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Trapani 5.07.2013

Il documento analizza un caso di omicidio colposo relativo alla morte di un medico cardiopatico sull'isola di Marettimo, evidenziando la mancanza di assistenza medica adeguata e l'impossibilità di evitare l'evento mortale. Si descrivono le circostanze del decesso, le carenze del servizio di continuità assistenziale e la necessità di una valutazione oggettiva basata su prove scientifiche. La relazione conclude che non ci sono prove sufficienti per sostenere la colpevolezza del medico curante.

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IMPOSSIBILE PRONTO SOCCORSO NELLA ISOLA DI MARETTIMO (TP) VALUTAZIONE DEL CASO SULL’ESAME DEGLI ATTI RELAZIONE PROF. COSIMO LORÉ Trapani 5 luglio 2013 SCIENZE MEDICO-LEGALI SOCIALI e FORENSI www.scienzemedicolegali.it
L’isola e il monte.
Gli atti. -verbali dei carabinieri di Favignana TP -relazione di consulenza tecnica del PM -verbale di richiesta di chiarimenti cc.tt. -supplemento di relazione di consulenza -relazione di consulenza tecnica di parte -seconda relazione cardiologica di parte -memoria difensiva scritta dall’imputato -richiesta di rinvio a giudizio 416-7 cpp
…imputato…
Articolo 40 del codice penale. Rapporto di causalità. …Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Articolo 589 del codice penale. Omicidio colposo. Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni…
Le fonti di prova.
I quesiti del Pubblico Ministero.
Il fatto. Alle ore 12.30 circa del 5 febbraio 2011 GA, nato a Palermo l’11 gennaio 1948, medico cardiopatico sessantatreenne, con FPC e RP inizia la risalita a piedi del monte di Marettimo: nei pressi delle “case romane” compare precordialgia, per cui è trasportato dai Carabinieri alla Guardia Medica* dell’isola ove giunge alle ore 13.45 decedendo alle ore 14.15. *…attualmente denominata “continuità assistenziale”.
Ministero della Salute Servizio di continuità assistenziale. Medici di famiglia e pediatri di libera scelta, in base al loro contratto di lavoro con il Sistema sanitario nazionale (SSN), prestano il loro servizio per 5 giorni a settimana e in una fascia oraria limitata. La continuità dell’assistenza ai cittadini, quando non lavora il proprio medico di famiglia, è assicurata dal servizio di Continuità assistenziale (l’ex Guardia medica). Il servizio garantisce l’assistenza medica di base per situazioni che rivestono carattere di non differibilità, cioè per quei problemi sanitari per i quali non si può aspettare fino all’apertura dell’ambulatorio del proprio medico curante o pediatra di libera scelta. Il servizio è attivo nelle ore notturne o nei giorni festivi e prefestivi. www.salute.gov.it/portale/salute
Quando chiamare. Per problemi sanitari emersi di notte o nei giorni festivi e prefestivi, quando il proprio medico curante non è in servizio, e per i quali non si possa aspettare. Il servizio è attivo di notte: dal lunedì alla domenica, dalle ore 20.00 alle ore 08.00 di giorno: nei giorni prefestivi, dalle ore 10.00 alle ore 20.00 nei giorni festivi, dalle ore 08.00 alle ore 20.00 Quando non chiamare. Per problemi di emergenza o di urgenza sanitaria (per i quali si contatta direttamente il Servizio di emergenza - urgenza 118). Per prescrizione di esami e visite specialistiche.
Medico di guardia, spesso anche carabiniere e veterinario. Carabinieri, veterinari, inservienti, farmacisti, guardiani dell'eliporto, investigatori. Sono anche questo i medici di guardia in servizio nelle isole italiane, poco meno di un migliaio di professionisti, che spesso rappresentano l'unico presidio sanitario (e non solo) del territorio. E sono i più disagiati di una categoria che normalmente affronta problemi seri di carenze strutturali e strumentali. Ai medici di guardia delle isole vengono richiesti i servizi più diversi senza nessun particolare sostegno né di formazione né economico. Le condizioni di lavoro per la guardia medica nelle isole sono estreme anche perchè spesso si tratta di servizi realizzati per pochi abitanti ma che in realtà servono una popolazione che lievita per la presenza di turisti e non solo. DoctorNews 10 ottobre 2005
L’approccio clinico al dolore toracico Giuseppe Biondi Zoccai Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia Ospedale San Giovanni Battista Molinette Torino Attività Didattica Integrativa Università degli Studi di Torino Marzo 2007
1. Motivo del ricovero (o della visita) 2. Triage iniziale 3. Anamnesi 4. Esame obiettivo 5. ECG 6. Esami di laboratorio 7. Esami non invasivi 8. Esami invasivi 9. Trattamento farmacologico 10. Trattamento non-farmacologico Il dolore toracicoIl dolore toracico
Spiegare sinteticamente il motivo del ricovero o della visita, senza pregiudizi, quasi nelle parole del paziente (a meno che non sia stata già definita una diagnosi)… … … … Motivo del ricoveroMotivo del ricovero
Triage inizialeTriage iniziale
AnamnesiAnamnesi • storia familiare • anamnesi fisiologica • storia clinica (inclusi fattori di rischio) • caratteristiche del dolore (localizzazione, irradiazione qualità, andamento temporale, fattori scatenanti, fattori attenuanti) • sintomi associati
Esame obiettivoEsame obiettivo • parametri vitali (peso, altezza, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea) • esame obiettivo generale • esame obiettivo cardiaco (itto, toni, soffi e rumori patologici) • esame obiettivo toracico (espansione, simmetria, murmure, ronchi, rantoli, zone di ipofonesi) • esame obiettivo addominale • ulteriori parametri obiettivi (giugulari, zona sacrale, zona malleolare, polsi periferici, circolazione venosa, cicatrici)
ECGECG • frequenza • ritmicità • larghezza del QRS • origine del ritmo cardiaco • caratteristiche della conduzione cardiaca • segni di ischemia miocardica • segni di altre condizioni patologiche
Esami di laboratorioEsami di laboratorio • funzione renale • markers miocardici • esame emocromocitometrico • funzione coagulativa • funzione epatica • altri esami: elettroliti, ormoni (BNP), markers infiammatori (CRP)
Esami non invasiviEsami non invasivi • radiografia standard • ecocardiogramma (transtoracico, transesofageo, da stress farmacologico) • ECG da sforzo • ECG dinamico secondo Holter (24 h) • scintigrafia miocardica (a riposo, da sforzo, da stress farmacologico) • angioTC • risonanza magnetica
Esami invasiviEsami invasivi • cateterismo cardiaco • coronarografia • ecografia intravascolare • angiografie • studio elettrofisiologico intracavitario
Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico • farmaci anti-aggreganti • farmaci anti-coagulanti • farmaci anti-ischemici • farmaci anti-aritmici • farmaci anti-ipertensivi • farmaci ipolipidemizzanti
TrattamentoTrattamento non farmacologiconon farmacologico • trattamenti riabilitativi • angioplastica percutanea transluminale • ablazione endocavitaria • device impiantabili • chirurgia
…chi…chi dovremmo inviare a proceduredovremmo inviare a procedure diagnostiche o terapeutiche invasive?diagnostiche o terapeutiche invasive?
1. motivo del ricovero (o della visita) 2. triage iniziale 3. anamnesi 4. esame obiettivo 5. ECG 6. esami di laboratorio 7. test di imaging non invasivi 8. esami diagnostici invasivi 9. trattamento farmacologico 10. trattamento non farmacologico L’approccio clinico al dolore toracicoL’approccio clinico al dolore toracico
EpicrisiEpicrisi sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST Teaching points …chi dovremmo inviare ad un approccio invasivo più precoce?
…data la presente sede di valutazione penalistica del caso è utile riportare un recente magistrale contributo sul metodo scientifico nelle attività medico-legali e in particolare autoptico-forensi… …quanto illustrato da un esperto clinico torinese riguarda la operatività in un ambito ospedaliero- universitario di massima eccellenza ed efficienza di fronte alle varie fattispecie di dolore toracico… *******
Daniele RodriguezDaniele Rodriguez Titolare Cattedra Medicina LegaleTitolare Cattedra Medicina Legale Università degli Studi di PadovaUniversità degli Studi di Padova AUTOPSY AND EXPERIMENTAUTOPSY AND EXPERIMENT
DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA Erodoto (Erodoto (‘Ηρόδοτος‘Ηρόδοτος)) Alicarnasso, 484 a.C.Alicarnasso, 484 a.C. –– Thurii, 425 a.C.Thurii, 425 a.C. Nella raccolta di dati Erodoto privilegia l’autopsia:Nella raccolta di dati Erodoto privilegia l’autopsia: ααὐὐτοψτοψίία «il vedere con i proprî occhi»; composto diα «il vedere con i proprî occhi»; composto di ααὐὐττόός «stesso» eς «stesso» e ὄὄψις «vista» con il significato diψις «vista» con il significato di «visione e conoscenza diretta dei fatti»«visione e conoscenza diretta dei fatti» distinguendo ciò che ha personalmente visto edistinguendo ciò che ha personalmente visto e indagato da quanto ha udito raccontare… … …indagato da quanto ha udito raccontare… … …
Michel FoucaultMichel Foucault NASCITA DELLA CLINICANASCITA DELLA CLINICA capitolo ottavocapitolo ottavo APRITE QUALCHE CADAVEREAPRITE QUALCHE CADAVERE DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA LaLa coerenzacoerenza anatomoanatomo--clinicaclinica:: …… mama comecome èè possibilepossibile accordareaccordare lala percezionepercezione anatomicaanatomica concon lala letturalettura deidei sintomi?sintomi? ComeCome potrebbepotrebbe unun insiemeinsieme simultaneosimultaneo didi fenomenifenomeni spazialispaziali fondarefondare lala coerenzacoerenza didi unauna serieserie temporaletemporale cheche rispettorispetto adad essoesso èè perper definizionedefinizione tuttatutta quantaquanta anteriore?anteriore?
…in ambito sanitario la…in ambito sanitario la decifrazione dei sintomidecifrazione dei sintomi si accorda con lasi accorda con la decifrazione delle lesionidecifrazione delle lesioni DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA ……mama inin medicinamedicina legalelegale qualequale coerenzacoerenza decifrabiledecifrabile frafra “clinica”“clinica” ee “anatomia“anatomia patologica”?patologica”? LaLa clinicaclinica èè ignotaignota oo èè narratanarrata dada unun soggettosoggetto forseforse interessato!interessato!
DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
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…in questo caso non siamo nella condizione di Morgagni che i “morbi” se li esaminava in vita ricercando poi le relative “cause” sul cadavere! Qui ora siamo di fronte ad un riscontro autoptico in assenza completa di dati clinici non reperibili neppure in forma di tracciato elettrocardiografico o di immagine radiologica (ecocardiogramma) o di registrazione telefonica (118) ed in presenza di dati parziali di esame autoptico per la insussistenza di appropriata indispensabile decisiva documentazione iconografica dei reperti anatomici in particolare della indagine microscopica dei preparati istologici.
…e siamo in ambito medico-legale penalistico, dove la consulenza tecnica deve fondarsi su oggettività scientifiche, non su opinabili ipotesi! A fronte quindi non di dati clinici oggettivi ma solo di elementi circostanziali riferiti da testimoni e quindi soggettivi e contraddittori come sempre accade nella acquisizione di sommarie esposizioni di personali ricordi, gli unici dati desumibili da diretta osservazione non di testimoni inesperti bensì di professionisti incaricati sono contenuti nella consulenza tecnica richiesta dal Pubblico Ministero, pertanto unica, effettiva e decisiva “fonte di prova”!
…solo così, prima di procedere ai rilievi conclusivi sulla relazione tecnica, si può fare riferimento ai dati circostanziali acquisiti in atti! In atti si riferisce di un medico sessantatreenne con pregressi infarti miocardici portatore di due stent, che, in corso di risalita del monte dell’isola più periferica di un piccolo arcipelago siciliano, viene colto da malore con dolore precordiale alle 12.30 del 5 febbraio 2011 e soccorso dai suoi due compagni di escursione che provvedono a soddisfare la richiesta di assunzione di due dosi di trinitrina ed il trasporto nell’auto dei Carabinieri alla Guardia Medica ove giunge alle 13.45.
Il medico di guardia somministrava Voltaren, praticava ossigenoterapia, tentava massaggio cardiaco e invano anche defibrillazione. L’anamnesi (pregressi infarti miocardici acuti e duplice stent coronarico), la presentazione (precordialgia dopo sforzo fisico prolungato), l’autopsia (gravissima aterosclerosi con compromissione micro/macroscopica del muscolo cardiaco), il dato statistico (principale causa di morte), il dato logistico (guardia medica della più lontana delle isole Egadi), il dato organizzativo (medico da solo senza personale infermieristico e tecnico) rendono del tutto evidente sia la non evitabilità dell’evento mortale che la non colpevolezza del medico curante.   Il soccorso.
L’accusa. La richiesta di rinvio a giudizio fa perno su un solo sintomo (precordialgia) e su sei atti terapeutici, quattro perchè non sarebbero stati posti in essere (elettrocardiogramma, defibrillazione, massaggio cardiaco, eparina a basso peso molecolare), due perché sarebbero stati compiuti in maniera non appropriata (iniezione di adrenalina iniettata sottocute e tardiva e non per via endovenosa e immediata, ossigeno-terapia da apparato difettoso).
L’autopsia. Una autopsia forense deve contenere almeno alcuni dati che in casi come quello in oggetto risultano decisivi per la definizione non solo delle cause della morte ma anche delle responsabilità degli imputati: in una vicenda che vede un grave cardiopatico sottoporsi ad uno sforzo e andare incontro ad un malore con dolore in regione precordiale non annotare il peso corporeo equivale a far mancare un dato essenziale per il notorio ruolo di primario fattore di rischio attribuito alla obesità! Così pare sorprendente e fortemente deludente agli effetti di una seria raccolta di prove l’assenza delle immagini delle osservazioni microscopiche dei preparati istologici che costituiscono altrettanti fondamentali elementi probanti le condizioni del soggetto in carenza dei quali una sintesi diagnostica esatta e certa risulta non formulabile!
«Le principali conseguenze farmacocinetiche delle variazioni somatiche non sono rappresentate solo dal differente volume fisico dei tessuti e dei liquidi corporei nei quali i farmaci si distribuiscono, e cioè dal volume di distribuzione, ma anche dalle caratteristiche dei tessuti sede delle variazioni volumetriche (volume apparente di distribuzione). Per prevedere la cinetica di un farmaco in un soggetto obeso al fine di stabilirne il corretto dosaggio occorre fare riferimento ad un indice che descriva non solo la massa, ma anche le caratteristiche della struttura e della composizione corporea. Il descrittore permette di valutare il soggetto rapportandone la struttura e la composizione corporea alla media di quelle dei soggetti in cui è stata studiata la cinetica del farmaco…...»
INDICE DI MASSA CORPOREA (Body Mass Index, BMI) Peso corporeo (Kg) Altezza (m)2 Presentato nel 1869 (“Indice di Quetelet” ), nel 1998 è stato raccomandato dall’OMS come indicatore per classificare il sottopeso e l’obesità, con prevalenti finalità epidemiologiche... Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesità moderata Obesità grave Obesità patologica “Superobesità” DESCRITTORI DELLA STRUTTURA CORPOREA ≦18,5 18,6 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 ≧ 40,0 ≧ 50,0 ≦18,5 18,6 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 ≧ 40,0 ≧ 50,0
La gravissima compromissione coronarica (trattata con doppio stent) e l’evidenza istologica di grave sofferenza cellulare sono altrettanti segni di una condizione a rischio assai elevato di morte cardiaca. Scrivono i Consulenti Tecnici del Pubblico Ministero: "il quadro istologico è corrispettivo a insufficienza di pompa (scompenso congestizio) in soggetto con vasculopatia coronarica di tipo ostruttivo e miocardiosclerosi ventricolare sinistra di grado moderato". Definire “di grado moderato” un quadro quale quello descritto pare giudizio a dire poco riduttivo!
Usano quindi il termine "scompenso" (scompenso cardiaco, sindrome coronarica acuta o edema polmonare acuto cardiogeno?) a conferma del grave squilibrio indotto dalla combinata perversa azione di miocardiosclerosi e coronarosclerosi, patologie capaci di provocare l’insufficienza terminale: "alla luce delle risultanze anatomo-patologiche e sulla scorta della disamina della documentazione agli atti, si può affermare che venne a morte in data 5/2/2011 per sindrome coronarica acuta complicata da arresto cardiaco", sulla base di un chiaro esame autoptico dimostrativo di sofferenza ischemica del miocardio, cronica per gli infarti e acuta per sindrome coronarica!
Più volte viene citata la fibrillazione ventricolare come la causa scatenante dell’arresto cardiaco, pur in carenza di evidenze attestanti tale alterazione del ritmo cardiaco (senza un accurato riscontro elettrocardiografico non è possibile fare diagnosi di fibrillazione ventricolare) e quindi la dipendenza dell’exitus da evento aritmico maligno (fibrillazione, tachicardia ventricolare) o da asistolia primaria, il che è molto rilevante perchè implica provvedimenti terapeutici del tutto differenti ed opposti, posto che le asistolie non si defibrillano mai!!
La sindrome coronarica acuta. La terapia delle sindromi coronariche acute (SCA) si avvale di terapia medica (beta-bloccanti, eparine, aspirina, clopidrogrel, ticlopidina, trombolitici, nitrati, ossigeno), interventistica quale angioplastica coronarica percutanea (PTCA) e chirurgica con by-pass (CABG). Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nei paesi occidentali e in tutto il mondo esistono percorsi di emergenza privilegiati per questi tipi di pazienti che devono essere trattati in reparti ospedalieri attrezzati in maniera appropriata (UTIC, emodinamica, cardiochirurgia) da personale specializzato qualificato (cardiologi, rianimatori, emodinamisti, cardiochirurghi).
Per porre la diagnosi di SCA è necessario un elettrocardiografo, un laboratorio attrezzato per dosare troponina, creatinfosfochinasi e mioglobina: in assenza di questi mezzi non è possibile porre una diagnosi differenziale tra una angina instabile (IA), un infarto senza sopralivellamento del tratto ST (NSTEMI) ed un infarto con sopralivellamento del tratto ST (STEMI), distinzione indispensabile sia ai fini prognostici sia per la scelta terapeutica più appropriata (medica, chirurgica, interventistica).
In analoghe fattispecie le terapie ipotizzabili sono: eparine, inutilizzabili in questo caso perchè il meccanismo d'azione della molecola non è immediato e quindi senza influenza alcuna sul decorso; ossigeno ad alti flussi, inutile vista la rapida progressione verso lo shock cardiogeno e l’exitus (13,45-14,15); aspirina e altri antiaggreganti non somministrati a causa della instabilità emodinamica con perdita di coscienza del paziente; beta-bloccanti (da non impiegare di fronte ad arresto cardiaco); terapia trombolitica (complessa e a rischio di insuccesso e con esigenza di angioplastica in urgenza, impensabile in una Guardia Medica…).
European Society of Cardiology (ESC) Guidelines: initial therapeutic measures
Ossigeno: il medico pratica la ossigeno-terapia. Nitrati: assunti dal paziente, in guardia medica non somministrati per la perdita di conoscenza. Morfina: non disponibile nella guardia medica.
Un paziente plurinfartuato con doppio stent e asistolico con angina resistente ai nitrati ed in una così grave instabilità emodinamica deve essere di urgenza trasferito nel più vicino centro attrezzato per gli immediati idonei interventi di rivascolarizzazione... …come nel caso in esame il medico di guardia ha fatto, chiedendo tempestivamente elisoccorso!
Le sindromi coronariche acute sono dunque la prima causa di morte nei paesi occidentali, dove la mortalità della malattia si è ridotta per l'avvento di terapie (PTCA, CABG), la cui efficacia dipende dalla rapidità con cui viene effettuata la rivascolarizazzione e dalla condizione essenziale rappresentata dalla esecuzione in ospedali attrezzati (nella EMODINAMICA di Trapani trenta minuti, nella CARDIOCHIRURGIA di Palermo un’ora). Dalla velocità di trattamento dipendono le possibilità di stabilizzazione emodinamica dei pazienti che comunque resta pregiudicata dalle incombenti drammatiche complicanze e su tutte l’arresto cardiaco.
L’arresto cardiaco. L’arresto cardiaco è l'ultimo step di un cuore sofferente per scompenso, tamponamento, infarto, aritmie maligne (fibrillazione ventricolare FV, tachicardia ventricolare TV), ipossia. L’equazione arresto cardiaco = fibrillazione ventricolare è errata perchè l’arresto dell'attività meccanica del cuore può essere anche riconducibile ad una asistolia. Tale distinzione è molto importante perché, sebbene entrambe si manifestino con un arresto dell'attività contrattile cardiaca, si trattano in maniera totalmente differente e opposta. Nella fibrillazione ventricolare e nella tachicardia ventricolare con assenza di polso il trattamento terapeutico è rappresentato da massaggio cardiaco e defibrillazione, invece nella asistolia non si usa il defibrillatore ma si deve somministrare l’adrenalina!!!
Non sappiamo se l'arresto è avvenuto a seguito di aritmia (defibrillabile!) o di asistolia (non defibrillabile!). Inoltre le consulenze tecniche non escludono la possibilità di una effettiva avaria del defibrillatore. L’arresto cardiaco è una emergenza medica e le linee guida delle maggiori società scientifiche mondiali prevedono appropriati tentativi con manovre di rianimazione cardiopolmonari, che sono state avviate dall’imputato oltre che dai conoscenti del defunto. Dall’esame autoptico si evince che il medico di guardia ha tentato di prendere l’accesso venoso pur senza successo: posizionare un accesso venoso in assenza di circolo è molto difficile per il collasso delle pareti vascolari conseguente al deficit circolatorio, pertanto la somministrazione di adrenalina per via sottocutanea eseguita dal medico è stata motivata da una estrema necessità e non da imperizia o imprudenza.
Il defibrillatore. Non corrispondente al vero l’affermazione dei CCTT del PM là dove sostengono che “…è certo che il sig. A. non fu defibrillato, come risulta dall’assenza di ustioni al torace (sempre presenti dopo una defibrillazione esterna)…” : “Thus, the absence of external burns does not predict the absence of electrical injury, and the severity of external burns does not predict the severity of electrical injury.”, come si legge in Last full review/revision January 2009 by Mary Ann Cooper, MD Content last modified February 2012 www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/electrical_and_lightning_injuries/electrical_injuries.html Non vi è quindi corrispondenza tra danno elettrico e bruciature cutanee potendo del tutto mancare segni esterni da elettricità...
Là dove poi si scrive che “…certamente era presente nei locali della guardia medica di Marettimo un defibrillatore, ma non sappiano se esso fosse o meno funzionante…” vi è da segnalare che da verbale Carabinieri risulta che il Dott. RS, esperto di servizi di ingegneria clinica, verificava il corretto funzionamento del defibrillatore rilevando spia di servizio accesa (rossa) e "test utente fallito“ ritenendo doversi procedere al ritiro della apparecchiatura per verifica funzionale più approfondita. Il responsabile assistente tecnico Medtronic dichiarava ai Carabinieri di Sesto S. Giovanni: "…ogni volta che viene acceso il defibrillatore/monitor esegue delle prove automatiche. Se viene rilevato un guasto, la spia di servizio rosso si accende. Se il defibrillatore/monitor rileva un guasto durante la prova utente la spia di servizio si accende…”......
Si deduce che il defibrillatore non era perfettamente funzionante nella duplice funzione di elettrocardiografo e di defibrillatore. È plausibile che il tentativo di defibrillazione posto in essere dal medico non sia andato a buon fine per avaria della apparecchiatura. Da considerare che la defibrillazione sul territorio è una manovra estrema che spesso non basta a ripristinare il fisiologico ritmo di contrazione cardiaco. Dagli atti inoltre non risulta traccia di fibrillazione/tachicardia ventricolare che resta solo una mera ipotesi sulla genesi dell'arresto cardiaco.
Cardiac arrest has dismal prognosis Yonemoto et al, Circulation 2011
Difficult to appraise neurologic status shortly after cardiac arrest Booth et al, JAMA 2004 LR(+) = sensitivity / (1 – specificity) useful if >10 LR (-) = (1 – sensitivity) / specificity useful if <0.1
“L’arresto cardiaco ha prognosi infausta!” “È attività molto difficile valutare lo stato neurologico del paziente subito dopo l'arresto cardiaco…”
CHOICE OF HOSPITAL AFTER OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST, A DECISION WITH FAR-REACHING CONSEQUENCES: A STUDY IN A LARGE GERMAN CITY Jan Wnent1*†, Stephan Seewald1†, Matthias Heringlake1, Hans Lemke2, Kirk Brauer1, Rolf Lefering3, Matthias Fischer4, Tanja Jantzen5, Berthold Bein6, Martin Messelken4 and Jan-Thorsten Gräsner6
…la tabella e in particolare il Presenting rhythm dimostra che degli 889 pazienti ricoverati a Dortmund solo 234 presentavano ritmi defibrillabili, 26,3% fibrillazioni ventricolari (VF) a fronte di 64,6% asistolie (Asystole) in cui è controindicato defibrillare! Gli arresti cardiaci sono in maggioranza da asistolia e pertanto, se non si conosce la reale causa dell’arresto, come nel caso in esame, non si tenta la defibrillazione!
DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA “Defibrillazione elettrica non deve esser indiscriminatamente praticata a pazienti in asistolia. Questo non è solo inutile, ma anche dannoso, eliminando ogni possibilità di ripristinare il ritmo. L’asistolia da defibrillazione elettrica è peggiore di quella da causa patologica!!!”
…l’imputato dichiara: “…se ne avessi avuto il tempo avrei potuto provvedere a somministrare al paziente una aspirina per via orale, ma non vi è stato il tempo necessario perchè il paziente è andato incontro ad arresto cardiaco…”.
I CCTT del PM: "tale affermazione è, a dir poco, sconvolgente, poiché l'aspirina ha una azione antiaggregante piastrinica, certamente non è un farmaco salvavita" e poco dopo: “farmaci che sarebbero stati particolarmente utili nel caso in esame utili (antiaggreganti)…”. La severa censura appare contraddittoria posto che prima si negano e poi si riconoscono virtù terapeutiche ai farmaci antiaggreganti piastrinici quali l’aspirina, che in effetti si rivela di particolare utilità in analoghe situazioni … …
Evidence-Based Medicine. … gravità elevata del quadro clinico in atto, gravità elevata del quadro clinico pregresso, prognosi riservata con alto rischio di morte, competenze richieste di natura specialistica, terapia indicata chirurgica od interventistica, malattia di base grave cardiopatia ischemica, evento nell’isola più lontanta dell'arcipelago, da arrivo a midriasi ed asistolia pochi minuti da arrivo a termine delle manovre minuti 30
Nel caso in oggetto il paziente è deceduto pochi minuti dopo l’arrivo in guardia medica in conseguenza della grave cardiopatia ischemica cronica che lo aveva costretto più volte a sottoporsi a trattamenti salvavita. Lo sforzo correlato alla escursione in salita sul monte di Marettimo scatenava lo squilibrio emodinamico annunciato dalla segnalata precordialgia con malore tale da richiedere l’intervento ed il trasferimento da parte dei Carabinieri in servizio sul posto.
Che il soggetto giunto un’ora dopo l’insorgenza della crisi cardiocircolatoria si presentasse in condizioni di drammatico definitivo squilibrio delle funzioni vitali lo documenta la concomitanza di segni quali la midriasi e la asistolia nonché la impossibilità di ottenere l’accesso venoso attestata anche dalla assenza di stravasi emorragici in corrispondenza dei segni di agopuntura riportata nella relazione autoptica che prova la inesistenza di segni di reazione vitale!!
MANUALE DI MEDICINA LEGALE a cura di Francesco De Ferrari e Luigi Palmieri (Giuffrè, Milano 2007), pagina 222: Lesioni vitali e lesioni post-mortali. La necessità di stabilire se una lesione riscontrata sul cadavere sia stata causata in vita oppure sia avvenuta dopo la morte implica la valutazione della cosiddetta reazione vitale dei tessuti cioè l’insieme dei fenomeni che caratterizzano una lesione riportata in vita. La reazione vitale locale comprende la retrazione elastica dei margini di una ferita, la formazione di croste ematiche sulle escoriazioni, la trombosi vasale, l’infiltrazione emorragica dei tessuti lesionati (che necessita di una chiara differenziazione rispetto agli spandimenti ipostatici), la coagulazione ematica e la formazione di reticoli di fibrina, nonché la presenza – istologicamente – di infiammazione locale… Il giudizio sul carattere vitale di lesione si potrà ritenere fondato quando sono presenti i segni più precoci di una reazione tissutale (emorragia, infiltrazione leucocitaria, reticolo fibrinico, trombosi capillare), che tipicamente mancano nelle lesioni post-mortali.
Certo è che le limitate possibilità terapeutiche determinate dalla gravità del caso (che richiedeva competenze specialistiche e reparti attrezzati ad hoc), dall’avaria del defibrillatore/elettrocardiografo e dalla impossibilità di esecuzione di esami ematochimici e farmacologici adeguati (guardia medica) obbligavano il medico a trattamenti sanitari di supporto (ossigeno e nitrati), visto che in questo caso l’unico tentativo appropriato di trattamento salvavita sarebbe stato la rivascolarizzazione in una cardiologia interventistica od in una cardiochirurgia.
Ad impossibilia nemo tenetur! In armonia completa con le notizie anamnestiche l’esame autoptico ha dimostrato e confermato un quadro clinico letale di sindrome coronarica acuta in anziano cardiopatico ischemico cronico su base aterosclerotica gravissima con stenosi critica trattata con doppio stent coronarico: dal momento del malore con comparsa di dolore toracico alla morte sono intercorse due ore e un quarto di cui solo trenta minuti trascorsi in presenza del medico di guardia che provvedeva immediatamente e appropriatamente a richiedere l’intervento dell’elicottero del soccorso.
Dall’autopsia alla clinica… MASCHIO SESSANTATREENE ATEROSCLEROSI AVANZATA DUPLICE INFARTO PREGRESSO DOPPIO STENT CORONARICO STENOSI CORONARICA CRITICA SFORZO FISICO PROLUNGATO SINDROME CORONARICA ACUTA ARRESTO CARDIACO LETALE
La responsabilità del medico. Gli elementi oggettivi raccolti mostrano la rapida crisi mortale di grave cardiopatico con segni di morte (midriasi, asistolia) comparsi pochi minuti dopo l’accesso alla guardia medica cui era giunto oltre un’ora dopo il malore: i dati autoptici certi non permettono di attribuire colpe al medico della continuità assistenziale, che riceveva il paziente provvedendo a chiedere elisoccorso e tentando nell’attesa le manovre possibili con i mezzi a disposizione nella guardia medica le cui carenze non sono ascrivibili a lui bensì all’azienda sanitaria!
…se u mari fussi sempre chiatto puru i parrini avissero i varche. antico proverbio trapanese

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Trapani 5.07.2013

  • 1.
    IMPOSSIBILE PRONTO SOCCORSO NELLAISOLA DI MARETTIMO (TP) VALUTAZIONE DEL CASO SULL’ESAME DEGLI ATTI RELAZIONE PROF. COSIMO LORÉ Trapani 5 luglio 2013 SCIENZE MEDICO-LEGALI SOCIALI e FORENSI www.scienzemedicolegali.it
  • 2.
  • 5.
    Gli atti. -verbali deicarabinieri di Favignana TP -relazione di consulenza tecnica del PM -verbale di richiesta di chiarimenti cc.tt. -supplemento di relazione di consulenza -relazione di consulenza tecnica di parte -seconda relazione cardiologica di parte -memoria difensiva scritta dall’imputato -richiesta di rinvio a giudizio 416-7 cpp
  • 13.
  • 15.
    Articolo 40 delcodice penale. Rapporto di causalità. …Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. Articolo 589 del codice penale. Omicidio colposo. Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni…
  • 16.
  • 17.
    I quesiti delPubblico Ministero.
  • 18.
    Il fatto. Alle ore12.30 circa del 5 febbraio 2011 GA, nato a Palermo l’11 gennaio 1948, medico cardiopatico sessantatreenne, con FPC e RP inizia la risalita a piedi del monte di Marettimo: nei pressi delle “case romane” compare precordialgia, per cui è trasportato dai Carabinieri alla Guardia Medica* dell’isola ove giunge alle ore 13.45 decedendo alle ore 14.15. *…attualmente denominata “continuità assistenziale”.
  • 19.
    Ministero della Salute Serviziodi continuità assistenziale. Medici di famiglia e pediatri di libera scelta, in base al loro contratto di lavoro con il Sistema sanitario nazionale (SSN), prestano il loro servizio per 5 giorni a settimana e in una fascia oraria limitata. La continuità dell’assistenza ai cittadini, quando non lavora il proprio medico di famiglia, è assicurata dal servizio di Continuità assistenziale (l’ex Guardia medica). Il servizio garantisce l’assistenza medica di base per situazioni che rivestono carattere di non differibilità, cioè per quei problemi sanitari per i quali non si può aspettare fino all’apertura dell’ambulatorio del proprio medico curante o pediatra di libera scelta. Il servizio è attivo nelle ore notturne o nei giorni festivi e prefestivi. www.salute.gov.it/portale/salute
  • 20.
    Quando chiamare. Per problemisanitari emersi di notte o nei giorni festivi e prefestivi, quando il proprio medico curante non è in servizio, e per i quali non si possa aspettare. Il servizio è attivo di notte: dal lunedì alla domenica, dalle ore 20.00 alle ore 08.00 di giorno: nei giorni prefestivi, dalle ore 10.00 alle ore 20.00 nei giorni festivi, dalle ore 08.00 alle ore 20.00 Quando non chiamare. Per problemi di emergenza o di urgenza sanitaria (per i quali si contatta direttamente il Servizio di emergenza - urgenza 118). Per prescrizione di esami e visite specialistiche.
  • 21.
    Medico di guardia,spesso anche carabiniere e veterinario. Carabinieri, veterinari, inservienti, farmacisti, guardiani dell'eliporto, investigatori. Sono anche questo i medici di guardia in servizio nelle isole italiane, poco meno di un migliaio di professionisti, che spesso rappresentano l'unico presidio sanitario (e non solo) del territorio. E sono i più disagiati di una categoria che normalmente affronta problemi seri di carenze strutturali e strumentali. Ai medici di guardia delle isole vengono richiesti i servizi più diversi senza nessun particolare sostegno né di formazione né economico. Le condizioni di lavoro per la guardia medica nelle isole sono estreme anche perchè spesso si tratta di servizi realizzati per pochi abitanti ma che in realtà servono una popolazione che lievita per la presenza di turisti e non solo. DoctorNews 10 ottobre 2005
  • 22.
    L’approccio clinico aldolore toracico Giuseppe Biondi Zoccai Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia Ospedale San Giovanni Battista Molinette Torino Attività Didattica Integrativa Università degli Studi di Torino Marzo 2007
  • 23.
    1. Motivo delricovero (o della visita) 2. Triage iniziale 3. Anamnesi 4. Esame obiettivo 5. ECG 6. Esami di laboratorio 7. Esami non invasivi 8. Esami invasivi 9. Trattamento farmacologico 10. Trattamento non-farmacologico Il dolore toracicoIl dolore toracico
  • 24.
    Spiegare sinteticamente ilmotivo del ricovero o della visita, senza pregiudizi, quasi nelle parole del paziente (a meno che non sia stata già definita una diagnosi)… … … … Motivo del ricoveroMotivo del ricovero
  • 25.
  • 26.
    AnamnesiAnamnesi • storia familiare •anamnesi fisiologica • storia clinica (inclusi fattori di rischio) • caratteristiche del dolore (localizzazione, irradiazione qualità, andamento temporale, fattori scatenanti, fattori attenuanti) • sintomi associati
  • 27.
    Esame obiettivoEsame obiettivo •parametri vitali (peso, altezza, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea) • esame obiettivo generale • esame obiettivo cardiaco (itto, toni, soffi e rumori patologici) • esame obiettivo toracico (espansione, simmetria, murmure, ronchi, rantoli, zone di ipofonesi) • esame obiettivo addominale • ulteriori parametri obiettivi (giugulari, zona sacrale, zona malleolare, polsi periferici, circolazione venosa, cicatrici)
  • 28.
    ECGECG • frequenza • ritmicità •larghezza del QRS • origine del ritmo cardiaco • caratteristiche della conduzione cardiaca • segni di ischemia miocardica • segni di altre condizioni patologiche
  • 29.
    Esami di laboratorioEsamidi laboratorio • funzione renale • markers miocardici • esame emocromocitometrico • funzione coagulativa • funzione epatica • altri esami: elettroliti, ormoni (BNP), markers infiammatori (CRP)
  • 30.
    Esami non invasiviEsaminon invasivi • radiografia standard • ecocardiogramma (transtoracico, transesofageo, da stress farmacologico) • ECG da sforzo • ECG dinamico secondo Holter (24 h) • scintigrafia miocardica (a riposo, da sforzo, da stress farmacologico) • angioTC • risonanza magnetica
  • 31.
    Esami invasiviEsami invasivi •cateterismo cardiaco • coronarografia • ecografia intravascolare • angiografie • studio elettrofisiologico intracavitario
  • 32.
    Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico •farmaci anti-aggreganti • farmaci anti-coagulanti • farmaci anti-ischemici • farmaci anti-aritmici • farmaci anti-ipertensivi • farmaci ipolipidemizzanti
  • 33.
    TrattamentoTrattamento non farmacologicononfarmacologico • trattamenti riabilitativi • angioplastica percutanea transluminale • ablazione endocavitaria • device impiantabili • chirurgia
  • 34.
    …chi…chi dovremmo inviarea proceduredovremmo inviare a procedure diagnostiche o terapeutiche invasive?diagnostiche o terapeutiche invasive?
  • 35.
    1. motivo delricovero (o della visita) 2. triage iniziale 3. anamnesi 4. esame obiettivo 5. ECG 6. esami di laboratorio 7. test di imaging non invasivi 8. esami diagnostici invasivi 9. trattamento farmacologico 10. trattamento non farmacologico L’approccio clinico al dolore toracicoL’approccio clinico al dolore toracico
  • 36.
    EpicrisiEpicrisi sindrome coronarica acutasenza sopraslivellamento del tratto ST Teaching points …chi dovremmo inviare ad un approccio invasivo più precoce?
  • 37.
    …data la presentesede di valutazione penalistica del caso è utile riportare un recente magistrale contributo sul metodo scientifico nelle attività medico-legali e in particolare autoptico-forensi… …quanto illustrato da un esperto clinico torinese riguarda la operatività in un ambito ospedaliero- universitario di massima eccellenza ed efficienza di fronte alle varie fattispecie di dolore toracico… *******
  • 39.
    Daniele RodriguezDaniele Rodriguez TitolareCattedra Medicina LegaleTitolare Cattedra Medicina Legale Università degli Studi di PadovaUniversità degli Studi di Padova AUTOPSY AND EXPERIMENTAUTOPSY AND EXPERIMENT
  • 40.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA Erodoto (Erodoto (‘Ηρόδοτος‘Ηρόδοτος)) Alicarnasso, 484 a.C.Alicarnasso, 484 a.C. –– Thurii, 425 a.C.Thurii, 425 a.C. Nella raccolta di dati Erodoto privilegia l’autopsia:Nella raccolta di dati Erodoto privilegia l’autopsia: ααὐὐτοψτοψίία «il vedere con i proprî occhi»; composto diα «il vedere con i proprî occhi»; composto di ααὐὐττόός «stesso» eς «stesso» e ὄὄψις «vista» con il significato diψις «vista» con il significato di «visione e conoscenza diretta dei fatti»«visione e conoscenza diretta dei fatti» distinguendo ciò che ha personalmente visto edistinguendo ciò che ha personalmente visto e indagato da quanto ha udito raccontare… … …indagato da quanto ha udito raccontare… … …
  • 41.
    Michel FoucaultMichel Foucault NASCITADELLA CLINICANASCITA DELLA CLINICA capitolo ottavocapitolo ottavo APRITE QUALCHE CADAVEREAPRITE QUALCHE CADAVERE DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA LaLa coerenzacoerenza anatomoanatomo--clinicaclinica:: …… mama comecome èè possibilepossibile accordareaccordare lala percezionepercezione anatomicaanatomica concon lala letturalettura deidei sintomi?sintomi? ComeCome potrebbepotrebbe unun insiemeinsieme simultaneosimultaneo didi fenomenifenomeni spazialispaziali fondarefondare lala coerenzacoerenza didi unauna serieserie temporaletemporale cheche rispettorispetto adad essoesso èè perper definizionedefinizione tuttatutta quantaquanta anteriore?anteriore?
  • 42.
    …in ambito sanitariola…in ambito sanitario la decifrazione dei sintomidecifrazione dei sintomi si accorda con lasi accorda con la decifrazione delle lesionidecifrazione delle lesioni DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ - UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA ……mama inin medicinamedicina legalelegale qualequale coerenzacoerenza decifrabiledecifrabile frafra “clinica”“clinica” ee “anatomia“anatomia patologica”?patologica”? LaLa clinicaclinica èè ignotaignota oo èè narratanarrata dada unun soggettosoggetto forseforse interessato!interessato!
  • 43.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 44.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 45.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 46.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 47.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 48.
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  • 49.
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    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
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    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 53.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 54.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 55.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 56.
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  • 57.
    DANIELE RODRIGUEZDANIELE RODRIGUEZ- UNIVERSITÀ DEGLI STUDIUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DIDI PADOVAPADOVA
  • 58.
    …in questo casonon siamo nella condizione di Morgagni che i “morbi” se li esaminava in vita ricercando poi le relative “cause” sul cadavere! Qui ora siamo di fronte ad un riscontro autoptico in assenza completa di dati clinici non reperibili neppure in forma di tracciato elettrocardiografico o di immagine radiologica (ecocardiogramma) o di registrazione telefonica (118) ed in presenza di dati parziali di esame autoptico per la insussistenza di appropriata indispensabile decisiva documentazione iconografica dei reperti anatomici in particolare della indagine microscopica dei preparati istologici.
  • 59.
    …e siamo inambito medico-legale penalistico, dove la consulenza tecnica deve fondarsi su oggettività scientifiche, non su opinabili ipotesi! A fronte quindi non di dati clinici oggettivi ma solo di elementi circostanziali riferiti da testimoni e quindi soggettivi e contraddittori come sempre accade nella acquisizione di sommarie esposizioni di personali ricordi, gli unici dati desumibili da diretta osservazione non di testimoni inesperti bensì di professionisti incaricati sono contenuti nella consulenza tecnica richiesta dal Pubblico Ministero, pertanto unica, effettiva e decisiva “fonte di prova”!
  • 60.
    …solo così, primadi procedere ai rilievi conclusivi sulla relazione tecnica, si può fare riferimento ai dati circostanziali acquisiti in atti! In atti si riferisce di un medico sessantatreenne con pregressi infarti miocardici portatore di due stent, che, in corso di risalita del monte dell’isola più periferica di un piccolo arcipelago siciliano, viene colto da malore con dolore precordiale alle 12.30 del 5 febbraio 2011 e soccorso dai suoi due compagni di escursione che provvedono a soddisfare la richiesta di assunzione di due dosi di trinitrina ed il trasporto nell’auto dei Carabinieri alla Guardia Medica ove giunge alle 13.45.
  • 61.
    Il medico diguardia somministrava Voltaren, praticava ossigenoterapia, tentava massaggio cardiaco e invano anche defibrillazione. L’anamnesi (pregressi infarti miocardici acuti e duplice stent coronarico), la presentazione (precordialgia dopo sforzo fisico prolungato), l’autopsia (gravissima aterosclerosi con compromissione micro/macroscopica del muscolo cardiaco), il dato statistico (principale causa di morte), il dato logistico (guardia medica della più lontana delle isole Egadi), il dato organizzativo (medico da solo senza personale infermieristico e tecnico) rendono del tutto evidente sia la non evitabilità dell’evento mortale che la non colpevolezza del medico curante.   Il soccorso.
  • 62.
    L’accusa. La richiesta dirinvio a giudizio fa perno su un solo sintomo (precordialgia) e su sei atti terapeutici, quattro perchè non sarebbero stati posti in essere (elettrocardiogramma, defibrillazione, massaggio cardiaco, eparina a basso peso molecolare), due perché sarebbero stati compiuti in maniera non appropriata (iniezione di adrenalina iniettata sottocute e tardiva e non per via endovenosa e immediata, ossigeno-terapia da apparato difettoso).
  • 63.
    L’autopsia. Una autopsia forensedeve contenere almeno alcuni dati che in casi come quello in oggetto risultano decisivi per la definizione non solo delle cause della morte ma anche delle responsabilità degli imputati: in una vicenda che vede un grave cardiopatico sottoporsi ad uno sforzo e andare incontro ad un malore con dolore in regione precordiale non annotare il peso corporeo equivale a far mancare un dato essenziale per il notorio ruolo di primario fattore di rischio attribuito alla obesità! Così pare sorprendente e fortemente deludente agli effetti di una seria raccolta di prove l’assenza delle immagini delle osservazioni microscopiche dei preparati istologici che costituiscono altrettanti fondamentali elementi probanti le condizioni del soggetto in carenza dei quali una sintesi diagnostica esatta e certa risulta non formulabile!
  • 64.
    «Le principali conseguenzefarmacocinetiche delle variazioni somatiche non sono rappresentate solo dal differente volume fisico dei tessuti e dei liquidi corporei nei quali i farmaci si distribuiscono, e cioè dal volume di distribuzione, ma anche dalle caratteristiche dei tessuti sede delle variazioni volumetriche (volume apparente di distribuzione). Per prevedere la cinetica di un farmaco in un soggetto obeso al fine di stabilirne il corretto dosaggio occorre fare riferimento ad un indice che descriva non solo la massa, ma anche le caratteristiche della struttura e della composizione corporea. Il descrittore permette di valutare il soggetto rapportandone la struttura e la composizione corporea alla media di quelle dei soggetti in cui è stata studiata la cinetica del farmaco…...»
  • 65.
    INDICE DI MASSACORPOREA (Body Mass Index, BMI) Peso corporeo (Kg) Altezza (m)2 Presentato nel 1869 (“Indice di Quetelet” ), nel 1998 è stato raccomandato dall’OMS come indicatore per classificare il sottopeso e l’obesità, con prevalenti finalità epidemiologiche... Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesità moderata Obesità grave Obesità patologica “Superobesità” DESCRITTORI DELLA STRUTTURA CORPOREA ≦18,5 18,6 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 ≧ 40,0 ≧ 50,0 ≦18,5 18,6 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 ≧ 40,0 ≧ 50,0
  • 66.
    La gravissima compromissionecoronarica (trattata con doppio stent) e l’evidenza istologica di grave sofferenza cellulare sono altrettanti segni di una condizione a rischio assai elevato di morte cardiaca. Scrivono i Consulenti Tecnici del Pubblico Ministero: "il quadro istologico è corrispettivo a insufficienza di pompa (scompenso congestizio) in soggetto con vasculopatia coronarica di tipo ostruttivo e miocardiosclerosi ventricolare sinistra di grado moderato". Definire “di grado moderato” un quadro quale quello descritto pare giudizio a dire poco riduttivo!
  • 67.
    Usano quindi iltermine "scompenso" (scompenso cardiaco, sindrome coronarica acuta o edema polmonare acuto cardiogeno?) a conferma del grave squilibrio indotto dalla combinata perversa azione di miocardiosclerosi e coronarosclerosi, patologie capaci di provocare l’insufficienza terminale: "alla luce delle risultanze anatomo-patologiche e sulla scorta della disamina della documentazione agli atti, si può affermare che venne a morte in data 5/2/2011 per sindrome coronarica acuta complicata da arresto cardiaco", sulla base di un chiaro esame autoptico dimostrativo di sofferenza ischemica del miocardio, cronica per gli infarti e acuta per sindrome coronarica!
  • 68.
    Più volte vienecitata la fibrillazione ventricolare come la causa scatenante dell’arresto cardiaco, pur in carenza di evidenze attestanti tale alterazione del ritmo cardiaco (senza un accurato riscontro elettrocardiografico non è possibile fare diagnosi di fibrillazione ventricolare) e quindi la dipendenza dell’exitus da evento aritmico maligno (fibrillazione, tachicardia ventricolare) o da asistolia primaria, il che è molto rilevante perchè implica provvedimenti terapeutici del tutto differenti ed opposti, posto che le asistolie non si defibrillano mai!!
  • 69.
    La sindrome coronaricaacuta. La terapia delle sindromi coronariche acute (SCA) si avvale di terapia medica (beta-bloccanti, eparine, aspirina, clopidrogrel, ticlopidina, trombolitici, nitrati, ossigeno), interventistica quale angioplastica coronarica percutanea (PTCA) e chirurgica con by-pass (CABG). Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nei paesi occidentali e in tutto il mondo esistono percorsi di emergenza privilegiati per questi tipi di pazienti che devono essere trattati in reparti ospedalieri attrezzati in maniera appropriata (UTIC, emodinamica, cardiochirurgia) da personale specializzato qualificato (cardiologi, rianimatori, emodinamisti, cardiochirurghi).
  • 70.
    Per porre ladiagnosi di SCA è necessario un elettrocardiografo, un laboratorio attrezzato per dosare troponina, creatinfosfochinasi e mioglobina: in assenza di questi mezzi non è possibile porre una diagnosi differenziale tra una angina instabile (IA), un infarto senza sopralivellamento del tratto ST (NSTEMI) ed un infarto con sopralivellamento del tratto ST (STEMI), distinzione indispensabile sia ai fini prognostici sia per la scelta terapeutica più appropriata (medica, chirurgica, interventistica).
  • 71.
    In analoghe fattispeciele terapie ipotizzabili sono: eparine, inutilizzabili in questo caso perchè il meccanismo d'azione della molecola non è immediato e quindi senza influenza alcuna sul decorso; ossigeno ad alti flussi, inutile vista la rapida progressione verso lo shock cardiogeno e l’exitus (13,45-14,15); aspirina e altri antiaggreganti non somministrati a causa della instabilità emodinamica con perdita di coscienza del paziente; beta-bloccanti (da non impiegare di fronte ad arresto cardiaco); terapia trombolitica (complessa e a rischio di insuccesso e con esigenza di angioplastica in urgenza, impensabile in una Guardia Medica…).
  • 72.
    European Society ofCardiology (ESC) Guidelines: initial therapeutic measures
  • 73.
    Ossigeno: il medicopratica la ossigeno-terapia. Nitrati: assunti dal paziente, in guardia medica non somministrati per la perdita di conoscenza. Morfina: non disponibile nella guardia medica.
  • 74.
    Un paziente plurinfartuatocon doppio stent e asistolico con angina resistente ai nitrati ed in una così grave instabilità emodinamica deve essere di urgenza trasferito nel più vicino centro attrezzato per gli immediati idonei interventi di rivascolarizzazione... …come nel caso in esame il medico di guardia ha fatto, chiedendo tempestivamente elisoccorso!
  • 75.
    Le sindromi coronaricheacute sono dunque la prima causa di morte nei paesi occidentali, dove la mortalità della malattia si è ridotta per l'avvento di terapie (PTCA, CABG), la cui efficacia dipende dalla rapidità con cui viene effettuata la rivascolarizazzione e dalla condizione essenziale rappresentata dalla esecuzione in ospedali attrezzati (nella EMODINAMICA di Trapani trenta minuti, nella CARDIOCHIRURGIA di Palermo un’ora). Dalla velocità di trattamento dipendono le possibilità di stabilizzazione emodinamica dei pazienti che comunque resta pregiudicata dalle incombenti drammatiche complicanze e su tutte l’arresto cardiaco.
  • 76.
    L’arresto cardiaco. L’arresto cardiacoè l'ultimo step di un cuore sofferente per scompenso, tamponamento, infarto, aritmie maligne (fibrillazione ventricolare FV, tachicardia ventricolare TV), ipossia. L’equazione arresto cardiaco = fibrillazione ventricolare è errata perchè l’arresto dell'attività meccanica del cuore può essere anche riconducibile ad una asistolia. Tale distinzione è molto importante perché, sebbene entrambe si manifestino con un arresto dell'attività contrattile cardiaca, si trattano in maniera totalmente differente e opposta. Nella fibrillazione ventricolare e nella tachicardia ventricolare con assenza di polso il trattamento terapeutico è rappresentato da massaggio cardiaco e defibrillazione, invece nella asistolia non si usa il defibrillatore ma si deve somministrare l’adrenalina!!!
  • 77.
    Non sappiamo sel'arresto è avvenuto a seguito di aritmia (defibrillabile!) o di asistolia (non defibrillabile!). Inoltre le consulenze tecniche non escludono la possibilità di una effettiva avaria del defibrillatore. L’arresto cardiaco è una emergenza medica e le linee guida delle maggiori società scientifiche mondiali prevedono appropriati tentativi con manovre di rianimazione cardiopolmonari, che sono state avviate dall’imputato oltre che dai conoscenti del defunto. Dall’esame autoptico si evince che il medico di guardia ha tentato di prendere l’accesso venoso pur senza successo: posizionare un accesso venoso in assenza di circolo è molto difficile per il collasso delle pareti vascolari conseguente al deficit circolatorio, pertanto la somministrazione di adrenalina per via sottocutanea eseguita dal medico è stata motivata da una estrema necessità e non da imperizia o imprudenza.
  • 78.
    Il defibrillatore. Non corrispondenteal vero l’affermazione dei CCTT del PM là dove sostengono che “…è certo che il sig. A. non fu defibrillato, come risulta dall’assenza di ustioni al torace (sempre presenti dopo una defibrillazione esterna)…” : “Thus, the absence of external burns does not predict the absence of electrical injury, and the severity of external burns does not predict the severity of electrical injury.”, come si legge in Last full review/revision January 2009 by Mary Ann Cooper, MD Content last modified February 2012 www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/electrical_and_lightning_injuries/electrical_injuries.html Non vi è quindi corrispondenza tra danno elettrico e bruciature cutanee potendo del tutto mancare segni esterni da elettricità...
  • 79.
    Là dove poisi scrive che “…certamente era presente nei locali della guardia medica di Marettimo un defibrillatore, ma non sappiano se esso fosse o meno funzionante…” vi è da segnalare che da verbale Carabinieri risulta che il Dott. RS, esperto di servizi di ingegneria clinica, verificava il corretto funzionamento del defibrillatore rilevando spia di servizio accesa (rossa) e "test utente fallito“ ritenendo doversi procedere al ritiro della apparecchiatura per verifica funzionale più approfondita. Il responsabile assistente tecnico Medtronic dichiarava ai Carabinieri di Sesto S. Giovanni: "…ogni volta che viene acceso il defibrillatore/monitor esegue delle prove automatiche. Se viene rilevato un guasto, la spia di servizio rosso si accende. Se il defibrillatore/monitor rileva un guasto durante la prova utente la spia di servizio si accende…”......
  • 80.
    Si deduce cheil defibrillatore non era perfettamente funzionante nella duplice funzione di elettrocardiografo e di defibrillatore. È plausibile che il tentativo di defibrillazione posto in essere dal medico non sia andato a buon fine per avaria della apparecchiatura. Da considerare che la defibrillazione sul territorio è una manovra estrema che spesso non basta a ripristinare il fisiologico ritmo di contrazione cardiaco. Dagli atti inoltre non risulta traccia di fibrillazione/tachicardia ventricolare che resta solo una mera ipotesi sulla genesi dell'arresto cardiaco.
  • 81.
    Cardiac arrest hasdismal prognosis Yonemoto et al, Circulation 2011
  • 82.
    Difficult to appraiseneurologic status shortly after cardiac arrest Booth et al, JAMA 2004 LR(+) = sensitivity / (1 – specificity) useful if >10 LR (-) = (1 – sensitivity) / specificity useful if <0.1
  • 83.
    “L’arresto cardiaco ha prognosiinfausta!” “È attività molto difficile valutare lo stato neurologico del paziente subito dopo l'arresto cardiaco…”
  • 84.
    CHOICE OF HOSPITALAFTER OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST, A DECISION WITH FAR-REACHING CONSEQUENCES: A STUDY IN A LARGE GERMAN CITY Jan Wnent1*†, Stephan Seewald1†, Matthias Heringlake1, Hans Lemke2, Kirk Brauer1, Rolf Lefering3, Matthias Fischer4, Tanja Jantzen5, Berthold Bein6, Martin Messelken4 and Jan-Thorsten Gräsner6
  • 85.
    …la tabella ein particolare il Presenting rhythm dimostra che degli 889 pazienti ricoverati a Dortmund solo 234 presentavano ritmi defibrillabili, 26,3% fibrillazioni ventricolari (VF) a fronte di 64,6% asistolie (Asystole) in cui è controindicato defibrillare! Gli arresti cardiaci sono in maggioranza da asistolia e pertanto, se non si conosce la reale causa dell’arresto, come nel caso in esame, non si tenta la defibrillazione!
  • 86.
    DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA “Defibrillazione elettricanon deve esser indiscriminatamente praticata a pazienti in asistolia. Questo non è solo inutile, ma anche dannoso, eliminando ogni possibilità di ripristinare il ritmo. L’asistolia da defibrillazione elettrica è peggiore di quella da causa patologica!!!”
  • 88.
    …l’imputato dichiara: “…se neavessi avuto il tempo avrei potuto provvedere a somministrare al paziente una aspirina per via orale, ma non vi è stato il tempo necessario perchè il paziente è andato incontro ad arresto cardiaco…”.
  • 89.
    I CCTT delPM: "tale affermazione è, a dir poco, sconvolgente, poiché l'aspirina ha una azione antiaggregante piastrinica, certamente non è un farmaco salvavita" e poco dopo: “farmaci che sarebbero stati particolarmente utili nel caso in esame utili (antiaggreganti)…”. La severa censura appare contraddittoria posto che prima si negano e poi si riconoscono virtù terapeutiche ai farmaci antiaggreganti piastrinici quali l’aspirina, che in effetti si rivela di particolare utilità in analoghe situazioni … …
  • 91.
    Evidence-Based Medicine. … gravitàelevata del quadro clinico in atto, gravità elevata del quadro clinico pregresso, prognosi riservata con alto rischio di morte, competenze richieste di natura specialistica, terapia indicata chirurgica od interventistica, malattia di base grave cardiopatia ischemica, evento nell’isola più lontanta dell'arcipelago, da arrivo a midriasi ed asistolia pochi minuti da arrivo a termine delle manovre minuti 30
  • 92.
    Nel caso inoggetto il paziente è deceduto pochi minuti dopo l’arrivo in guardia medica in conseguenza della grave cardiopatia ischemica cronica che lo aveva costretto più volte a sottoporsi a trattamenti salvavita. Lo sforzo correlato alla escursione in salita sul monte di Marettimo scatenava lo squilibrio emodinamico annunciato dalla segnalata precordialgia con malore tale da richiedere l’intervento ed il trasferimento da parte dei Carabinieri in servizio sul posto.
  • 93.
    Che il soggettogiunto un’ora dopo l’insorgenza della crisi cardiocircolatoria si presentasse in condizioni di drammatico definitivo squilibrio delle funzioni vitali lo documenta la concomitanza di segni quali la midriasi e la asistolia nonché la impossibilità di ottenere l’accesso venoso attestata anche dalla assenza di stravasi emorragici in corrispondenza dei segni di agopuntura riportata nella relazione autoptica che prova la inesistenza di segni di reazione vitale!!
  • 94.
    MANUALE DI MEDICINALEGALE a cura di Francesco De Ferrari e Luigi Palmieri (Giuffrè, Milano 2007), pagina 222: Lesioni vitali e lesioni post-mortali. La necessità di stabilire se una lesione riscontrata sul cadavere sia stata causata in vita oppure sia avvenuta dopo la morte implica la valutazione della cosiddetta reazione vitale dei tessuti cioè l’insieme dei fenomeni che caratterizzano una lesione riportata in vita. La reazione vitale locale comprende la retrazione elastica dei margini di una ferita, la formazione di croste ematiche sulle escoriazioni, la trombosi vasale, l’infiltrazione emorragica dei tessuti lesionati (che necessita di una chiara differenziazione rispetto agli spandimenti ipostatici), la coagulazione ematica e la formazione di reticoli di fibrina, nonché la presenza – istologicamente – di infiammazione locale… Il giudizio sul carattere vitale di lesione si potrà ritenere fondato quando sono presenti i segni più precoci di una reazione tissutale (emorragia, infiltrazione leucocitaria, reticolo fibrinico, trombosi capillare), che tipicamente mancano nelle lesioni post-mortali.
  • 95.
    Certo è chele limitate possibilità terapeutiche determinate dalla gravità del caso (che richiedeva competenze specialistiche e reparti attrezzati ad hoc), dall’avaria del defibrillatore/elettrocardiografo e dalla impossibilità di esecuzione di esami ematochimici e farmacologici adeguati (guardia medica) obbligavano il medico a trattamenti sanitari di supporto (ossigeno e nitrati), visto che in questo caso l’unico tentativo appropriato di trattamento salvavita sarebbe stato la rivascolarizzazione in una cardiologia interventistica od in una cardiochirurgia.
  • 96.
    Ad impossibilia nemotenetur! In armonia completa con le notizie anamnestiche l’esame autoptico ha dimostrato e confermato un quadro clinico letale di sindrome coronarica acuta in anziano cardiopatico ischemico cronico su base aterosclerotica gravissima con stenosi critica trattata con doppio stent coronarico: dal momento del malore con comparsa di dolore toracico alla morte sono intercorse due ore e un quarto di cui solo trenta minuti trascorsi in presenza del medico di guardia che provvedeva immediatamente e appropriatamente a richiedere l’intervento dell’elicottero del soccorso.
  • 97.
    Dall’autopsia alla clinica… MASCHIOSESSANTATREENE ATEROSCLEROSI AVANZATA DUPLICE INFARTO PREGRESSO DOPPIO STENT CORONARICO STENOSI CORONARICA CRITICA SFORZO FISICO PROLUNGATO SINDROME CORONARICA ACUTA ARRESTO CARDIACO LETALE
  • 98.
    La responsabilità delmedico. Gli elementi oggettivi raccolti mostrano la rapida crisi mortale di grave cardiopatico con segni di morte (midriasi, asistolia) comparsi pochi minuti dopo l’accesso alla guardia medica cui era giunto oltre un’ora dopo il malore: i dati autoptici certi non permettono di attribuire colpe al medico della continuità assistenziale, che riceveva il paziente provvedendo a chiedere elisoccorso e tentando nell’attesa le manovre possibili con i mezzi a disposizione nella guardia medica le cui carenze non sono ascrivibili a lui bensì all’azienda sanitaria!
  • 99.
    …se u marifussi sempre chiatto puru i parrini avissero i varche. antico proverbio trapanese