1. LAPORAN JAGA
PPDS ILMU PENYAKIT DALAM
Minggu Malam, 4 Juni 2017
Jam 20.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Ivan Ramayana, Sp.PD
Third Call : dr. Riyandy
Second Call Cardiology : dr. Indra
Second Call Consultant : dr. Tambunta
Second Call PDP : dr. Andi
Second Call PDW : dr. Ganis
Second Call ISO : dr. Imelda
FirstCall PDP : dr. Ade
First Call PDW : dr. Rahmat
First Call ISO : dr. Munawar
First Call IGD : dr. Zuldian dr. Intan, dr. Hera
2. Nama pasien : Tn. AH
Umur : 42 tahun
Alamat : Lhokseumawe
No. RM : 1-13-12-87
Pembiayaan : BPJS
Identitas
3. Pukul 01.00 WIB
Pasien diterima di Ruang Non bedah
Dilakukan primary survey:
TD : 100/60 mmHg, FN. 84 x/menit, RR. 20 x/menit,
Suhu 37 °C.
Airway (A) = Bebas
Breathing (B) = Spontan, FP 20 x/mnt
Circulation (C) = FN 84 x/menit, reguler
Disability (D) = GCS 15 (E4M6V5)
Exposure (E) = -
5. Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien kiriman dari RS Arun Lhokseumawe dengan
diagnosa AIHA datang dengan keluhan pucat sejak 1
bulan yang lalu dan memberat dalam 1 minggu ini.
• Pasien mengeluhkan gusi berdarah 2 hari yang lalu.
Frekuensi gusi berdarah sebanyak 1 kali dengan
banyaknya darah sebanyak ± 1/4 aqua gelas. Gusi
bengkak dan nyeri tidak ada.
• Riwayat mimisan tidak ada. Riwayat lebam di seluruh
tubuh disangkal.
• Pasien juga mengeluhkan lemas dan mudah lelah.
Sesak nafas disangkal
• Mual dan muntah tidak ada. Riwayat muntah hitam tidak
ada.
7. Riwayat penggunaan obat :
-Tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
− Pembiayaan dengan BPJS
− Pasien merupakan seorang wiraswasta
8. Pemeriksaan Fisik
Sensorium : Compos mentis
TD: 100/60 mmHg, FN: 84 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
RR: 20 x/menit, Suhu : 37°C
BB: 70 kg TB: 165 cm IMT: 25 kg/m2 ( overweight)
Kulit : Kuning langsat, turgor cukup
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-),
Pupil isokor , RC (+/+)
T/H/T : Tidak ada sekret dan darah
Mulut : Bibir kering (-), atrofi papil lidah (-), candidiasis oral (-
), hipertropi ginggiva
Leher : JVP R -2 cmH2O, KGB tidak teraba
9. Pemeriksaan Fisik
Jantung:
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba
• Perkusi : Kanan: batas jantung kanan pada linea Parasternalis
dextra
Kiri: batas jantung kiri pada linea midklavikula sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada
Paru-paru:
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : Fremitus normal kanan = kiri
• Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
10. Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : Soepel, hepar, Balotement tidak teraba, lien
teraba di
schufner 1
• Perkusi : Timpani, shifting dulness tidak ada
• Auskultasi : Bising usus (-), kesan normal
Ekstremitas
, Edema tungkai (-/-), pucat (+/+), petechie (+/+)
12. Ringkasan
• Pasien laki-laki 42 tahun datang dengan keluhan pucat sejak 1
bulan SMRS dan memberat sejak 1 minggu ini. Gusi berdarah
2 hari yang lalu. Frekuensi gusi berdarah sebanyak 1 kali
dengan banyaknya darah sebanyak ± 1/4 aqua gelas. Gusi
bengkak dan nyeri tidak ada. Riwayat mimisan, trauma dan
lebam-lebam tidak ada. Pasien juga mengeluhkan mudah lelah
dan lemas.
PF/ Mata : konj. Palp. Inf pucat (+/+), ikterik (-/-)
Abdomen : teraba lien di schufner 1
Ext: petechie (+/+), pucat (+/+)
Laboratorium: Hb : 6,1 g/dl Coomb test : + 4
Eritrosit : 1,6 x 103/mm3 Retikulosit : 15,4
%
Trombosit: 2.000 / mm3
14. Masalah Pengkajian Rencana
Diagnosis
Rencana Tatalaksana
1. AIHA Anamnesis
-Pucat sejak 1 bulan SMRS dan memberat dalam
1 minggu ini
- Gusi berdarah 2 hari yang lalu dengan frekuensi
1x dan banyaknya darah ± 1/4 aqua gelas
-Riwayat mimisan , trauma, dan lebam-lebam
tidak ada
-Lemas dan mudah lelah dikeluhkan oleh pasien
-Mual dan muntah hitam tidak dikeluhkan oleh
pasien.
-Demam, batuk dan nyeri seluruh sendi tidak ada.
-BAK berwarna merah pekat dan seperti teh
pekat tidak dikeluhkan
-BAB hitam tidak ada.
-Riwayat transfusi darah (-)
PF :
Mata : pucat (+/+)
Abdomen : Lien teraba di schufner 1
Ekstremitas : pucat (+/+), petechie (+/+)
- Urinalisa
-Feses rutin
-IgG C3
-ANA Profile
Terapi non farmakologis
-Bedrest
-Diet MB 1700 kkal
-IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I
Terapi farmakologis
-Transfusi TC 10 kolf
-Transfusi PRC jika Hb ≤ 3 g/dl
Monitoring
- Darah rutin / hari
- Awasi tanda – tanda perdarahan
Edukasi
-Menjelaskan kepada keluarga
pasien tentang kemungkinan –
kemungkinan penyebab trombosit
menurun
-Menjelaskan kepada keluarga
tentang komplikasi yang mungkin
terjadi karena penurunan
trombosit
- Menjelaskan kepada pasien
rencana selama rawatan
15. Masalah Pengkajian Rencana
Diagnosis
Rencana
Tatalaksana
LAB RSUZA ( 5 Juni 2017)
Hb : 6,1 g/dl
Eritrosit : 1,6 x 103/mm3
Trombosit: 2.000 / mm3
Bil. Total : 1,40 mg/dl
Bil. Direk : 0,70 mg/dl
Coomb test : + 4
Retikulosit : 15,4
Morfologi Darah Tepi Lab RSUZA
Eritrosit : normokrom
Leukosit : leukositosis, bentuk normal,
tersebar
Trombosit : jumlah kurang, bentuk
normal, tersebar
Kesimpulan : Anemia normokrom
normositer + trombositopenia
Dipikirkan suatu AIHA ec dd/
1. Evans syndrome
2. SLE
3. PNH
