Surat permohonan dari Radio Komunitas Jangkar Kelud "Suara Ampeldenta" FM 107,70 MHz kepada berbagai instansi pemerintah daerah untuk memperoleh rekomendasi dan perijinan yang diperlukan sebagai stasiun radio komunitas, meliputi rekomendasi kelayakan administrasi dan teknis, ijin gangguan frekuensi, kelayakan data administrasi dan teknis, serta penerbitan izin tempat usaha.
1. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kelayakan Administrasi dan Teknik Penyiaran
Kepada Yth,
Kepala Dinas Komunikasi & Informatika Kab. Kediri
Di
Kediri
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang
Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan
Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi
Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan
Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon
untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Rekomendasi Kelayakan Administrasi dan Teknik
Penyiaran:
Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM
107,70 MHz
Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri
Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag
sebagaimana berkas terlampir
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
PENGURUS RADIO KOMUNITAS
JANGKAR KELUD ”SUARA
AMPELDENTA” FM 107,70 MHz
MUDA’I, S.Ag
DIREKTUR UTAMA
2. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
3. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Ijin Gangguan / HO
Kepada Yth,
Kepala BAPPEDA Kabupaten Kediri
Di
Kediri
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang
Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan
Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi
Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan
Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon
untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Rekomendasi Ijin Gangguan / HO:
Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM
107,70 MHz
Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri
Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag
sebagaimana berkas terlampir
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
PENGURUS RADIO KOMUNITAS
JANGKAR KELUD ”SUARA
AMPELDENTA” FM 107,70 MHz
MUDA’I, S.Ag
DIREKTUR UTAMA
4. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
5. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kelayakan Data Administrasi dan Data Teknis
Kepada Yth,
Ibu Bupati Kabupaten Kediri
(Kepala Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri)
Di
Kediri
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang
Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan
Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi
Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan
Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon
untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Perijinan bagi Kelayakan Data Administrasi dan Data
Teknis:
Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM
107,70 MHz
Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri
Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag
sebagaimana berkas terlampir
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
PENGURUS RADIO KOMUNITAS
JANGKAR KELUD ”SUARA
AMPELDENTA” FM 107,70 MHz
MUDA’I, S.Ag
6. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
DIREKTUR UTAMA
7. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Nomor : 25/RKSAD/XI/2012 Kediri, 25 Nopember 2012
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Surat Permohonan Penerbitan SITU/SIUP
Kepada Yth,
Ibu Bupati Kabupaten Kediri
Di
Kediri
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4) Huruf (a) UU No.32 Tahun 2002 tentang
Penyiaran, Pasal 9 ayat (5) Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan
Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, Pasal 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan Komisi
Penyiaran Indonesia Daerah No. 2 Tahun 2007 tentang Mekanisme dan Prosedur Perijinan
Penyelenggaraan Penyiaran, maka bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-IPP. Mohon
untuk dapat diterbitkan dan ditetapkannya Surat Ijin Tempat Usaha / Surat Ijin Usaha Perdagangan:
Nama Radio Komunitas : Radio Komunitas Jangkar Kelud ”Suara Ampeldenta” FM
107,70 MHz
Alamat : Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung Kab. Kediri
Penanggung Jawab : MUDA’I, S.Ag
sebagaimana berkas terlampir
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
PENGURUS RADIO KOMUNITAS
JANGKAR KELUD ”SUARA
AMPELDENTA” FM 107,70 MHz
MUDA’I, S.Ag
DIREKTUR UTAMA
8. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Contoh Surat Pengantar/Rekomendasi Permohonan Kenaikan SP-PJT A ke B
KOP SURAT AKLI DPC
Nomor : ………………….., 2009
Lampiran :
Perihal : Surat Pengantar Penerbitan SP-PJT
Kepada Yth,
Ketua Umum AKLI DPD Jawa Timur
Di
Surabaya
Dengan hormat,
Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan bagi Badan
Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini kami sampaikan berkas
pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B dari Badan Usaha. Mohon dapat
diterbitkan dan ditetapkan SURAT PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (SP-
PJT) Golongan B, Badan Usaha :
Nama Badan Usaha :
Alamat :
Nama PJT :
Penanggung Jawab Badan Usaha :
sebagaiman berkas terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih
ASOSIASI KONTRAKTOR LISTRIK DAN MEKANIKAL INDONESIA
DEWAN PENGURUS CABANG ……………………….
………………………… …………………………
Ketua Sekretaris
9. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Contoh Surat Permohonan Kenaikan Golongan A ke B
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor : ………………….., 2009
Lampiran :
Perihal : Permohonan Kenaikan Golongan A ke B
Kepada Yth,
Ketua Umum DPD AKLI Jawa Timur
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan bagi Badan
Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini kami sampaikan berkas
pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B.
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat Rekomendasi dari AKLI DPC setempat
2 Asli dan foto copy SP-PJT Golongan A
3 Foto Copy SKA (Sertifikat Keahlian) yang masih berlaku
4 Pas foto PJT (Penanggung Jawab Teknik) berwarna ukuran 3x4 background biru
sebanyak 2 lembar
5 Foto copy SBUJK (Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi) yang masih berlaku
6 Bukti pembayaran biaya poses kenaikan golongan SP-PJT
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih
CV./PT. ………………………………
10. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon
Contoh Surat Permohonan Badan Usaha yang memiliki SKA
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor : ………………….., 2009
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT)
Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ………………..
Di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun
1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa
Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan
SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA
4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT
6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
7. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Keluraha/Kecamatan setempat)
8. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
9. Foto Copy KTP PJT
10. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha
11. Foto Copy Pengumuman LULUS dari APEI
11. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
12. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
13. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
CV./PT. ………………………………
……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
Contoh Surat Permohonan Badan Usaha untuk kenaikan golongan SP-PJT
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor : ………………….., 2009
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT)
Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ………………..
Di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun
1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa
Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami mengajukan KENAIKAN
GOLONGAN SP-PJT sesuai dengan SKA yang kami miliki. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI
MADYA*)
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA (AHLI MADYA/AHLI UTAMA*)
12. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
4. Asli & Foto copy SP-PJT (AHLI MUDA/AHLI MADYA*)
5. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
6. Surat Pernyataan Kesediaan Badan Usaha menerima PJT
7. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
8. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat)
9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
11. Foto Copy KTP PJT
12. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha
13. Bukti Pembayaran
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
CV./PT. ………………………………
……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
Contoh Surat Permohonan Perpanjangan SP-PJT (tanpa ada perubahan)
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor : tgl surat
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan SP-PJT
Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ………………..
Di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun
1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa
Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan
SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)
13. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA
4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT
6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
7. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
8. Foto Copy KTP PJT
9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
10. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
CV./PT. ………………………………
……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
contoh surat permohonan perpanjangan dengan perubahan data
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor : tgl surat
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan SP-PJT dengan Perubahan Data
Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ………………..
Di
Tempat
Dengan hormat,
14. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami mengajukan
perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :
No. Perubahan Lama Baru Ket. / Lamp.
1.
2.
3.
Terlampir kami sampaikan :
1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA)
2. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
3. Surat Pernyataan Badan Usaha Menerima PJT
4. Surat Pernyataan Kebenaran Data/Dokumen
5. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur) *)
6. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan Usaha)*)
7. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur **)
8. Asli & Foto Copy SP-PJT
9. Foto copy SBUJK
10. Pas Foto PJT ukuran 3x4 dua lembar dengan latar belakang warna biru.
11. Foto Copy KTP PJT
12. Bukti pembayaran
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
CV./PT. ………………………………
……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)
*) Dilampirkan sesuai perubahan
**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
Contoh Surat Permohonan bagi Badan Usaha dengan PJT Lolos Butuh
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor : ………………….., 2009
Lampiran :
Perihal : Pengajuan SP-PJT bagi PJT Lolos Butuh
Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ………………..
Di
15. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Tempat
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU No. 15 tahun
1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa
Konstruksi dan Keputusan Dewan LPJKN No. 75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan
SP-PJT dari BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Badan Usaha dengan PJT Lolos Butuh kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy SBUJK
2. Surat Pernyataan Pengunduran PJT
3. Surat Pernyataan Lolos Butuh Dari Badan Usaha lama
4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha baru
5. Surat Pernyataan Badan Usaha Baru menerima PJT Lolos Butuh
6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
7. Surat keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat)
8. Asli & Foto copy SPI/SPJT/SP-PJT*) Badan Usaha lama
9. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA)
10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
11. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha
12. Foto copy KTP PJT
13. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur (dinotariskan)**)
14. Bukti Pembayaran
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
CV./PT. ………………………………
………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda
Contoh Surat Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha Lama
SURAT PERNYATAAN
TENTANG
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
16. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Registrasi SKA :
Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penanggung Jawab Teknik pada
……………………………………... Sejak Surat Pernyataan ini saya buat.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………………………..
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp6000
…………………….………….
17. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Contoh Surat Persetujuan Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha Lama
KOP SURAT BADAN USAHA
SURAT PERNYATAAN
TENTANG
PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan Badan Usaha :
Nama Badan Usaha :
Jabatan :
Alamat Badan Usaha :
Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas pengunduran diri Saudara yang tersebut di
bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di mana saja.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………………., …………………….. 2009
CV./PT. ……………………………………..
Stempel
&
Meterai
Rp6000
………………………………
Pimpinan Badan Usaha
18. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Contoh Surat Pernyataan Kesediaan PJT bekerja di Badan Usaha
SURAT PERNYATAAN
TENTANG
KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Registrasi SKA :
Dengan ini menyatakan siap bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV. / PT
…………………………………, sejak Surat Pernyataan ini saya buat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………….., …………………….. 2009
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp. 6000
………………………………..
19. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Contoh Surat Badan Usaha Baru menerima PJT
KOP SURAT BADAN USAHA
SURAT PERNYATAAN
TENTANG
BADAN USAHA MENERIMA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan menerima …………………………………. sebagai Penanggung Jawab
Teknik pada CV. / PT …………………………………, sejak Surat Pernyataan ini saya buat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………….., …………………….. 2009
Yang membuat pernyataan
Stempel &
Meterai
Rp. 6000
20. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
………………………………..
Pimpinan Badan Usaha
Apabila Direktur & PJT dijabat oleh satu orang, maka yang membuat surat peryataan menerima adalah
pesero lain yang tercantum dalam akte pendirian Badan Usaha.
Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
KOP SURAT BADAN USAHA
SURAT PERNYATAAN
TENTANG
KEBENARAN DATA / DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data dalam dokumen pengajuan permohonan SP-PJT yang kami berikan
adalah benar
21. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
2. Kami mematuhi segala ketentuan AKLI serta peraturan perundangan yang
berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka penyimpangan/pemalsuan data dalam dokumen
tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut di pengadilan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
………………………….,2009
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp.6.000
dan
cap badan
usaha
………………………..……….
Tanda tangan dan nama jelas
contoh surat perubahan data dalam SP-PJT
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor : tgl surat
Lampiran :
Perihal : Perubahan Data
Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ………………..
Di
Tempat
Dengan hormat,
22. Radio Komunitas Jangkar Kelud “Suara Ampeldenta”
FM 107,70 Mhz
Emergency Broadcasting Station The People of Jangkar Kelud “Ampeldenta Voice”
Alamat: Jl. Harinjing 269 Juwah Siman Kepung dan sekitarnya Kode Pos
64293
Phone: 0354-328660, e-mail: suaraampeldenta_fm@yahoo.co.id
Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami mengajukan
perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :
No. Perubahan Lama Baru Ket. / Lamp.
1.
2.
Terlampir kami sampaikan :
1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA)
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur)
3. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan Usaha)
4. Asli & Foto Copy SP-PJT
5. Foto copy SBUJK yang berakhir tahun 2006
6. Pas Foto PJT 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna biru.
7. Foto Copy KTP PJT
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih
CV./PT. ………………………………
……………………………
Pimpinan Badan Usaha
(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)