Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
PPT ELEKTIF - 27 feb 2023.pptx
1. Laporan Pre-Op COT Lantai III
Senin , 27 Februari 2023
KONSULEN :DR.PRATAMA ANANDA, M.KED, SP.AN
PPDS :DR. WAN NOVRIZA WIJAYA
DR. AWANDA HERMAN
DR. PETER LEONARDO
DR. PUTRA SETIAWAN
DR. TAUFIK ANDARU
DR. RIDHO ARDI WIDYANTO
DR. AZIZ NUGRAHA
3. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Tn. Raja
Shafwan/14
th/LK
MR :
01102741
BB : 61 kg
TB : 170 cm
IMT : 21.1
Operator:
dr.Arnadi
Sp.OT
Keluhan utama: pasien
pasca operasi setelah
tangan patah saat sedang
olahraga futsal
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR29 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98% Room Air
Circulation :
TD : 111/57 mmhg,HR:98
x/menit, Akral H/M/K
Post ORIF
distal
radius
sinistra
PS ASA I
Remove
Implant
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
4. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (23-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
12.9/8.020/348.000/43.7
PT/INR/APTT: 15.9/1.13/43.2
GDS: 85
AST/ALT: 17/12
Ur/Cr: 17.0/0.70
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
5. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Konsul paru : Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
6.
7.
8. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Tn. Azizan
Athaya /15
th/LK
MR :
01075751
BB : 42 kg
TB :157 cm
IMT : 17
Operator:
dr.Arnadi,Sp.
OT
Keluhan utama: Riw KLL
2021 patah tulang bagian
tangan,riw kepala terbentur
(+) dan dirawat di ICU
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98% room air
Circulation :
TD : 94/55 mmhg,HR: 83
x/menit, Akral H/M/K
Union
fraktur
humerus
sinistra
PS ASA I
Remove
Implant
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
9. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
•Riw. operasi (+)
2021/ORIF/GA
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (24-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
13.4/9.240/329.000/40.1
PT/INR/APTT: 16.5/1.18/35.6
GDS: 98
AST/ALT: 17/10
Ur/Cr: 15.0/0.60
Albumin: 4.4
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
10. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Konsul anak : Remove
Implan dari bagian anak
tidak ada masalah.
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
11.
12.
13.
14.
15. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
3
Nn. Afriyani
/28 th/PR
MR :
01080250
BB : 51 kg
TB : 151 cm
IMT : 22.4
Operator:
dr.Armadi
Keluhan utama:
Pasiencdengan Riwayat
terjatuh dan pernah
dilakukan operasi ORIF,
RPO (-), RPD (-)
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98% room Air
Circulation :
TD : 116/72mmhg,
HR:81x/menit, Akral H/M/K
Union
fraktur
humerus
sinistra
PS ASA I
Remove
RA-SAB
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
16. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
3
•Riw. operasi (+)
ORIF/GA/2021
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (24-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
13.5/6.810/334.000/40.7
PT/INR/APTT: 15.5/1.10/34.7
GDS: 87
AST/ALT: 17/14
Ur/Cr: 13.0/0.61
Albumin: 4.7
CRP: 3.9
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
17. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
3
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
18.
19.
20. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
4
Tn.Hendra
Priana /21
th/LK
MR :
01064247
BB : 74 kg
TB : 168 cm
IMT : 26.2
Operator:
dr.Armadi
Keluhan utama: Pasien
Riwayat KLL,kepala
terbentur (-), muntah (-)
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98% Room Air
Circulation :
TD : 101/56 mmhg,HR: 63
x/menit, Akral H/M/K
Post ORIF
femur
dextra,krur
is dextra,
Tibia
plateau
Sinistra
PS ASA II
Remove
Implant
RA-SAB
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
21. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
•Riw. operasi (+)
2021/ORIF/RA-SAB
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (23-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
13.8/6.150/275.000/42.6
PT/INR/APTT: 17.2/1.23/36.5
GDS: 88
AST/ALT: 21/23
Ur/Cr: 21.0/0.94
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
22. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Konsul penyakit dalam :
Toleransi operasi moderate
risk (berisiko perdarahan
memanjang)
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
Ro Genu: fiksasi interna pada fraktur
proksimal tibia sinistra. Struktur tulang
normal. Tidak tampak dislokasi.
23.
24.
25.
26. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
5
Tn. Aldian
Pratama /21
th/LK
MR :
01110090
BB : 35 kg
TB : 150 cm
IMT : 15.6
Operator: dr.
Arnadi,
Sp.OT
Keluhan utama: Nyeri
pada kaki kiri,pasien
dengan Riwayat KLL
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98% room air
Circulation :
TD : 1116/62 mmhg,HR: 80
x/menit, Akral H/M/K
Union
Fraktur
Tibia (S)
PS ASA II
Tibia Nail
RA-SAB
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
27. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
5
•Riw. operasi (+)
2022/OREF/RA-SAB
2022/Flap/RA-SAB
2022/Skin graft/RA-SAB
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (23-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
13.9/6.48/264.000/43.8
PT/INR/APTT: 14.9/1.05/34.7
GDS: 86
AST/ALT: 17/23
Ur/Cr: 15.0/0.77
Albumin: 4.7
CPR: 1.0
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
28. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
5
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
29.
30.
31. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
6
Tn. Raymond
/65 th/LK
MR : 029597
BB : 80 kg
TB : 155 cm
IMT : 33.3
Operator: dr.
Syafrudin
Keluhan utama: Nyeri
pinggu lhingga ke paha
belakang sejak 1 tahun
memberat 2 bulan ini, RPD
(-), RPO (+) Symbicort
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(+)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98% room air
Circulation :
TD : 138/92 mmhg,HR: 107
x/menit, Akral H/M/K
LBP ec
LCS +
HHD +
PPOK
stabil
PS ASA II
BESS
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
32. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
6
•Riw. operasi (+)
2017/hemoroidectomy/G
A
•Riw. Peny. Jantung (+)
Sesak nafas jika jalan
jauh
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (+) tidak
rutin minum obat
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (+)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (20-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
16.1/6.370/234.000/47.1
PT/INR/APTT: 13.8/0.97/34.4
GDS: 94
AST/ALT: 35/37
Ur/Cr: 15.0/0.75
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
33. OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
6
Konsul jantung: Toleransi
Operasi ringan sedang
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam
batas normal
ECHO: LVH(+), LVEF baik EF68%,
Global Normokinetik, IAS-IVS
Normal. Global Normokinetik.
34.
35.
36. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Tn. Agus
Subri/45
th/LK
MR :
01119165
BB : 61 kg
TB : 153 cm
IMT : 26.1
Operator: dr.
Bayhaqi
Keluhan utama: Nyeri
perut kanan atas sejak 7
bulan ini, Riw sakit kuning
(+)
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98%
Circulation :
TD : 180/86 mmhg,HR:
69x/menit, Akral H/M/K
Cholelitias
is
PS ASA II
Cholecystect
omy
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
37. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
•Merokok (+)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (09-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
15.8/12.150/341.000/46.8
PT/INR/APTT: 14.4/1.02/28.9
GDS: 110
AST/ALT: 39/48
Ur/Cr: 21.0/0.89
Albumin: 4.6
Na/K/Ca: 146/4.5/107
Tolal Bilirubin: 0,69
Bilirubin Indirek: 0.32
Bilirubin Direk: 0.37
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
38. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Konsul Interna: Toleransi
Operasi rigan sedang.
Ro Thorax cor dan pulmo dalam batas
normal
39.
40.
41. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Ny. Afya
Inayah / 3
bln/PR
MR :
01115752
BB : 2.8 kg
Operator: dr.
Odih Sp.BA
Keluhan utama: Pasien
mengeluhkan BAB keluar
dari kemaluan, sudah
dialami sejak lahir, riw
transfusi 1x
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 40x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 99%
Circulation :
TD : mmhg,HR: 130x/menit,
Akral H/M/K
Atresis
Ani Tipe
Cloaca +
VSD
periembra
n +
Anemia +
Trombosit
osis
PS ASA
III
VSD
Anemia
Trombosit
osis
Colostomy
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
Transfusi
PRC 20 cc
preoperasi
dan
persiapan
PRC 40 cc
Rwatan
PICU post
operasi
42. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (+)
VSD
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•VACTERL (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (22-2-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
10.1/17.460/782.000/31.4
Albumin:5.2
Na/K/Ca:139/5.2/106
(20-02-2023)
PT/INR/APTT: 16.6/1.19/33.4
(21-02-2023)
AST/ALT: 16/13
Ur/Cr: 43.0/0.56
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
43. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Konsul Anak: diet t100
neocate, Bx50cc. Toleransi
operasi sedang.
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
44.
45.
46. OK (3)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Tn.Aliza
Aprilia /22
bln/PR
MR :
01119984
BB : 7 kg
Operator:
dr.Sinta
Keluhan utama: Benjolan
di leher kiri hingga
mendorong lidah
keluar,sesak (-) dirasakan
sudah sejak 1.5 tahun ini
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 24x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98% Room Air
Circulation :
HR: 136x/menit, Akral H/M/K
Tumor
colli
sugestif
malignanc
y
dd/sarcom
a +
Anemia +
Hipoalbu
min +
Difficult
Airways
PS ASA
Insisi Biopsi
Trakeostomy
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
47. OK (3)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (21-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
4.1/17.630/607.000/16.1
PT/INR/APTT: 11.4/0.79/29.8
GDS: 78
AST/ALT: 94/59
Ur/Cr: 28.0/0.34
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
(25-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
13.2/12.780/364.000/42.3
48. OK (3)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
Ro Leher ; Soft tissue tumor regio
mandibula yang meluas ke regio colli
anterior
49.
50.
51. OK (3)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Tn. M Rizky
Pratama /29
th/LK
MR :
01032626
BB : 52 kg
TB : 155 cm
IMT : 21.6
Operator: dr.
Adan,Sp.U
Keluhan utama: pasien
rencana operasi
lanjutan,pasien
menggunakan kateter
sistostomi sejak 1 bulan
yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98%
Circulation :
TD : 120/71mmhg,HR: 75
x/menit, Akral H/M/K
Pasca
sistostomi
ai retensio
urin ec
susp
striktur
hipospadia
tipe
penoskrota
l
PS ASA II
Repair
hipospadia
tahap 2
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
52. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
•Riw. operasi (+)
2022/Uretroplasti/GA
2023/Sistostomi/LA
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (21-0202023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
15.9/11.130/382.000/48.6
PT/INR/APTT: 13.4/0.94/31.2
GDS: 111
AST/ALT: 27/31
Ur/Cr: 11.0/0.99
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
53. OK (2)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Konsul paru : tidak ada
gejala dan tanda covid-19.
toleransi operasi ringan
sedang
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
54.
55.
56. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Ny. Fellycia
Anindiram/6
th/PR
MR :
01033620
BB : 19.3 kg
TB : 113 cm
IMT : 15.1
Operator: dr.
Fakhrul
Keluhan utama: Pasien
dengan Riwayat terkena air
panas 4 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2:99% room air
Circulation :
HR: 122x/menit, Akral H/M/K
Kontraktur
facial ec
burn
injury ec
thermal
injury
PS ASA II
Relese
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
57. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
•Riw. operasi (+)
11x/GA/terskhir
2022/release kontraktur
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•Vacterl (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (21-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
12.7/6.94/308.000/39.7
PT/INR/APTT: 15.1/1.07/38.1
GDS: 88
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
58. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
59.
60.
61. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Tn. Tores/10
th/LK
MR :
01117389
BB : 42 kg
TB : 141 cm
IMT : 21.1
Operator:
dr.Mulyadi
Keluhan utama: Jari
telunjuk dan tengah kaki
kiri berdempet dari lahir
semakin lama makin
membesar
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98% room air
Circulation :
TD : 104/55mmhg,HR: 66
x/menit, Akral H/M/K
Macrodact
yli dan
syndactyly
digiti 2
dan 3
pedis
sinistra
PS ASA I
Ray
Amputasi +
reduksi
massa
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
62. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•Vacterl (+)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (22-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
11.7/9.690/320.000/37.4
PT/INR/APTT: 16.8/1.20/31.3
GDS: 95
AST/ALT: 18/18
Ur/Cr: 24.0/0.66
Albumin: 4.1
Na/K/Ca:143/3.9/108
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
63. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
64.
65.
66. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
3
Tn. Nasib
Aljudi /38
th/LK
MR :
01117451
BB : 60 kg
TB : 170 cm
IMT : 20.8
Operator: dr.
Mulyadi
Keluhan utama: Pasien pos
KLL 6 minggu yang
lalu,Pernah dirawat di ICU
post operasi ORIF.sudah
dilakukan fisioterapi dan
sudah boleh duduk
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 97% Room Air
Circulation :
TD : 116/67mmhg,HR:
97x/menit, Akral H/M/K
Multiple
skin loss
regio
cruris
posterior
dextra post
amputasi
below
knee +
post ORIF
simfisis
pubis +
post ORIF
fibula +
anemia
PS ASA II
Debridemant
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
67. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
3
•Riw. operasi (+)
Amputasi dan
ORIF/GA/2022
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (23-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
9.4/8.860/274.000/29.0
PT/INR/APTT: 16.4/1.18//27.3
AST/ALT:15/22
Ur/Cr:39.0/0.67
Albumin: 2.8
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
68. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
3
Konsul paru : tidak ada
gejala dan tanda covid-19.
toleransi operasi ringan
sedang
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
69.
70.
71. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
4
Tn. David /
48 th/LK
MR :
01117886
BB : kg
TB : cm
IMT :
Operator: dr.
Mulyadi
Keluhan utama: Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2:%
Circulation :
TD : mmhg,HR: x/menit,
Akral H/M/K
PS ASA
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
72. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
4
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (-)
Hb/WBC/PLT/Ht:
PT/INR/APTT:
GDS:
AST/ALT:
Ur/Cr:
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
73. OK (4)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
4
Konsul paru : Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
74.
75.
76. OK (5)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Tn. Sugianto /
57 th/LK
MR :
01088473
BB : 78 kg
TB : 164 cm
IMT : 29
Operator:
dr.Adan
Keluhan utama: Tidak Bisa
BAB sejak 3 bulan ini
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 22x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98%
Circulation :
TD : 173/89 mmhg,HR: 58
x/menit, Akral H/M/K
LUTS ec
striktur
urethra
pars
bulbomem
branosa +
hipertensi
PS ASA II
EPA
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
Target TD <
150/90
77. OK (5)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
•Riw. operasi (+)
Laporotomy
appendectomy/GA/2001
Sistotomi/RA-SAB/2022
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (21-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
15.6/6.25/307.000/47.3
PT/INR/APTT: 14.6/1.03/31.4
GDS: 91
AST/ALT: 18/23
Ur/Cr: 26/0.94
Albumin: 4.4
Na/K/Ca:
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
78. OK (5)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Konsul paru : tidak ada
gejala dan tanda covid-19.
toleransi operasi ringan
sedang
Ro Thorax cor dan pulmo dalam batas
normal
79.
80.
81. OK (5)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Tn. Tukirin/
62 th/LK
MR :
01119218
BB : 50 kg
TB : 155 cm
IMT : 20.8
Operator: dr.
Indra
Keluhan utama: Tidak bisa
BAK sejak 20 hari yang
lalu,sudah terpasang
kateter, aktivitas
biasa,pasien ada Riwayat
gangguan jiwa
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98%
Circulation :
TD : 146/84mmhg,HR: 69
x/menit, Akral H/M/K
Retensio
urine ec
suspek
BPH
PS ASA II
Sistoskopi
TURP
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
82. OK (5)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (21-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
11.6/7.390/281.000/36.6
PT/INR/APTT: 14.3/1.01/33.7
GDS: 107
AST/ALT: 17/12
Ur/Cr: 19.0/0.89
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
83. OK (5)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Konsul paru : tidak ada
gejala dan tanda covid-19.
toleransi operasi ringan
sedang
Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
84.
85.
86. OK (6)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Ny. Delpiyus
/48 th/PR
MR :
01119651
BB : 60 kg
TB : 166 cm
IMT : 21.8
Operator: dr.
Tondi,Sp.BS
Keluhan utama: Nyeri
kepala dan leher (+)
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2: 98%
Circulation :
TD : 145/78mmhg,HR:120
x/menit, Akral H/M/K
Pupil isoko 2m/2m, Refleck
cahaya (+/+).
Motorik: 5555/5555
5555/5555
Multiple
Aneuresm
a
PS ASA 2
Cliping
Aneuresma
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
87. OK (6)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (+)
amlodipine dan captopril
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (15-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
15.2/12.990/250.000/44.7
PT/INR/APTT: 12.2/0.84/24.5
GDS: 128
AST/ALT: 17/21
Ur/Cr: 36.0/0.70
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
88. OK (6)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1
Konsul paru : Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
CT scan : SAH dan edema cerebri
IVH lateralis III dan IV
Angiografi Arteri Carotis interna dextra:
- Tampak contras mengisi penuh arteri dan
vena
- Tampak anurysma pada Pcom dengan Biep
- Tidak tampak kelainan malformantion arteri
vena
Angiografi Arteri Carotis comunis sinstra
- Tampak contras mengisi penuh arteri dan
vena
- Tampak anurysma pada Pcom
- Tidak tampak kelainan malformantion arteri
vena
Angiografi Arteri Vertebralis Ssin (L-VA)
- Tampak contras mengisi penuh arteri dan
vena
- Tampak anurysma pada Tip Arteri Basiller.
89.
90.
91.
92. OK (6)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Tn. Vidi
Taurus /49
th/LK
MR :
01119262
BB : kg
TB : cm
IMT :
Operator:dr.
Tondi,Sp.BS
Keluhan utama: Sakit
kepala hebat sejak 1 bulan
ini,mata kanan
kabur,sering pelupa dan
berbicara kurang
jelas,Riwayat kecelakaan
dan terbentur tidak ada
Pemeriksaan Fisik :
Airway :
clear, obstruksi (-), Mallampati
1, BM 3 jari, gigi goyang(-),
gigi palsu(-)
Breathing :
RR 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-), SpO2:98%
Circulation :
TD : 145/78mmhg,HR: 90
x/menit, Akral H/M/K
SOL a/r
temporopa
riental
sinistra ec
suspek
glioma
PS ASA II
Craniotomi
tumor
removal
GA-ETT
Inform
consent
Puasa 6 jam
pre op
Persiapan
PRC 3 unit
WB 1 unit
FFp 500 cc
Post operasi
ICU
93. OK (6)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
•Riw. operasi (-)
•Riw. Peny. Jantung (-)
•Riw. Peny. Paru (-)
•Riw. Hipertensi (-)
•Riw. DM (-)
• Riw. Asma (-)
•Riw. Konsumsi OAT (-)
•Alergi obat dan makanan
(-)
•Riwayat lain (Dialisis,
kemoterapi, kemoradiasi,
dll) (-)
•gigi goyang (-)
•gigi palsu (-)
E4M6V5
Penunjang :
Lab (21-02-2023)
Hb/WBC/PLT/Ht:
12.9/16.070/392.000/41.1
PT/INR/APTT: 13.6/0.95/27.9
GDS: 109
AST/ALT: 16/17
Ur/Cr: 39.0/1.13
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
94. OK (6)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2
Konsul paru : Ro Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
