1. 27-10-2010
1
SIGNALEN OVER FALEN
SUGGESTIES VOOR SLAGEN
HET HRO-INITIATIEF
Bijeenkomst Herman de Bruine
11 oktober 2010 Peter Noordhoek
Jos Tjon
PROGRAMMA
16.00 Introductie
16.10 Voorbeelden en hoofdlijnen
HRO-benadering
16.30 Diverse casusposities met
discussie
17.45 Afronding, „lessons learned‟
en oproep
18.00 Einde – borrel en broodjes
2. 27-10-2010
2
DOEL
Kennis delen over „hoog betrouwbaar organiseren‟
Informeren over uitkomsten lopende onderzoeken en jullie
reflectie daarop horen
Input voor promotie-onderzoek
Jullie hulp bij het versterken van de empirische basis en het
zo mogelijk opstarten van nieuwe trajecten
Jullie het idee geven dat HRO een relevante nieuwe
benadering is voor zowel risico-denken als kwaliteitszorg
TE BELANGRIJK OM TE MOGEN FALEN
3. 27-10-2010
3
FALEN I
LOVE PARADE DUISBURG 24 JULI 2010
http://www.dokumentation-loveparade.com/
FALEN II
STRANDRELLEN IN HOEK VAN HOLLAND
DANCEFESTIVAL VERONICA SUNSET GROOVES, 22 AUGUSTUS 2009
4. 27-10-2010
4
WAT ER GEBEURDE I
21.10 uur: De Algemeen Commandant besluit contact te zoeken met de
districtschef van een ander district die de eigen districtschef
'horizontaal' vervangt. Deze districtschef heeft ruime ervaring met
grootschalig optreden en ordeverstoringen.
De waarnemend districtschef hoort van de komst van hooligans, maar
ook van een bezoekersaantal dat groter is dan op basis van de
vergunning werd verwacht.
De Algemeen Commandant meldt dat hij voldoende man personeel ter
beschikking heeft, onder wie de Regionale Ondersteunings Groep.
Vervolgens wordt een aantal alternatieven doorgenomen, waaronder
de rol en taak van de beveiliging, de muziekkeuze, het oproepen van
het videoteam, de beschikbaarheid van voldoende ambulances en het
al dan niet beëindigen van het evenement.
De Algemeen Commandant en de districtschef komen tot de conclusie
dat ME-inzet, gezien het tijdstip, eigenlijk geen optie meer is, maar dat
die ook niet functioneel is gelet op de duisternis en het rulle zand. De
ME zou nog kunnen dienen ter bescherming van collega's, maar niet
langer preventief.
De Algemeen Commandant besluit daarop geen ME op te roepen.
WAT ER GEBEURDE II
21.20 uur: De Chef van Dienst Directe Hulpverlening heeft gedurende
de avond op momenten meegeluisterd met het portofoonverkeer rond
Veronica Sunset Grooves. Hij maakt zich zorgen en heeft telefonisch
contact met het plaatsvervangend Hoofd Wijkpolitie en vertelt hem over
de mogelijkheid van extra capaciteit in de vorm van de avonddienst van
het district. Het plaatsvervangend Hoofd Wijkpolitie koppelt dit terug
aan de Algemeen Commandant en Operationeel Commandant. De
reactie van de Algemeen Commandant is voorzichtig, dit omdat er
voldoende capaciteit in het district moet zijn in verband met mogelijke
inzet. De Chef van Dienst Directe Hulpverlening belt met collega's in de
districten Noord en West. Zij zijn direct bereid capaciteit vast te houden
uit de avonddienst.
22.10 uur: De organisator oordeelt rond 22.00 uur dat het relatief rustig
is. Hij heeft contact met de politieliaison en vraagt hem hoe het gaat.
Op dat moment is ook zijn oordeel dat het wat rustiger is en dat het
relatief goed gaat. Zij constateren dat het einde van het feest gehaald
zal worden.
22.00 – 23.15 uur. Vele incidenten. Verlamming transport
5. 27-10-2010
5
WAT ER GEBEURDE III:
‘ERNSTIGE ONGEREGELDHEDEN’
23.30 – 23.45 uur ernstige rellen, waarschuwingsschoten en
gerichte schoten
HOOG BETROUWBAAR ORGANISEREN
Vragenstellen wordt gestimuleerd
1 Helemaal niet van toepassing
2 In zekere mate van toepassing
3 Volledig van toepassing
1 2 3
6. 27-10-2010
6
WAAR KOMT HET VANDAAN
EEN VOLGENDE STAP IN HET RISICODENKEN
Risico als absoluut gegeven
Risico als statistisch gegeven
Risico als acceptatiegraad
Risico als uitkomst gedrag
7. 27-10-2010
7
ONDERZOEK WAAR HET GOED GAAT
EIGENAARDIGE VAN HRO’S
Enerzijds ordelijk en systematisch,
anderzijds ruimte voor improvisatie
“een bijzondere vorm van
gehoorzaamheid”
8. 27-10-2010
8
KENMERKEN VAN HRO’S
vakmanschap,
discipline/ compliance,
vertrouwd leiderschap,
heldere en uitvoerig gestandaardiseerde
leidraden,
gedifferentieerde besluitvormingsstructuren
Routine, Structuur en Orde
risicomanagement
HET BIJZONDERE VAN HRO’S
Het routineuze, ordelijke en betrouwbare dat HRO‟s
cultiveren, is tegelijkertijd gevaarlijk doordat fouten
zich in het systeem kunnen „nestelen‟ en op een
gegeven moment naar boven kunnen komen met
ernstige gevolgen.
Besluitvormingsprocessen lijken meer op vuilnisvaten
dan op mechanische systemen
(Weick 1998)
Dus alles van de vorige sheet maar:
Aangevuld met opmerkzaamheid:
Zwakke signalen opvangen en
Schade beperken
(Weick & Sutcliffe 2007)
9. 27-10-2010
9
WEICK & SUTCLIFFE
Opmerkzaam managen, samengevat in 5
kernbegrippen/ principes:
Gerichtheid op verstoringen
Terughoudendheid t.o.v. simplificeren
Betrokkenheid bij het uitvoerende proces
Toewijding aan veerkracht
Respect voor expertise
GERICHTHEID OP VERSTORINGEN
Niet richten op succes
maar op falen
(tegennatuurlijk)
We zijn gericht op
succes
Groepscohesie:
voordeel en nadeel
Geen nieuws is slecht
nieuws
10. 27-10-2010
10
TERUGHOUDENDHEID T.O.V.
SIMPLIFICEREN
“We begrijpen het wel”
Verwachtingen helpen
ons de wereld te
vereenvoudigen en
besluiten te nemen en
beperken ons
Nodig: rijk gevarieerd beeld
van de werkelijkheid Een leeg olievat bestaat niet
GEVOELIGHEID UITVOERENDE PROCES
Wees goed op de hoogte
wat er in het hier en nu
van de uitvoering
gebeurt.
Zorg dat mensen zich
uitspreken.
Check of je het goed
begrepen hebt.
Stevig reageren op kleine
verstoringen, voor ze grote
gevolgen hebben
Gezien vanaf de maan zijn
we allemaal even groot
11. 27-10-2010
11
• Geen systeem is
perfect, niet alles is te
voorzien
• Zorg voor improvisatie
capaciteit vanuit kennis
waar „het‟ om gaat
Bricolage: (ned) knutselwerk
the construction or creation
of a work from a diverse range
of things which happen to be available
TOEWIJDING AAN VEERKRACHT
RESPECTEREN DESKUNDIGHEID
• De baas kan niet alles weten
• Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en
ervaring
• Flexibiliseer besluitvormingsstructuren
12. 27-10-2010
12
VRAGEN EN ANTWOORDEN
ACTIEVRAGENLIJST
Gericht op bewustwording
Ongenuanceerde antwoorden
(ja/ nee of niet/ enigszins/ volledig)
Kan ongemakkelijke gevoelens creëren
Uitkomsten in vier kleuren
groen = goed op weg
geel = aandachtspunten
rood = actie
paars = urgent
13. 27-10-2010
13
Negen vragen op 7 puntsschaal
Gevalideerd op VS verpleegkundigen
Verband: hogere score op schaal,
minder fouten en incidenten
Meet opmerkzaamheid binnen team (niet
direct de rol leidinggevende)
GEVALIDEERDE VRAGENLIJST
CASUS: UITVAARTORGANISATIE
14. 27-10-2010
14
KENMERKEN VAN HRO’S
vakmanschap,
discipline/ compliance,
vertrouwd leiderschap,
heldere en uitvoerig gestandaardiseerde
leidraden,
gedifferentieerde besluitvormingsstructuren
Routine, Structuur en Orde
Maar: Kleine oorzaken, grote gevolgen
risicomanagement
WAT HEEFT EEN UITVAARTORGANISATIE MET
HRO TE MAKEN
De ring in de oven
Verkeerde naam op een kist
Het belang van goede en heldere afspraken
De checklist die ritualiseert
“Als het niet zo lekker loopt met de familie,
beroep ik me op de regels”
15. 27-10-2010
15
INTERVENTIES/ AANGRIJPINGSPUNTEN
Uitvaartleiders ondersteunen om directer zicht
op de uitvoering te krijgen
Opmerkzaamheid/professionaliteit bij chauffeurs
expliciteren (gerichtheid)
Assertiviteit (bv chauffeurs) verhogen; vgl
verpleegkundigen en artsen, “wie ben ik dat ik
dat mag zeggen” (terughoudendheid)
En: de uitvaartleider zou het ook allemaal
moeten zien (waan van de centraliteit)
Betrokkenheid gastvrouwen bij de organisatie
verhogen (gevoeligheid)
BASIS: SURVEY FEEDBACK
Actievragenlijst: bewustwording
Ongenuanceerde antwoorden
(oneens/ eens of niet/ enigszins/ volledig)
Kan ongemakkelijke gevoelens creëren
(Weick & Sutcliffe 2001, 2007)
Gevalideerde vragenlijst: vergelijking
Genuanceerde antwoorden
Hogere score betekende minder fouten bij
verpleegkundigen (Vogus en Sutcliffe, 2007)
17. 27-10-2010
17
TERZIJDE
Tov de vijf kernprocessen van Weick en
Sutcliffe is bewaren/ onderzoeken
toegevoegd.
Met name auteurs uit Resilience Engineering
(Woods, Hollnagel, Dekker) wijzen er op dat
het niet bijstellen van aannames op basis
van nieuwe bevindingen een gebrek aan
veerkracht kan veroorzaken.
Bewaren en onderzoeken
onthoud en laat los
Doe en denk na.
1. Wat waren we van
plan te doen?
2. Wat heeft er werkelijk
plaatsgevonden?
3. Waarom heeft het zo
plaatsgevonden?
4. Wat gaan we de
volgende keer doen?
Leg vast en pas aan wat
nodig is.
18. 27-10-2010
18
CASUS: BEVEILIGING MUSEUM
WAT HEBBEN BEVEILIGERS MET HRO TE MAKEN
De meeste fouten/ incidenten ontstaan als
het rustig is.
Hoe houden we ze scherp?
Hoe leren van iets dat lang geleden is
gebeurd, en wellicht zelfs in een andere
organisatie.
Hoe opmerkzaam te blijven: “leren van elke
afwijking van het verwachte”
Regels, maar ze zijn nooit volledig,
hanteren naar de geest niet naar de letter
20. 27-10-2010
20
BEELD EN INTERVENTIES
BEELD: Score vergelijkbaar met zelfstandig opererende
adviseurs (hoger was gewenst)
INTERVENTIES:
Goed en actief luisteren door de leidinggevenden,
uitnodigen tot alternatieven (gerichtheid en
terughoudendheid)
Ga het gesprek aan over eigen ontwikkeling, gebruik
elkaars deskundigheid (veerkracht, respecteren)
Beter toerusten, betekent meer zien, interessanter werk
(undercover training) (veerkracht)
Het belang van briefings en met name debriefings
(bewaren)
Verleid mensen tot het geven van slecht nieuws
(gerichtheid)
ONDERLIGGEND
21. 27-10-2010
21
BASIS AANNAMES
Betrouwbaarheid = het gebrek aan
ongewenste, ongeanticipeerde en
onverklaarbare variatie in de uitvoering (Hollnagel
1997)
Realiteit = condities waaronder een dienst of
product worden geleverd kunnen fluctueren of
(sterk) afwijken van verwachtingen.
Fluctuaties dus niet altijd te voorzien:
betrouwbaarheid is gediend met een
beredeneerde afwijking om ongewenste
consequenties tegen te gaan (naar Weick, Sutcliffe &
Obstfeld 1999)
EPISODISCHE VS CONTINUE VERANDERING
Organisaties zijn onbeweeglijk;
verandering komt weinig voor, is
opzettelijk en discontinu
Organisaties zijn steeds in beweging,
organiseren zichzelf; verandering is
constant, ontwikkelend en cumulatief
Veranderingen via
unfreeze – transition – freeze
Veranderingen via
freeze – rebalance – unfreeze
Change agent veroorzaakt
verandering
Change agent richt verandering door
betekenissen te veranderen
Proces gericht op doorbreken
onbeweeglijkheid en centrale
hefbomen
Proces gericht op het herkennen,
doorzichtig maken en herdefiniëren
van bestaande patronen
Verandering door nieuwe
systemen; spreek anders, nieuwe
schema’s/ helden, coördinatie en
commitment
Verandering door opzettelijke
interventies in de marge, betekenissen
veranderen, opheffen blokkades voor
leren en improvisatie
Weick & Quinn (1999)
22. 27-10-2010
22
EPISODISCH – CONTINUE VERANDERING
Urgentiebesef vestigen
Leidende coalitie vormen
Visie en strategie
ontwikkelen
Verandering communiceren
Breed draagvlak creëren
Korte termijn successen
genereren.
Verbeteringen consolideren
en meer verandering tot
stand brengen
Nieuwe benaderingen in de
organisatiecultuur
verankeren
(naar Kotter, 1996)
TD en BU bestaande
(belangrijke) problemen en
oplossingen(richtingen) in
kaart brengen (foto)
Betekenis geven (TD en
BU) en toetsen op de foto
(waarden)
Bepalen
(on)wenselijkheden,
mogelijkheden
Laten zien waar het (al)
werkt
Stoppen waar het niet werkt
Ontwikkelingen laten gaan
(naar Weick & Quinn, 1999)
unfreeze
transition
freeze
freeze
unfreeze
rebalance
selecteren
vasthouden
loslaten
oppikkenOmgeving
Omgeving
input output
organisatie
structuren,
plannen,
Instructies,
systemen
Betrouwbaarheid uit structuur
Betrouwbaarheid uit processen
23. 27-10-2010
23
STRUCTUUR NODIG?
Structuren = faciliteit/ gelegenheid om te
interacteren, kennis vast te houden en
gemeenschappelijkheid te produceren.
een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde
Proces = mechanisme om betrouwbaarheid/
effectiviteit (kwaliteit?) te borgen.
Maar een structuur aanpassen lijkt veel
makkelijker dan een proces aanpassen!
Gedrag in een crisis wordt bepaald door het in
normale situaties „geleerde‟ (overlearned
behaviour) (Weick 2009, p. 190)
BESPREEKBAAR MAKEN
24. 27-10-2010
24
(ENIGE) KWESTIES
Verschil tussen de wereld zoals bedacht/
gepland en werkelijk (Dekker 2006)
Regels waar mogelijk uitschrijven en ruimte
voor een deskundig oordeel laten (LaPorte 1991)
Betrouwbaarheid is niet (compleet) te vangen
in procedures, training en kaders (Rochlin 1999)
Eerst doen dan denken? Handelen zonder
compleet (rationeel) beeld (Weick en Sutcliffe 2007)
Tegelijkertijd centralisatie en decentralisatie
(Weick en Sutcliffe 2007)
Speciale vorm van gehoorzaamheid (Rochlin 1991)
25. 27-10-2010
25
WAT WE VRAGEN EN BIEDEN
Vraag 1: geef ons commentaar
Per mail na afloop
In de (LinkedIn) groep „Het HRO-initiatief‟
Op slideshare
Bod 1:
Uitnodigingen volgende bijeenkomsten
Terugkoppeling uit onderzoek(en)
Op de hoogte blijven congres
Meedoen in boek / promotie
WAT WE VRAGEN EN BIEDEN
Vraag 2: geef ons kansen de empirische basis te
vergroten
Kijk voor uw team en/of organisatie of toepassing van de
methode past
Bij voorkeur meer dan 1 team om vergelijking mogelijk te
maken
Bod 2:
Uitwerking en verwerking vragenlijst
Terugkoppeling vragenlijst aan opdrachtgever
Terugkoppeling vragenlijst aan team (met begeleiding)
26. 27-10-2010
26
TOT SLOT
Aandacht:
Accent ligt op de meting
Begeleiding vraagt aandacht
Er komt nog aan:
Congres
Vertaling boek Weick
Artikel: o.a. Sigma
Beschikbaar: opname colleges, syllabi
Promotie?
Dank voor aanwezigheid en feedback
Volgende bijeenkomst: januari 2011
