แนวทางการพัฒนาศูนย์ดูแลต่อเนื่อง อำเภอเลิงนกทา

2. 2
ดำเนินกำรภำยใต้ประเด็น ODOP
บูรณำกำรกับงำน Out reach service (เยี่ยมดูแล ส่งต่อ ฟื้ นฟู)
บริกำรเชิงรุกโดยศักยภำพของ Service Plan (คัดกรองตำ ช่องปำก)
ประสำนเชื่อมโยงกำรทำงำนผ่ำนเครือข่ำย FCT 3 ระดับ

3. จัดโครงสร้ำง Family Care Team 3 ระดับ
3
ระดับอำเภอ 4 ทีม ระดับชุมชน 99 ทีมระดับตำบล 19 ทีม
ปรับปรุงทีม 16 มิ.ย. 58
โอกำสพัฒนำ

4. สร้ำงควำมเข้มแข็งแก่ FCT และยกระดับบริกำรปฐมภูมิ
4
สนับสนุนรถออก
ให้บริกำร Node ที่
ห่ำงไกล
สนับสนุนงบ Node
100,000 บำท
จัดสรรงบ Single
plan 257 โครงกำร
8.4 ล้ำนบำท
สื่อสำร FCT
สู่ครอบครัว
โอกำสพัฒนำ

5. ส่งมอบบริกำรทุกกลุ่มวัยตำมบริบทพื้นที่ และบริกำร ODOP
5
จัดทำแฟ้ ม
รำยบุคคลเพื่อกำร
ดูแลต่อเนื่อง
FCT เยี่ยมบ้ำน
INHOMESS
3 กลุ่มหลัก
ร่วมกับภำคีสนับสนุน
ด้ำนสิ่งแวดล้อม กำย
อุปกรณ์ สวัสดิกำร
พัฒนำศูนย์ดูแลระยะ
ยำวและคลินิก
ผู้สูงอำยุคุณภำพ
โอกำสพัฒนำ

6. เก็บข้อมูล 5 กลุ่มวัย วิเครำะห์กำหนดประเด็นสุขภำพ
6
กลุ่มวัย จำนวน
สตรีและเด็กปฐมวัย 27,279
วัยเรียน 10,532
วัยรุ่น 9,369
วัยทำงำน 53,525
ผู้สูงอำยุ 11,494
โอกำสพัฒนำ

7. ส่งมอบบริกำรดูแลผู้ป่ วย DM-HT คุณภำพตำมประเด็น ODOP
7
จัดบริกำร
Outreach service
ใน รพ.สต. Node
จัดรถรับส่ง “ทัวร์
สุขภำพ” ในพื้นที่
ห่ำงไกล
ส่งเสริมกำรพัฒนำ
นวัตกรรมดูแลผู้ป่ วย
[สมำธิบำบัด ธงสีสื่อรัก]
โอกำสพัฒนำ

8. 8
พัฒนำนวัตกรรม วิชำกำร เสริมคุณภำพบริกำร FCT
โอกำสพัฒนำ

9. 9
เรียนรู้ พัฒนำคน พัฒนำงำน
ติดตำมผ่ำนเวที
ประชุม คป.สอ.
World Café
ระดมควำมคิดเห็น
เรียนรู้กำรดูแล Case
ร่วมกันของ FCT ระดับ
อำเภอ ตำบล
ลงเยี่ยมพื้นที่

10. 1

11. อบรม Care Manager
6 คน
อบรม Care Giver
11 คน

12. กำรจัดบริกำร
เยี่ยมบ้าน Inhomesss ร่วมกับ CM/FCT
ประสานภาคีเพื่อการช่วยเหลือ
กำรจัดและพัฒนำกำลังคน
-จัดอบรมปีละ 2 ครั้ง
-การพัฒนา Mini CG
-จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ สัญจร ทุก 3 เดือน
ระบบข้อมูลข่ำวสำร
-สารวจกลุ่มเป้ าหมาย
-บันทึกการเยี่ยมและรายงาน
เครื่องมือ อุปกรณ์
-จัดหากระเป๋ าเครื่องมือ
-จัดหาจักรยานชุมชน คนบริบาล
-พัฒนาแบบฟอร์มการเยี่ยมบ้าน
ภำวะผู้นำและธรรมำภิบำล
-การพัฒนานวัตกรรม และ เรื่องเล่า
ค่ำใช้จ่ำยด้ำนสุขภำพ
-แสวงหาแหล่งทุนสนับสนุนการดาเนินงาน

13. 1

14. 1
กำรเยี่ยมดูแลที่บ้ำนแบบ INHOMESS และ IFFE
เยี่ยมผู้ป่ วยระยะ
ประคับประคอง
92.50%
เยี่ยมผู้สูงอำยุติดเตียง
73.44%
เยี่ยมผู้พิกำรที่ต้อง
ช่วยเหลือเร่งด่วน
98.51%
ติดนำมบัตร FCT
75.28% ของ
หลังคำเรือน
โอกำสพัฒนำ

15. 1
โรค
ก่อนดำเนินกำร หลังดำเนินกำร 4 ด. หลังดำเนินกำร 8 ด.
รพร. : รพ.สต. รพร. : รพ.สต. รพร. : รพ.สต.
DM 68.06 : 31.94 63.59 : 36.41 63.59 : 36.41
DM+HT 72.31 : 23.69 67.06 : 32.94 59.78 : 40.22
HT 62.03 : 37.39 60.03 : 39.97 66.84 : 33.16
โอกำสพัฒนำ

16. 1
97.00
3.00
96.14
4.99 0.69
ติดสังคม
ติดบ้ำน
ติดเตียง
ร้อยละผู้สูงอำยุได้รับกำรคัดกรองสุขภำพ ร้อยละผลกำรประเมิน ADL
เริ่มมีปัญหำข้อเข่ำเสื่อม-รุนแรง 20.29%
สุขภำพจิตอยู่ในเกณฑ์เสี่ยง 4.54%

17. กำรจัดบริกำร ปี 2556 ปี 2557 ปี 2558
อัตรำกำรคัดกรองวัดลำนตำ 17.7 15.3 19.8
ควำมครอบคลุมของกำรคัดกรอง DR 47.43 53.22 43.36
ได้รับกำรผ่ำตัด 150 111 64
ผู้สูงอำยุได้รับบริกำรคัดกรองตำ และรักษำ
1

18. ผู้สูงอำยุได้รับกำรฝังรำกฟันเทียมพระรำชทำน
เป้ ำหมำย 6 คน ผลงำน 6 คน 100%
1

19. เป้ ำหมำย 10 ตำบล ผ่ำนกำรประเมิน 5 ตำบล [50%]
แผนพัฒนำต่อปี 59 ในตำบลกุดแห่ สำมแยก
โอกำสพัฒนำ

20. มีกำรดำเนินกำรเพื่อคนพิกำรทุกประเภทมีคุณภำพชีวิตที่ดีขึ้น
2
กำรจัดบริกำร ปี 2556 ปี 2557 ปี 2558
มีข้อมูลจำนวนผู้พิกำรเป้ ำหมำย 2,129 2,182 2,220
ผู้พิกำรได้รับกำรเยี่ยมดูแลที่บ้ำน (ร้อยละ) - - 98.51
ผู้พิกำรได้รับกำยอุปกรณ์ในรำยจำเป็ น 30 22 90
เยี่ยมฟื้ นฟูผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง 135 149 53

21. 21