1. 1
UM-PT06-PK01-BR001-S02 (SGS-PA-002)
BORANG PERMOHONAN/APPLICATION FORM
PROGRAM / PROGRAMME : Lekatkan
Gambar/
ffix Photo
Pemohon dikehendaki mengisi SATU salinan Borang Permohonan dan hantarkan ke :
Pusat Pendidikan Berterusan Universiti Malaya (UMCCed), Aras 13 Wisma R&D Universiti Malaya,
Jalan Pantai Baharu, 59990 Kuala Lumpur. (UP: Unit Pemasaran Program UMCCed)
Setiap permohonan hendaklah dikemukakan bersama-sama dengan SATU set salinan sijil-sijil dan
transkrip akademik yang telah disahkan benar. Sila tuliskan program yang dipohon di sebelah atas kiri
sampul surat.
Pemohon hendaklah menyertakan bersama sampul surat berukuran 38cm x 25cm (Saiz A4) yang
beralamat sendiri serta bersetem RM1.00 dan bayaran pemprosesan sebanyak RM25.00 dalam bentuk
Wang Pos/Kiriman Wang di atas nama UMCCed.
Applicants must fill in A COPY of the application form and send it to :
University of Malaya Centre for Continuing Education (UMCCed), Level 13 R&D Tower University of Malaya,
Jalan Pantai Baru, 59990 Kuala Lumpur. (Att: UMCCed Marketing Program Unit)
Please attach along with the application form A COPY of relevant certificate(s) and academic transcript.
Please write the name of the programme applied on the top left side of the envelope.
Applicants are required to enclose a self-addressed envelope with stamp (RM1.00), 38cm X 25 cm (A4
size) and RM25.00 for processing fees (postal order/money order) payable to UMCCed.
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI / PERSONAL PARTICULARS
1. Nama Penuh/ Full Name: SALBIAH BT AMIR _
(Huruf Besar/Capital Letters)
2. No Kad.Pengenalan / No. Pasport (I/C No / Passport No.) : 770409-12-5489
3. Jantina/Sex: PEREMPUAN________ 4. Kewarganegaraan/Nationality: MALAYSIA______
5. Keturunan/Race: MELAYU_______ 6. Tarikh Lahir/Date of Birth: 9 APRIL 1977_
7. Agama/Religion: _ISLAM
Comment [FF1]: PERHATIAN :
Sila gunakan borang Softcopy (word) yang
diemailkan. FILE : Borang UMCCED
Peserta boleh lengkapkan (KEY IN) borang
secara TERUS DAN PRINTKAN SERTA
BOLEH POSKAN ke UMCCed seperti alamat
dibawah.
PERHATIAN : Sekiranya borang
permohonan peserta tidak
lengkap/meragukan UMCCed akan
menolak/KIV permohonan peserta
Dinasihatkan Pemohon mendapatkan
Bimbingan Perunding Program UMCCed
bagi memastikan borang permohonan
lengkap dan memenuhi syarat kemasukan
ke program DIPLOMA EKSEKUTIF UMCCED
tanpa KESULITAN.
Pemohon boleh hubungi ‘ Coach ‘F.Fuad
HP : 017-612 5139 @ SMS <nama> <kod
program> ke 0163881844 @ Emel :
diploma.executive.umcced@gmail.com
Bimbingan Pemilihan Kursus dan
Permohonan Mengisi Permohonan adalah
PERCUMA
‘SAYA SEDIA MEMBANTU ANDA’
Saya telah membantu lebih 1000 peserta
mengikuti program Diploma Eksekutif
UMCCed dengan jayanya
Comment [FF2]: Sila tuliskan nama
program yang sesuai dengan minat
pemohon. 3 TIPS pemilihan kursus seperti
berikut :
i) Keperluan Program dengan Kerjaya
Pemohon – dapat tingkatkan
kemahiran/ilmu semasa pemohon ?
ii) Rancangan kerjaya pemohon pada
masa depan – peluang menjawat jawatan
lain pada masa akan datang ?
iii) Program dan modul program menarik
dan mudah untuk peserta
Program Diploma Eksekutif yang
ditawarkan dan Kesesuaian Jawatan :
1) Diploma Eksekutif Pengurusan
(Pentadbiran dan Operasi) – Pembantu
Tadbir/Eksekutif/ Perhubungan
Pelanggan/Kerani Pejabat/PA
2)Diploma Eksekutif Pengurusan (Sumber
Manusia) – Eksekutif HR/Pembantu Tadbir
3) Diploma Eksekutif Pengurusan
(Perniagaan) – Usahawan/Eksekutif
Korporat/ Eksekutif Jualan dan Pemasara
4) Diploma Eksekutif Pentadbiran
Perakaunan – Kerani Akaun/Eksekutif
Kewangan/ Perancang Kredit
5) Diploma Eksekutif Kaunseling –
Eksekutif Kerja Sosial/ Jurujual/Perunding
Khidmat Awam (kerjaya dan kesihatan) ...
Comment [FF3]: Sila tampalkan
gambar peserta. Gambar hitam putih
dibenarkan (Photostat salinan IC
dibenarkan). Sila bawa gambar asal
(2 keping) semasa tarikh pendaftaran
program
Comment [FF4]: Sertakan borang
permohonan dengan wang Pos RM 25.00
@ Cek atas nama UMCCed

2. 2
UM-PT06-PK01-BR001-S02
8. Alamat Tetap/Permanent Address:
NO 13, SAUJANA PRIMA 5, JALAN PRIMA SAUJANA 5B, 43000 KAJANG
9. Nama & Alamat Pejabat/ Office Name & Address:
KENCANA HOLDING SDN BHD, NO 4, DESA MAWAR 1/4, JALAN SUNGAI TANGKAS,
43000 KAJANG
10. No. Telefon/Telephone No.:
03-8775702x (rumah/house) 03-8775622x (pejabat/office)
010-253665x (telefon bimbit/mobile phone)
11. No. Faksimili/Facsimile No.:
(rumah/house) (pejabat/office)
12. E-mel / E-mail:
sendiri@gmail.com
13. Alamat surat menyurat (jika lain daripada di atas)/Correspondence Address (if different from above):
KENCANA HOLDING SDN BHD, NO 4, DESA MAWAR 1/4, JALAN SUNGAI TANGKAS
43000 KAJANG
B. LATAR BELAKANG AKADEMIK / ACADEMIC BACKGROUND
Pencapaian / Achievement Sekolah / Kolej / Universiti
School / College / University
Tahun / Year Keputusan/
Result
Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)
atau setaraf / Malaysia
Certificate of Education or
equivalent
SMK JALAN 3,
KAJANG
Perhatian
SPM (1997)
Bilangan subjek kredit / No.
of subject with credit :
3 (BM, SEJARAH, AGAMA)
Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia
(STPM) atau setaraf / Malaysia
Higher School Certificate or
equivalent
Bilangan subjek prinsipal
atau Gred C / No. of subject
with principal or Grade C :
Lain-lain (Ijazah/Diploma/)/
Other (Degree/Diploma)
SIJIL KEMAHIRAN
MALAYSIA (SKM)
1998 Perhatian
Sijil Setiausaha
Sila lampirkan salinan sijil-sijil berkenaan yang telah disahkan /
Please attach certified copies of the relevant certificate(s)
Comment [FF5]: Nama syarikat semasa
dan alamat seperti sama dalam maklumat
BAHAGIAN J – MAKLUMAT PENJAWATAN
Comment [FF6]:
Dicadangkan menggunakan alamat lokasi
mudah untuk penerimaan bagi peserta
(CTH – Rumah/Pejabat)
Surat tawaran UMCCed akan diposkan ke
alamat ini.
Comment [FF7]: PERHATIAN : KEPADA
PESERTA YANG KEHILANGAN SPM WAJIB
HUBUNGI SAYA.
Comment [FF8]: Pastikan tahun
mengambil SPM adalah SAMA seperti
dalam Sijil SPM
Comment [FF9]: Sila pastikan peserta
mendapat 3 Kredit dalam SPM (apa-apa
subjek teras seperti BM, BI, Matematik,
Sejarah, Sains, Agama ATAU mana-mana 1
subjek Elektif.
Jika peserta mengambil SPM sebelum
tahun 2000, peserta perlu mendapat gred
1,2 atau 3. SPM selepas tahun 2000
merupakan Sijil Terbuka
(SPM dianggapkan lulus jika BM lulus)
PERHATIAN : Peserta mendapat Sijil Am
Pelajaran (SAP) dalam SPM DILARANG
MEMOHON
Comment [FF10]: Sekiranya Peserta
memiliki Sijil/Diploma/Ijazah, sila
lampirkan Sijil berkenaan dengan borang
Permohonan.

3. 3
UM-PT06-PK01-BR001-S02
C. PENGALAMAN PEKERJAAN / WORK EXPERIENCE
Nama
Organisasi atau
Syarikat /
Organisation or
Company’s Name
Jawatan / Position Tempoh Perkhidmatan/
Duration of Service
Dari / From Hingga/ To
Bulan/
Month
Tahun/
Year
Bulan/
Month
Tahun
/
Year
Perniagaan keluarga
(CATERING/ F &B)
Pentadbiran dan Penyeliaan/
Pengurus
Jun 1998 April 2007
Nama syarikat bekerja
terdahulu (jika ada)
PRIMA SDN BHD
Staf Pentadbiran Mei 2007 Feb 2009
Nama syarikat bekerja
semasa
KENCANA SDN BHD
Staf Pentadbiran
(HR/Admin/Finance)
Jun 2009 Semasa 2014
Sila lengkapkan Borang Maklumat Perjawatan yang disertakan bersama permohonan ini
/ Please complete the Employment Verification Form attached with this application
D. MAKLUMAT WARIS / INFORMATION ON NEXT OF KIN
1. Nama/Name: HAFIZAH BT. AMIR
Hubungan/Relationship:_ KAKAK
Alamat/Address: NO 121, JALAN SARI BUNGA, TAMAN SARI, KAJANG
No. Telefon/Telephone No.: 012-564xxxxxx
Comment [FF11]: Pastikan tahun
bekerja selepas tahun SPM/STPM. Sebagai
cth – SPM tahun 1997, peserta perlu
nyatakan tahun berkerja bermula tahun
berikutnya bagi mengelakan permohonan
dipersoal oleh unit Akademik UM.
Sekiranya perlu, peserta sekadar tulis
bekerja dengan perniagaan keluarga
Elakkan tulis langkau tahun antara satu
pekerjaan dengan pekerjaan yang lain
CTH – kerja hingga April 2007
Sambung dengan syarikat lain pada tahun
yang sama juga 2007.
Comment [FF12]: Sekiranya peserta
pernah bekerja dengan mana-mana
syarikat selepas SPM, sila tuliskan anggaran
pengalaman berkerja peserta sebelum ini.
Comment [FF13]: Sila pastikan tempoh
bekerja peserta dengan syarikat semasa
melebihi 3 tahun . CTH- Feb 2009 hingga
Sekarang.
Nota – Maklumat ini penting bagi
membolehkan proses pengeluaran KWSP
peserta kerana KWSP memerlukan surat
sokongan majikan
Comment [FF14]: PERHATIAN :
SILA PASTIKAN PERMOHON MEMPUNYAI
KELAYAKAN BEKERJA SEKURANGYA 3
TAHUN @ UMUR 22 TAHUN KEATAS.
SEKIRANYA UMUR 22 TAHUN ATAS TETAPI
TIDAK MEMPUNYAI KELAYAKAN BEKERJA
SEKURANGNYA 3 TAHUN MINTA
HUBUNGI SAYA UNTUK PELARASAN
AKTIVITI /TAHUN KERJA.
Comment [FF15]: Sila isikan nama
PASANGAN/KELUARGA terdekat

4. 4
UM-PT06-PK01-BR001-S02
Semakan Catatan
Borang Permohonan
Salinan Sijil
Borang Maklumat Perjawatan
Bayaran Proses
E. SENARAI SEMAK PERMOHONAN / APPLICATION CHECKLIST
Sila Tanda / Please Tick 
 Borang Permohonan yang telah lengkap / A duly completed Application Form
 Salinan sijil berkaitan yang telah disahkan (SPM / STPM / Diploma / Ijazah) / Certified Copies of relevant
certificates (SPM / STPM / Diploma / Degree)
 Borang Maklumat Perjawatan yang telah lengkap / A duly completed Employment Verification Form
 Bayaran Pemprosesan sebanyak RM25.00 (tidak dikembalikan) / Processing fees of RM25.00 (non-
refundable)
F. PERAKUAN / DECLARATION
Saya mengaku bahawa semua keterangan dan bukti yang saya berikan di dalam permohonan ini adalah
benar. Saya sedia maklum bahawa pihak Pusat Pendidikan Berterusan Universiti Malaya (UMCCed) berhak
menolak permohonan ini atau menarik balik tawaran program pada bila-bila masa sekiranya mana-mana
keterangan atau salinan sijil-sijil yang dikemukakan adalah tidak benar.
I declare all the information and proof given in this application is true. I understand that UMCCed has the
right to withdraw or terminate this offer at any time if the information or copy of certificate (s) given by me in
this application are false.
5 Mei 2013
Tarikh/Date: Tandatangan Pemohon / Applicant’s Signature
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE
Tarikh Terima/ Date Recieved:
Tarikh Semak/ Date Checked:
Disemak oleh : / Checked by :
Kod Rujukan : SGS-PA-002
Comment [FF16]: Sila isikan tarikh
pada masa borang akan diposkan Peserta
WAJIB Tandatangan pada borang.
Comment [FF17]: WAJIB isikan kod
seperti dinyatakan (SGS-PA-OO2) .
Maklumat ini menjelaskan peserta telah
mendapat Bimbingan mengisi Borang @
Perkhidmatan Nasihat Perunding Program
UMCCed

5. i
BORANG MAKLUMAT PERJAWATAN
EMPLOYMENT VERIFICATION FORM
Borang J
Borang ini adalah bagi tujuan mendapatkan pengesahan majikan berhubung maklumat perjawatan seperti mana yang
dinyatakan oleh pemohon dalam Borang Permohonan bagi mengikuti program Diploma Eksekutif yang ditawarkan
oleh Pusat Pendidikan Berterusan Universiti Malaya (UMCCed). Pengesahan ini juga adalah termasuk maklumat
deskripsi kerja bagi tujuan penilaian tahap perkaitan pengalaman kerja dengan program yang dipohon.
The purpose of this form is to obtain employer’s verification on details of employment as provided by the applicant in
the Application Form to enrol for the Executive Diploma programme offered by University of Malaya Centre for
Continuing Education (UMCCed). This verification includes details on job description to assess the level of relevance of
the applicant’s work experience to the programme applied.
Takrifan Bidang Pekerjaan Yang Berkaitan Secara Langsung dan Tidak Langsung
(Definition of Work Experience with Direct and Indirect Relevance)
i. Bidang Pekerjaan yang Berkait Secara Langsung (Work Experience with Direct Relevance)
Pengalaman kerja yang dikemukakan terdiri dari jawatan yang jelas mempunyai perkaitan dengan program yang
dipohon. (Work experience provided comprises a position which is clearly relevant to the programme applied.)
Keperluan Permohonan (Application Requirement):
 Pemohon perlu menyatakan jawatan-jawatan yang merangkumi sekurang-kurangnya tiga (3) tahun beserta
Deskripsi Kerja (Job Description) bagi setiap jawatan yang dinyatakan dan disahkan oleh majikan berkaitan.
(Applicants are required to state positions which had been held for at least three (3) years together with the
Job Description for each position and verified by the relevant employer.)
ii. Bidang Pekerjaan yang Tidak Berkait Secara Langsung (Work Experience with Indirect Relevance)
Pengalaman kerja yang dikemukakan terdiri dari jawatan yang kurang jelas mempunyai perkaitan dengan
program yang dipohon. (Work experience provided comprises a position which is not clearly relevant to the
programme applied.)
 Pemohon perlu menyatakan jawatan-jawatan yang merangkumi sekurang-kurangnya lima (5) tahun beserta
Deskripsi Kerja (Job Description) bagi setiap jawatan yang dinyatakan dan disahkan oleh majikan berkaitan.
(Applicants are required to state positions which had been held for at least five (5) years together with the Job
Description for each position and verified by the relevant employer.)
 Pertimbangan permohonan adalah tertakluk bahawa UMCCed berpuashati bahawa terdapat sebahagian
Deskripsi Kerja bagi jawatan-jawatan yang dinyatakan mempunyai perkaitan dengan program yang dipohon.
(Consideration for application is subject to whether UMCCed is satisfied that a part of the Job Description of
the positions held is relevant to the programme applied.)
(Borang yang telah lengkap hendaklah dikemukakan bersama-sama Borang Permohonan Program)
(Completed form needs to be submitted along with the Programme Application Form)
Comment [FF18]: Sila pastikan
maklumat yang dilengkapkan difahami oleh
peserta dan mempunyai perkaitan dengan
maklumat Bahagian C. PENGALAMAN
KERJA
Comment [FF19]: Dicadangkan
pemohon memilih Deskripsi Kerja
Standard bagi memudahkan permohonan
peserta. Sila lengkapkan JD menggunakan
cth standard seperti
(Membantu Perancangan/ Menyelia
Operasi/ Menguruskan aktiviti/
melaksanakan proses…etc)
CTH JD - Melaksanakan Perancangan dan
Aktiviti Syarikat dari Segi Hal-Ehwal
Pentadbiran
(Sila rujuk contoh dibawah)

6. ii
MAKLUMAT PERJAWATAN (DETAILS OF EMPLOYMENT)
(Sila isikan borang yang berasingan bagi setiap majikan / organisasi / syarikat)
(Please fill in a separate form for each employer / organisation / company)
Nama Pemohon : SALBIAH BT. AMIR
Name of Applicant (SGS-PA-002)
Nama Organisasi : KENCANA SDN BHD
Name of Organisation
ARAHAN (INSTRUCTION)
i. Sila isikan ruangan A dan B. (Please complete part A and B.)
ii. Sila buat salinan borang sekiranya terdapat lebih dari dua (2) jawatan yang telah / sedang disandang dalam
sesebuah organisasi / syarikat. (Please make a copy of the form if applicant has / had held more than two (2)
positions in a(n) organisation / company.)
A
Nama Jawatan : STAF PENTADBIRAN
Name of Position
Sila nyatakan tarikh lantikan (Please indicate the date of appointment)
Dari : Jun 2009 hingga : semasa 2013
From to
B
Ringkasan Deskripsi Kerja (Brief Job Description):
1. Menyelia urusan pentadbiran harian (CTH)
2. Pengurusan operasi kewangan syarikat (CTH)
3. Menyelia aktiviti dan operasi syarikat dalam bidang pengurusan staf (CTH)
4. Membantu pengurusan dari operasi dan perancangan pembangunan syarikat CTH
5. Menguruskan Operasi Taska/Mengajar sebagai pelatih murid/Pengurus TASKA CTH
A
Nama Jawatan : STAF PENTADBIRAN (PRIMA Sdn Bhd)
Name of Position
Sila nyatakan tarikh lantikan (Please indicate the date of appointment)
Dari : Mei 2007 hingga : Feb 2009
From to
B
Ringkasan Deskripsi Kerja (Brief Job Description):
1. Melaksanakan perancangan operasi syarikat
2. Melaksanakan aktiviti komunikasi bagi pihak syarikat
3.
4.
5.
Comment [FF20]: Jawatan syarikat
semasa
Comment [FF21]: Maklumat tarikh
perlu sama dengan maklumat bahagian
C. PENGALAMAN BEKERJA . Dicadangkan
peserta perlu mempunyai pengalaman
kerja selama 3 TAHUN
Comment [FF22]: Maklumat ini
penting bagi membolehkan permohonan
peserta diluluskan. Sila isikanmaklumat
seperti contoh disebelah (Sila tuliskan
sekurangnya 2-3 JD) Cth no 1 telah
diisikan
Comment [FF23]: Cth JD bagi
pemohon program USM – Pentadbiran dan
Operasi.
Comment [FF24]: Cth JD untuk
pemohon program USA – Perakaunan
Pentadbiran
Comment [FF25]: Cth JD untuk
pemohon program USH – Sumber Manusia
Comment [FF26]: Cth JD untuk
pemohon program USB/USM –
Perniagaan/Pentadbiran dan Operasi
Comment [FF27]: Cth JD untuk
pemohon program USK/USP–
Kauseling/Pendidikan Awal Kanak2
Comment [FF28]: Syarikat terdahulu @
majikan lama (dari tarikh lepas SPM).
Dicadangkan syarikat yang pemohon
bekerja tempoh yang panjang (lebih 3
tahun/jika perlu) bagi memudakan urusan
permohonan
Comment [FF29]: Sila rujuk seperti
contoh JD diatas

7. iii
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENGESAHAN MAJIKAN (EMPLOYER’S VERIFICATION)
Saya mengesahkan bahawa pemohon sedang / pernah berkhidmat di organisasi ini dan maklumat yang dinyatakan oleh
pemohon dalam borang ini adalah benar.
I verify that the applicant is / was employed by this organisation and the information stated by the applicant in this form is
true.
Nama : ROSLAN B. SHUIB
(Name)
Jawatan: PENGURUS/ EKSEKUTIF KANAN
(Position)
Tandatangan Cop Majikan / Employer’s Signature & Stamp
(Signature) (Employer’s Signature & Stamp)
No.Telefon : Tarikh :
(Telephone No.) (Date)
SGS-PA-002
Comment [FF30]: Pemohon boleh
meminta staf/pihak HR sahkan maklumat
ini. @ rakan sekerja peserta boleh sign
bagi pihak syarikat bagi mencepatkan
proses. Maklumat ini hanya sebagai syarat
permohonan sahaja.
Comment [FF31]: Sila cop majikan di
bahagian ini.