1. SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER
PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2
SESI AKADEMIK 2012/2013
KATEGORI A
9405280256290
Tarikh & Masa Permohonan : 30 Mar 2012 01:21:44 AM Rujukan Permohonan : ASPM160062300320125629
Transaksi Terakhir anda pada 30 Mar 2012 12:49:16 PM Baki Kemaskini : 3
Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke
IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
A. Maklumat Pilihan Program
01. Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan :
PILIHAN KOD PROGRAM PENGAJIAN IPTA/POLI
Pilihan 1 F2430 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL PUO
Pilihan 2 F2434 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL (AUTOMOTIF) PUO
Pilihan 3 E2430 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL UiTM
Pilihan 4 E2412 DIPLOMA KEJURUTERAAN AWAM (KHIDMAT BANGUNAN & PENYELENGGARAAN) UiTM
Pilihan 5 V2430 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL PIS
Pilihan 6 J2430 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL UMP
Pilihan 7 N2430 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL PSA
Pilihan 8 T2430 DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL UTM
02. Pilihan Bidang Mengikut Keutamaan
Bidang 1 : KEJURUTERAAN
Bidang 2 : SENI BINA
Bidang 3 : EKONOMI/PERAKAUNAN/ PERNIAGAAN
03. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain pilihan anda di atas? : YA
B. Maklumat Peribadi
04. No. Kad Pengenalan/MyKAD : 940528025629
05. No. Kad Pengenalan/MyKAD : 940528025629 (Semasa pendaftaran peperiksaan)
06. Nama : MOHD AMIRUL FAIZI BIN ALIAS
07. Tarikh Lahir : 28-05-1994
08. Tempat Lahir : KEDAH
09. Alamat Surat - Menyurat : 370 LORONG RAMBUTAN
FELDA TELOI TIMUR
10. Bandar : KUALA KETIL
11. Poskod : 09300
12. Negeri : KEDAH
13. No. Telefon Rumah : 044192441
14. No. Telefon Bimbit : 0134910018
15. Emel : noorezwinalias83@yahoo.ccom
16. Taraf Perkahwinan : BUJANG
17. Kecacatan
a. Adakah anda cacat? - TIDAK
b. Jika YA, Sila Pilih -
c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan -
d. No. Pendaftaran OKU (jika ada) -
e. Keterangan Cacat (jika ada) -
C. Maklumat Pekerjaan & Pendapatan Keluarga
18. Status Pekerjaan
a. Bapa / Penjaga : BEKERJA SENDIRI : BERNIAGA / BERTANI Sektor : SWASTA
b. Ibu : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor :
c. Pemohon : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor :
19. Tempoh Pengalaman Kerja Pemohon TIADA PENGALAMAN BEKERJA
:
20. Pendapatan Keluarga : RM501-RM1000
21. Tanggungan Keluarga : 2 ORANG
22. Tempat Tinggal : LUAR BANDAR
23. No. Rujukan Cukai Pendapatan :
Bapa/Ibu/Penjaga
D. Maklumat Akademik
24. Kelayakan Pemohon : SPM
25. Jenis Sekolah : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN HARIAN(SMK)
26. Kod Sekolah :
27. Angka Gilir SPM : KL101A006
28. Tahun SPM : 2011
Laman 1/3

2. SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER
PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2
SESI AKADEMIK 2012/2013
KATEGORI A
9405280256290
Tarikh & Masa Permohonan : 30 Mar 2012 01:21:44 AM Rujukan Permohonan : ASPM160062300320125629
Transaksi Terakhir anda pada 30 Mar 2012 12:49:16 PM Baki Kemaskini : 3
Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke
IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
E. Maklumat Kokurikulum
29. CGPA Kokurikulum : 0.00
30. Sukan / Permainan
a. Jenis : TIDAK TERLIBAT
b. Jawatan : BUKAN AHLI
c. Tahap Penglibatan : TIDAK MENGAMBIL BAHAGIAN
d. Jenis Kejohonan : TIDAK TERLIBAT
31. Badan Beruniform
a. Jenis : KADET POLIS SEKOLAH
b. Jawatan : KETUA KUMP./PASUKAN/PLATUN/NAMD MAJOR/PETROL/SU UNIT RANGER PUTERI/SARJAN/KOPRAL/PENGAKAP (AGUNG/RAJ
c. Penganugerahan Sijil : KADET POLIS SEKOLAH
32. Kelab / Persatuan
a. Jenis : PERSATUAN GEOGRAFI/SEJARAH
b. Jawatan : AHLI BIASA
c. Tahap Penglibatan : PERINGKAT SEKOLAH
F. Lain-lain Maklumat Tambahan
33. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem Pesanan Ringkas(SMS) dengan caj diantara RM0.10 hingga RM0.35 per SMS? : YA
34. Adakah anda bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain untuk tujuan pendidikan tinggi negara? : YA
35. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? : YA
36. Adakah anda mengemukakan permohonan ke agensi lain selain BPKP ? : TIDAK
Laman 2/3

3. SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER
PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2
SESI AKADEMIK 2012/2013
KATEGORI A
9405280256290
Tarikh & Masa Permohonan : 30 Mar 2012 01:21:44 AM Rujukan Permohonan : ASPM160062300320125629
Transaksi Terakhir anda pada 30 Mar 2012 12:49:16 PM Baki Kemaskini : 3
Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke
IPTA/ Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi 2012/2013
Peringatan
Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan.
Semakan boleh dibuat di laman SEMAKAN dalam tempoh 7 hari selepas permohonan ditutup melalui laman web http://upu.mohe.gov.my atau SMS
(Taip UPU SEMAK hantar ke 15888)
Perakuan Pemohon
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran
pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.
Sebarang pertanyaan sila hubungi :
Pengarah
Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar
Jabatan Pengajian Tinggi
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia
Aras 4, No. 2, Menara 2,
Jalan P5/6, Presint 5
62200 PUTRAJAYA
Talian Am 1 : 03-8870 6755
Talian Am 2 : 03-8870 6766
Hotline UPU : 03-8870 6767
Helpline UPU : 03-8870 6777
No. Faks : 03-8870 6864
Emel : upu@mohe.gov.my
NOTA : Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.
Laman 3/3