prez

1. CONSULTAȚIA PRECONCEPȚIONALĂ ÎN
MEDICINA DE FAMILIE
Elena Popa, Ana-Aurelia Chiş Şerban, Teodora Tetia, Dan
Pletea, Adorata Coman

2. IMPORTANTA
PROBLEMEI
La nivel global, conștientizarea comunității cu privire la sănătatea
preconcepțională este scăzută. Aproape jumătate din sarcini sunt
considerate neintenționate, ceea ce arată că angajamentul
profesioniştilor, dar şi interesul populaţiei pentru acest segment de
asistenţă medicală sunt insuficiente (CDC).
Consultația preconcepțională are ca scop
identificarea și modificarea riscurilor
biomedicale, comportamentale și sociale
care pot afecta sanatatea femeii si a
produsului de conceptie, obiective realizate
prin intervenții eficiente preventive și de
management

3. Consultația preconcepțională
Cea mai bună, dar și cea mai neobisnuită/neutilizată practică
Încă din antichitate, femeile au fost sfătuite sa
aiba un stil de viata sanatos
Plutarh a scris că vechii
spartani: „...au ordonat
fecioarelor să se antreneze cu
lupte, sa alerge… pentru ca
fructul pe care l-au conceput
să poată, în trupuri puternice și
În Vechiul Testament , „Și
îngerul Domnului i s-a arătat
femeii și i-a zis: ea: „Iată acum
ești stearpă și nu naști; dar vei
rămâne însărcinată și vei naște
un fiu. Acum, deci, ferește-te,
te rog, să nu bei vin și băuturi
tari și să nu mănânci nimic
necurat.”
Concepte:
Sănătate
pregravidică/
preconcepțională
Conștientizarea
concepției/
reproducției
Toate persoanele care intenționează să inițieze o sarcină ar trebui să fie consiliate!
www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/01/prepregnancy-counseling

4. Probleme generale în
consilierea preconcepțională
Expunerea la
factori de mediu
Istoricul genetic
familial
Medicamente
Recomandări
-Evaluarea expunerii profesionale la substanțe toxice; industria farmaceutică,
medicina clinică, medicina de laborator, curățatorii chimice, tipografie,
industrii prelucratoare , agricultură
-Evaluarea expunerii în gospodărie la agenți potențial dăunători: metale
grele, solvenți, pesticide
-Istoricul personal sau familial de anomalii congenitale sau afecțiuni genetice
-Îndrumarea cuplurilor pentru consiliere genetică atunci când sunt identificați factorii
de risc și recomandarea pentru testarea purtătorului (consult genetica medicală).
-Diagnostic preimplantational’
-Evaluarea medicației cu risc teratogen
-Pentru femeile cu boli cronice, recomandăm medicamente mai sigure l și incercăm
să utilizam medicamente mai puține și, eventual, cele mai mici doze necesare pentru
a controla boala

5. Probleme
Probleme generale în consilierea
preconcepțională
Afecțiuni psihice
Factori psiho-
sociali
Substanțe nocive
Recomandări
-Screening pentru anxietate și depresie
-Consilierea pacientelor asupra riscurilor depresiei
netratate în timpul sarcinii, precum și asupra efectelor
adverse ale tratamentului
-Violența în familie
-Evaluează siguranța pacientului și indrumare către resursele
adecvate
-Evaluarea consumului de alcool și indrumare/trimitere catre serviciile de
specialitate pentru femeile cu dependență de alcool
-Evaluarea status-ului de fumător si sfaturi/trimitere pentru renunțarea la
fumat; consilerea pacientelor cu privire la efectul fumatului asupra
sarcinilor și sănătății copilului
-Intervenții comportamentale scurte (discutii, materiale informative)
pentru a reduce consumul de tutun, alcool și droguri

6. DEPISTAREA BOLILOR INFECȚIOASE ȘI
IMUNIZĂRI

7. BOLI INFECȚIOASE - RECOMANDĂRI
Chlamydia
• Evaluareq
tuturor
femeilor cu
vârsta sub 25
de ani, precum
și a celor care
prezintă risc de
infecție
• Tratarea
infecției
Gonoree
• Screening
pentru femeile
cu risc înalt și
tratament
* TORCH
• Educatie
privind caile
de transmitere
• Consiliere
asupra riscului
de transmitere
verticală
Infectie HIV
• Screening
universal
Sifilis
• Screening
pentru femeile
cu risc înalt și
tratament
Tuberculoza
• Screening
pentru femeile
cu risc
• Tratament
pentru femeile
cu boală activă
și latentă
înainte de
sarcină

8. IMUNIZĂRI - RECOMANDĂRI
• Vaccinarea tuturor femeilor cu risc ridicat
înainte de sarcină
• Consilerea purtătorilor cronici cu privire la
prevenirea transmiterii verticale
Hepatita
B
• Vaccinarea femeilor care planifica/doresc o sarcina dar
și a tuturor femeilor de varsta reproductiva cu risc de
complicații legate de gripă
Gripă
• Vaccinarea femeilor care
• planifica/doresc o sarcina dar și a tuturor femeilor de
varsta reproductiva
Covid 19
• Screening-ul imunitatii: vaccinare, testare
anticorpi, documente medicale care atesta
trecerea prin boala
• Vaccinarea inainte de conceptie atuturor femeilor
neimunizate
• Consilierea pacientelor pentru evitarea sarcinii
timp de 1 luna dupa vaccinare*
ROR
• Vaccinarea antitetanos poate proteja
împotriva tetanosului neonatal
• Femeile trebuie să primească o singură
doză de Tdap în timpul fiecărei sarcini, de
preferință între 27 și 36 de săptămâni de
gestație pentru a reduce riscul de pertussis
neonatal*
Diftero-tetano-
pertussis
• Screening-ul imunitatii: vaccin, Vaccinarea
tuturor femeilor neimunizate, dar care nu sunt
gravide
• Consilierea pacientelor pentru evitarea sarcinii
timp de 1 luna dupa vaccinare*
Varicelă
• Vaccinarea tuturor fetitelor inainte de inceperea
vietii sexuale
• Vaccinarea HPV în prezent nu este recomandată
în timpul sarcinii
• Dacă s e incepe schema HPV și apoi pacienta
rămâne însărcinată, finalizarea seriei de vaccinuri
trebuie amânată până la finalizarea sarcinii
HPV

9. CONSIDERENTE NUTRITIONALE
Acidul folic
 Suplimentarea cu acid folic de 400 mcg/zi* începuta înainte de sarcină și continuata până la șase până la 12
săptămâni după concepție reduce rata defectelor tubului neural cu aproape 75%.
 Femeile care iau antagoniști ai acidului folic sau care au purtat un făt afectat de un defect al tubului neural sau
de alte defecte congenitale legate de deficiența de acid folic (de exemplu, buză de iepure, boală cardiacă
structurală, defecte ale membrelor, anomalii ale tractului urinar, hidrocefalie) ar trebui să ia 4 până la 5 mg de
acid folic zilnic, începând cu trei luni înainte de concepție și continuând până la 12 săptămâni după concepție.
 Femeile cu anumite riscuri (de exemplu, epilepsie, diabet zaharat insulino-dependent, obezitate cu un indice
IMC >35 kg/m2, antecedente familiale de defect al tubului neural) ar trebui să ia, de asemenea, această doză
mai mare.
Subponderabilitate IMC< 18,5 kg/m2
 asociată cu nașterea prematură și cu greutatea mică la naștere
 asociată cu deficiențe de nutrienți, osteoporoză, amenoree, infertilitate și aritmii. Fetii ale căror mame aveau
greutate corporală mică înainte de sarcină sunt expuși unui risc mai mare de gastroschisis
 Femeile cu IMC scăzut ar trebui să fie evaluate pentru tulburări de alimentație și consiliate despre modul în
care subponderabilitatea le poate afecta sănătatea și sarcina.

10. Suprapondere/obezitate
 Femeile supraponderale sau obeze sunt expuse riscului de diabet, diabet gestațional și hipertensiune arterială. Aceste
afecțiuni sunt asociate cu efecte negative materne si fetale :macrosomie fetala, distocie de umăr, cresterea nr de cezariene,
anomalii congenitale, restricție de creștere intrauterină, avort spontan, , preeclampsie și eclampsie
 Programele supravegheate medical sunt mai scumpe decat dietele comerciale, dar sunt asociate cu o pierdere mai mare în
greutate (15% până la 25% la 2 ani)
 Femeile supraponderale sau obeze au mai multe șanse de a avea dificultăți cu concepția din cauza rezistenței la insulină și a
oligomenoreei. Pierderea în greutate și medicamentele pot îmbunătăți aceste simptome, precum și fertilitatea .
Femeile care recurg la chirurgie bariatrica sunt sfatuite sa ramana insarcinate la 12-18 luni dupa interventie pentru stabilizarea
greutatii corporale si pentru a corecta deficitele nutritionale. Contraceptivele orale pot fi mai putin eficiente datorita posibilei
malabsorbtii.
CONSIDERENTE NUTRITIONALE

11. DIABETUL ZAHARAT
 Este cea mai frecventă boală gravă care afectează diada materno-fetală.
 Diabetul pregestațional crește riscul de avort spontan, anomalii
congenitale fetale și deces perinatal.
 Glucoza este teratogenă la niveluri ridicate, iar ratele anomaliilor fetale
congenitale sunt direct legate de controlul glicemic în primul trimestru.
Un bun control glicemic în timpul organogenezei reduce ratele
malformațiilor congenitale.
 Nivelurile preconcepționale A1C ar trebui să se apropie de cele
considerate normale la pacienții fără diabet; organizațiile naționale
recomandă ținte variate de 7% sau mai puțin*.
 Sarcina este asociată cu rate mai mari de hipoglicemie, scăderea
conștientizării hipoglicemiei, rate crescute de cetoacidoză diabetică și
progresia retinopatiei și nefropatiei diabetice.
 Consultatia preconcepțională ar trebui să includă educarea femeilor cu
privire la impactul diabetului zaharat asupra rezultatelor sarcinii și
impactul sarcinii asupra diabetului, optimizarea controlului glicemic,
screening-ul pentru complicațiile vasculare ale diabetului, evaluarea
utilizării medicamentelor și încurajarea planificarii familiale eficiente.

12. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
 Hipertensiunea cronică în timpul sarcinii este asociată cu rate mai mari de
naștere prematură, decolare de placenta, restricție de creștere
intrauterină, preeclampsie și moarte fetală.
 Femeile cu hipertensiune cronică sunt expuse riscului de agravare a
hipertensiunii arteriale și afectarea organelor tinta, iar 25% dintre femeile
cu hipertensiune arterială dezvoltă preeclampsie în timpul sarcinii ,
 Managementul HTA la femeile de vârstă reproductivă ar trebui să includă
educarea acestora cu privire la riscurile induse de hipertensiune arterială
în timpul sarcinii și faptul că tratamentul medicamentod ar putea fi
necesar să fie schimbat înainte de concepție.
 Femeile cu hipertensiune arterială de lungă durată care plănuiesc să
rămână însărcinate trebuie evaluate pentru retinopatie, boală renală și
hipertrofie ventriculară.

13. BOLI CRONICE PREEXISTENTE
Afecțiunea
Diabet zaharat
HTA
Medicația
Majoritatea antidiabeticelor
orale trebuie întrerupte și
administrarea insulinei trebuie
începută; metformin ( poate fi
continuat în perioada de
preconcepție
Inhibitorii ECA, BRA și
statinele trebuie evitate
Inhibitorii ECA, BRA și
atenololul (Tenormin)
trebuie evitate
Comentarii
Inhibitorii ECA și BRA sunt
asociați cu anomalii renale
fetale și cu moartea fetală
Efecte adverse în studiile pe
animale; date limitate la om
Inhibitorii ECA și BRA sunt
asociați cu anomalii renale
fetale și cu moartea fetală
Atenololul este asociat cu o
greutate mai mică la naștere

14. AFECȚIUNI TIROIDIENE
 Hipotiroidismul din primul trimestru este asociat cu tulburări cognitive la copii.
 Hipotiroidismul (clinic și subclinic) la femeile însărcinate crește riscul de naștere
prematură, greutate mică la naștere, decolare a placentei și moarte fetală
 Femeile care sunt tratate adecvat înainte de sarcină și cele diagnosticate și tratate la
începutul sarcinii nu au un risc crescut de morbiditate perinatală
 Este esențial să se monitorizeze femeile care urmează terapia de substituție
tiroidiană și să fie educate cu privire la impactul acesteia asupra sarcinii.
 În timpul sarcinii, dozele de substitutie trebuie de obicei crescute incepand din
primul trimestru (4-6 săptămâni de gestație), posibil cu 30% sau mai mult.
 Screening-ul de rutină pentru hipotiroidismul subclinic nu este recomandat; cu toate
acestea, femeile din zone endemice, cu factori de risc și simptome de boli tiroidiene
ar trebui să fie testate si tratate.


15. Afecțiunea Medicația Comentarii
Hipertiroidism Propiltiouracilul este preferat în primul trimestru
Metimazolul este preferat în al doilea și al treilea
trimestru
Ambele medicamente traverseaza placenta si pot afecta
functia tiroidiana a copilului si pot cauza gusa fetala.
Propylthiouracil (PTU) este medicamentul de electie
pentru tratamentul hipertiroidismului matern, posibil din
cauza unui pasaj transplacentar mai mic decat al
metimazolului.
Tiamazol- Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să
utilizeze măsuri contraceptive eficace; traverseaza
placenta
Posibilă teratogenitate în primul trimestru cu metimazol;
hepatotoxicitate asociată propiltiouracilului în trimestrele
urmatoare
Tiamazol - malformațiile congenitale raportate se numără
aplazie cutanată congenitală, malformații cranio-faciale
(atrezie coanală; dismorfie facială), hernie ombilicală, atrezie
esofagiană, anomalii de canal omfalo-mezenteric , DSV;
Evaluare risc-beneficiu; doza minima *
Hipertiroidismul poate duce la o morbiditate maternă și neonatală semnificativă,
iar efectele se corelează cu controlul afectiunii. ghidurile recomandă realizarea
eutiroidismului înainte de sarcină

16. EPILEPSIA
 Tulburările convulsive sunt cele mai frecvente boli neurologice care afectează femeile însărcinate, iar
atât boala cât și tratamentul pot afecta negativ sarcina.
 Aproximativ o treime dintre femeile cu epilepsie vor avea convulsii mai frecvente in timpul sarcinii.
 Tulburările convulsive sunt asociate cu avortul spontan, greutate mică la naștere, dizabilități de
dezvoltare, microcefalie și boala hemoragică a nou-născutului (indusă de medicamentele antiepileptice)
 Tulburările convulsive cresc riscul de anomalii congenitale, indiferent dacă mama primeste sau nu
tratament antiepileptic.
 medicamente antiepileptice majore: valproat , fenitoina, carbamazepina , fenobarbital) sunt teratogene
 Ratele anomaliilor congenitale sunt legate de doze mai mari și asocieri.
 Monoterapia trebuie utilizată atunci când este posibil la cea mai mică doză eficientă
 Având în vedere ratele crescute de defecte ale tubului neural associate cu multe medicamente
anticonvulsivante, suplimentarea cu 4 mg de acid folic zilnic trebuie inițiată cu cel puțin o lună înainte
de concepție și continuată. în primul trimestru

17.  Astm bronsic
 Femeile cu astm necontrolat înainte de sarcină au mai multe șanse de a prezenta simptome care se agravează în timpul sarcinii
 Astmul necontrolat prezintă riscuri pentru făt, cum ar fi hipoxia neonatală, restricția de creștere intrauterină, nașterea prematură, greutate
mică la naștere și decesul fetal și neonatal.
 Preconcepție - optimizarea controlului astmului și identificarea și reducerea expunerii la alergeni
 Pacienții trebuie sfătuiți cu privire la renunțarea la fumat și evitarea expunerii la fumatul pasiv
 Sunt preferați corticosteroizii inhalatori și agoniştii beta inhalatori*
 Utilizarea corticosteroizilor orali în primul trimestru este asociată cu greutatea redusă la naștere, risc crescut de malformatii
mai mari de preeclampsie
 Corticosteroizii inhalațori sunt recomandați pentru tratament preventiv intercritic
 Trombofilie
 Femeile cu trombofilie au mai multe șanse de a dezvolta tromboze venoase și arteriale în timpul sarcinii și sunt expuse riscului de
preeclampsie.
 Efectele asupra fătului includ infarctul placentar, restricția de creștere intrauterină, decolare de placenta, avortul spontan recurent,
accidentul vascular cerebral și moarte intrauterina
 Anticoagulantele orale cumarinice sunt teratogene. Este important să educăm femeile cu trombofilie cu privire la riscurile sarcinii, astfel
încât să poată lua decizii informate cu privire la concepție
 Se preferă heparina sau heparina cu greutate moleculară mică
 Consultatia preconcepțională permite femeilor să treacă la un rem de tratament care este mai sigur pentru făt înainte de sarcină și să ia în
considerare testarea genetică pentru trombofilia moștenită
 Acneea
 Isotretinoizii l trebuie evitati in perioada preconceptuala; asociati cu avortul spontan și malformații congenitaleI

18. CAZ CLINIC
 Femeie de 34 de ani cu diabet și hipertensiune arterială s-a prezentat la
evaluare.
 Era interesată de operația de bypass gastric.
 TA- 155/90 mm Hg, IMC - 41 kg/m2, hemoglobina glicozilată -7,9%.
 Tratament - Metformin 1000mgx2/zi, Lisinopril 10 mg/zi
 Nu fusese niciodată însărcinată și nu folosea contracepție.
 Și-ar dori să aibă copii, dar nu a putut rămâne însărcinată de mulți ani și se
considera infertilă.

19. CAZ CLINIC
• Pacienta a fost încurajată să dezvolte un plan de viață reproductivă, iar ea și partenerul ei au stabilit că
doresc să amâne să aibă copii până când își îmbunătățește starea de sănătate
• După ce a discutat despre opțiunile ei contraceptive, a ales să i se plaseze un dispozitiv intrauterin (Mirena).
Ea a fost consiliată cu privire la modificările dietei, activitate fizică și pierderea în greutate.
• A fost trimisă pentru evaluare pentru o intervenție chirurgicală de bypass gastric.
• Medicația ei a fost titrată pentru a optimiza tratamentul diabetului zaharat și hipertensiunii arteriale,
urmând ca terapia sa fie reevaluată după scăderea greutății sale corporale.
• La 12 luni de la intervenție, IMC- 29 kg /m2; Tratamentul medicamentos pentru diabet si hipertensiune
arterială a fost sistat. Hemoglobina glicozilată - 6,5%. S-a recomandat suplimentarea cu vitamine, inclusiv
acid folic, de la intervenția chirurgicală pentru a evita deficiențele de nutrienți.
• Femeia a dorit să-i fie îndepărtat dispozitivul intrauterin.

20. RECOMANDARI CHEIE-SUMAR PENTRU PRACTICA MEDICALA- FEMEI
Întrebați despre intenția de a rămâne
însărcinată
. Oferiți consiliere contraceptivă adaptată
intenției pacienților;- PLAN REPRODUCTIV
Discutați despre medicamente, condiții de
sănătate și activități care pot afecta fertilitatea
Cunoasterea istoricului medical
familial si personal; evaluarea
riscului de transmitere a unor
efectiuni
Recomandați suplimentarea cu acid
folic (400 mcg pe zi) pentru a reduce
riscul de defecte ale tubului neural
Evaluati IMC și sfătuiti femeile care
sunt supraponderale, obeze sau
subponderale despre atingerea
unei greutăți corporale normale
înainte de a rămâne însărcinate
Expunerea la substante toxice;
consum de alcool. Tutun. droguri
Monitorizarea atenta a bolilor
cornice: hipertensiune arteriala.
dabet zaharat, depresie, boli
neurologice, etc
Evaluarea utilizării
medicamentelor teratogene și
optimizarea profilului de risc al
medicamentelor
Screening pentru violența ifizică,
sexuală sau emoțională actuală,
recentă sau din copilărie și trimise
catre resurse adecvate atunci când
este necesar.
Diagnosticul si tratamentul ITS
Starea de vaccinare ar trebui
revizuită anual și actualizată după
cum este necesar
Sarcina cu risc? - pe baza vârstei
mamei, a sănătății mamei și
paterne, a istoricului obstetrical și
familial -

21. RECOMANDARI CHEIE-SUMAR PENTRU PRACTICA
MEDICALA - BARBATI
Întrebați barbatii de vârstă
reproductivă despre intenția de a
avea copii; oferiți consiliere
pentru metodele contraceptive _
PLAN REPRODUCTIV
Atentie la conditiile pot afecta
fertilitatea(ex.DZ, TDS)
Medicamente, condiții ș medicai
activități care pot afecta
fertilitatea
Evaluați istoricul familial și
susceptibilitatea genetică
Din adolescență - screening,
consiliere pentru a evita violența
partenerulu și relațiile coercitive și
pentru a promova relații sexuale
respectuoase și consensuale
Evaluați istoricul social, factorii de
risc pentru stilul de viață (inclusiv
fumatul, abuzul de substanțe și
sexul neprotejat) și problemele
comportamentale
Evaluați riscurile profesionale care
pot afecta fertilitatea
Evaluați riscul de ITS, oferiți
consiliere și administrați imunizări
după cum este indicat pentru a
preveni dobândirea de ITS și
asigurați testarea și tratamentul
ITS, dacă este necesar.

22. 1. Responsabilizarea individuală de-a lungul vieții.
Fiecare femeie, bărbat și cuplu ar trebui încurajat să aibă un plan de viață reproductivă
2. Conștientizare/cunoastere
- Creșterea gradului de conștientizare a publicului prin utilizarea informațiilor și instrumentelor adecvate pentru
diferite vârste; alfabetizare, inclusiv alfabetizare în domeniul sănătății; in diferite context eculturale/lingvistice
3. Consultații preventive
- Elementele de îngrijire preconcepțională pot fi integrate în fiecare vizită /consultative
- Asistenta medicala a persoanelor neasigurate si cu venituri mici - Program national – plata separata a MF sau
infiintarea de Centrele comunitare de sănătate (MF. asistent social, psiholog) - pot fi un punct cheie de
diseminare pentru strategiile de îmbunătățire a sănătății preconcepțional
4. Interventii supra riscurilor identificate anterior
5. Asistenta interconceptionala
- Perioada dintre concepții - oferirea intervențiilor intensive suplimentare femeilor care au avut o sarcină
anterioară care s-a încheiat cu un rezultat advers
RECOMANDĂRI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA SĂNĂTĂȚII PRECONCEPȚIONALE

23. 6 Consultatia pregravidica - vizită înainte de sarcină pentru cuplurile și persoanele care planifică sarcina
• - Evaluarea riscurilor, promovarea sănătății și intervențiispecifice
• - Standard de îngrijire - consolidarea importanței planificării și pregătirii.
7. Extinderea pachetului de asigurări de sănătate: decontarea analizelor pentru consultatia prenuptiala: consultatiei
preconceptionale pentru femeile neasigurate, dar si a explorarilor paraclinice necesare .
• îmbunătățirea accesului la sănătatea preconcepțională și interconcepțională.
8. Programe și strategii de sănătate publică:
• Integrarea componentelor sănătății preconcepționale în programele existente de sănătate publică și conexe,
inclusiv accent pe intervențiile interconcepționale pentru femeile cu efecte adverse anterioare.
• Strategiile de promovare a dialogului – grupuri de lucru: pacienti, liderii comunitatii, profesionisti din
domeniul sanatatii
9 Cercetare: promovarea utilizarii dovezilor medicale pentru a îmbunătăți sănătatea preconcepțională, inclusiv
studii economice de impact
10. Monitorizarea practicilor si a rezultatelor programelor
RECOMANDĂRI PENTRU ÎMBUNĂTĂȚIREA SĂNĂTĂȚII PRECONCEPȚIONALE

24. CONCLUZII
Medicul de familie poate avea o
influenta majora in imbunatatirea
sanatatii preconceptionale prin :
• responsabilizarea individuala a viitorilor
parinti
• constientizarea riscurilor individuale
• interventie asupra riscurilor identificate (pe
baza de ghiduri medicale si programe de
sanitate publica)

25. CONCLUZII
Implementarea consultației preconcepționale în MF
reprezintă o strategie promițătoare pentru
îmbunătățirea sănătății materne și fetale
Îmbunătățirea sănătății preconcepționale va necesita
schimbări în atitudinile și comportamentele,
persoanelor, familiilor, comunităților, dar și a
instituțiilor medicale si guvernamentale