Kwestionariusz drugiego badania ankietowego dotyczącego bezdomności

1. 1
w dniu 8 grudnia 2017r
W przypadku stwierdzenia przez ankietera zagrożenia życia lub zdrowia osoby
bezdomnej należy powiadomić 112
Nazwa powiatu (w którym realizowane jest badanie)................................................................................
Nazwa gminy (w której realizowane jest badanie)..............................................................................
Nazwa miejscowości (w której realizowane jest badanie)..........................................................................
Miejsce przeprowadzenia badania (podać nazwę)
1. Ogrzewalnia
2. Noclegowania
3. Schronisko, Dom Samotnej Matki,
4. Mieszkalnictwo wspierane: wynajmowane pokoje,
gminne, chronione, treningowe, dom wspólnotowy,
5. Miejsca niemieszkalne
(jakie?)………………………….
6. Działki
7. Szpitale, hospicja, ZOL-e, inne placówki zdrowia
8. Zakłady karne, areszty śledcze
9. Izby wytrzeźwień lub placówki pełniące ich funkcje,
10. inne, jakie?...................................................................
Uwagi...............................................................................................................................................................................................
UWAGA!!! Pierwszym pytaniem, które należy zadać respondentowi jest pytanie czy w dniu dzisiejszym był badany tym
wywiadem. Jeśli dana osoba już uczestniczyła w wywiadzie prosimy nie rozpoczynać wywiadu. Jeśli z osobą bezdomną z pewnych
względów jest utrudniony kontakt (wpływ środków psychoaktywnych) bądź osoba bezdomna odmawia wzięcia udziału w
badaniu prosimy o wypełnienie kwestionariusza wywiadu z zaznaczeniem płci, szacowanego wieku, miejscem przebywania osoby
bezdomnej. W znajdującym się powyżej punkcie UWAGI prosimy pokrótce opisać zaistniała sytuację
UWAGA!!! Ankieter nie zadaje tego pytania
tylko zaznacza prawidłową odpowiedź na
podstawie obserwacji
1. Płeć:  mężczyzna  kobieta
2. Proszę podać Pana(i)
rok urodzenia :
………………….
3. Proszę podać Pana(i)
obywatelstwo:
……………………
4. Jakie jest Pana(i) wykształcenie?
1.  niepełne podstawowe; 2.  podstawowe;
3.  gimnazjalne 4.  zawodowe, 5.  średnie;
6.  wyższe ; 7.  nie wiem nie czytać tej
odpowiedzi
4. Jak długo jest Pan(i) osobą bezdomną (podać liczbę
lat)? W przypadku podania miesięcy proszę przeliczyć
to na lata. w przypadku podania przedziału lat np. 5 –
10 lat proszę wpisać środek przedziału czyli 7,5 lat
.............................lat
5. Ostatnie zameldowanie na stałe:
1.  na terenie obecnego województwa pomorskiego
Powiat……………..………Gmina…..……...........Miejscowość………………
2.  inne województwo
Powiat……………………..Gmina….............……Miejscowość………………
6. Na terenie jakiej gminy, jakiego
miasta bądź wsi spędził Pan(i)
najdłuższy okres w całym swoim
życiu?
……………………………………………
…….
7. Jaki jest Pana(i) aktualny stan
cywilny?
1.  kawaler/panna;
2.  zamężna/żonaty
3.  rozwiedziony/rozwiedziona;
4.  wdowiec/wdowa;
5.  w wolnym związku;
6.  w separacji
7.  trudno powiedzieć – nie
czytać tej odpowiedzi
8. Gdzie przebywał/a Pan(i) najczęściej w ciągu ostatnich 12 miesięcy? (Można zaznaczyć maksymalnie 2-3
odpowiedzi)
1.  Ogrzewalnia
2.  Noclegownia
3.  Schronisko, Dom Samotnej Matki
4.  Mieszkalnictwo wspierane:
wynajmowane pokoje, gminne,
chronione, treningowe, dom
wspólnotowy
5.  miejsca niemieszkalne
(jakie?)…………………………
6.  Działki
7.  kątem u rodziny lub
znajomych
8.  Szpitale, hospicja, ZOL-e,
inne placówki zdrowia
9.  Zakłady karne, areszty śledcze
10. Izby wytrzeźwień lub placówki
pełniące ich funkcję
11. 
Inne………………………………….

2. 2
9. Jaka jest przyczyna Pana(i) Bezdomności (zaznaczyć maksymalnie 3 odpowiedzi)
1.  eksmisja wymeldowanie
2.  konflikt rodzinny
3.  uzależnienie
4.  przemoc w rodzinie
5.  utrata noclegów w miejscu
byłej
pracy
6.  opuszczenie placówki
opiekuńczo- wychowawczej
7.  zadłużenie
8.  bezrobocie brak pracy
9.  opuszczenie zakładu
karnego
10.  zły stan zdrowia
niepełnosprawność
11.  inna przyczyna
jaka?....................
10. Czy aktualnie Pan(i) korzysta z wsparcia,
jeśli tak, z jakiego?
1.  wsparcie finansowe
2.  schronienie
3.  posiłek
4.  odzież
5.  inne, jakie?..............
6.  nie korzystam
11. Jakie źródła dochodu Pan/i posiada?
Można zaznaczyć więcej niż 1
odpowiedź
1.  zatrudnienie
2.  praca na czarno
3.  zbieractwo
4.  zasiłek z pomocy społecznej
5.  świadczenia ZUS
6.  żebractwo
7.  alimenty
8.  renta/emerytura
9.  staż ( PUP,CIS, prace społecznie
użyteczne),
10.  świadczenia rodzinne i 500 +
11.  nie posiadam dochodu
12. inne, jakie?..........
A teraz zadam Panu/i kilka prostych pytań na które proszę, aby udzielił Pan/i
odpowiedzi „tak” lub „nie. Prosimy nie zadawać osobie bezdomnej odpowiedzi „nie
wiem” i zaznaczać ją jedynie wówczas, kiedy osoba bezdomna ma wyraźną trudność
w odpowiedzi na zadane pytanie.
TAK NIE
NIE
WIEM
12. Czy choruje Pan/i na jakąś chorobę przewlekłą?   
13. Czy posiada Pan/i jakikolwiek zawód, fach?   
14. Czy posiada Pan/i jakiś meldunek?   
15. Czy posiada Pan/i dowód osobisty?   
16. Czy posiada Pan/i ubezpieczenie zdrowotne?   
17. Czy aktualnie ma Pan/i orzeczony stopień o niepełnosprawności? /grupę
inwalidzką?
  
18. Jeśli tak to jaki to stopień
niepełnosprawności?
 lekki  umiarkowany  znaczny nie wiem
19. Co w Pana/i przypadku stoi na przeszkodzie, aby wyjść z bezdomności? Pytanie prekateryzowane. Proszę
dać możliwość swobodnej wypowiedzi respondentowi, zaś odpowiedzi i zaznaczyć na liście znajdującej się
poniżej- może być kilka)
1.  zły stan zdrowia, problemy ze zdrowiem
2.  nałogi i uzależnienia
3.  wiek, starość
4.  trudny rynek pracy, brak pracy,
5.  brak mieszkania
6.  brak pieniędzy, środków, finansów,
dochodów
7.  brak wiary w skuteczność działań
8.  bariery natury administracyjnej i prawnej, skargi na
pracę urzędów,
9.  konflikty, problemy rodzinne
10.  małe dzieci, ciąża
11.  samotność, alienacja, wycofanie ze społeczeństwa,
12.  nic nie stoi na przeszkodzie
13.  inne, jakie?.......................................................
14.  odpowiedzi nie na temat – nie czytać tej odp.
15.  trudno powiedzieć – nie czytać tej odp.
20. Jaki Pan/i miał/a/by pomysł na pomoc innym osobom bezdomnym aby wyjść z bezdomności ? Pytanie
otwarte
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
DZIĘKUJEMY ZA PRZEPROWADZENIE WYWIADU
……………………………………………podpis osoby wypełniającej kwestionariusz wywiadu