更易获得的健康食谱。健康的饮食应该是每
一个人都容易获得的饮食。AHA还将帮助企业开展在工作场
所开展健康活动。最后,AHA将推动数码科技的创新发展,
信息技术将为我们今后获得、分析、解读大数据带来更多全
新的机会。
在我演讲的开场中,我将血管比作河流。在座的每一位
今天离开这个会场后,和你在之后的一周穿梭在各个会场时,
都请牢牢记住这一比喻:我们身上的血管就是一条条不息的河
流。每一个人都需要在这些河流中获得生命,然而,在座的却
能够帮助别人获得健康的河流,从而拯救生命。使用你的技
术、知识,和实践帮助我们的患者、家人和同事。共同提高血
管健康、促进健康文化的形成,最终为患者获得更加幸福的生
活。感谢各位这一周在AHA科学年会付出的时间。
责任编辑: 金瑜冰
029门诊 CLINIC
AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英
AHA2015|O'Gara教授解读新版STEMI指南:
关注指南亮点的意义在于立足临床
INTERPRETATION OF THE NEW VERSION STEMI
GUIDELINES BY O'GARA: KEY POINTS OF THE
GUIDELINES IS BASED ON CLINICAL
2015年11月10日,AHA科学年会最新临床试验板块的主
题是:ACS和PCI治疗。该板块的最后,由美国心脏病协会
(ACC)现任主席、来自波士顿布莱根妇女医院的Patrick
T.O'Gara教授作为压轴演讲对《2015年ACC/AHA/SCAI
STEMI患者急诊PCI指南》中的亮点进行解读。
本版指南做出了两个十分重大的更新,主要为改变了对
两种PCI治疗策略的推荐。STEMI患者PCI完全血运重建的推
荐级别上升,而STEMI患者PCI术前常规行血栓旋切抽吸术
的推荐级别下降。有趣的是,多支病变PCI完全血运重建曾
经是一个备受争议的话题,而现在其价值似乎越来越趋于明
朗。相反,血栓旋切抽吸术的获益过去未受到质疑,但如今
却不再列入指南优先推荐。虽然,讲究证据的循证医学本身
也存在争议的部分,但因为其客观性,确实是医学科学得以
发展的坚实基础。
O'Gara教授在演讲中解读指南更新所基于的大量循证;
也阐述对指南新推荐的正确理解。在演讲结束时O'Gara教
授指出:临床试验、循证数据和更新后的指南将如何改变美
国,甚至全球临床的诊疗策略,这才是最重要的。
《门诊》杂志前方特派记者为您完整呈现O'Gara教授
2015年AHA大会上的演讲,并深刻体味到O'Gara教授所传
达的思想:关注指南更新亮点的根本意义,在于立足临床。
Patrick T. O' Gara, MD
美国心脏病学会成员(FACC),美国心脏协会成员(FAHA)
ACC现任主席(2015年)
030 门诊 CLINIC
东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK
一、多支血管病变PCI完全血运重建治疗重新定位
1. 2011年及2013年STEMI指南对PCI完全血运重建持谨
慎态度
既往研究证实,大约50%的ST段抬高急性心肌梗死
(STEMI)患者为多支血管病变。目前,临床治疗STEMI多
支血管病变的治疗策略包括三种:一、直接PCI时同时开通
多支血管;二、直接PCI仅开通犯罪血管,择期行其余病变
血管的PCI;三、直接PCI开通犯罪血管后,待非犯罪血管致
缺血事件或者测试评估为(由非犯罪血管引起)缺血高风险
后再次行PCI治疗。
2011年和2013年版ACC《STEMI患者急诊PCI管理指
南》的撰写委员会在为休克或重症急性心力衰竭患者推荐
“直接PCI时同时开通多支血管”的治疗策略时都十分谨
慎。此外,先前两版指南都将“血液动力学不稳定的患者接
受直接PCI时同时行非犯罪血管PCI治疗”作为Ⅲ类推荐。因
为基于当时几个权威的观察性研究数据,这种治疗策略造成
伤害。
2. 2013年后的新证据支持PCI完全血运重建,对同步或
分期无定论
2013年版指南发表后,许多新的临床试验和研究相继发
表。其中,两年前发表的PRAMI研究证实,相比分期完全
PCI,直接PCI时完成多支血管PCI患者23个月的主要终点,
包括:心脏死亡、心肌梗死,或者难治性缺血性事件降低大
约65%。100%的PRAMI患者接受PCI完全血运重建。然而,
PRAMI研究同时受到一些质疑,比如,试验的样本量相对较
小;入组患者的地区分布过于局限;以及试验为证实结果而
设计,因此试验结果是可预期的,等等。
在PRAMI研究之后,另外两个临床试验:CvLPRIT
研究和DANAMI-3 PRIMULTI研究陆续发表。此外,今
年早些时候,PRAGUE研究在一个会议上公布。PRAGUE
研究证实PCI完全血运重建获益;同时,危害比(Hazard
Ratio,HR)显示,直接PCI时同时完成多支血管PCI,和首
次住院期间分期完成多支血管PCI获益相仿。这样的试验结
果在CvLPRIT研究和DANAMI系列研究中得到进一步证实。
大会会场
031门诊 CLINIC
AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英
DANAMI系列试验是迄今为止在观察多支血管病变PCI
完全血运重建试验中规模最大的临床研究。首次住院期间择
期PCI的患者中,所有针对非犯罪血管的PCI手术均在FFR技
术的指导下开展。总共3期DANAMI试验的HR值大致分布在
0.5~0.56之间。DANAMI系列试验均已发表,而PRAGUE
试验还未完成论文发表。
3.ACC新版STEMI指南推荐PCI完全血运重建,关键词
为“选择性”
基于更新的试验数据,新版指南中ACC指南撰写委员会
提升了STEMI患者行多支血管病变PCI完全血运重建的推荐
级别。推荐为:针对选择性的STEMI患者(患有多支血管病
变),血流动力学稳定的前提下推荐多支血管病变PCI完全
血运重建;多支血管病变PCI完全血运重建可以在直接PCI
时同时完成,或者在首次PCI后择期完成。然而需要强调的
是,这一推荐中的关键词是“选择性”。指南撰写委员会不
提倡将这种介入策略作为常规治疗手段应用于每一位STEMI
患者。因为,临床决策的拟定必须根据患者的年龄、合并症
和病变的复杂性,也需要考虑患者的血管及肾脏对手术强度
的耐受能力。
必须指出的是,目前对于分期PCI完全血运重建的介入
策略,我们缺乏证据提示首次PCI至第二次PCI之间的最佳间
隔时间,意即,患者究竟应该在直接PCI之后的48小时、或
72小时、或1星期,还是更长的时间重返导管室?新版指南没
能回答这一问题。
二、血栓旋切抽吸术地位改变
1. 新的证据颠覆以往,改变指南
新版指南第二个主要的更新是改变了对血栓旋切抽吸
术的推荐。一直以来,临床实践都将血栓旋切抽吸术作为
STEMI患者介入治疗的常规操作,或者作为紧急情况下的急
救策略。基于以往研究支持这一技术的获益,之前的指南推
荐,对直接PCI患者采用人工操作抽吸式血栓旋切术是有效
的。指南如此推荐是基于过去的观察性研究和两个随机对照
临床试验的数据,其中较大规模的TAPAS试验共入组1000名
患者。
近期,两个针对STEMI患者采用抽吸式血栓旋切术的
大规模临床试验相继公布。其中一个是很大规模的TOTAL
研究。10,732名入组患者随机分入PCI术前行血栓旋切抽吸
术,和仅支架术治疗。试验目的观察心血管死亡、心肌梗死
或终末期心衰的演化情况(主要终点)。超多6个月的随访结
果显示,两组患者之间的主要终点没有差异。另一个TASTE
试验证实同样的结果。同时,TOTAL试验和TASTE研究的
亚组结果同样不支持将血栓旋切抽吸术作为常规策略产生获
益,包括血栓负荷重、TIMI血流下降和前壁心肌梗死亚组。
此外,一项针对血栓旋切抽吸术的荟萃分析近日正式发
表。该项分析纳入17个研究,覆盖20,000名患者。分析结果
为,血栓旋切抽吸术的使用不带来生存相关的获益。
2. 过滤后的新版STEMI指南旨在改变临床
因此,基于上述所有研究的数据,ACC指南撰写委员
会在新STEMI指南中降低了血栓旋切抽吸术的推荐级别。事
实上,撰写委员会已不再认为直接PCI术前常规使用血栓旋
切抽吸术应该获得推荐。对于这一策略是否需要作为紧急情
况时选择性的急救手段,目前没有足够的证据使我们可以参
考。再一次提醒临床医师,根据患者的具体临床情况做出决
策是必要的。
最后我要指出,临床观察、循证证据和过滤后的新版
STEMI指南将如何真正改变美国,及至全球的临床诊疗决
策,这才是最重要的。
责任编辑: 金瑜冰
032 门诊 CLINIC
东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK
AHA2015|SPRINT试验最新公布:更激进的SBP靶
值(120 mm Hg)降低死亡率
RECENT SPRINT TRAILS PRESENTED: MORE
AGGRESSIVE SBP TARGET VALUES (120 mm Hg) REDUCE
MORTALITY
033门诊 CLINIC
AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英
业界对于最理想的血压治疗值该是多少始终没有定论,
尤其对于超过60岁的高龄患者降压要降多低争议不休。收缩
压干预试验(SPRINT)在这样的背景下出现,旨在观察激
进的降压策略是否降低心血管事件和全因死亡。2015年9月,
试验因为取得获益——死亡率降低大约25%、心血管事件大
约30%,因而提前终止。该信息的发布,引起了学界的强烈
关注,收缩压究竟应该降到多少成为高血压领域焦点话题。
当地时间2015年11月9日,来自路易斯安那州新奥尔良
杜兰大学公共健康学院、热带医学学院,以及医学院的Paul
K. Whelton教授在AHA最新临床试验板块中公布SPRINT
试验。该板块同时邀请数位评论专家通过演讲对SPRINT试
验进行讨论,作为对这一试验正式公布的回应。
《门诊》杂志前方特派记者简要陈述Whelton教授的
试验报告后,完整呈现第一位评论专家的演讲——纽约市
西奈山医学院Clive Rosendorff教授以“SPRINT试验与
ACCORD试验结果相反”为切入点,提出值得思考的问题,
对SPRINT试验结果进行深入解读与讨论。
一、试验概览:SPRINT试验设计及结果
本试验入组9361名自愿受试的高血压患者,年龄≥50岁
(平均年龄67.9),至少同时具有另一项心血管疾病风险。
糖尿病、卒中史,或者终末期肾功能不全为剔除指征。患者
被随机分入激进治疗组(收缩压治疗靶值<120 mm Hg)
和标准治疗组(收缩压治疗靶值<140 mm Hg)。试验的
主要终点为:首次出现心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中或
心衰,和心血管疾病死亡的复合终点。试验的预设亚组包括
CKD亚组(28.5%)、既往CVD亚组(20.1%)和≥75岁亚
组(28.2%)。
试验结果表明,对收缩压激进的干预手段产生心血管事
件及全因死亡的获益,并且获益在两组患者间持续存在。调
整了包括年龄、性别、种族、是否具有CVD病史、收缩压
(SBP)和肾功能基线水平在内的混淆因素后,不同预设亚
组均获得同样的试验结果。激进治疗组中相对升高的不良事
件则在预期的范围内。
Whelton教授在最后的试验小结中指出,整体上,严重
不良事件(SAEs)在两组患者中没有差异。然而,与高血
压、晕厥、电解质紊乱,以及出院时被诊断急性肾功能损
伤或急性肾功能衰竭相关的SAEs在激进治疗组中更常见。
Whelton教授总结:“总体而言,试验证实更激进地降低收
缩压获益高于损害。”
目前最大的聚焦在于,SPRINT试验结果若是获得认
可,是否将改变指南现有的推荐?另外,一个试验的结果是
否足以解决临床争议?
二、专家评论:为何SPRINT试验与ACCORD试验结果
相反?
首先,我祝贺SPRINT试验的研究团队,SPRINT试验取
得巨大的成功。此外,SPRINT试验入组大量在其他临床试
Clive Rosendorff教授
034 门诊 CLINIC
东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK
验中通常为数不足的患者,比如高龄、女性、非洲裔美籍人
口,患有肾脏疾病或心血管疾病,或者心血管疾病高风险的
人群。这样的患者样本具有临床意义。
然而,针对SPRINT试验结果,有许多需要讨论的方
面。在此,我选择性的针对几个话题展开讨论。
1. SPRINT与ACCORD试验结果相反的思考
第一个值得思考问题是:为什么SPRINT试验的结果与
ACCORD相反?或者倒过来问,为什么ACCORD没有取得
SPRINT试验的结果?
需要在此提醒各位的是,ACCORD试验的设计与
SPRINT完全相同,因此,两者可被称为“双胞胎试验”。
只是,ACCORD试验中的人群为糖尿病患者,而SPRINT
为非糖尿病患者。两个试验均把患者随机分入激进治疗组与
标准治疗组:激进组患者收缩压的治疗值设为小于120 mm
Hg;对照组则低于140 mm Hg。当比较两个试验反映临床硬
终点的曲线图时,我们发现,ACCORD试验的曲线图显示激
进组获益,且获益持续3年;只是0.2的P值没有达到统计学差
异。不同的是,SPRINT试验的曲线图中,激进组获益于标
准组的开口十分显著,尤其心血管复合终点获益的P值达到
0.01。两个试验的曲线图图形类似,然而一个是阴性结果,
一个是阳性。对此,我们作何解释?
我认为关键点在于,我们的提问究竟该是“为什么
ACCORD试验取得阴性结果?”还是,“ACCORD试验是
阴性结果吗?”
我提出一个解释:许多ACCORD试验中的患者同时入组
其他两个ACCORD研究,分别为:强效血糖管理对比标准血
糖管理临床试验,和强化血脂治疗对比标准血脂治疗临床试
验。因此,许多ACCORD(血压干预)试验中的患者同时接
Paul K. Whelton教授 大会主席台
035门诊 CLINIC
AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英
受针对三个变量的强化干预。我们知道一个事实,当人体的
一个变量得到强化控制时,其他变量的可干预性将降低。因
此,ACCORD研究中的一些患者很可能在其他两个变量,即
血糖和血脂方面得到十分有效的管理,这影响了他们血压的
治疗。因此,ACCORD试验中的激进组患者未能体现相比对
照组原本可以达到的差异。
也有不少专家认为,ACCORD试验入组的患者未达到事
件预测风险的标准,从而导致激进的治疗无法使两组患者体
现预期的差异。比如,激进组患者心血管事件的预测发生率
是标准组患者的一半。这同时导致ACCORD试验最后纳入标
准统计的患者人数为4377,这个数字显然在这个试验中不足
以产生统计学差异。而领衔SPRINT试验的研究者们避免了
这个误差的产生。SPRINT试验中两组患者的事件预测风险
相当,最终纳入统计的试验人数为9631,整整比ACCORD多
出一倍。
同时还须注意,两个试验存在一个微小的不同:心衰是
SPRINT试验的主要终点之一,但不是ACCORD试验的主要
终点。我们只能猜测,是否所增加的这一个主要终点对试验
结果产生巨大影响。
2. SPRINT试验结果具有两个重要意义
针对SPRINT研究本身,我认为试验具有两个重大的临
床意义。
其一,SPRINT试验证实对高龄(≥75岁)的患者使用
激进的降压治疗,相比年龄不足75岁的患者,产生更大的
治疗价值。这具有很高的临床指导意义,因为目前指南所
推荐高龄患者的血压治疗值与之大相径庭。这是第一次临床
试验的结果让我意识到,如果为高龄患者采取激进的降压策
略,即使不会更好,也将获得与非高龄患者同样正面的治疗
结果。这样的试验结果需要引起每一位指南撰写委员会成员
的注意,因为现在几乎每一本高血压指南的撰写委员会都相
信,需要为高龄患者推荐相对较高的血压治疗值。对此,我
们需要重新认知。
其二,试验开始随机入组时,先对患者的血压基线值进
行分类。研究者将血压基线值分为三组:≤132 mm Hg、
132~145 mm Hg,和≥145 mm Hg;然后,每一组的患者
均随机分组。试验结果证实,收缩压不高于132 mm Hg(通
常被认为处于正常区间)的患者同样从激进的血压干预中获
益。这可谓是一个重大的发现。这样的发现引发我思考血脂
干预:是否对那些通常被认为LDL基线值处于正常边缘的患
者使用强效他汀治疗仍将产生心血管事件获益?SPRINT研
究这一方面的结果同样具有很高的临床指导价值。我们已经
习惯以心血管事件获益作为高血压治疗获益的唯一标准,而
不认为血压值降低本身是高血压治疗的获益。这再次促使我
们重新认知。
3.对试验的安全性结果表示担忧
尽管SPRINT研究的贡献及临床价值是肯定的,但我必
须指出,我至少对试验的2个安全性结果示担忧。这些结果
Welton教授在刚才的演讲中均已陈述。
第一是,激进治疗组中GFR(肾小球滤过率)下降事件
高发。基线中不患有CKD而接受激进治疗的患者里,GFR下
降率达30%甚至更高。我们需要了解30%的比例如何得到很
好的解释。第二是,急性肾损伤在激进组中4.1%、标准组中
2.5%。我们同样不明了激进组发生如此高比例急性肾损伤的
原因。基于上述两点担忧,我们期待SPRINT研究提供更为
详尽的肾功能及相关分析。
最后,我呼吁临床医师下一步开展舒张压干预试验。舒
张压反映冠脉充盈时的血压,同样具有观察意义。我相信,
美国国家卫生所(NIH)支持开展的众多临床研究将从长远
拯救更多生命。
责任编辑: 金瑜冰

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2015年11月刊:ESC+AHA报道

  • 1. 020 门诊 CLINIC 东闻视野·国际瞭望 outlook Fausto Pinto Professor, FESC ESC President 2014-2016 Lisbon University Medical School, Department of Cardiology Photographer: BingZhang
  • 2. 021门诊 CLINIC ESC President Interview 海外学会主席访谈 In the 2015 CSC&OCC Conference, Clinic interviewed the current president of the European Society of Cardiology (ESC) Prof. Fausto Pinto. In the interview, we talked about the main contribution ESC has made to the cardiovascular field in Europe and worldwide, ESC's significant strategy, and the fruitful collaboration between the ESC and Chinese communities. Especially, Dr. Pinto declared that one of the ESC’s main strategic decisions was continual support of education as well as a strong advocacy strategy. For doing so, “we also do work in advocacy and lobbying with several European structures such as the European Union as well as the European Parliament,” noted Dr. Pinto. Additionally, Dr. Pinto told Clinic, the ultimate goal of ESC is not only to stand as one of the main cardiovascular education providers but to also be the voice of the patients and entire cardiovascular community. November: Clinic·Cardiology continually presents the oversea President’s interview with the ESC President. ESC: A Main Contributor to Cardiovascular Development Dr. Fausto Pinto dedicated to treatment, while only 3% is dedicated to prevention. Thus, prevention is one key area where we, as a scientific society and community, must do more. We must be dedicated to smoking cessation, fighting obesity and diabetes, controlling blood pressure, and promoting overall healthy lifestyles in order to truly increase prevention of cardiovascular disease.The prevention field is lacking most and requires further action. Clinic: In what action do you think does ESC contribute to prevention? Dr. Pinto: It is imperative to increase awareness of the disease. This requires advocacy as well as lobbying in order to work jointly with decision makers. We are currently involved in such Clinic: The cardiovascular field has developed over the past half-century. In such a background, what is lacking most currently? Dr. Pinto: Over the past decades, the cardiovascular field and its subfields have substantially developed. Many of the sub- specialties such as PCI, radiology, heart failure, acute coronary syndrome, dyslipidemia, diagnoses and imaging have seen major development. I think the area that is currently lacking most is prevention. Cardiologists are extremely skilled at diagnosing and treating the disease; however, we are lacking in preventing the disease. This is definitely an area in need of improvement. For example, 97% of the overall budget for health in Europe is
  • 3. 022 门诊 CLINIC 东闻视野·国际瞭望 outlook action in Europe. There we ensure that all of the information on the disease is conveyed to the decision makers. Furthermore, we must work with patient populations and the media to ensure that the message of cardiovascular disease is propagated. In doing so, we must propagate the message in a positive way for the promotion of healthy lifestyles and healthy habits to result in people living longer and better lives. Clinic: We know that ESC is the largest cardiovascular society in the world. What is the most significant impact of ESC on European clinics? What has it contributed to this field? Dr. Pinto: The European Society of Cardiology is now the largest cardiovascular society in the world with roughly 90,000 health professional members. The society’s mission stands to reduce the burden of cardiovascular disease in Europe and worldwide. We do so through a myriad of activities and education programs. Our main congress, which was recently held in London, is the largest event in cardiovascular medicine in the world as nearly 33,000 members participated in the congress. We also organize additional meetings and educational activities throughout the year in different sub specialties. We have a large, web-based educational platform, where people can access information for education, training, and certification. Additionally, we organize and promote five new guidelines each year for patient management to help clinicians provide better patient management. The society also organizes registries with our full registry program entitled the Euro Observational Research Program (EORP). Currently, the society has about twenty programs running that cover the entire field of cardiovascular medicine. The goal of the registries serves to create a landscape of the cardiovascular field in Europe and throughout the world. With the registries, we intend to better understand how well we are preventing disease and implementing guidelines. These are very powerful tools to understand how patients are being treated in the real world. We also do work in advocacy and lobbying with several European structures such as the European Union as well as the European Parliament. Our current focus is to get involved in multiple communities in order to increase awareness of cardiovascular disease and to help improve cardiovascular management. In whole, there is a whole set of activities that we do in Europe and, now, in other parts of the world. We are here in China so that we can learn from each other to improve the way we treat our patients and populations. Clinic: It is great to hear that you contribute to so many activities. How do you produce innovation in Europe? How do you support the training of young physicians? Dr. Pinto: Educating young physicians is another part of our project. We hope to involve the younger generation at an early stage so that they may substantially contribute to the society. In order to do so, we have a program dedicated to young cardiologists entitled "The Cardiologists of Tomorrow". In terms of innovation, we work particularly at the central level to promote innovation in the cardiovascular field in pharmacology
  • 4. 023门诊 CLINIC ESC President Interview 海外学会主席访谈 and devices. The ESC also advocates for the need to support innovation in the cardiovascular field. We advocate that it is imperative for key decision makers to support innovation in order to spur further development in the cardiovascular field. During the past decade, many innovations have occurred in Europe. I hope this trend will continue to be so prosperous. However, even so, we must continue to demonstrate the need to support cardiovascular medicine – both for research and clinical practice. It is extremely important to continue to support innovation and research in the cardiovascular field in order to understand the gaps and unknown areas in the field. This is why we still have a lot of people who are committed to cardiovascular disease. Clinic: As the president of ESC, what do you think is the next most significant strategy of ESC? Dr. Pinto: I think that one of the ESC’s main strategic decisions was to continue to support an increase in awareness of cardiovascular disease, to continue to support education, and to have a strong advocacy strategy. In order to do so, we have developed a five-year strategic plan, in which we cover five areas – advocacy, education, congresses, research, and membership. Our main priority remains to ensure that we provide the best for our members. We are initiating a new membership process in order to promote closer contact with our members and engage them in activities of the society. The society must continue to strengthen our education and advocacy platforms in order to gain continued support for our activities and research in the cardiovascular field. Our ultimate goal is not only for the ESC to stand as one of the main cardiovascular education providers but to also be the voice of the the patients and entire cardiovascular community. Clinic: In the future, will the ESC collaborate more with China? Is there any detailed strategy or program by now? Dr. Pinto: Absolutely; since the establishment of this cooperation between the ESC and China, our relations have only grown stronger. We now have a project entitled the Sino-European College. The College is with five different schools on different topics including an imaging school, anti-coagulation school, hypertension school, ischemic heart disease school, PCI school, as well as a lipid management school. Each school has two chairs – one Chinese and one European. The Sino-European College has both joint online and offline educational activities, which are done partly by Chinese colleagues and partly by European colleagues. We have also developed offline courses including European and Chinese speaker tours that will travel to different campuses in different cities. The development of these schools has taken place over the past year. We highly encourage such programs, as our goal is to ensure the continuation of our relationship with China. In addition to the Sino-European College, the ESC and CSC have joint collaboration at one another’s congresses. There are joint sessions at our congress with your society and here we have had joint sessions where we present new guidelines and new initiatives to our Chinese colleagues. Thus, our relationship with China has been extremely fruitful.
  • 5. 024 门诊 CLINIC 东闻视野·国际瞭望 outlook 今年的CSC&OCC年会上,《门诊》杂志有幸邀请欧洲心脏病学会(ESC)现任主席Fausto Pinto教授接受 专访。Pinto教授谈及了ESC对欧洲及全球心血管领域的贡献、ESC主要的战略,以及ESC与中国长远的合作。 采访中,Pinto教授阐述,ESC最大的工作重心是教育及倡导,为提高全民对心血管疾病的认识。为此,ESC 已经与欧盟及欧洲议会等政府部门合作,影响决策者,同时获得政府对倡导及教育事业的长期支持。尤其,在提 问ESC最重要的战略计划时,Pinto教授回答,“ESC希望成为心血管领域为患者提供教育的先锋,而ESC最终的 目标是成为心血管领域的领军者。” 《门诊杂志·心血管领域》11月刊继续海外学会主席专访系列报道,呈现ESC主席访谈。 ESC:全球心血管领域的领军者 Fausto Pinto教授 《门诊》:过去半个世纪以来,心血管领域飞速发 展。在这样的背景之下,心血管领域目前最大的不足 是什么? Pinto教授:在过去的几十年间,心血管领域迅速发 展。许多亚专科,例如:介入治疗、放射学、心力衰竭、急 性冠脉综合征,血脂异常,和影像学诊断技术是发展最明显 的领域。而目前,我认为最为不足的是心血管疾病的预防工 作。心内科医师的诊断和治疗技术已经相当精湛,然而,心 内科医师在预防心血管疾病方面却十分欠缺。因此,心血管 疾病的预防应该是现阶段发展的重中之重。 欧洲的医疗预算目前97%用于治疗,仅3%用于预防。因 此,ESC作为一个科学学会对心血管疾病的预防事业义不容 辞。我们力求通过戒烟、预防肥胖和糖尿病、控制血压,以 及普及健康生活方式,提高心血管疾病的预防。预防领域是 现在的缺口,亟需实际的举措。 《门诊》:请进一步谈一谈,ESC对提高心血管疾 病的预防有哪些具体举措? Pinto教授:首先,提高政府对心血管疾病的重视十分 必要。我们需要政府参与对患者的宣教工作。为此,ESC正 在欧洲开展一项工作:将所有有关欧洲心血管疾病的信息上 传至决策者,以加强决策者预防心血管疾病的意识。 此外,我们更多与媒体合作。通过媒体宣传,我们向大 众普及健康的生活方式和生活习惯。我们希望欧洲民众通过 建立健康的生活方式,从根本上提高生活质量和延长寿命。 《门诊》:ESC作为全球在心血管领域最大的学术 组织,通过哪些工作影响欧洲临床?又如何对全球的 心血管领域做出贡献? Pinto教授:欧洲心脏病学会是目前全球在心血管领域 最大的学会组织,拥有大约9万名专业会员。学会的宗旨是: 降低欧洲和全球心血管疾病的负担。我们通过开展一系列活 动和教育项目达到这一目的。我们最主要的科学年会,即 ESC大会,是全球心血管领域最大的学术活动。每年有将近 33,000名ESC成员参加这一会议。我们也年度性举办不同亚 专科的学术会议和教育活动。我们有一个大型网站式教育平 台,通过这一平台大众可以获取教育、培训信息;医师可以 查询认证。 此外,学会每年撰写或更新5本指南,指导临床医师进行 规范化诊疗。 同时,学会正在开展一个注册研究项目,名为:欧洲观 察性研究项目(EORP)。日前,这一项目包括大约20项注
  • 6. 025门诊 CLINIC ESC President Interview 海外学会主席访谈 册研究,覆盖心血管领域各个亚专科的药物治疗。开展这些 注册研究的目的旨在为欧洲及全球的心血管临床搜集数据。 通过这些数据,我们能够了解真实世界中疾病预防,和指南 遵行的情况。 最后,ESC与欧盟、欧洲议会等政府部门保持合作,共 同倡导预防心血管疾病,并开展针对心血管疾病的教育工 作。现阶段,我们这项工作的重心在于,号召更多的学术组 织加入宣传和教育事业。我们需要争取最大的社会力量共同 提高民众对心血管疾病的认识,从而提高全民对心血管疾病 预防和管理的意识。 总体来说,ESC在欧洲开展系统性的学术活动;现在, 一些学术活动也开始在欧洲以外举办。比如,我们在中国心 脏病学会(CSC)年会上设立ESC&CSC联合板块,使欧洲 和中国有机会交流,并学习对方的经验。 《门诊》:由此可见,ESC为全球心血管领域做出 卓越贡献。再请问,ESC如何推动欧洲心血管领域的技 术创新?ESC又如何为青年医师创造学习机会? Pinto教授:培养青年医师是我们另一方面的工作。 ESC接纳年轻的青年医师成为会员,使他们可以较早开始接 受培训。为培养下一代医师,ESC有一个教育项目名为“心 内科明日之星”。 论及技术创新,ESC始终为这一领域药物和器械的创新 提供核心助力。ESC倡导企业赞助相关的创新技术。ESC更 加倡导:决策者对心血管领域的技术创新需要提供更多政府 层面的支持。 过去十年,欧洲涌现大量的创新。我希望看见创新的趋 势在欧洲能够持续。当前,最重要的是能够持续推动心血管 药物的发展,包括研发和临床应用。因此,持续支持创新和 科研至关重要。心血管领域还有大量未知的技术有待探索。 这是许多人投身心血管事业的原因。 《门诊》:作为ESC现任主席,您认为ESC最重要 的战略计划是什么? Pinto教授:ESC最主要的战略是——通过教育、倡 导,提高民众对心血管疾病的认识。 为此,ESC制定了一个5年计划,包括5方面的工作:倡 导、教育、学术会议、研究,和吸收成员。ESC始终为成员 提供最好的服务。我们建立了一个新的ESC会员制度,在新 制度下,学会领导能够和成员有更多接触,成员能够得到更 多参与ESC活动的机会。 ESC将继续加强教育及倡导,为ESC在心血管领域所致 力的活动和科研获取社会各界长期的支持。 ESC希望成为心血管领域为患者提供教育的先锋,而 ESC最终的目标是成为心血管领域的领军者。 《门诊》:今后,ESC是否会与中国有更多的合 作?目前ESC是否有和中国合作的具体项目? Pinto教授:未来,ESC将与中国有越来越多的合作。 目前,我们创办了一个中欧学院。学院包括6个针对不同亚专 科的学校:影像学学校、抗凝学校、高血压学校、缺血性心 脏病学校,PCI学校,和血脂管理学校。每一个学校设两位 院长:一名中国院长和一名欧洲院长。 学院通过线上和线下两种方式授课,教员部分为中国专 家,部分为欧洲专家。线下授课的部分,我们在不同城区的 大学校园举办由欧洲讲师和中国讲师共同参与的巡讲课程。 学院在开办至今的数年取得明显的成绩。我们创建这一中欧 学院的目标即是,持续发展ESC和中国的合作关系。 除了中欧学院,ESC和CSC在彼此的科学年会上设立联 合板块。在联合板块中,我们特别向中国的心血管业界发表 欧洲新指南,以及欧洲业内的最新动态。 ESC与中国的合作将越来越富有成效。 Fausto Pinto教授 欧洲心脏病学会成员(FESC) ESC现任主席(2014~2016) 里斯本大学医学院心内科 责任编辑: 金瑜冰 Editor: YubingJin
  • 7. 026 门诊 CLINIC 东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK AHA2015|Life is Why:尊重科学、关注患者 ——2015年AHA科学年会开幕大典 LIFE IS WHY: RESPECT FOR SCIENCE, CARE FOR PATIENTS——THE OPENING CEREMONY OF 2015 AHA ANNUAL MEETING 当地时间 11 月 8 日,美国佛罗里达州奥兰多市的橘郡会议中心里,美国心脏协会(AHA)2015 年科学年会 盛大开幕。在这座被喻为美国阳光之州的城市,AHA 携全球心血管领域的专家及学者共同关注为患者筑建无心脏 疾病的生活。在这一宗旨之下,AHA 会议包括临床医学、基础医学及人口科学三大部分,是心血管领域最为全面 及综合的科学会议之一。今天的开幕式上,AHA 传递出对科学无以复加的尊重。相信这份对科学和科学家的尊重, 是 AHA 真正做到立足于患者的根基。
  • 8. 027门诊 CLINIC AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英 一、对科学和科学家的尊重,传达最先进的科学理念 开幕式的结构十分简洁。时长2个小时的开幕式,并非 由接续的主席致辞或学术演讲组成。在AHA现任主席Mark Creager教授的主席演讲“血管疾病的严峻现实和血管健康的 长征之路”结束之后,整场开幕式几乎是一个颁奖大典,为 AHA各个科学奖项的获奖者隆重颁奖。随后,Frank Sellke 教授代表会议议程主席委员会介绍会议板块及内容的设计。 最后,一个学术演讲为开幕式划上句号。开幕式的主体留给 了在心血管各个领域做出杰出贡献的科学家。在将近一周的 科学大会开幕之时,AHA首先传达,我们所获得的学术成就 源自于我们所拥有的这些科学家。 今天所颁发的奖项包括:最具贡献主席奖、优秀科学家 奖、基础研究奖、临床研究奖、人口科学研究奖、Eugene Braunwald奖、Joseph A. Vita奖、最佳研究成果奖。最后 公布承受最大挑战科学家,和由阿斯利康赞助的获得重大发 现科学家的获奖名单。在颁奖的同时,开幕式通过一段录影 短篇对已故优秀科学家进行缅怀及悼念。每一位获奖科学家 的获奖感言使我们相信,AHA做到了将学术带进家庭、使学 术改变生活。这是学术在科学价值之外更高的境界。 众多科学家共同的光芒成为今天开幕式、甚至整个橘郡 会议中心的亮点。对科学和科学家的尊重,是本届AHA开幕 式所传达最本质的科学理念。 二、主席演讲:血管疾病的严峻现实和血管健康的长 征之路 1. 严峻的现状 今天我演讲的内容是血管疾病的负担以及重视血管疾病 紧迫。2500年前的智者已经发现血管系统的重要性,因此留 下古语:“供应人体生命的源头像河流。”这是十分贴切的 比喻,“河流”是人类生命的源头,和各部位连通的管道。 当河流堵塞时或损坏时,一切相关联的部位都同时破坏,最 后会导致死亡的结果。这是今天数以百万计美国人口遭受的 疾病,这些患病的血管使美国人口的健康出于警戒状态。 一个世纪以前,William Osler曾说,“生命的悲剧通 常由血管造成。”确实,今天全球两个最大的死因是心脏疾 病和卒中,而引发这两种疾病的最主要元凶是动脉粥样硬化 和血栓。这两种病变已经造成全美八百万至一千万的人口罹 患外周血管疾病(PAD)。PAD可以导致行走困难,但是 PAD不仅仅是下肢疾病,它常常引发心血管疾病及卒中,威 胁生命的肾脏和肠道疾病,以及其他的严重后果。全球超过 六百万人口每年遭受静脉血栓的伤害,它同样是每年造成超 过四十万人口死亡的原因。同时,血管疾病为国家财政造成 压力。在美国,用于PAD及相关并发症的年医疗预算超过200 亿;为静脉血栓支出的医疗保险超过75亿。显然,血管疾病 的流行病学亟需引起我们的重视。这是为何今天我不仅关注 血管疾病的严重现状,同时强调血管疾病的治疗及预防。并 且,我们必须对为这一疾病的临床研究投入更多努力。 2. 血管疾病的危险因素 需要重视的是,引起PAD的风险因素包括:吸烟、糖尿 病,以及高胆固醇;风险随年龄增加而增加。同时,PAD在 少部分人口中具有更高的发病风险。例如,非洲裔美籍人口 相对于高加索人口更易发病,这是非洲裔美籍人口逐年面临 上升的心血管及卒中发生率的原因。 社会经济因素同样是PAD发病的一个因素。我和相关同 仁开展了一项美国全国健康及营养的流行病学调查研究。我 们发现,经济收入最低和受教育程度最低的人口中PAD发病 由阿斯利康赞助的获得重大发现科学家的获奖名单
  • 9. 028 门诊 CLINIC 东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK 率最高。这在传统危险因素之外又增加一项危险因素。 为什么了解PAD危险因素如此重要?因为患有PAD、心 血管疾病、心肌梗死、卒中或者在心血管或脑血管疾病诊断 基础上合并PAD患者的死亡率相比不患病人口至少高出2倍。 然而,目前对PAD却极其不重视。 3. 治疗的重要 当我们看见我们的努力改善了患者的生活,这是对我们 工作最大的回报。确实,我们诊断及治疗血管疾病的能力始 终在提高。血管生物学近几年崛起;我们对动脉粥样硬化和 血栓形成病理生理学的认识已经转化为血管疾病最新的治疗 及预防策略;基因技术的发展及应用为更精准的治疗提供了 技术上的基础。 治疗血管疾病的方法并不少,然而临床上如何重视血管疾 病、主动预防并治疗血管疾病仍然有一段很长的征程。我们必 须继续探索创新的治疗手段。几个月前,AHA召集血管疾病 领域的专家共同商议如何促进美国临床对血管疾病的重视及诊 治水平。最后,AHA决议开始举办动针对脉粥样硬化性外周 血管疾病、主动脉瘤,和静脉血栓领域的峰会。这些峰会的意 义在于,提高业界对这一疾病的重视、加强这一疾病的专业教 育,以及从一个更大的层面关注患者、关注健康。 我们对血管健康的干预必须尽早开始。在30至39岁的人 口中,内皮功能减退已经达30%,40至49时减退达到50,而 50岁以上的人口将更为严重。高盐及高糖饮食是引起血管硬 化的主要因素。此外,积极规律的运动会预防血管硬化。 为提高全民健康,AHA制定下列目标:至2020年,使美 国人群的心血管健康水平提高20%。世界卫生组制定类似的 目标为:至2025年,降低非传染性疾病导致的过早死亡,例 如降低心血管疾病死亡达25%。而为达到这样的目标,控制 血管疾病是其中重要的方面。在2010年至2015年这5年中,我 们已经达到了心血管疾病相关死亡13.7%的降幅。并且,生 于出生高峰期的人口平均寿数从75岁上升至83岁。 然而,我们需要提问,提高生存年数所能带来的究竟是 什么? 4. AHA最终的目的 或者换一个问法,我们带来的是更多的生存年数,还是 更多具有很好生活质量的生存年数? 焦点在于,因我们的治疗而延长寿数的患者是否具有行 走不便、充血性心力衰竭、卒中、老年痴呆等疾病?所有这 些疾病或症状都是由血管疾病造成。因此,为使我们的患者 延长具有生活质量的生存年数,我们必须用最大的努力提高 血管获益,这将转化为心脏、大脑和四肢获益。 为此,AHA计划采取一些列有力的举措营造一个“全民 健康文化”。或者说,我们希望创造一种文化氛围,使做出 健康的选择等于做出容易的选择。AHA将促进国家、州及地 方层面的学术组织增加健康宣教。AHA会通过支持烟草征 税、支持空气保护法,以及更普及戒烟治疗以减少吸烟率。 此外,AHA强烈抵制企业在青年人中推广电子香烟。AHA 同时制作并推广更易获得的健康食谱。健康的饮食应该是每 一个人都容易获得的饮食。AHA还将帮助企业开展在工作场 所开展健康活动。最后,AHA将推动数码科技的创新发展, 信息技术将为我们今后获得、分析、解读大数据带来更多全 新的机会。 在我演讲的开场中,我将血管比作河流。在座的每一位 今天离开这个会场后,和你在之后的一周穿梭在各个会场时, 都请牢牢记住这一比喻:我们身上的血管就是一条条不息的河 流。每一个人都需要在这些河流中获得生命,然而,在座的却 能够帮助别人获得健康的河流,从而拯救生命。使用你的技 术、知识,和实践帮助我们的患者、家人和同事。共同提高血 管健康、促进健康文化的形成,最终为患者获得更加幸福的生 活。感谢各位这一周在AHA科学年会付出的时间。 责任编辑: 金瑜冰
  • 10. 029门诊 CLINIC AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英 AHA2015|O'Gara教授解读新版STEMI指南: 关注指南亮点的意义在于立足临床 INTERPRETATION OF THE NEW VERSION STEMI GUIDELINES BY O'GARA: KEY POINTS OF THE GUIDELINES IS BASED ON CLINICAL 2015年11月10日,AHA科学年会最新临床试验板块的主 题是:ACS和PCI治疗。该板块的最后,由美国心脏病协会 (ACC)现任主席、来自波士顿布莱根妇女医院的Patrick T.O'Gara教授作为压轴演讲对《2015年ACC/AHA/SCAI STEMI患者急诊PCI指南》中的亮点进行解读。 本版指南做出了两个十分重大的更新,主要为改变了对 两种PCI治疗策略的推荐。STEMI患者PCI完全血运重建的推 荐级别上升,而STEMI患者PCI术前常规行血栓旋切抽吸术 的推荐级别下降。有趣的是,多支病变PCI完全血运重建曾 经是一个备受争议的话题,而现在其价值似乎越来越趋于明 朗。相反,血栓旋切抽吸术的获益过去未受到质疑,但如今 却不再列入指南优先推荐。虽然,讲究证据的循证医学本身 也存在争议的部分,但因为其客观性,确实是医学科学得以 发展的坚实基础。 O'Gara教授在演讲中解读指南更新所基于的大量循证; 也阐述对指南新推荐的正确理解。在演讲结束时O'Gara教 授指出:临床试验、循证数据和更新后的指南将如何改变美 国,甚至全球临床的诊疗策略,这才是最重要的。 《门诊》杂志前方特派记者为您完整呈现O'Gara教授 2015年AHA大会上的演讲,并深刻体味到O'Gara教授所传 达的思想:关注指南更新亮点的根本意义,在于立足临床。 Patrick T. O' Gara, MD 美国心脏病学会成员(FACC),美国心脏协会成员(FAHA) ACC现任主席(2015年)
  • 11. 030 门诊 CLINIC 东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK 一、多支血管病变PCI完全血运重建治疗重新定位 1. 2011年及2013年STEMI指南对PCI完全血运重建持谨 慎态度 既往研究证实,大约50%的ST段抬高急性心肌梗死 (STEMI)患者为多支血管病变。目前,临床治疗STEMI多 支血管病变的治疗策略包括三种:一、直接PCI时同时开通 多支血管;二、直接PCI仅开通犯罪血管,择期行其余病变 血管的PCI;三、直接PCI开通犯罪血管后,待非犯罪血管致 缺血事件或者测试评估为(由非犯罪血管引起)缺血高风险 后再次行PCI治疗。 2011年和2013年版ACC《STEMI患者急诊PCI管理指 南》的撰写委员会在为休克或重症急性心力衰竭患者推荐 “直接PCI时同时开通多支血管”的治疗策略时都十分谨 慎。此外,先前两版指南都将“血液动力学不稳定的患者接 受直接PCI时同时行非犯罪血管PCI治疗”作为Ⅲ类推荐。因 为基于当时几个权威的观察性研究数据,这种治疗策略造成 伤害。 2. 2013年后的新证据支持PCI完全血运重建,对同步或 分期无定论 2013年版指南发表后,许多新的临床试验和研究相继发 表。其中,两年前发表的PRAMI研究证实,相比分期完全 PCI,直接PCI时完成多支血管PCI患者23个月的主要终点, 包括:心脏死亡、心肌梗死,或者难治性缺血性事件降低大 约65%。100%的PRAMI患者接受PCI完全血运重建。然而, PRAMI研究同时受到一些质疑,比如,试验的样本量相对较 小;入组患者的地区分布过于局限;以及试验为证实结果而 设计,因此试验结果是可预期的,等等。 在PRAMI研究之后,另外两个临床试验:CvLPRIT 研究和DANAMI-3 PRIMULTI研究陆续发表。此外,今 年早些时候,PRAGUE研究在一个会议上公布。PRAGUE 研究证实PCI完全血运重建获益;同时,危害比(Hazard Ratio,HR)显示,直接PCI时同时完成多支血管PCI,和首 次住院期间分期完成多支血管PCI获益相仿。这样的试验结 果在CvLPRIT研究和DANAMI系列研究中得到进一步证实。 大会会场
  • 12. 031门诊 CLINIC AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英 DANAMI系列试验是迄今为止在观察多支血管病变PCI 完全血运重建试验中规模最大的临床研究。首次住院期间择 期PCI的患者中,所有针对非犯罪血管的PCI手术均在FFR技 术的指导下开展。总共3期DANAMI试验的HR值大致分布在 0.5~0.56之间。DANAMI系列试验均已发表,而PRAGUE 试验还未完成论文发表。 3.ACC新版STEMI指南推荐PCI完全血运重建,关键词 为“选择性” 基于更新的试验数据,新版指南中ACC指南撰写委员会 提升了STEMI患者行多支血管病变PCI完全血运重建的推荐 级别。推荐为:针对选择性的STEMI患者(患有多支血管病 变),血流动力学稳定的前提下推荐多支血管病变PCI完全 血运重建;多支血管病变PCI完全血运重建可以在直接PCI 时同时完成,或者在首次PCI后择期完成。然而需要强调的 是,这一推荐中的关键词是“选择性”。指南撰写委员会不 提倡将这种介入策略作为常规治疗手段应用于每一位STEMI 患者。因为,临床决策的拟定必须根据患者的年龄、合并症 和病变的复杂性,也需要考虑患者的血管及肾脏对手术强度 的耐受能力。 必须指出的是,目前对于分期PCI完全血运重建的介入 策略,我们缺乏证据提示首次PCI至第二次PCI之间的最佳间 隔时间,意即,患者究竟应该在直接PCI之后的48小时、或 72小时、或1星期,还是更长的时间重返导管室?新版指南没 能回答这一问题。 二、血栓旋切抽吸术地位改变 1. 新的证据颠覆以往,改变指南 新版指南第二个主要的更新是改变了对血栓旋切抽吸 术的推荐。一直以来,临床实践都将血栓旋切抽吸术作为 STEMI患者介入治疗的常规操作,或者作为紧急情况下的急 救策略。基于以往研究支持这一技术的获益,之前的指南推 荐,对直接PCI患者采用人工操作抽吸式血栓旋切术是有效 的。指南如此推荐是基于过去的观察性研究和两个随机对照 临床试验的数据,其中较大规模的TAPAS试验共入组1000名 患者。 近期,两个针对STEMI患者采用抽吸式血栓旋切术的 大规模临床试验相继公布。其中一个是很大规模的TOTAL 研究。10,732名入组患者随机分入PCI术前行血栓旋切抽吸 术,和仅支架术治疗。试验目的观察心血管死亡、心肌梗死 或终末期心衰的演化情况(主要终点)。超多6个月的随访结 果显示,两组患者之间的主要终点没有差异。另一个TASTE 试验证实同样的结果。同时,TOTAL试验和TASTE研究的 亚组结果同样不支持将血栓旋切抽吸术作为常规策略产生获 益,包括血栓负荷重、TIMI血流下降和前壁心肌梗死亚组。 此外,一项针对血栓旋切抽吸术的荟萃分析近日正式发 表。该项分析纳入17个研究,覆盖20,000名患者。分析结果 为,血栓旋切抽吸术的使用不带来生存相关的获益。 2. 过滤后的新版STEMI指南旨在改变临床 因此,基于上述所有研究的数据,ACC指南撰写委员 会在新STEMI指南中降低了血栓旋切抽吸术的推荐级别。事 实上,撰写委员会已不再认为直接PCI术前常规使用血栓旋 切抽吸术应该获得推荐。对于这一策略是否需要作为紧急情 况时选择性的急救手段,目前没有足够的证据使我们可以参 考。再一次提醒临床医师,根据患者的具体临床情况做出决 策是必要的。 最后我要指出,临床观察、循证证据和过滤后的新版 STEMI指南将如何真正改变美国,及至全球的临床诊疗决 策,这才是最重要的。 责任编辑: 金瑜冰
  • 13. 032 门诊 CLINIC 东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK AHA2015|SPRINT试验最新公布:更激进的SBP靶 值(120 mm Hg)降低死亡率 RECENT SPRINT TRAILS PRESENTED: MORE AGGRESSIVE SBP TARGET VALUES (120 mm Hg) REDUCE MORTALITY
  • 14. 033门诊 CLINIC AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英 业界对于最理想的血压治疗值该是多少始终没有定论, 尤其对于超过60岁的高龄患者降压要降多低争议不休。收缩 压干预试验(SPRINT)在这样的背景下出现,旨在观察激 进的降压策略是否降低心血管事件和全因死亡。2015年9月, 试验因为取得获益——死亡率降低大约25%、心血管事件大 约30%,因而提前终止。该信息的发布,引起了学界的强烈 关注,收缩压究竟应该降到多少成为高血压领域焦点话题。 当地时间2015年11月9日,来自路易斯安那州新奥尔良 杜兰大学公共健康学院、热带医学学院,以及医学院的Paul K. Whelton教授在AHA最新临床试验板块中公布SPRINT 试验。该板块同时邀请数位评论专家通过演讲对SPRINT试 验进行讨论,作为对这一试验正式公布的回应。 《门诊》杂志前方特派记者简要陈述Whelton教授的 试验报告后,完整呈现第一位评论专家的演讲——纽约市 西奈山医学院Clive Rosendorff教授以“SPRINT试验与 ACCORD试验结果相反”为切入点,提出值得思考的问题, 对SPRINT试验结果进行深入解读与讨论。 一、试验概览:SPRINT试验设计及结果 本试验入组9361名自愿受试的高血压患者,年龄≥50岁 (平均年龄67.9),至少同时具有另一项心血管疾病风险。 糖尿病、卒中史,或者终末期肾功能不全为剔除指征。患者 被随机分入激进治疗组(收缩压治疗靶值<120 mm Hg) 和标准治疗组(收缩压治疗靶值<140 mm Hg)。试验的 主要终点为:首次出现心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中或 心衰,和心血管疾病死亡的复合终点。试验的预设亚组包括 CKD亚组(28.5%)、既往CVD亚组(20.1%)和≥75岁亚 组(28.2%)。 试验结果表明,对收缩压激进的干预手段产生心血管事 件及全因死亡的获益,并且获益在两组患者间持续存在。调 整了包括年龄、性别、种族、是否具有CVD病史、收缩压 (SBP)和肾功能基线水平在内的混淆因素后,不同预设亚 组均获得同样的试验结果。激进治疗组中相对升高的不良事 件则在预期的范围内。 Whelton教授在最后的试验小结中指出,整体上,严重 不良事件(SAEs)在两组患者中没有差异。然而,与高血 压、晕厥、电解质紊乱,以及出院时被诊断急性肾功能损 伤或急性肾功能衰竭相关的SAEs在激进治疗组中更常见。 Whelton教授总结:“总体而言,试验证实更激进地降低收 缩压获益高于损害。” 目前最大的聚焦在于,SPRINT试验结果若是获得认 可,是否将改变指南现有的推荐?另外,一个试验的结果是 否足以解决临床争议? 二、专家评论:为何SPRINT试验与ACCORD试验结果 相反? 首先,我祝贺SPRINT试验的研究团队,SPRINT试验取 得巨大的成功。此外,SPRINT试验入组大量在其他临床试 Clive Rosendorff教授
  • 15. 034 门诊 CLINIC 东闻视野·国际瞭望 OUTLOOK 验中通常为数不足的患者,比如高龄、女性、非洲裔美籍人 口,患有肾脏疾病或心血管疾病,或者心血管疾病高风险的 人群。这样的患者样本具有临床意义。 然而,针对SPRINT试验结果,有许多需要讨论的方 面。在此,我选择性的针对几个话题展开讨论。 1. SPRINT与ACCORD试验结果相反的思考 第一个值得思考问题是:为什么SPRINT试验的结果与 ACCORD相反?或者倒过来问,为什么ACCORD没有取得 SPRINT试验的结果? 需要在此提醒各位的是,ACCORD试验的设计与 SPRINT完全相同,因此,两者可被称为“双胞胎试验”。 只是,ACCORD试验中的人群为糖尿病患者,而SPRINT 为非糖尿病患者。两个试验均把患者随机分入激进治疗组与 标准治疗组:激进组患者收缩压的治疗值设为小于120 mm Hg;对照组则低于140 mm Hg。当比较两个试验反映临床硬 终点的曲线图时,我们发现,ACCORD试验的曲线图显示激 进组获益,且获益持续3年;只是0.2的P值没有达到统计学差 异。不同的是,SPRINT试验的曲线图中,激进组获益于标 准组的开口十分显著,尤其心血管复合终点获益的P值达到 0.01。两个试验的曲线图图形类似,然而一个是阴性结果, 一个是阳性。对此,我们作何解释? 我认为关键点在于,我们的提问究竟该是“为什么 ACCORD试验取得阴性结果?”还是,“ACCORD试验是 阴性结果吗?” 我提出一个解释:许多ACCORD试验中的患者同时入组 其他两个ACCORD研究,分别为:强效血糖管理对比标准血 糖管理临床试验,和强化血脂治疗对比标准血脂治疗临床试 验。因此,许多ACCORD(血压干预)试验中的患者同时接 Paul K. Whelton教授 大会主席台
  • 16. 035门诊 CLINIC AHA2015 HIGHLIGHTS AHA2015亮点撷英 受针对三个变量的强化干预。我们知道一个事实,当人体的 一个变量得到强化控制时,其他变量的可干预性将降低。因 此,ACCORD研究中的一些患者很可能在其他两个变量,即 血糖和血脂方面得到十分有效的管理,这影响了他们血压的 治疗。因此,ACCORD试验中的激进组患者未能体现相比对 照组原本可以达到的差异。 也有不少专家认为,ACCORD试验入组的患者未达到事 件预测风险的标准,从而导致激进的治疗无法使两组患者体 现预期的差异。比如,激进组患者心血管事件的预测发生率 是标准组患者的一半。这同时导致ACCORD试验最后纳入标 准统计的患者人数为4377,这个数字显然在这个试验中不足 以产生统计学差异。而领衔SPRINT试验的研究者们避免了 这个误差的产生。SPRINT试验中两组患者的事件预测风险 相当,最终纳入统计的试验人数为9631,整整比ACCORD多 出一倍。 同时还须注意,两个试验存在一个微小的不同:心衰是 SPRINT试验的主要终点之一,但不是ACCORD试验的主要 终点。我们只能猜测,是否所增加的这一个主要终点对试验 结果产生巨大影响。 2. SPRINT试验结果具有两个重要意义 针对SPRINT研究本身,我认为试验具有两个重大的临 床意义。 其一,SPRINT试验证实对高龄(≥75岁)的患者使用 激进的降压治疗,相比年龄不足75岁的患者,产生更大的 治疗价值。这具有很高的临床指导意义,因为目前指南所 推荐高龄患者的血压治疗值与之大相径庭。这是第一次临床 试验的结果让我意识到,如果为高龄患者采取激进的降压策 略,即使不会更好,也将获得与非高龄患者同样正面的治疗 结果。这样的试验结果需要引起每一位指南撰写委员会成员 的注意,因为现在几乎每一本高血压指南的撰写委员会都相 信,需要为高龄患者推荐相对较高的血压治疗值。对此,我 们需要重新认知。 其二,试验开始随机入组时,先对患者的血压基线值进 行分类。研究者将血压基线值分为三组:≤132 mm Hg、 132~145 mm Hg,和≥145 mm Hg;然后,每一组的患者 均随机分组。试验结果证实,收缩压不高于132 mm Hg(通 常被认为处于正常区间)的患者同样从激进的血压干预中获 益。这可谓是一个重大的发现。这样的发现引发我思考血脂 干预:是否对那些通常被认为LDL基线值处于正常边缘的患 者使用强效他汀治疗仍将产生心血管事件获益?SPRINT研 究这一方面的结果同样具有很高的临床指导价值。我们已经 习惯以心血管事件获益作为高血压治疗获益的唯一标准,而 不认为血压值降低本身是高血压治疗的获益。这再次促使我 们重新认知。 3.对试验的安全性结果表示担忧 尽管SPRINT研究的贡献及临床价值是肯定的,但我必 须指出,我至少对试验的2个安全性结果示担忧。这些结果 Welton教授在刚才的演讲中均已陈述。 第一是,激进治疗组中GFR(肾小球滤过率)下降事件 高发。基线中不患有CKD而接受激进治疗的患者里,GFR下 降率达30%甚至更高。我们需要了解30%的比例如何得到很 好的解释。第二是,急性肾损伤在激进组中4.1%、标准组中 2.5%。我们同样不明了激进组发生如此高比例急性肾损伤的 原因。基于上述两点担忧,我们期待SPRINT研究提供更为 详尽的肾功能及相关分析。 最后,我呼吁临床医师下一步开展舒张压干预试验。舒 张压反映冠脉充盈时的血压,同样具有观察意义。我相信, 美国国家卫生所(NIH)支持开展的众多临床研究将从长远 拯救更多生命。 责任编辑: 金瑜冰