Veranderen van het zorglandschap, L van Schuylenburg, jan 2012

Veranderen van het zorglandlandschap Lowine van Schuylenburg, januari 2012
Veranderen van het
zorglandschap
De mogelijkheden van programmamanagement
Visiedocument samenwerking tussen partijen in de gezondheidszorg
Postacademische opleiding Strategisch Programmamanagement
AOG School of Management
Groningen
2012
Lowine van Schuylenburg
16-1-2012

Voorwoord
In dit document zet ik mijn visie op samenwerking tussen verschillende partijen in de gezondheidszorg
uiteen. Als stafmedewerker Beleid in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) met de
portefeuille samenwerking verwijzers - UMCG, houd ik mij sinds een aantal jaren intensief bezig met
dit thema. Ik voel mij dan ook aangetrokken tot de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg, die
om steeds meer samenwerking tussen zorgaanbieders en andere partijen vragen. Dit was voor mij
een belangrijke aanleiding om de postacademische opleiding Strategisch Programmamanagement te
gaan volgen. Ik zie programmamanagement namelijk als een zeer bruikbaar instrument om de
samenwerking in de zorg tot stand te brengen, die nodig is om gezamenlijk zaken te veranderen. Het
op een toekomstbestendige manier (her)inrichten van zorg, gaat het komende decennium de nodige
creativiteit van veel partijen vergen. Aangezien problemen niet worden opgelost met hetzelfde
denken dat ze heeft veroorzaakt, gaat het om diepgaande veranderingen in denken en doen. Ik ben
heel blij met de mogelijkheid die het UMCG mij geboden heeft om deze opleiding te volgen. Het is
mijn wens om de kennis en vaardigheden die ik in deze studie heb opgedaan, in te zetten om de zorg
voor patiënten op de langere termijn kwalitatief goed, beschikbaar en betaalbaar te houden.

Managementsamenvatting
In het Hoofdlijnenakkoord tussen de tweedelijns zorgaanbieders, de
zorgverzekeraars en de minister van VWS, is vastgelegd dat partijen een
gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben om bij te dragen aan een
beheerste kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg. Dit is nodig om de
zorg op de langere termijn betaalbaar te houden.
Een tweetal doelstellingen uit het Hoofdlijnenakkoord vergt samen-
werking tussen partijen in de gezondheidszorg. De eerste betreft het
spreiden en specialiseren van ziekenhuisfuncties. De tweede is dat
partijen zullen substitueren tussen zelfzorg, eerste-, tweede- en derde
lijn. De beoogde verschuivingen van zorg tussen zorgaanbieders zijn
gebaseerd op de principes kwaliteit, doelmatigheid en innovatie.
Het realiseren van de gewenste veranderingen in het huidige zorg-
landschap is niet eenvoudig. In de complexe omgeving van de gezond-
heidszorg zal er veel meer dan nu samengewerkt moeten worden en
hiervoor zijn samenwerkingsvaardigheden nodig. Voor een organisatie is
het allereerst noodzakelijk om een reëel beeld te hebben van de eigen
(samenwerkings)positie ten opzichte van de omgeving. Verder dienen
organisaties zich ervan bewust te zijn van dat ze voor het bereiken van de
eigen doelen, in toenemende mate afhankelijk zijn van anderen. De
belangrijkste basis voor samenwerking is vertrouwen en vaak dient dit
nog zorgvuldig opgebouwd en beheerd te worden.
De inhoudelijke problematiek dient leidend te zijn voor de te
realiseren samenwerking. De bestaande machtsverhoudingen vormen op
langere termijn onvoldoende een verbindende factor. Partijen vinden
elkaar, wanneer zij een gezamenlijk gedefinieerd probleem hebben en er
voldoende belang bij hebben om het op te lossen. De belangen van
partijen dienen openlijk besproken en gerespecteerd te worden.
Programmamanagement is een methodiek die partijen kan helpen bij het
verkleinen van het gat tussen de algemene doelstellingen in het
Hoofdlijnenakkoord en het realiseren van daadwerkelijke veranderingen.
Het biedt handvatten voor het analyseren van multidimensionale pro-
blemen om ze zodoende hanteerbaar te maken. Ook helpt de methodiek
om de complexe omgeving van de zorg inzichtelijk te maken, zodat
uiteindelijk de juiste stakeholders aan tafel komen te zitten.
De samenwerking begint al met het gezamenlijk definiëren van het
probleem dat opgelost moet worden. Partijen bepalen op basis daarvan
gezamenlijk welke inspanningen er geleverd zullen worden en welke rol
zij daarin oppakken. Deze inspanningen kunnen ondergebracht worden in
een programma. Een programma is een samenhangende verzameling van
activiteiten, gericht op de oplossing van een integrale probleemstelling,
die onder de verantwoordelijkheid van verschillende autoriteiten vallen.
Om de mogelijkheden van programmamanagement te illustreren, is
de casus Basiszorg in krimpregio’s deels uitgewerkt. Het beschikbaar
houden van basiszorg in de noordelijke krimpregio’s is een voorbeeld van
een multidimensionaal probleem dat alleen in samenwerking met
meerdere partijen kan worden opgelost. Omdat veel partijen het al als
probleem ervaren en er belang bij hebben om het op te lossen, leent het
zich bij uitstek voor het starten van een programma.
Op dit moment ondervinden veel werkers in de zorg in de dagelijkse
praktijk nog weinig problemen. Bij de implementatie van minder arbeids-
intensieve vormen van zorg wordt hier weinig aandacht aan besteed,
terwijl het de basis voor veranderen is. Het inzetten van bijvoorbeeld e-
health, wordt door zorgverleners daardoor vaak als doel ervaren, terwijl
het een middel is om iets op te lossen en/of te verbeteren. Het is belang-
rijk dat de oplossingen aansluiten bij de lokale situatie en dat die aller-
eerst goed in kaart gebracht wordt. Er dient geïnvesteerd te worden in
het creëren van een gezamenlijke basis en pas daarna kan er in co-creatie
aan oplossingen op maat gewerkt.

0 Veranderen van het zorglandlandschap Lowine van Schuylenburg, januari 2012
Inhoud
1 Inleiding ....................................................................................................................................................................................................................................1
2 Het UMCG in het noordelijke zorglandschap...........................................................................................................................................................................1
2.1 Kerntaken ..........................................................................................................................................................................................................................2
2.2 Healthy Ageing ..................................................................................................................................................................................................................4
2.3 Regionale interafhankelijkheid..........................................................................................................................................................................................4
3 Het Hoofdlijnenakkoord ...........................................................................................................................................................................................................5
4 Roep om samenwerking in de zorg ..........................................................................................................................................................................................5
4.1 Het Hoofdlijnenakkoord en samenwerking ......................................................................................................................................................................6
5 Interorganisationele samenwerking.........................................................................................................................................................................................7
5.1 Het creëren van de condities voor samenwerking............................................................................................................................................................7
5.2 Algemene voorwaarden voor samenwerking ...................................................................................................................................................................8
6 Veranderen van het zorglandschap en programmamanagement ...........................................................................................................................................8
6.1 Wat is programmamanagement? .....................................................................................................................................................................................9
6.2 Interorganisationele programma’s ...................................................................................................................................................................................9
6.3 Waarom programma’s in het veranderen van het zorglandschap? .................................................................................................................................9
6.4 Wanneer is het zinvol om een programma te starten? ..................................................................................................................................................10
6.5 Wanneer kan een programma gestopt worden?............................................................................................................................................................11
7 Rollen en verantwoordelijkheden van partijen binnen een programma...............................................................................................................................11
7.1 Veel partijen met veel vragen .........................................................................................................................................................................................11
7.2 Strategisch omgevingsmanagement...............................................................................................................................................................................12
7.3 Stakeholderdossier..........................................................................................................................................................................................................12
7.4 Analysetabel standpunten en belangen..........................................................................................................................................................................12
8 Samenhang brengen in een programma................................................................................................................................................................................13
9 De programmaorganisatie......................................................................................................................................................................................................14
9.1 De programmastructuur..................................................................................................................................................................................................14
9.2 De rol van de opdrachtgever...........................................................................................................................................................................................14
9.3 De rol van de programmamanager .................................................................................................................................................................................15
9.4 De rol van de projectleiders ............................................................................................................................................................................................16
10 Slotbeschouwing.....................................................................................................................................................................................................................16
Bronnen...........................................................................................................................................................................................................................................18
Bijlagen............................................................................................................................................................................................................................................19

1 Inleiding
De gezondheidszorg is enorm in beweging. Na de introductie van
marktwerking, vraagt de samenleving nu juist om meer samenwerking
tussen zorgaanbieders. De introductie van marktwerking in de zorg als
instrument om de zorg betaalbaar te houden, heeft namelijk nog niet de
gewenste kostenreductie opgeleverd. De veranderingen gaan erg snel en
er moet voortdurend geschakeld worden. Deze dynamiek is niet iets
tijdelijks, maar zal zich bij voortduring blijven voordoen. De gezondheids-
zorg is niet meer de geïsoleerde sector van vroeger, maar verbindt zich via
allerlei netwerken steeds meer met de samenleving. Er wordt veel
samengewerkt en niet alleen tussen zorgaanbieders, maar in toenemende
mate ook met bijvoorbeeld patiëntvertegenwoordigers, zorgverzekeraars
en lokale overheden. Veel partijen zijn nog op zoek naar hun nieuwe plek
in dit veranderende zorglandschap. Het behoeft geen betoog dat het in
een dergelijke complexe omgeving ingewikkeld is om grootschalige
veranderingen te realiseren.
Het doel van dit visiestuk is om het UMCG handvatten te geven bij het
oppakken van de eigen rol ten aanzien van de beoogde veranderingen.
Uiteengezet wordt hoe de methodieken van programmamanagement
kunnen bijdragen aan het inzichtelijk en hanteerbaar maken van de
onderliggende problemen en aan het vaststellen van de benodigde
activiteiten. Er wordt veel aandacht besteed aan het aangaan van de
juiste samenwerkingsrelaties, omdat dit de basis vormt voor het
realiseren van de beoogde veranderingen. In feite wordt in dit visiestuk
de initiatieffase van een interorganisationeel programma uitgewerkt. De
initiatieffase is erg belangrijk, omdat bijna alles wat er in een programma
misgaat, zijn oorsprong in deze fase vindt. Verder sluit de initiatieffase het
beste aan bij de vragen waarvoor de zorg zich op dit moment gesteld ziet.
De opbouw van dit stuk is als volgt. Allereerst wordt in hoofdstuk 2
een beeld geschetst van de plaats van het UMCG in het huidige
noordelijke zorglandschap. Dit is namelijk het vertrekpunt voor het verder
op- of uitbouwen van samenwerkingsrelaties met andere partijen. In
hoofdstuk 3 wordt vervolgens aangegeven wat de uitdagingen voor het
toekomstige zorglandschap zijn, zoals verwoord in het Hoofdlijnen-
akkoord. In hoofdstuk 4 wordt uitgelegd waarom er meer samenwerking
in de zorg nodig is. In hoofdstuk 5 worden de meer algemene principes
van samenwerking uiteengezet met speciale aandacht voor interorgani-
sationele samenwerking. Het is erg belangrijk dat partijen zich bezinnen
voor zij beginnen met samenwerken.
Het tweede deel van dit stuk gaat over de rol die programma-
management kan vervullen in het veranderen van het zorglandschap. In
hoofdstuk 6 wordt uitgelegd wat programmamanagement is en waarom
het goed toe te passen is in de zorg. In hoofdstuk 7 wordt aandacht
besteed aan de rollen en verantwoordelijkheden van partijen ten aanzien
van het veranderen van het zorglandschap. In hoofdstuk 8 wordt
uitgelegd hoe partijen samenhang kunnen brengen in de vastgestelde
activiteiten. In hoofdstuk 9 wordt uitgelegd hoe de programmastructuur
eruit kan zien en wat de taken van de programmaorganisatie zijn. In
hoofdstuk 10 volgt een slotbeschouwing.
Ter illustratie van de beschreven programmamethodieken, is in de
bijlagen de casus Basiszorg in krimpregio’s uitgewerkt. Deze casus dient
puur als voorbeeld en is niet volledig uitgewerkt, want dat kan alleen in
samenwerking met de relevante partijen gedaan worden.
2 Het UMCG in het noordelijke zorglandschap
Alvorens stappen te zetten om tot nieuwe samenwerking te komen, is het
voor een organisatie van belang om een goed en reëel beeld te hebben
zijn eigen uitgangssituatie en (samenwerkings)positie ten opzichte van
zijn omgeving. De eigen voorgeschiedenis met anderen, is voor de

(potentiële) samenwerkingspartner namelijk het vertrekpunt voor de
toekomstige samenwerking. Een organisatie dient de eigen historie en
mogelijkheden te (onder)kennen om als samenwerkingspartner betrouw-
baar en geloofwaardig te zijn. Om die reden volgt hier, als vertrekpunt
voor het UMCG, een uitgebreide schets van de positie van het UMCG in
het noordelijke zorglandschap.
2.1 Kerntaken
Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) vervult een
centrale functie in het noorden en heeft als kerntaken: patiëntenzorg,
onderwijs en opleiding, en wetenschappelijk onderzoek. Het adherentie-
gebied voor de patiëntenzorg bestrijkt de provincies Groningen, Friesland,
Drenthe en de kop van Overijssel. Voor de Onderwijs- en Opleidings Regio
is dit gebied nog iets groter. Met bijna 11.000 werknemers is het UMCG
de grootste organisatie van het noorden. Het UMCG kan zijn kerntaken
uitvoeren dankzij de nauwe samenwerking met veel partijen in de regio.
De belangrijkste relatie van het UMCG is die met patiënten. Zonder
patiënten zou het UMCG noch zorg, noch onderwijs, noch wetenschap-
pelijk onderzoek kunnen bieden. De contacten tussen patiënten en het
UMCG spelen zich vooral af in de zorgverlener-patiëntrelatie.
Een andere belangrijke klantrelatie is die met verwijzers. De verwijzers
naar het UMCG zijn huisartsen, specialisten in algemene ziekenhuizen,
specialisten ouderengeneeskunde, tandartsen, verloskundigen en be-
drijfsartsen. Er zijn dagelijks veel contacten tussen verwijzers en UMCG
specialisten, omdat zij een gedeelde zorg voor de patiënt hebben.
Zorgverzekeraars kopen zorg in bij het UMCG op basis van prijs en
kwaliteit. Zij hebben de taak om de zorg betaalbaar, beschikbaar en
toegankelijk te houden voor patiënten. Door selectief in te kopen, sturen
zij op de kwaliteit en spreiding van zorg. Het UMCG en andere zorgaan-
bieders worden hiermee enerzijds tot meer concurrentie en anderzijds tot
meer samenwerking gestimuleerd. Een goede relatie met de zorgverze-
keraar is de basis voor de onderhandelingen over de inkoop van zorg.
Het UMCG ziekenhuis is vanuit het verleden altijd een ziekenhuis
geweest met een breed zorgaanbod. Nu nog kunnen patiënten in het
UMCG terecht voor zowel basiszorg, topklinische zorg als topreferente
zorg. Op dit moment wordt in het kader van de kwaliteit en betaalbaar-
heid van zorg ingezet op concentratie van zorg in bepaalde ziekenhuizen.
Het UMCG zal zich meer gaan concentreren op het bieden van de comple-
xere zorg. Dat betekent dat het UMCG een kleiner ziekenhuis zal worden.
Vanwege de focus op complexere zorg, zullen de huidige basiszorg-
activiteiten geleidelijk aan worden overgedragen aan andere zorgaanbie-
ders. Naar verwachting zal dit leiden tot een verlies aan klantenbinding
met patiënten en verwijzers die loyaal zijn aan het UMCG, omdat zij dan
niet meer voor al hun zorg in het UMCG terecht kunnen. Het UMCG wil
voorkomen dat zij het spoor bijster raken en zal hen optimaal onder-
steunen bij het vinden van hun weg in het veranderende zorglandschap.
Hiertoe wordt nauw samengewerkt worden met vertegenwoordigers van
zowel patiënten als verwijzers, met de andere aanbieders van zorg en met
de zorgverzekeraar.
In het kader van kwaliteit werken regionale ziekenhuizen samen met
de zorgverzekeraar aan een goede spreiding van zorgfuncties. Niet elk
ziekenhuis zal elke behandeling blijven aanbieden. Er is en mag echter
geen sprake zijn van het verdelen van zorg en van patiënten, de kwaliteit
en de lokale marktvraag zijn leidend voor de concentratie van zorg-
activiteiten. Partijen hebben daarbij een gezamenlijke maatschappelijke
verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat alle benodigde zorg
beschikbaar blijft en stoten niet zonder overleg activiteiten af. Verder is
het de bedoeling dat onderdelen van de basiszorg die ziekenhuizen nu
nog leveren, in de toekomst door huisartsen verzorgd worden.
Patiënten dienen bij al deze verschuivingen een zekere mate van
keuzevrijheid te houden, al is het wel reëel dat deze kleiner wordt bij het
concentreren van zorgactiviteiten. In ruil voor het verlies aan keuze-
vrijheid en langere reistijden, krijgen patiënten meer inzicht in en
garanties over de kwaliteit van zorg.

Een vorm van regionale samenwerking rond een specifiek ziektebeeld,
is de ontwikkeling van de Managed Clinical Networks in de oncologie.
Deze vorm van samenwerking is in de toekomst wellicht bruikbaar voor
meerdere aandoeningen. De oncologen in de noordelijke regio bespreken
wekelijks via teleconferencing, gezamenlijk waar een individuele patiënt
het beste behandeld kan worden. De kwaliteit van zorg is daarbij leidend
en waar mogelijk wordt rekening gehouden met de wensen en woon-
plaats van de patiënt.
Het is mogelijk dat een patiënt voor onderdelen van zijn behandeling
in verschillende ziekenhuizen geholpen wordt. Zo kan de diagnostiek in
het “eigen” ziekenhuis plaatsvinden, de operatie in een ander ziekenhuis
en de bestraling in het UMCG. Voor de nazorg kan de patiënt veelal weer
terug naar het eigen ziekenhuis en in de toekomst mogelijk deels ook naar
zijn huisarts. Deze werkwijze sluit volledig aan bij het standpunt van het
UMCG dat patiënten de juiste zorg op de juiste plaats moeten krijgen,
dichtbij als het kan, verder weg als het moet. Met de Managed Clinical
Networks in de oncologie, hebben patiënten de garantie dat ze altijd
goede kwaliteit van zorg ontvangen, zonder dat ze daarvoor onnodig ver
hoeven te reizen.
Het overdragen van basiszorgactiviteiten heeft niet alleen gevolgen
voor de patiëntenzorg, maar ook voor de overige kerntaken van het
UMCG. Zo is voor de eerste co-schappen van studenten geneeskunde de
laagcomplexe basiszorg het meest geschikt. Verder is het denkbaar dat
het inkrimpen van het UMCG een verlaging van het aantal opleidings-
plaatsen binnen het UMCG tot gevolg heeft. En tot slot zijn er veel
patiënten en veel data nodig ten behoeve van wetenschappelijk onder-
zoek. Het relatieve aandeel van deze kerntaak ten opzichte van de andere
kerntaken zal toenemen. De hiervoor benodigde data worden lang niet
allemaal binnen het UMCG verzameld. Bij lagere patiëntenaantallen
binnen het UMCG, zal de behoefte aan data van andere zorgaanbieders
verder toenemen. Samengevat zal de overdracht van basiszorgactiviteiten
aan andere zorgaanbieders ertoe leiden, dat de regionale samenwerkings-
relaties met betrekking tot alle kerntaken van het UMCG nog verder
geïntensiveerd zullen worden.
Als kennisinstituut heeft het UMCG een belangrijke rol in de kwaliteit
van zorg in de regio. Dit begint al met het onderwijs aan geneeskunde-
studenten, gevolgd door de opleiding en tenslotte met de nascholing van
artsen. De artsen die hun opleiding in het UMCG volgen, vestigen zich
veelal in de noordelijke drie provincies. Een deel van hen draagt na
verloop van tijd als opleider zelf actief bij aan de kwaliteit van toekom-
stige zorgverleners. Verder bouwt het UMCG zelf, en samen met de
partners in de regio, kennis op met behulp van wetenschappelijk
onderzoek. Het participeren in wetenschappelijk onderzoek bevordert de
kwaliteit van zorg ook, doordat er geprotocolleerd gewerkt moet worden.
Het opbouwen van kennis is onlosmakelijk verbonden met het
verspreiden van deze kennis. Zo dienen vernieuwingen en veranderingen
in de zorg vertaald te worden naar het geneeskundeonderwijs en naar de
diverse opleidingen. Verder bieden de nascholingsactiviteiten belangrijke
contactmomenten met gevestigde artsen om samen aan het ontwikkelen
en implementeren van innovaties te werken. Verschillende soorten
innovaties vinden hun weg naar de praktijk via onderwijs, opleiding en
nascholing. De vele artsen in het noorden die een actieve rol spelen in
innovaties en onderwijs, vormen hierbij een belangrijke schakel tussen
het zorgveld en het UMCG.
Bij het innoveren van zorg ligt de focus van oudsher veelal op medisch
inhoudelijke innovaties, zoals het ontwikkelen en verspreiden van nieuwe
(technische) behandelmethoden. De veranderingen van dit moment
vragen mogelijk om een bredere visie op de innovatie van zorg, en om
meer aandacht voor de organisatie en inrichting van het hele zorgland-
schap. Dat betekent niet dat het UMCG het zorglandschap moet heront-
werpen, maar wel dat het UMCG zich waar mogelijk moet inzetten om
samen met andere partijen in de regio te zoeken naar, en bij te dragen
aan de gewenste veranderingen.

2.2 Healthy Ageing
Het noorden heeft gezamenlijk voor een focus op Healthy Ageing
gekozen. De noordelijke bevolkingssamenstelling leent zich hier bij uitstek
voor en deze focus levert de regio veel economische activiteit op. Het
UMCG richt zich in toenemende mate op wetenschappelijk onderzoek
naar de factoren die van invloed zijn op (gezond) ouder worden. Er wordt
kennis opgebouwd waarmee gerichter op preventie ingezet kan worden.
De gedachte is dat wanneer mensen langer gezond blijven, de zorgkosten
uiteindelijk zullen dalen. Er worden steeds meer onderzoeken opgestart,
waarin veel (zorg)organisaties participeren. Een voorbeeld hiervan is het
UMCG gerelateerde langlopende LifeLines cohortonderzoek, waaraan
steeds meer patiënten en huisartsen in het noorden meedoen.
De opgebouwde Healthy Ageing kennis zal door zorgaanbieders
gebruikt moeten worden om de gestelde doelen te behalen. Kennis over
de primaire preventie van ziekte hoort niet thuis in ziekenhuizen. Partijen
die patiënten zien als ze (relatief) gezond zijn, zoals de GGD’s, de hele
eerstelijn en mogelijk de gemeenten in het kader van de Wmo, kunnen
daar meer gezondheidswinst mee behalen. Verder zal de opgebouwde
kennis vertolkt moeten worden naar zelfmanagementprogramma’s voor
patiënten. Op de langere termijn zal het UMCG de (kosten)effectiviteit
van het Healthy Ageing gerelateerde onderzoek moeten aantonen.
Hiervoor zijn intensieve samenwerkingsrelaties in de regio nodig.
2.3 Regionale interafhankelijkheid
Samengevat is het UMCG voor het vervullen van zijn kerntaken en dus
voor zijn bestaansrecht afhankelijk van een goede samenwerking met de
vele partners in het regionale netwerk. Vanuit die optiek is het vanzelf-
sprekend om te investeren in samenwerkingsrelaties en om als relatief
grote en sterke partij andere organisaties waar nodig te ondersteunen.
Andersom hebben ook de regionale partners veel belang bij een
goede relatie met het UMCG. Gedacht kan worden aan de ontplooiings-
mogelijkheden voor artsen om te participeren in onderwijs, opleiding en
onderzoek. Verder levert de gezamenlijke focus op Healthy Ageing de
regio veel subsidies, investeerders en economische activiteit op, wat niet
onbelangrijk is in deze financieel onzekere tijden.
Ook de toenemende focus op kwaliteit en concentratie van zorg
dwingt partijen tot samenwerking. De kwaliteit van zorg is immers slechts
in gezamenlijkheid inzichtelijk te maken en te borgen. Alleen in samen-
spraak kan er voor gezorgd worden dat de patiënt op de juiste plaats door
de juiste zorgverlener wordt geholpen. Ondanks dat de partijen in de
regio heel divers zijn qua grootte en doelstelling, hebben zij elkaar dus
allemaal nodig voor het behalen van de eigen doelen.
In vergelijking met andere partijen in het noorden, is het UMCG een
erg grote organisatie. Hierdoor ervaren potentiële samenwerkings-
partners automatisch grote machtsverschillen. Daarbij heeft het UMCG in
het verleden veel organisaties overgenomen, zoals een revalidatie-
centrum, een ambulancedienst, een verloskundigenpraktijk etc. Ook heeft
het UMCG de naam dat zij met veel enthousiasme zaken opstart, maar
deze vaak niet afmaakt. Een van de oorzaken is mogelijk dat er niet altijd
tijdig over de borging en het beheer van zowel de samenwerking als van
de nieuwe activiteiten is nagedacht.
Het UMCG wordt, ondanks gewijzigd beleid en de vele inspanningen
om dit tij te keren, vrij snel als dominant en bedreigend ervaren. Ook
gebeurt het dat partijen nieuwe initiatieven beleefd aanhoren en een
afwachtende houding aannemen ten aanzien van de daadwerkelijke
realisatie. Beelden uit het verleden blijken slechts met veel inspanningen
te veranderen. In de huidige tijdgeest is het daarom in toenemende mate
belangrijk om aandacht te hebben voor de effecten van acties op de
relatie met de omgeving. Het vertrouwen dat nodig is om tot nieuwe
vormen van samenwerking te komen, is niet automatisch aanwezig en
moet door het UMCG in veel gevallen nog zorgvuldig opgebouwd en
aansluitend goed beheerd worden.

3 Het Hoofdlijnenakkoord
In de Nederlandse samenleving is het besef doorgedrongen dat de
gezondheidszorg onbetaalbaar wordt bij ongewijzigd beleid. Belangrijke
redenen zijn de toenemende vergrijzing, de ongezonde leefstijl van
mensen en de snelle technologische ontwikkelingen in de curatieve zorg.
In het Hoofdlijnenakkoord dat de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en
het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in juli 2011 sloten, is
afgesproken dat partijen een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben
om bij te dragen aan een beheerste kostenontwikkeling van de
ziekenhuiszorg. Hiertoe dienen de partijen in de periode 2012-2015 de
volgende inspanningen te leveren:
1. Zorgverzekeraars zullen de selectieve inkoop van zorg sterk
uitbreiden.
2. Partijen zullen de spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties
bewerkstelligen waar dat vanuit kwaliteit, doelmatigheid en
innovatie wenselijk is.
3. Partijen zullen substitueren op basis van kwaliteit, doelmatigheid
en innovatie tussen zelfzorg, eerstelijn, tweede en derde lijn.
4. Ziekenhuizen bouwen overbodig geworden capaciteit af.
5. Partijen sturen op doelmatig geneesmiddelengebruik.
6. Zorgaanbieders en verzekeraars committeren zich aan de verdere
ontwikkeling van veiligheidsmanagementsystemen.
Op dit moment zoeken de genoemde partijen naar manieren om invulling
te geven aan de afgesproken doelstellingen. Er wordt in wisselende
settingen gezocht naar samenwerkingsvormen die hieraan bijdragen en
leiden tot win-winsituaties. Tegelijkertijd oriënteren alle partijen zich op
hun (maatschappelijke) rol en verantwoordelijkheid in de benodigde
veranderingen. Deze rol kan per thema verschillen, en dat maakt het er
niet overzichtelijker op in een omgeving die voortdurend in beweging is.
4 Roep om samenwerking in de zorg
Er bestaan sinds jaar en dag vele samenwerkingsverbanden in de zorg.
Men gaat samenwerking aan als een partij iets bezit dat van waarde is
voor een andere partij, terwijl de laatste iets kan bieden dat de
eerstgenoemde waardeert. De partijen kunnen elkaar dus helpen in het
realiseren van ieders doelen en ervaren een wederzijdse afhankelijkheid
met behoud van relatieve autonomie. Mede onder druk van de
Nederlandse Mededingsautoriteit (Nma) fuseren partijen tegenwoordig
niet zo vaak meer, maar blijven zij een (juridisch) onafhankelijke actor.
Het probleem van de explosief stijgende zorgkosten kan niet door één
partij alleen worden opgelost. Verder realiseren steeds meer organisaties
zich dat ze alleen niet kunnen overleven, omdat hun succes mede te
danken is aan heel veel andere partijen. In de huidige netwerkont-
wikkeling1
in de gezondheidszorg speelt samenwerking dan ook een
sleutelrol. Er zal steeds meer op tijdelijke of op structurele basis
samengewerkt worden tussen zelfstandige organisaties. De gevestigde
partijen beheersen echter niet automatisch de benodigde samenwer-
kingsvaardigheden. In het tweede deel van dit visiestuk wordt uitgewerkt
op welke wijze een programmatische aanpak kan bijdragen aan het tot
stand brengen van de benodigde samenwerking.
1
Een netwerkorganisatie is een expliciet of impliciet samenwerkingsverband dat zich
kenmerkt door semi-stabiele relaties tussen autonome organisaties. Door gebruik te maken
van elkaars kerncompetentie en specifieke positionering, ontstaat er een meerwaarde voor de
gezamenlijke klanten. Netwerken zijn conditionele verbanden voor ketens en
ketenontwikkeling, maar netwerken hebben een meer vrijblijvend karakter en een losse
structuur (Konijn, 2004).

4.1 Het Hoofdlijnenakkoord en samenwerking
Twee in het Hoofdlijnenakkoord afgesproken inspanningen vragen
duidelijk om meer samenwerking tussen partijen in de zorg. Het betreft
de punten 2 en 3:
 Partijen zullen de spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties
bewerkstelligen waar dat vanuit kwaliteit, doelmatigheid en innovatie
wenselijk is.
 Partijen zullen substitueren op basis van kwaliteit, doelmatigheid en
innovatie tussen zelfzorg, eerstelijn, tweede en derde lijn.
Ziekenhuizen zijn momenteel druk met elkaar in gesprek over het eerste
punt van spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties. Beroeps-
verenigingen van medisch specialisten stellen in toenemende mate
kwaliteitseisen op en bepalen hoeveel specifieke medische handelingen
vereist zijn om de gewenste kwaliteit van zorg te kunnen leveren.
Sommige zorgverzekeraars treden sturend op in de herschikking van
functies. Ziekenhuizen voelen een gezamenlijke verantwoordelijkheid om
ervoor te zorgen dat patiënten kwalitatief goede zorg ontvangen en dat
de zorg beschikbaar blijft. Patiënten zijn bereid verder te reizen in ruil
voor kwaliteit van zorg. Kortom: de beoogde netwerkontwikkeling is op
gang aan het komen.
Ook voor het substitueren van zorg tussen zelfzorg, eerstelijn, tweede
en derde lijn is samenwerking nodig. Dit tweede punt houdt namelijk in
dat onderdelen van de huidige derdelijns zorg, overgedragen moeten
worden aan de algemene ziekenhuizen om zo tot de reguliere
zorgactiviteiten te gaan behoren. De UMC’s behouden daarmee de ruimte
voor nieuwe innovaties en deze zorg kan goedkoper georganiseerd
worden in andere ziekenhuizen.
Verder moeten onderdelen van de hoogvolume-laagcomplexe zorg,
die nu nog veelal in ziekenhuizen worden geboden, overgeheveld worden
naar de eerstelijn. In de eerstelijn vervult de huisartsvoorziening een
centrale rol. De eerstelijnszorg is goedkoper en dichterbij de patiënt. De
gedachte hierbij is dat een tijdige zorgvraag op de langere termijn tot
gezondheidswinst en dus tot kostenreductie leidt. Het idee is dat
huisartsen zowel meer als meer complexe zorg gaan leveren in
samenwerking met allerlei ondersteunende disciplines en deels ook in
samenwerking met specialisten. De term anderhalvelijnszorg2
valt hierbij
veelvuldig.
Tot slot moeten patiënten hun zorg meer zelf ter hand gaan nemen
om de zorg betaalbaar te houden. Er worden voor chronisch zieken steeds
meer zelfmanagementmodules ontwikkeld om hen te ondersteunen in
hun zelfzorg. Patiënten en zorgverleners in zowel de eerste- als de tweede
lijn, hebben elkaars specifieke expertise nodig voor het ontwikkelen van
deze modules. Verder is het van belang dat partijen onderlinge afspraken
maken over wie de patiënt op welk moment ondersteunt. Op die manier
krijgt de patiënt de juiste zorg en wordt voorkomen dat zaken dubbel
gedaan worden.
Het versterken van de goedkopere eerstelijnszorg is een speerpunt in
het huidige beleid. Een manco in het huidige Hoofdlijnenakkoord is ech-
ter, dat de eerstelijn hierin nog geen partij is. Dit is weliswaar begrijpelijk
vanwege de ingewikkeldheid om te komen tot een dergelijk akkoord,
maar staat in feite staat haaks op de basisprincipes van samenwerking.
Om de beoogde substitutie van zorg te realiseren, is het van
essentieel belang is dat partijen hierin van meet af aan samen optrekken.
In feite versterkt het Hoofdlijnenakkoord op dit moment de bestaande
dominante positie van de tweedelijn ten opzichte van de eerstelijn, terwijl
de achterliggende gedachte juist is om partijen dichterbij elkaar te
brengen. Het overdragen van zorg aan de eerstelijn zonder commitment
van de eerstelijn is feitelijk onmogelijk. Op dit moment zijn de randvoor-
waarden voor substitutie van tweedelijns zorg naar de eerstelijn nog
2
Anderhalvelijnszorg is een actieve samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn rond
een bepaald ziektebeeld. De medisch specialist kan spreekuur houden in een eerstelijns
gezondheidscentrum en de huisarts kan zich verder specialiseren. Dagbehandeling,
laagcomplexe zorg en soms ook eenvoudige ingrepen worden dichtbij geboden.

onvoldoende aanwezig. Het ontwikkelen van anderhalvelijns zorg-
concepten is nu nog te sterk afhankelijk van de individuele belangstelling
en bereidheid hiertoe van een paar huisartsen. Er zijn op dit moment dan
ook nog geen grootschalige veranderingen en activiteiten te verwachten
ten aanzien van de substitutie naar de eerstelijn. Een Hoofdlijnenakkoord
tussen de minister en de eerstelijn wordt inmiddels voorbereid en zal dit
manco hopelijk oplossen.
In de huidige tijdgeest kunnen zorginstellingen niet meer volstaan met
de traditionele oriëntatie op eigen taakvervulling en interne besluit-
vorming. In een netwerksamenleving moeten maatschappelijke doelen
worden bereikt in samenwerking met andere publieke instellingen of met
private partners. Waar nodig, neemt men zelf actie. Waar mogelijk, sluit
men aan op initiatieven van anderen.
Deze focus vereist een extern gerichte werkwijze en nieuwe, veelal
tijdelijke structuren om samen met partners tot besluiten of verande-
ringen te komen. Om er zeker van te zijn dat men de juiste problemen
aanpakt, moeten zorginstellingen beschikken over mechanismen om
maatschappelijke opgaven actueel en adequaat om te zetten in concrete
doelen. Vervolgens moeten zij in staat zijn doelgericht organisatorische
verbanden te formeren en daarin kunnen schakelen met hun eigen rol,
afhankelijk van wat de situatie vraagt. In 2004 waren er volgens Konijn
nog niet veel publieke instellingen die aan deze eisen voldeden (Konijn,
2004).
5 Interorganisationele samenwerking
Over het algemeen lukt het partijen vaker om tot een gezamenlijke
strategie te komen, dan om de daarbij behorende activiteiten van de
grond te krijgen. Dit risico is ook aanwezig bij de realisatie van de in het
Hoofdlijnenakkoord vastgelegde doelen. Een eerste vereiste stap, is dat
partijen samen op basis van de nog oningevulde doelen tot een
gezamenlijke probleemdefiniëring komen en meer specifieke en gedeelde
doelstellingen opstellen. Voordat het zo ver is, dient de benodigde (wens
tot) samenwerking al aanwezig te zijn en moeten de juiste condities
hiervoor gecreëerd worden.
5.1 Het creëren van de condities voor samenwerking
In het algemeen is samenwerken niet iets vanzelfsprekends en zijn
pogingen hiertoe lang niet altijd succesvol. Veranderingen gaan gepaard
met onzekerheid, emoties en frustraties. Vanuit de psychologie is door
Schruijer onderzoek gedaan naar interorganisationele samenwerking en
naar het creëren van de juiste condities daarvoor. In relatie tot het
veranderen van het zorglandschap, ligt het opbouwen van inter-
organisationele samenwerking het meest voor de hand en daarom wordt
dit hier nader uitgewerkt.
Om tot samenwerking te komen, moeten allereerst de relevante
partijen bijeengebracht worden en moet hun aanwezigheid gelegitimeerd
worden. Schruijer stelt dat de aanwezigheid van kleine partijen expliciet
dient te worden gelegitimeerd, omdat juist zij gemakkelijk en ten
onrechte door de meer machtige partijen overschaduwd kunnen worden.
De eerste invitatie om deel te nemen aan oriënterende gesprekken
dient breed te zijn. De partijen die hun eigen belangen niet in de zich
aftekenende koers kunnen herkennen, zullen naar verwachting vanzelf
afhaken. Het is risicovoller wanneer gestart wordt met een te beperkte
selectie van partijen. De partijen die zich gepasseerd voelen, zullen
geneigd zijn hun stem alsnog op een minder constructieve manier te doen
horen of de besprekingen te dwarsbomen. Een te beperkte keuze kan
inhouden dat belangrijke partijen te laat worden betrokken met verlies
van tijd en middelen als gevolg. De relevante stakeholders zijn degenen
die het proces en de uitkomst van de samenwerking kunnen beïnvloeden,
dan wel hierdoor beïnvloed kunnen worden.
Een belangrijke voorwaarde om samen te werken is de wil hiertoe.
Wanneer de motivatie niet aanwezig is, dan dient deze motivatie eerst

ontwikkeld te worden. Er zal een probleemperceptie of wens bij de
betrokken partijen dienen te bestaan en een besef van de inter-
afhankelijkheid. Als er uiteindelijk geen belang bij samenwerking blijkt te
bestaan, dan is het zaak om er vooral niet aan te beginnen.
Voor een succesvolle samenwerking is het belangrijk dat partijen
elkaar vertrouwen. Vaak wordt gedacht dat dit vertrouwen al bij de start
van de samenwerking aanwezig moet zijn. Dit is echter niet reëel, omdat
de partijen en hun vertegenwoordigers elkaar nog onvoldoende kennen.
Interpersoonlijk vertrouwen moet worden opgebouwd. Belangrijk daarbij
is dat de juiste condities worden gecreëerd. Er dient aandacht te zijn voor
rechtvaardigheid, de mogelijkheid tot face-to-face-interacties en de
aanwezigheid van grondregels. In de samenwerking kan gestart worden
met initiatieven die een laag risico in zich dragen (small wins). Telkens als
aan een verwachting tegenover de andere partij wordt voldaan, wordt het
vertrouwen bekrachtigd en verder opgebouwd.
Een andere verwachting is dat er al bij de start helderheid dient te zijn
over de probleemdefinities en de doelen. Ook dit is een illusie die men
dient op te geven, omdat partijen elkaars probleempercepties bij aanvang
nog niet kennen. Het komen tot een gedeelde probleemperceptie en een
gedeeld doel vereist tijd, inzet en geduld. Het ontwikkelen van een
gedeelde probleemdefinitie is reeds samenwerken. Belangrijk is dat de
probleemdefinitie goed genoeg is en dat alle partijen er hun eigen
belangen in kunnen herkennen.
Verder is het belangrijk om constructief en creatief om te kunnen
gaan met verschillen. Dit impliceert dat verschillen mogen bestaan. Om
te voorkomen dat een groep vlucht in mooie fantasieën over de
toekomst, moet er voortdurend aandacht geschonken worden aan
realiteitstoetsing. Hiertoe kunnen criticasters uitgenodigd worden of
worden er momenten ingebouwd om te reflecteren op het gelopen
traject tot dusver, om hieruit lering te trekken voor het vervolg.
Gezien de ambiguïteit en onzekerheid waardoor complexe samen-
werkingsverbanden worden gekenmerkt, bestaat er een sterke behoefte
aan sterk leiderschap en hopen mensen op helderheid. Toch dient de
neiging tot strakke structurering en dominant leiderschap te worden
weerstaan. Het formuleren van grondregels aan het begin van het
samenwerkingsproces geeft houvast en biedt tevens kansen voor
vertrouwensontwikkeling. Belangrijk is dat er niet meer gestructureerd
wordt dan nodig is en dat de structurering in handen blijft van de
deelnemende partijen zelf (Schruijer, Vansina, 2007).
5.2 Algemene voorwaarden voor samenwerking
Succesvol samenwerken stelt nieuwe eisen aan houding en gedrag.
Duurzame oplossingen zijn alleen mogelijk wanneer alle partijen baat
hebben bij de gekozen oplossing. Daarvoor is oprechte interesse in de
belangen van alle betrokkenen nodig. Het is belangrijk om te begrijpen in
welke context je als partij stapt. Het is daarbij zaak om gevoelig te zijn
voor de belangen die er spelen, zodat er in een passend proces tot een
gedragen oplossing gekomen kan worden. Partijen dienen daarbij te
zoeken naar mogelijkheden om tot winst voor alle partijen te komen.
Factoren als vertrouwen, gelijkwaardigheid, machtsverschillen, logheid,
de alternatieven van partijen, etc. spelen hierbij een rol.
6 Veranderen van het zorglandschap en
programmamanagement
In dit tweede deel van dit visiestuk, wordt uiteengezet op welke wijze
programmamanagement ingezet kan worden om de benodigde samen-
werking te realiseren om vervolgens tot de beoogde veranderingen in het
zorglandschap te kunnen komen. Een introductie van programma-
management is hier op zijn plaats.

6.1 Wat is programmamanagement?
Programmamanagement heeft zich ontwikkeld vanuit projectmanage-
ment en biedt een oplossing voor bepaalde beperkingen daarvan. Het is
een vorm van verandermanagement, die vooral meerwaarde heeft in
complexe omgevingen. De definitie die Licht geeft is als volgt. Een
programma is een samenhangende verzameling van activiteiten, gericht
op de oplossing van een integrale probleemstelling, die onder de
verantwoordelijkheid van verschillende autoriteiten vallen (Licht, 2009).
In een programma wordt in tegenstelling tot bij projecten, gestuurd
geformuleerd in termen van beoogde effecten en ambities. Meerdere
projecten en andersoortige activiteiten maken onderdeel uit van het
programma. De resultaten van de projecten moeten bijdragen aan de
overstijgende doelstelling van het programma. Het programmaplan
beschrijft de relatie tussen de besluitvorming in projecten en de
afstemming binnen het programma. Een programma is net als een project
altijd van tijdelijke aard. De looptijd van een programma is in veel gevallen
echter langer en kan zelfs vele jaren beslaan.
Programmamanagement is de niet-hiërarchische coördinatie van de
programma-activiteiten met als doel om oplossingen te bieden voor de
integrale projectoverstijgende probleemstelling. In een programma
kunnen veel verschillende projecten en andere inspanningen op elkaar
afgestemd en effectief uitgevoerd worden.
6.2 Interorganisationele programma’s
Programma’s kunnen zowel binnen een organisatie opgezet worden, als
tussen verschillende organisaties. Bij een programma waarin meerdere
organisaties participeren, is er sprake van een bestuurlijke autonomie van
alle opdrachtgevers en de deelnemende organisaties. De basis van het
programma is het commitment van de deelnemende organisaties en van
de opdrachtgevers van de diverse projecten en andersoortige inspan-
ningen. De programmamanager faciliteert de coördinatie met mandaat
van de opdrachtgevers. Hoewel het programma een eigen opdrachtgever
heeft, is het programma eigendom van alle betrokken organisaties. Het
programmaplan kan in die zin gezien worden als een coördinatiecontract.
Het is heel goed mogelijk dat de beoogde resultaten van een project
slechts deels passen binnen de doelen van een programma. Verder kan
een project ook onderdeel uitmaken van verschillende programma’s.
Programmamanagement gaat net als iedere andere vorm van
management over machtsverdeling en sturing. Anders dan bij vele
vormen van management, tracht de programmamanager de macht echter
niet naar zich toe te trekken. De programmamanager erkent juist de
verantwoordelijkheid en de macht van de andere partijen.
6.3 Waarom programma’s in het veranderen van het
zorglandschap?
Als tegenhanger kan de vraag gesteld worden waarom de principes van
projectmanagement niet volstaan in het veranderen van het zorgland-
schap. De reden hiervoor is dat projecten gekenmerkt worden door de
duidelijke afbakening van het probleem en de resultaten die het project
moet opleveren. Een maatschappelijk probleem heeft echter meestal een
diffuus karakter. Er zijn diverse oorzaken van het probleem te benoemen,
die elkaar beïnvloeden. De oplossing van een bepaald project kan ergens
anders problemen veroorzaken. Het programma richt zich op integrale
problemen die niet met een project opgelost kunnen worden.
De kenmerken van programmamanagement sluiten goed aan bij de
ontwikkelingen in de zorg rond de herinrichting van het complexe
zorglandschap. De problemen zijn multidimensionaal en de wijze waarop
ze opgelost moeten worden, is niet op het eerste gezicht duidelijk. Verder
kunnen de doelstellingen alleen in samenwerking met veel partijen
behaald worden. Een hiërarchische sturing is daarbij niet mogelijk, want
de participerende partijen accepteren alleen vormen van horizontale
coördinatie. De programmamanager kan alleen sturen op processen. Bij
deze sturingsfilosofie wordt uitgegaan van de erkenning van de
afzonderlijke bestuurlijke competenties.

Als voorbeeld van multidimensionale problematiek in de zorg, wordt
in bijlage 1 een beeld van de casus “Basiszorg in krimpregio’s” geschetst.
Deze casus heeft betrekking op de beoogde zorgsubstitutie tussen zelf-
zorg, eerste en tweede lijn, met een focus op het versterken van de eerste
lijn. In de noordelijke krimpregio’s is de beschikbaarheid van basiszorg op
dit moment een groeiend probleem. Conform de doelstelling in het
Hoofdlijnenakkoord, moeten er gericht inspanningen geleverd worden om
de eerste lijn te versterken. Wanneer dit niet gebeurt, is het waarschijnlijk
dat patiënten een groter beroep op de duurdere tweede lijn zullen doen.
De kracht van deze casus is dat veel partijen het probleem al onder-
kennen en bereid zijn om inspanningen te leveren aan de oplossing ervan.
Het betreft multidimensionale problematiek en juist vanwege het feit dat
partijen zich reeds committeren, leent deze casus zich bij uitstek voor het
opzetten van een programma. Zo is het in de krimpregio’s niet op het
eerste gezicht direct duidelijk wat er moet gebeuren. Partijen beseffen
echter wel dat ze elkaar nodig hebben om het tij te keren. En tegelijkertijd
is het ingewikkeld om te bepalen wat die samenwerking zou moeten
inhouden, en wie bijvoorbeeld de initiatiefnemer zou moeten zijn.
Alvorens gericht actie te kunnen ondernemen, is het van belang om
de problematiek verder te analyseren. De methodieken van programma-
management kunnen hier een belangrijke bijdrage aan leveren en ook aan
het creëren van de benodigde gezamenlijkheid tussen alle relevante
partijen. In de volgende hoofdstukken wordt deze casus telkens iets ver-
der uitgewerkt om te laten zien hoe de methodieken van programma-
management een bijdrage kunnen leveren aan het oplossen van het in
bijlage 1 geschetste probleem.
6.4 Wanneer is het zinvol om een programma te starten?
Niet alle veranderingen lenen zich voor het starten van een programma.
Bij de casus “Basiszorg in krimpregio’s” is dit echter wel het geval. Om een
breder beeld te krijgen van de toepasbaarheid van programma’s, worden
hieronder de argumenten voor het starten van een programma uiteen
gezet (Van der Tak en Wijnen, 2009).
Het starten van een programma is ten eerste zinvol wanneer de gefor-
muleerde doelstelling complex is en niet bereikt kan worden met het
starten van een project met bijbehorend concreet resultaat. De
doelstelling in het Hoofdlijnenakkoord laat partijen veel ruimte om zelf de
gewenste concrete resultaten in te vullen. Het is onwaarschijnlijk dat deze
resultaten behaald kunnen worden met het starten van een project.
De tweede reden om een programma te starten is dat de organisaties
die een bijdrage moeten leveren aan het bereiken van de doelstelling
dermate autonoom ten opzichte van elkaar zijn, dat de gewenste samen-
hang niet automatisch en vanzelfsprekend ontstaat of kan worden afge-
dwongen. De partijen moeten veel met elkaar in gesprek gaan en samen-
werken om de doelstelling te bereiken. Wanneer dit niet goed gecoördi-
neerd wordt, bestaat het risico dat partijen los van elkaar inspanningen
gaan leveren die elkaar niet versterken of elkaar zelfs tegenwerken.
Een derde motivatie is dat voorkomen moet worden dat de aandacht
en energie te zeer versnipperd raken. De samenwerking tussen partijen
moet tot efficiëntievoordelen en optimale resultaten leiden. Partijen
kunnen elkaar versterken in een programma, maar lopen tegelijkertijd het
risico om af te dwalen en teveel te focussen op het “eigen” probleem van
de eigen organisatie. Het is van belang dat partijen zich ervan bewust
blijven dat som der delen meer is dan het leveren van losse inspanningen.
De vierde reden om een programma te starten is dat de omgeving erg
dynamisch is. De gezondheidszorg is dusdanig in beweging dat het voor-
spelbaar is dat er gedurende de looptijd van het programma nieuwe
samenwerkingsrelaties tussen partijen ontstaan, er nieuwe wetgeving
komt die geïmplementeerd moet worden, er nieuwe bezuinigingen
komen etc. Vanuit het programma moet hier van meet af aan rekening
mee gehouden worden en er moet flexibel mee omgegaan en op
ingespeeld kunnen worden.

Tot slot is het volgens Van der Tak en Wijnen zinvol om een
programma te starten als je de eigenschappen of relaties van een
menselijk systeem (organisatie, netwerk, stad, wijk, markt etc.) gericht
wilt veranderen. De beoogde herinrichting van het zorglandschap vergt
een ongekende herschikking van taken en activiteiten. Traditionele
systemen en de huidige ordening staan ter discussie. Het is dan nodig om
de mensen uit het systeem bijeen te brengen om de veranderingen te
realiseren.
Een andere manier om de start van een programma te legitimeren, is
door de omgekeerde vraag te stellen: wat gaat er fout als de projecten
worden uitgevoerd zonder programmacoördinatie? De antwoorden op
deze vraag rechtvaardigen het programma en vormen de probleem-
stelling voor het programma (Licht, 2009).
6.5 Wanneer kan een programma gestopt worden?
Een programma is weliswaar tijdelijk, maar het is niet altijd eenvoudig om
te bepalen wanneer het gestopt kan worden. Het programmadoel richt
zich primair op de maatschappelijke effecten. Pas als de effecten in
voldoende mate optreden, kan het programma worden afgerond.
Effecten hebben echter niet altijd een direct oorzakelijk verband met de
resultaten van de projecten binnen het programma. Als het oorzakelijke
verband tussen resultaten en effecten niet zo eenduidig is, dan is het
programma dus niet klaar als de projecten zijn uitgevoerd. Mogelijk
moeten er dan nog vervolgacties vastgesteld worden.
Algemeen gesteld is het programma klaar, als de projecten resultaten
hebben geleverd die het gedefinieerde probleem voldoende hebben
opgelost. Verder kan een programma stoppen, omdat de opdrachtgever
besluit dat coördinatie niet langer nodig is. Dit kan het geval zijn als de
belangrijkste projecten zijn afgerond. De overige projecten kunnen dan
zelfstandig voortgezet worden zonder programmacoördinatie.
7 Rollen en verantwoordelijkheden van partijen
binnen een programma
In het vorige hoofdstuk werd uitgelegd waarom programmamanagement
een bruikbaar instrument is in het te veranderen zorglandschap. Alvorens
tot een constructieve samenwerking te kunnen komen, is het echter wel
van belang dat de juiste partijen om tafel zitten. Daarom moet er voor of
aan de start van het programma helderheid komen over de rol en
verantwoordelijkheid van de partijen in relatie tot de te bereiken doelen.
De algemene rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende
partijen in de zorg kunnen als volgt omschreven worden:
 de zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor het verlenen van
kwalitatief goede zorg;
 de zorgverzekeraar heeft de regiefunctie;
 de overheden creëren de benodigde randvoorwaarden.
Deze indeling is echter niet altijd bruikbaar bij het programmatisch
oplossen van bepaalde problemen. De rol en verantwoordelijkheid van
partijen hoeft namelijk niet in elk programma hetzelfde te zijn. En ook
hoeft niet elke partij altijd betrokken te zijn bij het oplossen van alle
problemen.
7.1 Veel partijen met veel vragen
Het UMCG en vele andere partijen oriënteren zich op dit moment op hun
rol en verantwoordelijkheid ten aanzien van de in het Hoofdlijnenakkoord
afgesproken doelen. Elke organisatie kan zijn eigen interne beleid afzon-
derlijk afstemmen op het akkoord. Duidelijk is echter dat sommige doelen
slechts in gezamenlijkheid bereikt kunnen worden. Het is echter lang niet
altijd duidelijk met welke zaken er het beste begonnen kan worden. Ook
is onduidelijk of de eigen organisatie ten aanzien van een bepaalde casus
een voortrekkersrol moet (willen) vervullen of juist beter meer volgend
kan zijn. Alle partijen hebben er voor hun bestaansrecht op de langere

termijn echter belang bij om actie te ondernemen, en om de samen-
werking te zoeken die nodig is om de zorg toekomstbestendig te maken.
Het Hoofdlijnenakkoord is echt een akkoord op hoofdlijnen en laat
veel ruimte voor een eigen invulling. Partijen worstelen met vragen als:
Welke richting moet het op? Op welke punten onderneem je als
organisatie actie? Moet mijn organisatie het initiatief nemen en met wie
ga ik het eerste praten? Ga ik praten met vergelijkbare organisaties of
zoek ik juist aanvullende kwaliteiten? Moet het UMCG als grootste partij
in het noorden het voortouw nemen in de ontwikkelingen of juist niet?
Gaat de lokale zorgverzekeraar de regie pakken? Hoe voorkom ik dat er
dingen gebeuren waar mijn organisatie last van gaat krijgen? Wie pakt de
handschoen op? Wie doet wat? Hoe gaan we voortgang boeken?
Het antwoord op deze vragen is niet eenvoudig en per definitie niet
statisch in een voortdurend veranderende omgeving. Alvorens gerichte
stappen te kunnen zetten, is het van belang om enige grip op die
omgeving te krijgen. Om het krachtenveld in beeld te krijgen, kan gebruik
gemaakt worden van de methodiek van Strategisch Omgevingsmana-
gement, welke toegepast wordt binnen programmanagement. In de
volgende paragrafen wordt uitgelegd op welke wijze deze methodiek kan
helpen bij het verkrijgen van meer inzicht in de complexe omgeving
waarin de gezondheidszorg zich bevindt en in de rol van de verschillende
partijen daarin.
7.2 Strategisch omgevingsmanagement
Strategisch Omgevingsmanagement biedt een methodische aanpak voor
het voeren van een effectieve dialoog met omgevingen. Allereerst dient
de traditionele oriëntatie op partijen en de macht van partijen te
verschuiven naar de inhoudelijke vraagstukken. De inhoud dient de basis
voor de samenwerking te vormen, omdat het een heel belangrijke
verbindende factor is. Dat betekent tegelijkertijd dat een partij nooit één
afgebakende rol heeft, maar dat die rol per thema en per programma kan
verschillen.
Om de inhoud leidend te laten zijn in de te voeren dialoog, is het van
belang om allereerst de thema’s en het op te lossen probleem helder te
formuleren. In bijlage 2 is ter illustratie het kernprobleem van de casus
“Basiszorg in krimpregio’s” geformuleerd. De start van de samenwerking
is dat partijen gezamenlijk discussiëren over deze definitie en over de
daarbij behorende issues. Wanneer partijen elkaar vinden in een geza-
menlijke probleemdefinitie, kan besloten worden om een programma te
starten, waarin het probleem gezamenlijk opgelost zal worden.
7.3 Stakeholderdossier
Naast het definiëren van het kernprobleem en de daarbij behorende
issues, is het zinvol om de stakeholders in kaart te brengen. Hiertoe wordt
er een stakeholderdossier aangelegd, waarin de relevante kenmerken van
elke stakeholder in kaart worden gebracht. Per thema kan de focus
verschillen, maar algemene zaken zoals de organisatiedoelstelling, de
wijze van financiering en de organisatiecultuur horen hier zeker in thuis.
Een stakeholder heeft een aantoonbaar belang (stake) aangaande een
issue. De issues zijn een afgeleide van het kernprobleem en vormen de
aandachtspunten waarover partijen het met elkaar moeten hebben.
7.4 Analysetabel standpunten en belangen
Ondanks dat er vaak veel stakeholders zijn, is het niet werkbaar om al
deze partijen direct bijeen te roepen om gezamenlijk naar oplossingen te
gaan zoeken. Het programmateam brengt met behulp van het stake-
holderdossier en de gesprekken met de stakeholders, gestructureerd in
kaart wat de standpunten en belangen van elke partij zijn in relatie tot het
geformuleerde probleem. De analysetabel standpunten en belangen biedt
handvatten voor het inzichtelijk maken van de mate van belang van een
stakeholder bij een bepaald issue. Vervolgens kan per stakeholder het
passende participatieniveau vastgesteld worden en de strategie per
stakeholder bepaald worden. Door vanuit de issues te werken, wordt

voorkomen dat er stakeholders aan tafel zitten die weinig of een ander
belang hebben bij de oplossing of dat er stakeholders worden vergeten.
Het programmateam heeft voor aanvang van een programma nog
onvoldoende vertrouwen van alle partijen om direct een sluitende
analyse te kunnen maken. Desondanks houdt de methodiek ze wel scherp
op het geven van aandacht aan bepaalde relaties. Er dient rekening mee
gehouden te worden dat de standpunten en belangen van partijen
kunnen wijzigen tijdens de looptijd van het programma. De programma-
manager houdt de omgeving voortdurend in de gaten en schat in of die
wijzigingen nopen tot een verandering van organisatie en/of strategie.
Het doel van omgevingsmanagement is tenslotte om tot een proactieve
aanpak te komen die ertoe leidt dat er een relatie wordt opgebouwd met
partijen die een groot aantoonbaar belang hebben bij een issue, en dat de
issues worden opgelost.
Het beschikbaar houden of maken van basiszorg in krimpregio’s is een
voorbeeld van een gezamenlijk probleem van veel partijen. In bijlage 3 is
een analysetabel standpunten en belangen bijgevoegd met daarin alleen
de informatie van het UMCG in relatie tot de issues van de casus Basis-
zorg in krimpregio’s. Het is belangrijk om zorgvuldig met de informatie
van de partners in de regio om te gaan. Het verspreiden van een mogelijk
foutieve analyse, zou een onjuist beeld van partijen kunnen geven en de
toekomstige samenwerking bij voorbaat kunnen belemmeren.
8 Samenhang brengen in een programma
Nadat helder is welke partijen belang hebben bij het oplossen van
bepaalde issues, komen de relevante partijen bijeen om het gezamenlijke
probleem, de daarbij behorende issues en de te bereiken doelen vast te
stellen. Er kan een duidelijke initiatiefnemer zijn, maar het is ook mogelijk
dat de samenwerking organisch tot stand is gekomen vanuit reeds
lopende activiteiten. Er wordt openlijk besproken welk belang de diverse
partijen hebben bij het oplossen van het probleem, zodat er recht gedaan
kan worden aan die belangen bij het vaststellen van oplossingen. Verder
wordt hierdoor duidelijk aan welke projecten en activiteiten een partij
een actieve bijdrage kan en wil leveren. Ook worden er afspraken
gemaakt over de wijze waarop men binnen het te starten programma wil
samenwerken.
Gezamenlijk bepalen de partijen welke inspanningen geleverd zullen
worden om de gestelde doelen te behalen. Het betreft meerdere
inspanningen die veelal verband met elkaar houden. Wanneer dat meer-
waarde heeft, kunnen reeds bestaande activiteiten ondergebracht
worden in het programma. Partijen plegen hun eigen inspanningen en
werken op onderdelen samen. De betrokkenen hebben behoefte aan
overzicht over alle dwarsverbanden en aan een tijdelijke programma-
structuur om te borgen dat alle inspanningen aan het gestelde doel
blijven bijdragen. De programmamanager maakt de samenhang inzich-
telijk met behulp van een Doelen-Inspanningen-Middelen-netwerk (DIM).
Een DIM van een programma bevat het overzicht van alle inhoudelijke
inspanningen ten behoeve van het programma en niet alleen die inspan-
ningen die door de programmaorganisatie moeten worden uitgevoerd.
Een DIM kan zowel ontstaan uit het bundelen en samenhangend maken
van een aantal projecten als uit het detailleren van doelen via subdoelen
tot activiteiten en inspanningen. Tot slot wordt in het DIM aangegeven
welke middelen nodig zijn voor de geprogrammeerde inspanningen. Bij
middelen kan gedacht worden aan mensen, maar ook aan materiele
middelen, zoals een werkruimte met computer. Het DIM geeft alle
partijen overzicht en is de hoeksteen voor de besturing van het te starten
programma. Ter illustratie is in bijlage 4 een eerste opzet gemaakt voor
een DIM voor het programma “Basiszorg in krimpregio’s”.
Alle inspanningen en projecten binnen het programma moeten
bijdragen aan de gezamenlijk vastgestelde doelstelling. Het uitgangspunt
is dat het geheel meer is dan de som der delen. Partijen committeren zich
aan het hogere langere termijndoel en zijn bereid tegenstrijdige korte

termijn doelstellingen van de eigen organisatie daaraan te onderwerpen.
Participeren in een programma heeft dus enerzijds meerwaarde voor
partijen, omdat het gezamenlijke eindresultaat meer oplevert. Anderzijds
beperkt het hun mogelijkheden tot het grijpen van korte termijnwinsten,
wanneer die tegenstrijdig zijn aan het langere termijn doel. Voor het
participeren in een programma zijn samenwerkingsvaardigheden nodig,
en opportunistisch gedrag ten koste van andere partijen past daar niet in.
9 De programmaorganisatie
De samenwerking tussen de zelfstandige organisaties in het zorgland-
schap, kan niet hiërarchisch worden gestuurd. Ook is beheersing met
planning en control mechanismen hierbij niet werkbaar. Er is dus een
andere sturingsfilosofie nodig voor interorganisationele programma’s.
Hans Licht ziet dit in een goede afstemming tussen verticale project-
sturing en horizontale coördinatie (Licht, 2009).
9.1 De programmastructuur
Een programmastructuur vormt het skelet voor de benodigde proces-
coördinatie. Er is echter niet één vaste programmastructuur die toepas-
baar is voor alle programma’s. De programmastructuur is sterk afhankelijk
van de context. De programmamanager bouwt een goede relatie op met
de verschillende participanten in de verschillende organisaties en bereikt
overeenstemming over de plek van een ieder in de uiteindelijke program-
mastructuur.
De programmaorganisatie bestaat uit de gezamenlijke projectorgani-
saties. Hoewel het programma een eigen opdrachtgever heeft, is het pro-
gramma eigendom van alle betrokken organisaties. De programmastruc-
tuur intervenieert niet in de besluitvorming en de verantwoordelijkheden
van de projecten binnen het programma. Tegelijkertijd is er wel een
structurele relatie nodig tussen de verschillende programmaonderdelen.
Een belangrijke reden om het programma niet-hiërarchisch en zelfs
low profile te organiseren, is dat deelnemende organisaties belang heb-
ben bij de profilering van de eigen organisatie en successen. In de huidige
bestuurlijke cultuur moeten resultaten worden getoond. Het toeschrijven
van resultaten aan het programma in plaats van aan de organisatie,
bemoeilijkt de legitimering van de organisatie. De programmastructuur
zal in veel gevallen daarom nauwelijks zichtbaar zijn voor de buitenwacht.
De enige uitzondering betreft de externe communicatie naar de
partijen die betrokken zijn bij het programma. Maar zelfs in dat geval is
het goed om vooral het samenwerkingsverband tussen de projecten te
profileren in plaats van het programma als entiteit.
9.2 De rol van de opdrachtgever
In een interorganisationele samenwerking is het niet altijd eenvoudig om
een opdrachtgever aan te stellen. Toch heeft de programmamanager een
goede opdrachtgever nodig. In veel gevallen wordt er een stuurgroep
ingesteld met een (onafhankelijke) voorzitter. De voordelen hiervan zijn
dat er een groot draagvlak is voor genomen besluiten, dat de gezamen-
lijke verantwoordelijkheid als bron voor saamhorigheid fungeert en dat de
gevestigde belangen niet worden aangetast.
In de praktijk is het echter niet altijd werkbaar wanneer een stuur-
groep gezamenlijk als opdrachtgever optreedt. Beter werkt het als de
stuurgroep een voorzitter aanwijst om namens de groep als gedelegeerd
opdrachtgever op te treden. Wanneer de stuurgroep collectief optreedt
als opdrachtgever, kan namelijk het “veelkoppige” monster ontstaan. De
negatieve gevolgen daarvan kunnen zijn dat er sprake is van geen,
onduidelijke of te trage besluitvorming. Niemand voelt zich echt verant-
woordelijk en elk lid van de stuurgroep kan de besluiten anders interpre-
teren in het belang van zijn achterban. Leden van de stuurgroep kunnen
via hun eigen mensen proberen genomen besluiten anders uitgevoerd te
krijgen. De programmamanager staat er dan alleen voor en kan weinig tot
niets bereiken.

Er gaan veel programma’s mis door geen of slecht ingevuld opdracht-
geverschap. De opdrachtgever is de beschermer van het programma. Hij
verdedigt het programma, gevraagd en ongevraagd in zijn netwerk,
tegenover andere partijen die de doelstellingen van het programma
aanvechten of de middelen van het programma voor andere doelen
willen aanwenden. Hij kent zijn medespelers en kan deze beïnvloeden om
het programma veilig te stellen.
9.3 De rol van de programmamanager
De programmamanager geeft samen met de partijen vorm en inhoud aan
het programma. Samen met zijn programmateam analyseert hij de
complexe omgeving waarin hij acteert, en doorgrondt daarbij de verschil-
lende belangen, processen en krachtenvelden. De programmamanager
zorgt ervoor dat het programma wordt uitgevoerd. Hij zorgt voor een
goede formulering van doelen, inspanningen en benodigde middelen. In
een stuurplan legt hij vast hoe hij het programma gaat sturen. Hij houdt
de samenhang van alle inspanningen in de gaten en bewaakt de voort-
gang van de inspanningen op hoofdlijnen. Hij houdt de omgeving daarbij
voortdurend scherp in de gaten. Een programmamanager spreekt de
betrokken organisaties aan op hun verantwoordelijkheid zonder de rol
van de opdrachtgever over te nemen.
De programmamanager is verantwoordelijk voor het realiseren van
een oplossing zonder directe sturing te geven aan de projecten en
activiteiten binnen het programma. Hij heeft geen directe macht en de
verantwoordelijkheid ligt bij de stakeholders. De programmamanager
stuurt met mandaat van de projectleiders en de projectopdrachtgevers.
Om te kunnen sturen, moet de programmamanager inzicht hebben in
de voortgang en de ontwikkeling van de activiteiten. Dit inzicht betreft
niet alleen het productieproces van de projecten. Nog belangrijker is het
om inzicht te hebben in de ontwikkelingen in de projectomgeving. Waar
ontstaat weerstand? Hoe groot is het draagvlak? Wat verandert er in de
verwachtingen? En welke effecten zijn zichtbaar in relatie tot de
programmadoelen? Hoe verloopt de samenwerking?
Om inzicht te hebben, moet de programmamanager frequent contact
hebben met de projecten en met vertegenwoordigers uit de project-
omgeving. Deze informele dynamische monitoring vormt de belangrijkste
informatiebron. De directe waarneming laat zien wat er feitelijk gebeurt.
Naast deze “walking around” monitoring, heeft de programmamanager
gestructureerde rapporten nodig.
De programmamanager treedt als gesprekspartner op naar een grote
verscheidenheid aan betrokkenen. Het is van belang dat hij nooit namens
zichzelf optreedt. Hij dient onafhankelijk te zijn en benoemt alleen proble-
men namens de betrokken partijen. Hij waakt ervoor dat alle belangen op
de agenda blijven staan, maar partijen zijn en blijven verantwoordelijk
voor hun eigen belang. Hij mag geen inhoudelijk belang hebben bij dit
proces en mag hierin niet worden ervaren als partijdig of als loyaal aan
één partij. De programmamanager zorgt ervoor dat hij geaccepteerd
wordt door de betrokken partijen en moet erkenning verwerven door zijn
houding en de wijze waarop hij zich gedraagt.
De programmamanager is niet uit op formele macht, want dit zou de
verkeerde verantwoordelijkheid opleveren. Wel moet zijn positie de
mogelijkheid bieden om direct toegang te hebben tot het formele gezag.
Het gebruik van formele macht is bijna altijd fataal voor het programma.
Het programma mag niet concurreren met de projecten. Succes
moeten worden toegeschreven aan de partijen die de resultaten ople-
veren, ofwel de projectteams en hun opdrachtgevers. Hij dient te streven
naar een bescheiden rol. Het moet duidelijk zijn dat de programmama-
nager ondersteunend is naar iedereen die meewerkt aan het realiseren
van programmadoelen. Hij is een counterpart voor de projectleiders bij
het maken van strategische analyses en plannen. De programmamanager
kan ook ondersteuning geven door zaken te agenderen die moeilijk liggen
voor de projectleiders.

9.4 De rol van de projectleiders
De projectleiders en de andere inspanningsleiders binnen het programma
zorgen er voor dat de aan hem toegekende inspanningen worden
verricht. Van hen mag verwacht worden dat ze weten dat ze in een
programma functioneren en dat ze zich daarnaar gedragen. Dat betekent
dat ze alle relevante doelen van het programma in het oog houden en
zich rekenschap geven van de relatie tussen de eigen inspanning met
andere verwante inspanningen.
In theorie klinkt dit eenvoudiger dan het in de praktijk is. De project-
leider rapporteert aan zijn eigen opdrachtgever over de voortgang van
zijn project en legt hierover verantwoording af. In een programma is het
echter denkbaar dat een project tijdelijk moet vertragen ten gunste van
de resultaten van een ander project. Dit past slecht bij de resultaat-
gerichtheid van projectleiders. Om dergelijke zaken te managen, dient de
programmamanager een goede relatie te hebben opgebouwd met zowel
de opdrachtgever van het project als met de projectleider zelf.
10 Slotbeschouwing
Naar mijn mening is samenwerking de belangrijkste sleutel tot de
veranderingen die nodig zijn om de gezondheidszorg gezond en
betaalbaar te houden. In de dagelijkse praktijk is er echter veelal nog
sprake van een lage probleemperceptie. De zorg voor patiënten is over
het algemeen immers prima geregeld en het werken in de zorg is prettig.
Op plaatsen waar de werkdruk al oploopt, lukt het zorgverleners heel
moeilijk om naast hun werk tijd en energie te besteden aan innovaties,
zeker als het rendement pas na langere tijd zichtbaar wordt. Slechts
weinig werkers in de zorg beseffen dat zij zelf onderdeel uitmaken van de
eerste generaties, die bij ongewijzigd beleid torenhoge zorgpremies zullen
moeten afdragen, zonder de zekerheid te hebben dat er voldoende
mensen zijn om hen de benodigde zorg te bieden.
Vanwege de komende vergrijzing en ontgroening, is het van belang
dat er nu al minder arbeidsintensieve vormen van zorg ontwikkeld wor-
den. Dit moet leiden tot een vermindering van het aantal face-to-face
contacten tussen zorgverleners en patiënten. E-health en zorg op afstand
zijn veel gehoorde oplossingen. Toch lukt de implementatie van deze
nieuwe zorgvormen maar moeilijk. Een mogelijke oorzaak is dat er vaak
ingezet wordt op het overtuigen van zorgverleners van het nut en de
noodzaak van e-health. Wellicht wordt er daarbij niet overal voldoende
tijd besteed aan het in kaart brengen van de lokale (potentiële) proble-
men en mogelijkheden. Wanneer niet duidelijk is welk probleem opgelost
wordt, ontstaat de indruk dat de implementatie van e-health een op
zichzelf staand doel is. Om draagvlak te krijgen, zal duidelijk moeten zijn
wat het patiënten en zorgverleners oplevert.
Verder wordt er vrij weinig aandacht besteed aan de onzekerheden
die nieuwe zorgvormen oproepen. Belangrijk hierin is de veranderende
rol en verantwoordelijkheid van zorgverleners ten opzichte van patiënten.
Er is angst voor het beeld van zorgverleners en eenzame patiënten die
hoofdzakelijk via de computer met elkaar communiceren. Zorgverleners
hebben niet voor een kantoorbaan gekozen en vragen zich af of het werk
op die manier nog wel leuk zal zijn. Daarbij is het ook lang niet altijd
duidelijk of de verandering iets toevoegt aan de kwaliteit van zorg voor
patiënten, terwijl ook dat een hele belangrijke motivatie is. Zonder
aandacht voor deze persoonlijke onzekerheden, zal de weerstand tegen
dit soort veranderingen blijven bestaan.
Een andere oorzaak voor de afwachtende houding, is gelegen in de
eerdere ervaringen van zorgverleners. Daarin speelt de complexe omge-
ving van de zorg een rol. Op basis van ervaringen uit het verleden, zijn
partijen huiverig geworden voor grootschalige initiatieven. In de beleving
van velen zijn goede initiatieven te vaak in de “bestuurlijke modder”
blijven steken of door andere voor hen ongrijpbare oorzaken gestrand. De
algemene tendens is dan ook om klein te beginnen en het overzichtelijk te
houden. Het vertrouwen dat een initiatief dit keer wel kan lukken is laag.

Bij initiatieven om het zorglandschap te veranderen, moet rekening
gehouden worden met eerdere ervaringen van zorgverleners en hun
natuurlijke wantrouwen jegens bestuurders. Om mensen te motiveren tot
innovaties, zullen bestuurders persoonlijk moeten laten zien dat het hen
ernst is. Hiertoe kunnen bestuurders de juiste randvoorwaarden creëren,
zodat zorgverleners zonder belemmeringen aan de slag kunnen. Daarbij
gaat er een belangrijk signaal van uit, wanneer zij hun beste mensen de
kar laten trekken. Bij de selectie wordt bij voorkeur rekening gehouden
met het vertrouwen dat partijen en zorgverleners reeds in bepaalde
personen hebben.
Bij het samenbrengen van partijen en ideeën, zoals beschreven in dit
visiedocument, dient de inzet van externe adviseurs beperkt te worden.
De reden hiervoor is, dat zij de opgebouwde samenwerking na afloop
onvoldoende kunnen borgen. Aangezien partijen elkaar vaker nodig zullen
hebben, is het sterk aan te raden om als organisatie zelf te investeren in
het opbouwen van vertrouwen en van samenwerkingsrelaties.
Het is belangrijk dat de zorgsector zijn verantwoordelijkheid oppakt
en de zorg op een toekomstbestendige manier gaat inrichten. Bij een
afwachtende houding zal de zorg onbetaalbaar worden en niet meer voor
iedereen beschikbaar zijn. Een ander risico van niets doen, is de grote
imagoschade die dit de sector uiteindelijk zal opleveren. De gevolgen van
ongewijzigd beleid zullen naar verwachting zichtbaar worden op een
moment, dat het juist van groot belang is dat nog veel meer mensen voor
een loopbaan in de zorg kiezen.
Verder zal de nieuwe generatie werkers in de zorg al via de oplei-
dingen voorbereid moeten worden op andere manieren van werken. Dit
is niet eenvoudig, omdat docenten juist hun eigen ervaringen doceren. En
tot slot zullen de veranderingen in het zorglandschap alleen tot stand
komen, wanneer partijen zowel de probleemdefiniëring als de oplossings-
richtingen in gezamenlijkheid gaan co-creëren.

Bronnen
Boeken:
- Programmamanagement, sturen op samenhang, T. van der Tak en G.
Wijnen, Kluwer Deventer, 2009
- 50 Checklisten voor projecten programmamanagement, R. Kor en G.
Wijnen, Kluwer Deventer, 2009
- Programmamanagement, regievoering zonder macht, H. Licht, Van
Gorcum Assen, 2009
- Eerste Hulp Bij Samenwerken, 40 modellen voor succesvol
samenwerken, R. Bremekamp, Reed Business Amsterdam, 2011
- Ketens, ketenregisseurs en ketenontwikkeling, het ontwikkelen van
transparante en flexibele samenwerkingsverbanden in netwerken, A.
van der Aa, T. Konijn, Lemma BV Utrecht, 2004
- Leren samenwerken tussen organisaties, allianties netwerken ketens
partnerships, E. Kaats, W. Opheij, Kluwer Deventer, 2012
- Zorg bedrijven, dynamisch organiseren en competent leidinggeven, J.
Caris, Bohn Stafleu, van Loghum, Houten, 2007
- Implementatie, Effectieve verbetering van de patiëntenzorg, R. Grol
en M. Wensing, Reed Business Amsterdam, 2011
- Diagnose 2025, over de toekomst van de Nederlandse gezondheids-
zorg, P.J. Idenburg en M. van Schaik, Scriptum, 2010
- Iedereen CEO, netwerkleiderschap en de nieuwe organisatie, M.
Lanting, Business Contact, Amsterdam, 2011
Artikel:
- Samenwerkingsrelaties over organisatiegrenzen, prof.ds.S.G.L.
Schruijer, L.S. Vansina Ph.D., M&O, 2007
Rapporten:
- Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015 tussen de NVZ, NFU,
Zelfstandige Klinieken Nederland, ZN en het ministerie van VWS, 4 juli
2011
- Zorg blijft groeien, financiering onder druk, Trends in gezondheid en
zorg, Policy Brief van het Centraal Planbureau, 2011
- Kiezen voor kwaliteit, portfoliokeuzes van ziekenhuizen zorgen voor
hogere kwaliteit en lagere kosten, Boston Consultancy Group, mei
2010
- Demografische krimp en ziekenhuiszorg, Achtergrondstudie
uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het
advies Medisch Specialistische zorg in 20/20, 2011
- Bevolkingskrimp, benoemen en benutten, adviesrapport van de
Sociaal-Economische Raad, maart 2011
- Adviezen van drie adviescommissies van het PlattelandsParlement,
2011
- Krimpen met kwaliteit, Interbestuurlijk actieplan bevolkingsdaling,
Rijk, VNG, IPO, november 2009
- Zorglandschap Oost-Groningen en Noord-Oost Drenthe, Ontwikke-
lingen in de zorgvraag en het speelveld tot 2035, Boston Consultancy
Group, oktober 2010.
- Kiezen of verliezen, visie op de ontwikkeling van de Zeeuwse
ziekenhuiszorg, Provincie Zeeland, december 2012

Bijlagen
Bijlage 1: Noordelijke krimpregio’s – schets van een veranderend zorglandschap
Ter illustratie bij de casus “Basiszorg in krimpregio’s”
De Nederlandse gezondheidszorg staat aan de vooravond van vele veranderingen. Het noorden is één van de regio’s die hierin voorop kan lopen
vanwege de demografische kenmerken: krimp, vergrijzing en lage bevolkingsdichtheid. In het noorden zijn Oost-Groningen en Noord-Oost Drenthe
aangemerkt als krimpregio’s. In Noord-Oost Friesland, Oost-Drenthe en Zuid-Oost Drenthe dienen dezelfde problemen zich al voorzichtig aan en deze
regio’s worden anticipeerregio’s genoemd.
De regio Oost-Groningen/Noord-Oost Drenthe kent een bevolkingskrimp van -6% tussen 2010 en 2035. Nederland kent in dezelfde periode een groei
van de bevolking van +6%. Deze bevolkingsontwikkeling verschilt sterk per gemeente (BCG rapport Zorglandschap Oost-Groningen, 2010) .
Verder kent deze regio een vergrijzing die ongeveer 10 jaar voorloopt op Nederland. De vergrijzing leidt tot een grotere zorgvraag per persoon,
aangezien ouderen meer zorg gebruiken dan jongeren. Daarnaast zorgt deze vergrijzing voor een verschuiving van en naar specifieke ziektebeelden.
Deze gedifferentieerde ontwikkeling van de zorgvraag geeft een extra uitdaging met betrekking tot de toekomstige inrichting van het zorgaanbod.
De derde demografische karakteristiek, lage bevolkingsdichtheid, heeft geen invloed op de absolute zorgvraag, maar op de ‘dichtheid’ van de
zorgvraag en daarmee op de invulling van het zorgaanbod. Door de lage bevolkingsdichtheid van de regio zijn aanrijtijden naar zorgverleners gemiddeld
langer, en ziekenhuislocaties gemiddeld kleiner.
Het is op dit moment moeilijk om huisartsen en specialisten te behouden in de regio. Veel (huis)artsen naderen de pensioengerechtigde leeftijd en
worden geconfronteerd met problemen rond de praktijkopvolging. Ook andere voorzieningen als verloskunde en acute zorg staan onder druk.
Het tekort aan huisartsen wordt mede veroorzaakt door de verminderde belangstelling voor de Groningse Huisartsenopleiding. De huidige bezetting
stagneerde in 2011 op 60 artsen in opleiding, terwijl de capaciteit verhoogd wordt van 72 naar 85 plaatsen per jaar. Aangezien huisartsen zich meestal
vestigen in de regio waar ze opgeleid zijn, leidt dit in het noorden tot een structureel tekort aan huisartsen. Omdat de praktijkopvolging eigenlijk alleen
in de krimpgebieden een probleem is, lijkt het erop dat ook de aantrekkelijkheid van deze gebieden en/of praktijken een rol speelt bij de keuze voor de
overname van een praktijk.
In het Hoofdlijnenakkoord 2011 is afgesproken dat partijen inspanningen leveren om de zorg in de toekomst betaalbaar te houden. Eén van de
afspraken is om de veel goedkopere eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg, te versterken. In de krimpregio’s is de primaire vraag op dit moment, op welke
wijze de beschikbaarheid van de basiszorg op peil gehouden kan worden. Het ontbreken van basiszorgvoorzieningen dichtbij de burger, leidt naar
verwachting op langere termijn tot hoge zorgkosten.
Over 10 jaar zal Nederland dezelfde leeftijdsopbouw hebben als de huidige krimpregio’s nu. Deze koploperpositie van het noorden kan een kans zijn
voor de regio, wanneer gezocht wordt naar innovatieve invullingen van het zorgaanbod. Het versterken van de huisartsenzorg dichtbij de burger
verdient hierin expliciet de aandacht, omdat dit een belangrijke manier is om de zorg betaalbaar te houden.

Bijlage 2: definiëren kernprobleem en issues (fictief - ter illustratie)
Kernprobleem “basiszorg in krimpregio’s”
Burgers in krimpregio’s lopen in toenemende mate gezondheidsrisico door de afnemende beschikbaarheid van goede en betaalbare basiszorg
Wat zijn de issues?
Het gedefinieerde kernprobleem is uit te splitsen in een aantal issues. Issues zijn de zaken waarover partijen het met elkaar moeten hebben alvorens aan de slag te gaan.
Issue 1: Betaalbaarheid van zorg
 toenemende kosten door stijgende zorgvraag
 toenemende kosten door gebruik duurdere zorgvormen
 risico van verlate zorgvraag
 financiële barrières eerste en tweede lijn/dubbele declaraties
 hogere premies door hogere zorgkosten
Issue 2: Beschikbaarheid basiszorg
 beschikbaarheid huisartsen(zorg) in krimpgebieden
 beschikbaarheid specialistisch zorg in krimpgebieden
 hogere drempel tot zorg voor burgers
 lage instroom in Huisartsenopleiding
Issue 3: Organisatie van de zorg
 aantrekkelijkheid huisartspraktijken voor overname
 werkdruk/dienstendruk voor achterblijvende huisartsen.
 randvoorwaarden voor verlenen kwalitatief hoogwaardige basiszorg
 randvoorwaarden voor innovatieve zorgorganisaties
 efficiëntere zorg: verwijderen financiële barrières, meer zorg door minder mensen
Issue 4: Inhoud van de zorg
 aantrekkelijkheid demografische verdeling populatie in krimpgebieden
 beschikbaarheid disciplines voor bieden van goede zorg
 mogelijkheden tot taakdifferentiatie, taakdelegatie
 taakopvatting zorgverleners eerstelijn
 toenemende complexiteit van de zorgvraag
 innovatieve vormen van zorg: anderhalvelijnszorg, zorg op afstand, e-health
 kwaliteitsbeleid
Issue 5: Regionale economische kracht van het gebied
 aantrekkelijkheid vestigingsbeleid (krimp)gemeenten
 behoud leefbaarheid platteland / aanwezigheid van voorzieningen
 arbeids/carrièremogelijkheden (levens)partner van huisartsen, specialisten
 aantrekkelijkheid voor investeerders / subsidies

Bijlage 3: Analysetabel standpunten en belangen bij de casus “Basiszorg in krimpregio’s” – (fictief – ter illustratie)
Issue
Stakeholder
Issue 1
betaalbaarheid
van zorg
Issue 2
beschikbaarheid
basiszorg
Issue 3
organisatie van de
zorg
Issue 4
inhoud van de zorg
Issue 5
regionale economische
kracht
Analyse
belang
Participa-
tie niveau
UMCG Standpunt:
Zorg met elkaar betaalbaar
houden:
- conform
Hoofdlijnenakkoord;
- door i.h.k.v. Healthy
Ageing in te zetten op
preventie
Belang:
- continuïteit topklinische
en academische zorg;
- goede liquiditeit;
- aantonen inzet conform
Hoofdlijnenakkoord;
- aantonen dat preventieve
zorg een positief effect
heeft op zorgkosten
- voorkomen van ingrijpen
door zorgverzekeraar en
overheid.
Standpunt:
- maatschappelijke taken
t.a.v. ondersteunen en
versterken van zorg in de
regio;
- capaciteit
Huisartsopleiding moet
bezet worden
- behouden opgeleide
huisartsen voor de regio
Belang:
- sterke en goede regionale
basiszorg om zelf te
kunnen focussen op
academische taken;
- voorkomen dat UMCG de
onrendabele patiënten
krijgt;
- aantrekkingskracht en
reputatie
Huisartsopleiding.
Standpunt:
- de juiste zorg op
de juiste plek door
de juiste
zorgverlener;
- inbedden
preventieve kennis
i.h.k.v. Healthy
Ageing
Belang:
- als iedereen doet
waar hij het beste in
is, dan kan het
UMCG zich op zijn
kerntaken richten;
- goede uitkomsten
van preventieve zorg
levert investeerders
op.
Standpunt:
- UMC heeft tot taak om
kennis op te bouwen en deze
te verspreiden- taken in
kwaliteit van zorg;
- innoveren van zorg;
- bieden van complexere
zorg;
- Healthy Ageing als
speerpunt
Belang:
- voortbestaan academische
taken;
- samenwerkingsrelaties ter
verspreiding en
implementatie van (Healthy
Ageing) kennis;
- PR over innovatieve zorg;
- kwaliteitsimago in de regio;
- meer transparante kwaliteit.
Standpunt:
- UMCG is als grote
noordelijke organisatie
actieve gesprekspartner in
regionale politiek
- Het UMCG wenst de
regio economische
impulsen te geven.
Belang:
- aantrekkelijke regio voor
(partners van) topmedici
en top onderzoekers;
- aantrekkelijke regio voor
investeerders en
subsidies.
Hoog
Vanwege
Healthy
Ageing en
focus op
complexe-
re zorg
Minimaal
participe-
ren
Zorgverze-
keraar etc.
Standpunt:
Belang:
Standpunt:
Belang:
Standpunt:
Belang:
Standpunt:
Belang:
Standpunt:
Belang:
Standpunten en belangen: Een standpunt is een mening of een zienswijze. Op basis van nieuwe argumenten kan een persoon of organisatie zijn standpunt snel en gemakkelijk veranderen.
Een belang is veel minder veranderlijk. Een belang is iets waar iemands persoonlijk voordeel, organisatievoordeel of zelfs (levens)geluk mee gemoeid is. Het is het meest zinvol om de meeste
tijd te besteden aan de stakeholders met het grootste belang. De analyse van het belang omvat de niveaus: hoog, midden, laag.
Strategie per stakeholder: Op basis van dit ingevulde schema wordt de strategie per stakeholder bepaald. Op basis van de analyse wordt het participatieniveau toegekend.
Participatieniveau: De niveaus van de participatieladder zijn: informeren, communiceren, (ad-hoc)betrekken, participeren, consensus, empowerment

Bijlage 4: Doelen-Inspanningen-Middelen-netwerk (fictief - ter illustratie)
ER-doelen
SMART doelen
Inspanningen
Middelen
Betere
beschik-
baarheid van
basiszorg
Innovatie-
vere zorg
Efficiëntere
zorg
Kosten voor
vestiging
liggen 25%
lager dan
elders
Huisarts-
opleiding
haalt in 2013
volledige
bezetting
overname-
praktijken
zijn bijtijds
gemoderni-
seerd
50% ha-
praktijken
wordt
structureel
ondersteund
door zkhz’en
beschik-
baarheid
innovatief
regionaal
scholings-
aanbod
e-health en
zelfmanage-
ment door
25% van
chronisch
zieken
50% van zorg
voor
chronisch
zieken door
verpleeg-
kundigen
Beschikbaarheid van goede en betaalbare
basiszorg voor burgers in krimpregio’s
Gemeenten X en Y
passen
vestigingsproce-
dures aan
Banken verlagen
tarieven lening.
Zorgverzekeraar
....
Huisartsopleiding
creëert
onderscheidend
innovatief
scholingsaanbod
i.s.m. post-
academisch
onderwijs en
regionaal aanbod
i.s.m. regionale
partijen.
Ros inventariseert
aankomende
praktijkovernames
en ondersteunt
modernisering.
Provincie en
zorgverzekeraar
faciliteren. HAGRO’s
en huisarts maken
overnameplan
Ziekenhuizen X en
Y maken afspraken
met ha over
ondersteuning via
teleconsult,
telefonisch,
teleconferencing,
consulten in
hapraktijk etc.
Noordelijk Overleg
Scholing Eerste Lijn
maakt innovatief
curriculum.
Zorgverzekeraar
stimuleert
implementatie
nieuwe
zorgvormen met
M&I modules
Specialisten,
huisartsen, vpk,
patiënten, Healthy
Ageing-team
maken
zelfmanagement-
modules voor
patiënten.
Huisartsvoorzie-
ning stimuleert en
faciliteert gebruik
Huisartspraktijken
hebben
chronische
populatie in kaart
en huren vpk in
voor die zorg.
Ziekenhuizen
ondersteunen vpk
hapraktijk t.b.v.
kwaliteit.
Fte:
Fin: Є
m
2
:
Fte:
Fin: Є
m
2
:
Fte:
Fin: Є
m
2
:
Fte:
Fin: Є
m
2
:
Fte:
Fin: Є
m
2
:
Fte:
Fin: Є
m
2
:
Besturing en
verantwoor-
delijkheid
Stuurgroep
Stuurgroep
Strategie
2012-2015
Stuurgroep
Programma-
team
Programma-
manager
Taktisch
2012-2013
Strategie
2012-2015
Stuurgroep
Programma-
team
Programma-
manager
Projectleiders
Fte:
Fin: Є
m
2
:

Veranderen van het zorglandschap, L van Schuylenburg, jan 2012

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Veranderen van het zorglandschap, L van Schuylenburg, jan 2012

Similar to Veranderen van het zorglandschap, L van Schuylenburg, jan 2012 (20)

Veranderen van het zorglandschap, L van Schuylenburg, jan 2012