local_media3093713709049214906 (2).doc

ORGANIZAREA ȘI DOCUMENTAREA
PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE
GHID DE ELABORARE ŞI DEZVOLTARE A
PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
PROIECT OAMGMAMR: Leadership clinic și dezvoltarea competențelor
profesionale ale asistenților medicali generaliști, moașelor și asistenților medicali

2
Cuprins
Context ................................................................................................................................... 3
1. Scop .................................................................................................................................... 5
2. Obiective ............................................................................................................................ 5
3. Domeniu de aplicare .......................................................................................................... 5
4. Documente de referință ...................................................................................................... 5
5. Definiții și abrevieri ........................................................................................................... 6
6. Atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist/moașei/asistentului
medical ...................................................................................................................................
7
7. Organizarea procesului de îngrijire .................................................................................... 9
8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului ........................................................... 12
9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire .......................................................................... 13
10. Template Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I/PES ........................... 16
Bibliografie ............................................................................................................................ 17
Anexa 1 Model Evaluarea inițială a pacientului adult cu spitalizare de zi sau spitalizare
continuă ..................................................................................................................................
18
Anexa 2 Model Evaluarea inițială a pacientului pediatric cu spitalizare de zi sau
spitalizare continuă .................................................................................................................
23
Anexa 3 Model Fișe ce pot fi utilizate în evaluarea pacientului ............................................ 29
Anexa 4 Model Scor/nivel de dependenţă
......................................................................................
36
Anexa 5 Model Fișe de evaluare a pacientului pediatric ....................................................... 37
Anexa 6 Model Evaluarea manifestărilor de dependenţă ...................................................... 40
Anexa 7 Model Fișă centralizatoare a evaluării continue a pacientului ................................. 49
Anexa 8 Model Fișă educaţia pentru sănătate ........................................................................ 50
Anexa 9 Model Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I
/PES......................................
52
Anexa 10 Model Evaluarea centralizată a Planului de îngrijire ............................................. 64
Anexa 11 Model Fișe anexe la Planul de îngrijire ................................................................. 66
Anexa 12 Model Plan de îngrijire la domiciliu ………………………………….. 69

3
Context
Complexitatea actuală a îngrijirilor, accesul pacienților la informații, diversitatea mediilor de îngrijire
medicală sunt motive pentru care practica îngrijirii de sănătate a evoluat de la o profesie vocațională
către o profesie complexă. În vederea obținerii propriei identități profesionale și pentru a adapta
procesul de îngrijire la standardele de calitate și de siguranță pentru pacienți, la nivelul organizației
profesionale este necesar să se dezvolte o politică pentru îngrijiri de sănătate.
În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt documentate, colectate și analizate și nu sunt
percepute ca unul dintre indicatorii de creștere a calității serviciilor medicale.1
Conform legislației de exercitare a profesiei2
, asistenții medicali generaliști îndeplinesc următoarele
activități:
 stabilirea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate,
 furnizarea serviciilor de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă, curativă şi de
recuperare,
 stabilirea în mod independent a necesarului de îngrijiri de sănătate, de a planifica, de a
organiza, efectua și documenta aceste servicii.
Conform Standardului Ocupațional, asistentul medical generalist face parte din echipa medicală și
desfășoară trei tipuri de activități (pagina 3):
 Activități independente: stabilește Planul de îngrijire urmărește modul de aplicare a
tratamenului, precum și răspunsul pacientului, completează și păstrează la zi evidențele, etc.
 Activități interdependente: colaborează cu ceilalți membrii ai echipei, alte servicii sau
departamente și cu aparținătorii în vederea obținerii informațiilor necesare stabilirii procesului
de îngrijire
 Activități dependente: respecta recomandările specialistului în procesul de îngrijire.
În Standardul Ocupațional3
, profesia de asistent medical generalist este descrisă astfel: „Asistentul
medical generalist este capabil să evalueze starea de sănătate a pacientului, să stabilescă
diagnosticul de nursing, să implementeze planul de îngrijire, să evalueze corect necesitățile omului
sănătos sau bolnav, ....., să completeze formularele adecvate, să respecte procedurile de lucru, să se
instruiască continuu și să informeze pacienții în vederea menținerii sănătații.” (pagina 3).
În cadrul procesului de îngrijire, Conform Standardului Ocupațional, asistenții medicali generaliști
au următoarele unități și elemente de competență:
 Unitatea de competență generală nr. 2: Planificarea activității: stabilește activitățile,
ierarhizează activitățile ce urmează să fie derulate, stabilește perioada de timp necesară
derulării activităților (pagina 9).
 Unitatea de competență generală nr. 5: Gestionarea actelor și documentelor institutionale:
întocmește documentele și rapoartele, completează actele și documentele, îndosariază și
păstrează documentele (pagina 17).
 Unitatea de competență generală nr. 6: Mentinerea integrității și siguranței beneficiarilor:
identifică situațiile de risc, recomandă reguli și proceduri de derulare a activității serviciului,
previne situațiile ce pot afecta siguranța beneficiarilor, acordă primul ajutor în situație de
urgență, raportează situațiile de risc (pagina 19)
 Unitatea de competență generală nr. 10: Asigurarea educației pentru sănătate: promovează
importanța educației pentru sănătate, elaborează strategii de sănătate, implementează
programe de educație pentru sănătate (pagina 28).
 Unitatea de competență generală nr. 14: Îngrijirea pacienților în funcție de diagnostic:
evaluează starea de sănătate a pacientului, analizează semnele și simptomele în funcție de

4
afecțiune și starea de dependență, identifică starea de dependență și stabilește diagnosticul de
nursing în funcție de afecțiune, stabilește planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni (pagina
37).
 Unitatea de competență generală nr. 15: Stabilirea planului de îngrijire: evaluează starea de
sănătate a pacientului, apreciează nivelul de autonomie și dependență, propune obiective de
îngrijire, stabileste planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul (pagina
40).
 Unitatea de competență generală nr. 24: Comunicarea cu pacienții și aparținătorii: informează
bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul, folosește diferite
tehnici de comunicare pentru a se face înțeles, rezolvă situațiile conflictuale în beneficiul
pacienților (pagina 54).
Referitor la procesul de îngrijire, Standardele de acreditare a spitalelor4
aprobate prin Ordinul M. S.
446/2017 stabilesc următoarele criterii:
 Procesul de îngrijire abordează integrat și specific pacientul cu asigurarea continuității
asistenței și îngrijirii medicale
 Planul de îngrijire a pacientul ca fiind parte integrantă din managementul cazului
 Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical pe baza
recomandărilor medicale
 Planul de îngrijire se bazează pe datele obținute la momentul internării,
 Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului,
 La externare se întocmește un plan de îngrijiri care se comunică atât
pacienților/aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la
internare.
Dezvoltarea și implementarea unui Plan de îngrijire este imperios necesară pentru a îndeplini toate
aspectele legale, precum și pentru a facilita îngrijirea bazată pe dovezi, a înregistra și cuntifica
nivelul de îngrijire acordat, a asigura continuitatea planificată a îngrijirilor în vederea asigurării unui
nivel crescut de calitate a îngrijirilor într-un mediu de siguranță pentru pacienți.5
Din experiența practicilor internaționale, utilizarea aplicațiilor IT în sistemul medical este benefică
deoarece datele gestionate pot fi codificate și prelucrate statistic în vederea măsurării indicatorilor de
calitate a îngrijirilor, precum și pentru elaborarea de studii de cercetare de către asistenții medicali.

5
1. Scop
Elaborarea principalelor norme de practică pentru asistenții medicali generaliști, moașe și asistenți
medicali cu privire la organizarea procesului de îngrijire.
2. Obiective
2.1. Obiectiv principal
Dezvoltarea unei abordări unitare, flexibile în vederea standardizării procesului de îngrijire pentru
activitatea asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în unitățile medicale
conform celor mai bune practici bazate pe dovezi, până în decembrie 2019.
2.2. Obiective secundare
2.2.1. Stabilirea rolului asistentului medical generalist/moașei/asistentului medical în echipa
medicală, respectiv echipa de îngrijire.
2.2.2. Identificarea etapelor procesului de îngrijire.
2.2.3. Documentarea procesului de îngrijire.
2.2.4. Planificarea activității de îngrijire.
2.2.5. Elaborarea Ghidului de dezvoltare a Planului de îngrijire ca parte integrantă din
managementul cazului.
3. Domeniu de aplicare
Aceste norme de practică se aplică de către asistenţii medicali generalişti, moaşe şi asistenţi medicali
care îşi desfăşoară activitatea în unităţi sanitare publice sau private, precum și în regim independent.
4. Documente de referință
4.1. Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent
medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum si
organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi
Asistenţilor Medicali din România aprobată prin Legea 53/2014, cu modificările și
completările ulterioare.
4.2. Directiva 2013/55/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 20 noiembrie 2013 de
modificare a Directivei 2005/36/CE privind recunoașterea calificărilor profesionale și a
Regulamentului (UE) nr. 1024/2012 privind cooperarea administrativă prin intermediul
Sistemului de informare al pieței interne („Regulamentul IMI”).
4.3. HG 1352/2010 privind aprobarea structurii Clasificării ocupațiilor din România - nivel grupă
de bază, conform Clasificării internaționale standard a ocupațiilor - ISCO 08 cu mnodificările
și completările ulterioare.
4.4. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii
sociale, 2008.
4.5. Hotărârea Adunării generale naţionale a Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor
şi Asistenţilor Medicali din România nr. 2/2009 privind adoptarea Codului de etică si
deontologie al asistentului medical generalist, al moaşei şi al asistentului medical din România.
4.6. Ordinul nr. 1454/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind exercitarea profesiei
de asistent medical generalist, de moașă și de asistent medical în regim independent.
4.7. Ordinul nr. 1142/2013 al ministrului sănătății privind aprobarea procedurilor de practică pentru
asistenți medicali generaliști.
4.8. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările
ulterioare.
4.9. Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice
de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de

6
produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătăţii cu modificările și completările ulterioare.
4.10. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului cu modificările și completările ulterioare și
Normele de aplicare.
4.11. Legea nr. 78/2014 privind reglementarea activității de voluntariat în România.
4.12. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor.
4.13. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor
publice cu modificările și completările ulterioare.
4.14. Seria ISO 9000. Managementul calității.
4.15. SR EN ISO/TR 10013:2003. Linii directoare pentru documentația sistemului de management al
calității.
4.16. SR EN 15224:2013. Managementul calității serviciilor de îngrijire.
5. Definiții și abrevieri
5.1. Definiții
5.1.1. Activitate de îngrijire de sănătate – responsabilitate a AMG, M și AM reglementată prin
norme legislative.
5.1.2. Auto-management – implicare activă a pacientului/familiei în activitatea de îngrijire.6
5.1.3. Evaluare pacientului – procesul sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare,
documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire la bunăstarea fizică, psihică și
fizică a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea
deciziilor.7
5.1.4. Ghid de Plan de îngrijire - recomandări structurate sintetic bazate pe cele mai bune dovezi
de practică în domeniul îngrijirilor de sănătate în conformitate cu procesul de îngrijire al
pacientului
5.1.5. Instrumente de evaluare a riscului pacientului – scale, grile ori alte formulare care se
aplică pacientului pentru o evaluare sistematică. Ex: Scala de Evaluare Numerică a durerii,
Scala Analog Vizuală a durerii, Scala Waterlow de identificare a riscului la escare,8
Scorul de
dependență, etc. De obicei, aceste instrumente furnizează informații obiective (cifre, date).
5.1.6. Management de caz – metodă de coordonare a tuturor activităţilor medicale și de îngrijire
desfăşurate de către profesionişti din sănătate (asistenți medicali, medici, psihologi, biologi,
farmaciști, etc.) în interesul pacientului pentru asigurarea continuității îngrijirilor de sănătate.
5.1.7. Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea scrisă a procesului de planificare a îngrijirii.9
5.1.8. Planificarea îngrijirii - identificarea problemelor pacienților și selectarea intervențiilor
adecvate în vederea rezolvării sau minimizării acestor probleme.10
5.1.9. Proceduri operaționale de practică medicală – activități de îngrijire procedurate care sunt
implementate de AMG, M și AM în realizarea sarcinilor, exercitarea competențelor și
angajarea responsabilităților în vederea realizării obiectivelor pacientului.
5.1.10. Proces de îngrijire - metodă științifică utilizată de AMG, M, AM pentru a asigura calitatea
îngrijirii pacienților ce cuprinde patru etape: evaluarea pacientului, planificarea îngrijirilor,
aplicarea intervențiilor, evaluarea rezultatelor îngrijirii.11
5.1.11. Risc – problemă/situație/eveniment care nu a aparut încă, dar care poate apărea în viitor, caz
în care obtinerea rezultatelor prealabil fixate este amenințată sau potențată.12
5.1.12. Evaluarea riscului - proces de identificare a pacienților cu risc crescut care pot necesita o
evaluare specifică în vederea elaborării unui plan de acțiune specific.

7
5.2. Abrevieri
AM – Asistent medical
AMG – Asistent medical generalist
M – Moașă
CNP – Cod numeric personal
FOCG – Foaie de observație clinică generală
POPM – proceduri operaționale de practică medicală
PPM – Protocoale de Practică Medicală
OMS – Organizația Mondială a Sănătații
NHS – National Health Service (Serviciul Național de Sănătate, Marea Britanie)
NANDA-I – North American Nursing Diagnosis Association-International (Asociația de Diagnostic
Nord Americană-Internațională)
SMART – Specific-Măsurabil-Accesibil-Relevant-încadrat în Timp
NIC – Nursing Interventions Classification (Clasificarea Intervențiilor de Îngrijire)
NOC – Nursing Outcomes Classification (Clasificarea Rezultatelor Îngrijirii)
6. Atribuții și responsabilități ale Asistentului Medical Generalist ( AMG )
Conform European Nursing Council, 2018, responsabilitățile profesiei de asistent medical sunt:
susținerea, promovarea siguranței pacienților, îngrijirile de calitate, îmbunătățirea continuă a calității,
efectuarea și utilizarea cercetărilor și a practicilor bazate pe dovezi, precum și contribuția la politica
de sănătate și la managementul și punerea în aplicare a sistemelor de sănătate.
În ceea ce privește procesul de îngrijire, în legislația națională în vigoare2,3
sunt reglementate
următoarele atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist:
 Stabilește în mod independent necesarul de îngrijiri generale de sănătate pentru pacienți.
 Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă.
 Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură curativă.
 Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de recuperare.
 Planifică activitatea de îngrijire: stabilește activitățile, ierarhizează activitățile ce urmează să fie
derulate, stabilește perioada de timp necesară derulării activităților.
 Organizează activitatea de îngrijire.
 Obține informații necesare stabilirii procesului de îngrijire.
 Analizează semnele și simptomele în funcție de afecțiune și starea de dependență.
 Identifică starea de dependență a pacientului.
 Stabilește diagnosticul de nursing în funcție de afecțiune.
 Elaborează obiective adecvate de îngrijire.
 Identifică și implementează intervenții adecvate de îngrijire.
 Implementează Planul de îngrijire.
 Îngrijește pacienții în funcție de diagnostic.
 Stabilește Planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni.
 Stabilește Planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul/familia.
 Obține consimțământul pacienților/familiei pentru aplicarea Planului de îngrijire.
 Efectuează/implementează activități de îngrijire a pacienților.
 Efectuează o evaluare cuprinzătoare și sistematică a pacientului.
 Se asigură că Planul de îngrijire răspunde adecvat la modificările continue ale necesităților de
îngrijire ale pacientului.
 Colaborează cu toți membrii echipei medicale.
 Respectă recomandările medicale în procesul de îngrijire.

8
 Respectă POPM pentru AMG/M/AM.
 Monitorizează implementarea Planului de îngrijire.
 Monitorizează rezultatul intervențiilor de îngrijire aplicate.
 Completează, actualizează și controlează documentele de îngrijire ale pacienților.
 Gestionează formularele și documentelor instituționale: întocmește documentele și rapoartele,
completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele.
 Comunică adecvat și eficient cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și aparținătorii
acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul utilizând tehnici de comunicare adecvate.
 Comunică eficient cu membrii echipei medicale.
 Rezolvă în beneficiul pacienților situațiile conflictuale apărute.
 Efectuează educație pentru sănătate și promovează un stil de viață sănătos pentru pacienți.
 Menține integritatea pacienților și previne situațiile ce pot afecta siguranța pacienților.
 Identifică și raportează situațiile de risc pentru pacienți și pentru personalul medical și de
îngrijire.
 Acordă primul ajutor în situație de urgență.
 Elaborează strategii de sănătate.
 Implementează programe de educație pentru sănătate.
 Participă la cursuri de formare continuă pentru asistenți medicali/moașe.
 Recomandă reguli și proceduri de derulare a activității de îngrijire.
În unitățile medicale, în cadrul procesului de îngrijire, asistentul medical/moașa este partener în
echipa profesioniștilor de sănătate, echipa pacientului, echipa de management a secției prin realizarea
celor trei tipuri de activități reglementate prin legislație: activități independente, interdependente și
dependente (figura 1).
Figura 1. Rolul Asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în echipa medicală
(după Busby, 1992)13

9
7. Organizarea procesului de îngrijire
Conform European Nursing Council, 2018, procesul îngrijirilor de sănătate presupune utilizarea
raționamentului clinic în evaluarea holistică și bazată pe dovezi, planificare, implementare și
evaluarea îngrijirilor medicale profesionale. Asistența medicală include promovarea sănătății,
educația pentru sănătate și prevenirea bolilor, îngrijirea persoanelor bolnave, accidentate, cu
dizabilități și a celor aflate în stadiul terminal al bolii.
Procesul de îngrijire este un proces continuu, dinamic, organizat și orientat pe cerințele individuale
ale pacientului care ține cont de modificările reale și potențiale ale stării sale de sănătate.
Activitatea de îngrijire este realizată de către asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți
medicali prin activități independente, dependente și interdependente (Standardul Ocupațional al
AMG, 2008) cu implicarea activă a pacientului și familia acestuia și are drept rezultat obținerea și
menținerea calității vieții pacientului. Calitatea vieții pacientului se cuantifică prin intermediul
bunăstării fizice, mentale și sociale complete (OMS, 1948).
Procesul de îngrijire cuprinde patru etape distincte (figura 2):
Figura 2. Organizarea procesului de îngrijire (după Björvell, 2000)14
I. Evaluarea pacientului (Anexa 1-7). Este o componentă cheie a practicii de îngrijire medicală,
necesară pentru planificarea și furnizarea îngrijirii centrate pe pacient. Reprezintă un proces
sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare, documentare, verificare și comunicare
a informațiilor cu privire starea de sănătate a pacientului în vederea identificării nevoilor de
îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor pentru a răspunde eficient la situații
neașteptate sau în schimbare rapidă. Evaluarea pacientului este o activitate bine gândită
(deliberată) și independentă a asistentului medical/moașei și va fi efectuată la internare
(evaluare inițială), ori de câte ori intervine o modificare în starea pacientului (evaluarea
continuă/evaluarea modificărilor) și la externarea pacientului (evaluare finală).

10
Evaluarea inițială include: date socio-demografice, persoane de contact, antecedente heredo-
colaterale, convingeri culturale și spirituale, scurt istoric al stării de sănătate a pacientului,
rezultatul examinării fizice, rezultatul observării pacientului, valori ale funcțiilor vitale, scoruri
rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi
afectate identificate. Din evaluarea pacientului rezultă o bază de date obiective și subiective
care vor sta la baza deciziilor asistenților medicali/moașelor în ceea ce privește Planul de
îngrijire individual al pacientului și adaptat continuu la schimbările din starea de sănătate a
acestuia.
Evaluarea modificărilor în starea de sănătate a pacientului (evaluare continuă) include:
evaluarea detaliată a sistemelor funcționale sau a nevoilor fundamentale care se referă la
problema actuală sau potențială a pacientului, examinarea fizică, observarea și înregistrarea
informațiilor subiective și obiective, monitorizarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din
aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate
identificate. În practica internațională evaluarea sistematică este efectuată în baza mai multor
concepte, dintre care cele mai des utilizate sunt:
 Modelul bio-psiho-social al Virginiei Henderson (1897-1996), abordat preponderent la
nivelul instituțiilor de învățământ din România, stabilește rolul asistentului medical de a
analiza cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului în vederea identificării nevoilor
afectate și implementarea intervențiilor adecvate de îngrijire pentru obținerea
independenței/ autonomiei pacientului (Henderson, 1966)15
. Acest model este explicat
în Anexa 6.
 Modelul de analiză a sistemelor de sănătate funcțională al lui Marjory Gordon (1911-
2015), stabilește rolul asistentului medical de a analiza cele 11 sisteme funcționale ale
pacientului în vederea identificării sistemelor afectate și implementarea intervențiilor
adecvate de îngrijire pentru obținerea calității vieții pacientului (Gordon, 1994)16
.
Evaluarea finală a pacientului include: observarea și înregistrarea informațiilor subiective și
obiective, valoarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare,
sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate.
Tehnici de evaluare a pacientului: observația, examinarea, interviul (anamneza), aplicarea unor
instrumente de evaluare, etc.
II. Planificarea activității de îngrijire. Are loc cu participarea activă a pacientului și familiei
acestuia. Etapa de planificare a activității de îngrijire se desfășoară în baza unui Plan de
îngrijire (plan de acțiune) și cuprinde trei subetape:
 Stabilirea diagnosticului de îngrijire. Este o activitate independentă a asistentului
medical/moașei care implică recunoașterea și definirea unei probleme actuale sau
posibile de sănătate. Diagnosticul de îngrijire reprezintă judecata clinică asupra
răspunsului individual la probleme de sănătate actuale sau posibile reprezentată prin
identificarea problemei/nevoii pacientului.17
Practica curentă bazată pe cele mai bune
dovezi utilizează diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele utilizării diagnosticelor
NANDA-I sunt: dau posibilitate de codificare (analog diagnosticelor medicale),
utilizează un limbaj profesional adecvat și standardizat, sunt grupate pe diagnostice
clinice elaborate în baza celor mai bune practici, sunt formulate în cadrul patologiei
pacientului.18
 Pentru eficientizarea documentării activităţilor de îngrijire se pot utiliza şi diagnostice
nursing conform principiilor hendersoniene, la decizia asistentului medical practician şi a
unităţii sanitare, până în decembrie 2019, când se va analiza impactul utilizării acestor
două variante.

11
 Stabilirea diagnosticului de îngrijire este o etapă critică deoarece este utilizată pentru a
determina deciziile de îngrijire și rezultatele pacientului. În cazul în care trebuie abordate
mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical va acorda prioritate fiecărei evaluări
acordând atenție simptomelor severe și factorilor de risc.
 Elaborarea obiectivelor de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului
medical/moașei de a elabora obiective de îngrijire în baza celor mai bune practici bazate
pe dovezi. Aceste obiective trebuie să respecte conceptul SMART: să fie specifice,
măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp. Avantajele elaborării obiectivelor
de îngrijire sunt: facilitează îngrijirea standardizată bazată pe dovezi, înregistrează
îngrijirea și măsoară îngrijirea furnizată. În cazul în care trebuie abordate mai multe
diagnostice de îngrijire, asistentul medical atribuie fiecărui diagnostic câte un obiectiv
/mai multe obiective pentru a lua decizii adecvate asupra intervențiilor de îngrijire.
 Identificarea și prioritizarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea independentă a
asistentului medical/moașei de a planifica intervenții de îngrijire specifice. La nivel
internațional există un sistem de clasificare (NIC) a îngrijirii care descrie activitățile pe
care asistenții medicali/moașele le implementează în cadrul procesului de îngrijire
asociate cu dezvoltarea Planului de îngrijire. Avantajele sistemului NIC sunt: facilitează
alegerea intervențiilor de îngrijire standardizate în baza celor mai bune dovezi
disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un computer pentru a descrie intervenția în
termneni și etichete standardizate pe clase și domenii de îngrijire.19
III. Implementarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea interdependentă a asistentului
medical/moașei consemnată în Planul de îngrijire. Constă în aplicarea intervențiilor planificate
și se concentrează pe rezultatele realizabile. Intervențiile de îngrijire se implementează în baza
POPM și PPM elaborate în conformitate cu cele mai bune dovezi disponibile. Activitățile de
îngrijire în etapa de implementare a intervențiilor includ: obținerea consimțământului,
instruirea pacientului, identificarea riscurilor, îndeplinirea intervenției, monitorizarea
pacientului, raportarea implementării intervențiilor, consemnarea rezultatelor imediate,
consemnarea și raportarea rezultatelor nedorite/neașteptate, etc.
IV. Evaluarea activității de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/ moașei
de evaluare a implementării intervențiilor de îngrijire consemnată în Planul de îngrijire. La
nivel internațional există un sistem de clasificare a rezultatelor activității de îngrijire (NOC)
care descrie rezultatele așteptate care trebuie măsurate/identificate după aplicarea intervențiilor
de îngrijire. Avantajele sistemului NOC sunt: corelează intervenția cu rezultatul de îngrijire în
mod standardizat în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un
computer pentru a descrie rezultatul intervenției în termeni și etichete standardizate pe clase și
domenii de îngrijire.20
În cazul în care rezultatul de îngrijire nu este cel așteptat se reia ciclul
procesului de îngrijire.
Procesul de îngrijire trebuie să fie documentat clar și distinct pentru fiecare etapă în parte.
Documentația medicală de îngrijire este parte integrantă din Dosarul de îngrijire al pacientului și
trebuie concepută astfel încât să contribuie la asigurarea siguranței pacientului și să ofere o bază
pentru evaluarea și revizuirea continuă a intervențiilor de îngrijire medicală.

12
8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului
Este reprezentată de documentația elaborată și gestionată de către asistenții medicali/moașele în
cadrul celor patru etape ale procesului de îngrijire. Cuprinde două secțiuni:
I. Evaluarea pacientului cuprinde totalitatea documentelor elaborate și gestionate de către
asistentul medical/moașa în cadrul etapei de evaluare a pacientului.
1. Fișă de evaluare inițială a pacientului pentru activitatea de îngrijire:
 date socio-demografice (nume, prenume, data nașterii, CNP, adresă, telefon,
naționalitate, greutate, înălțime),
 tipul internării (continuă/spitalizare de zi/ambulator; de urgență/programată),
 persoane de contact (nume, prenume, telefon, tipul de relație),
 cerințe de alimentație,
 alergii alimentare,
 alergii medicametoase,
 grup sanguin, Rh,
 scurt istoric al stări de sănătate (tratament special, boli cronice, etc.),
 valori ale funcțiilor vitale,
 instrumente de evaluare a riscului și rezultate înregistrate pentru escare, nutriție,
durere, cădere, etc.
 scor/nivel de dependență,
 evaluarea capacității funcționale a pacientului prin observație și interviu
 etc.
2. Fișă de evaluare continuă a pacientului utilă pentru evaluarea și adaptarea Planului de
îngrijire în conformitate cu modificările survenite în starea de sănătate a pacientului.
3. Fișă de evaluare finală a pacientului, la externare,( anexa 12).
La externare, pacientul va primi o fişă cu situaţia îngrijirilor la externare, care cuprinde
cumulativ :
 îngrijiri de sănătate acordate în care asistentul medical va nota pe scurt îngrijirea
acordată pe timpul spitalizării
 Plan de îngrijiri la externare în care asistentul medical va elabora recomandări de
îngrijire pentru pacient la domiciliu
II. Planul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul etapelor de
planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea rezultatelor activității
de îngrijire.

13
9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire
Scop
Consiliere pentru aplicarea în practica clinică a procesului de îngrijire, utilizat până în acest moment
preponderent în scop didactic și corelarea practicii de îngrijire cu normele legislative.
Anexele oferă modele de practică pentru asistentul medical care pot fi aplicate în functie de
specificul si particularitatile ingrijirilor din fiecare unitate medicală.
Implementarea Planului de îngrijire va duce la creșterea calității serviciilor de îngrijire, principalii
beneficiari fiind pacienţii, prin evaluarea individualizată, documentată și sistematizată bazată pe
dovezi a stării de sănătate și asigurarea continuității îngrijirilor. De asemenea, activitatea asistenților
medicali va beneficia de definirea clară a sarcinilor de lucru pe baza competenţelor specifice, de
documentarea activităţilor asistentului medical, precum și de posibilitatea de a desfășura activitate de
cercetare în domeniul îngrijirilor de sănătate. Instituțiile de învățământ pentru asistenții medicali vor
putea corela curricula didactică cu practica de îngrijire astfel încât să se regăsească o coerență și
continuitate între pregătirea profesională inițială și activitatea practică.
Definiție
Planul de îngrijire este reprezentat de un formular de înregistrare scrisă a procesului de planificare a
îngrijirii. Este un instrument medico-legal de promovare a îngrijirii holistice care descrie în baza
celor mai bune practici următoarele aspecte:
 Diagnosticul de îngrijire
 Obiective de îngrijire
 Intervenții de îngrijire
 Evaluarea activității de îngrijire
 Educație pentru sănătate
Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și atitudini pentru
a crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie să includă cele
mai bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea și în procesul
de acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să reziste unei
cercetări legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate.21
Reguli de bune practici pentru dezvoltarea unui Plan de îngrijire:
 Să fie scris clar și exact
 Să permită profesioniștilor să descrie și să definească îngrijirile pe care le-au furnizat
 Să mențină intergritatea profesională
 Să ofere îngrijiri excelente bazate pe dovezi
 Să fie un bun instrument de comunicare cu membrii echipei medicale
 Să fie dovada medico-legală a unei practici de îngrijire corecte, în baza celor mai bune dovezi
de practică medicală
 Să ofere îngrijire personalizată, centrată pe pacient
 Să ofere oportunitate pacientului de a participa la propria îngrijire și să stimuleze alegerile
pacientului (deciziile se iau împreună cu pacientul/familia acestuia)
 Să promoveze bunele practici de îngrijire
 Să promoveze starea de sănătate din perspectiva pacientului
 Să stimuleze eficiența (minimizarea risipei resurselor)
 Să fie adaptat continuu la nevoile reale sau potențiale ale pacientului

14
 Să cuprindă instrucțiuni clare (nume, prenume, dată, oră) privind intervențiile de îngrijire
 Să cuprindă obiective de îngrijire specifice, clar formulate (nume, prenume pacient, locație,
etc.)
 Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate (zonă/regiune anatomică delimitată – de ex:
5/5 cm2
, frecvență – de ex: la 3 ore, etc.)
Avantaje ale Planului de îngrijire:
 Sunt documente medico-legale care demonstrează cine este responsabil de îngrijire
 Identifică care sunt îngrijirile care au fost acordate pacientului
 Identifică persoana care a planificat îngrijire
 Identifică data, ora la care a fost planificată îngrijirea
 Identifică persoana care a furnizat îngrijirea
 Identifică data, ora la care a fost furnizată îngrijirea
 Identifică care a fost îngrijirea acordată efectiv
 Direcționează munca celorlați asistenți medicali și este baza pentru continuitatea îngrijirii
 Demonstrează logica îngrijirilor acordate (nevoi/sisteme afectate-diagnostic de îngrijire-
obiectiv de îngrijire-intervenție de îngrijire-evaluarea activității de îngrijire)
 Permite adaptarea continuă a îngrijirilor pacienților la nevoile acestora
 Facilitează îngrijirea bazată pe dovezi standardizată și holistică
 Înregistrează și documentează activitatea de îngrijire
 Măsoară activitatea de îngrijire
 Asigură continuitatea îngrijirilor
Tipuri de Planuri de îngrijire
Nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se descriu trei tipuri de Planuri de
îngrijire:
I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala, comorbidități,
efectul polimedicației, aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul dispneei,
etc.
II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea
postoperatorie și să se concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor,
prevenirea și managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc.
III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative (sfârșitul vieții) – deciziile privind sfârșitul
vieții sunt planificate cu pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul decesului,
tratament, alimentație, hidratare, etc.), se concentrează pe managementul durerii, prevenirea și
managementul escarelor, etc.
Template Plan de îngrijire
Planul de îngrijire este un document medico-legal care este elaborat și completat în baza
competențelor de către asistentul medical generalist/moașa/asistent medical care își desfășoară
activitatea în unități sanitare, publice sau private, precum și în regim independent. În conformitate cu
legislația în vigoare și standardele de acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integranta din
managementul cazului pacientului, respectiv FOCG (Ordinului MS 446/ 2017).
Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului de îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de
informaţii:

15
 Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic standardizate (NANDA-I) sau conform
principiilor hendersoniene(la alegerea până ....)
 Obiective de îngrijire
 Intervenții de îngrijire standardizate (NIC)
 Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate (NOC)
 Educație pentru sănătate (Anexa 8)
Pentru adaptarea continuă la modificările intervenite în starea de sănătate a pacientului, Planul de
îngrijire trebuie evaluat periodic (Anexa 9, 10). Asistenții medicali vor înregistra modificările și vor
stabili noi obiective și intervenții adaptate la starea pacientului. Procesul de îngrijire va fi documentat
etapă cu etapă și va fi corelat cu Planul de îngrijire.
Planul de îngrijire poate fi însoțit de anexe precum Fișe de manevre/proceduri operaționale de
practică medicală pentru asistenții medicali, Fișe de administrare a medicației, etc. sau, în cazul
îngrijirilor paliative, de Protocol de îngrijire terminală (Anexa 11), etc.
La externarea pacientului, asistenții medicali vor elabora un Plan de îngrijire al pacientului la
externare conform modelului din Anexa 12.

16
10. TEMPLATE PLAN DE ÎNGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I
Secţia/compartiment ………………………………………
NUME PRENUME ................................................................................... CNP ....................................... DATA ..................................... FOCG ............... SALON ...........
PAT .............
Nevoia
Diagnostic de îngrijire
Cod de diagnostic
NANDA-I/PES
Obiective de îngrijire
Data/ ora
Intervenţii de îngrijire
Data/ ora / cod asistent medical
Educaţie pentru sănătate Evaluare

17
Bibliografie:
1. Hendricks J, Baume P. The pricing of nursing care. Journal of advanced nursing, 25(3), 454-
462, 1997.
2. OUG 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de
moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului
Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România cu
modificările și completările ulterioare.
3. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii
sociale, 2008.
4. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și
acreditare a spitalelor.
5. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016.
6. Holman H, Lorig K. Patient self-management: a key to effectiveness and efficiency in care of
chronic disease. Public Health Reports. 2004;119(3):239-243. doi:10.1016/j.phr.2004.04.002.
7. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice.
Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
8. Mazilu D, Zazu M, Nedelcu V, Sfetcu R, Dobre C, Notter J, Nevin G. The Prevention of
Pressure Sores. Describing the Process of Culturally Adapting the Waterlow Scale”, BMJ,
articol în curs de publicare
9. Barrett D, Wilson B, Woodlands A. Care Planning: A guide for nurses. Routledge., 2014.
10. Wilkinson JM. Nursing process and critical thinking. New Jersey: Prentice Hall, 2001.
11. Christensen PJ, Kenney JW. Nursing process: application of conceptual models. St. Louis:
Mosby, 1990.
12. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor
publice cu modificările și completările ulterioare.
13. Busby A, Gilchrist B. The role of the nurse in the medical ward round. Journal of advanced
nursing, 17(3), 339-346, 1992.
14. Björvell C, Thorell-Ekstrand I, Wredling R. Development of an audit instrument for nursing
care plans in the patient record BMJ Quality & Safety 2000;9:6-13.
15. Henderson V. The Nature of Nursing A Definition and Its Implications for Practice, Research,
and Education, 1966.
16. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. Mosby Inc., 1994
17. Carpenito-Moyet LJ. Nursing care plans & documentation: nursing diagnoses and
collaborative problems. Lippincott Williams & Wilkins, 2009
18. Herdman HT, Kamitsuru S. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020.
Thieme, 2017
19. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM., Wagner C. Nursing Interventions classification
(NIC)-E-Book. Elsevier Health Sciences, 2018
20. Moorhead S, Johnson M, Maas M., Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC)-E-
Book: Measurement of Health Outcomes. Elsevier Health Sciences, 2018
21. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016

18
Anexa 1
MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI ADULT CU SPITALIZARE DE ZI
SAU SPITALIZARE CONTINUĂ
Pacient Evaluare inițială
Nume Prenume Data/ora
CNP
Nume Prenume
Asistent Medical
Secţie/salon/pat
Mod de internare
(urgenţă/BT/transfer)
Semnătură
Nume Prenume
Nr. Telefon persoane
de contact
Grad de rudenie
Alergii
medicamentoase
și alimentare
cunoscute
CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul …………................................................, pacient/aparținător
sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/
Planului de îngrijire.
Data Semnătura pacientului/aparţinătorului Semnătura asistentului medical
PARAMETRI LA INTERNARE /TRANSFER
Temperatură
(valori)
Puls (valori şi
caracteristici)
TA (valori) Respiraţie
(valori şi
caracteristici)
Greutate
Înălţime
Stare
generală
SCALA NORTON DE EVALUARE A RISCULUI LA ESCARĂ
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitate Incontinenţă Scor
1 foarte rea
2 mediocră
3 medie
4 bună
1 stupoare
2 confuzie
3 apatie
4 alertă
1 imobil
2 limitată
3 uşor afectată
4 completă
1 dependent
2 ajutor des
3 ajutor rar
4 independent
1 da
2 des
3 ocazional
4 nu
<12Risc
foarte înalt
14-12 Risc
înalt
16-14 Risc
scăzut
Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor

19
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE
(SCALA STRATIFY-Oliver M Britton)
Scor
A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?
Da=1 , Nu=0
Este pacientul agitat ?
Da=1 , Nu=0
Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1 , Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1 , Nu=0
E necesar ajutor/supraveghere pentru a se deplasa ?
Da=1 , Nu=0
SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)
SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE:
□ 1=INDEPENDENT (1 - 14) ……………………
□ 2=DEPENDENŢĂ MODERATĂ (15 - 28) ……….
□ 3=DEPENDENŢĂ MAJORĂ (29 - 42) ……………
□ 4=DEPENDENŢĂ TOTALĂ (43 - 56) …………….
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI
RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE
□ dispnee □ tuse
□ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator
□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie
□ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat
□ altele___________________________
IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR
□ carență de igienă:
□ tegumente murdare
□ păduchi
□ altele:__________
□ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ aspectul tegumentului:_________________
□ escară de decubit:____________________
□ plagă:____________________________
COMUNICARE
Stare mentală:
□ anxietate □ obnubilare
□ orientat/dezorientat temporo-spațial
Capacitate senzorială:
□ cecitate □ surditate
□ hipoacuzie □ protezare auditivă
Comunicare verbală:
□ limbă vorbită_________________________
□ afazie
□ dizartrie
□ surdo-mut
altele: __________________________
A EVITA PERICOLELE
□ alergii medicamentoase/alimentare:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
□ comportament agresiv
□ autoagresiune
Durere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii:
□ localizare:__________________________
□ iradiere:____________________________
□ intensitate:__________________________
□ caracter:____________________________
□ factori care îi cresc/diminuează intensitatea:
□ altele:______________________________

20
ELIMINARE
Urină:
□ poliurie □ polachiurie
□ oligurie □ disurie
□ anurie □ hematurie
□ retenție de urină
□ glob vezical
□ incontinență urinară
□ cateterizare uretero-
vezicală
□ altele:____________
Scaun:
(nr.scaune/zi; aspect)
□ diaree: ___________
□ constipație: ________
□ melenă
□ rectoragie
□ altele:_____________
Vărsături (nr./aspect):
____________________
□ hematemeză
□ altele: _____________
____________________
Expectorație/spută:
□ aspect/cantitate:_____
____________________
□ hemoptizie
□ vomică
□ altele:________
Transpirație: ________
□ diaforeză
□ hiperhidroză
□ amenoree
□ dismenoree
□ metroragie
□ menoragie
□ leucoree patologică:
____________________
□ edeme
□ ascită
□ anasarcă
MIŞCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: _________________
□ Dificultate de deplasare: _______________
Deplasare cu:
□ baston/cârjă □ cadru □ cărucior
Mobilitate redusă sau absentă:
□ Paralizie: ________________
□ Pareze:___________________
□ Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
□ cifoză □ scolioză □ lordoză
Deformări ale membrelor:
□ genu valgum □genu varum □ altele:______
□ Echilibru afectat/vertij
□ Poziție antalgică: ____________________
□ Poziție impusă terapeutic: ______________
SOMN SI ODIHNĂ
□ treziri nocturne frecvente
□ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie
□ coşmar □ iritabilitate
□ sforăit □ apnee în somn
□ utilizează somnifere
TEMPERATURA CORPULUI
□ subfebrilitate □ febră moderată
□ febră ridicată □ hiperpirexie
□ frisoane □ convulsii febrile
□ hipotermie
A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN
VEDEREA REALIZĂRII)
□ neparticiparea la îngrijiri
□ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie
□ resemnare □ sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE
□ obezitate □ cașexie □ deshidratare
□ inapetenţă/anorexie
□ masticație dificilă □ disfagie □ greață
□ bulimie/polifagie □ polidipsie
TIP DE ALIMENTAȚIE:
□ naturală: □ activă □ pasivă
□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă
□ regim alimentar impus:_________________
□ obisnuințe alimentare .....................................
A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
SĂNĂTATEA
□ refuz de a ști
□ comportamente inadecvate
□ cere informații
CREDINŢE RELIGIOASE
□ religie _____________________________
□ refuzul unor proceduri ________________
ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca
□ necesită ajutor
□ refuză să se îmbrace/dezbrace
□ credințe/religie
A SE RECREA
□ obiceiuri de a se destinde:
_____________________________________
_____________________________________
□ dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□ incapacitate de a îndeplini o activitate
recreativă

21
PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
□ Afectarea schimbului de gaze - 00030
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională-
00034
□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile
periferice- 00204
SOMN ȘI ODIHNĂ
□ Insomnie
□ Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Dificultate/incapacitate de a se odihni
□ Hipersomnie
COMUNICARE
□ Agresivitate
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv
□ Izolare socială
□ Perturbarea comunicării familiale
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual
ELIMINARE
□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
calitativ
□ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Diaree
□ Constipaţie
□ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Diaforeza
□ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică,
vărsături)
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata
□ Refuz de a urma regimul (dieta)
□ Regim alimentar impus terapeutic
EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
RĂNEASCĂ PE ALŢII
□ Durere acută/cronică
□ Dureri de naștere
□ Anxietate/Frică
□ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/
violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc
infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile
cotidiene de igienă
□ Carenţe de igienă
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă
MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
□ Refuz de a face activităţi fizice
□ Postură inadecvată
□ Necoordonarea mişcărilor
□ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
□ Hipotermie
□ Hipertermie
A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
SĂNĂTATEA
□ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
sănătăţii
□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii

22
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare
Data Obiective educaţionale
Semnătura
as. med.
Semnătura
pacient/aparţinător
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase
□ Culpabilitate/Frustrare
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe
A SE RECREEA
□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
activităţi recreative
□ Dezinteres de a participa la activităţi
recreative
A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU
□ Sentiment de neputinţă
□ Devalorizare
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale
□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară

23
Anexa 2
MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI PEDIATRIC CU SPITALIZARE DE
ZI SAU SPITALIZARE CONTINUĂ
Pacient Evaluare inițială
Nume Prenume Data/ora
CNP
Nume prenume
Asistent Medical
Secţie/salon/pat
Modul de internare
(urgenţă/BT/transfer)
Semnătura
Nume Prenume
Nr. Telefon persoane
de contact
Grad de rudenie
Alergii
medicamentoase
și alimentare
cunoscute
CONSIMȚĂMÂNT:
Subsemnatul …………................................................, părinte/tutore legal al pacientului
………………………………………………………. sunt de acord să colaborez cu asistentul
medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/Planului de îngrijire.
Data Semnatura pacientului/părintelui/tutorelui
legal
Semnatura asistentului medical
PARAMETRI LA INTERNARE/TRANSFER
Temperatura
(valori)
Puls (valori și
caracteristici)
TA (valori) Respiratie (valori
si caracteristici)
Greutate
Înălțime
Stare generală
SCALA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR
Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor
1 foarte rea
2 mediocra
3 medie
4 buna
1 stupoare
2 confuzie
3 apatic
4 alert
1 imobil
2 limitata
3 usor afectata
4 completa
1 dependent
2 ajutor des
3 ajutor rar
4 independent
1 da
2 des
3 ocazional
4 nu
<12Risc f
inalt
14-12Risc
inalt
16-14Risc
scazut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

24
EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE
PARAMETRI CRITERIU SCOR
VARSTA
mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
SEX
masculin 2
feminin 1
DIAGNOSTICE
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
DISFUNCTII
COGNITIVE
nu constientizeaza limitele 3
uita limitele 2
cunosc limitele 1
FACTORI DE MEDIU
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa
mearga 4
foloseste dispozitive de deplasare 3
internat 2
in ambulator 1
RASPUNS LA
ANESTEZIE/OPERATIE/
SEDARE
primele 24 ore 3
24-48 ore 2
dupa 48 ore/fara anestezie 1
MEDICATIE
utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
utilizarea unui singur medicament din cele descrise
mai sus 2
niciun medicament din cele de mai sus 1
TOTAL
PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12
SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE:
1= INDEPENDENT (1 - 14) ………………….….
2= DEPENDENTA MODERATA (15 - 28) …………….
3= DEPENDENTA MAJORA (29 - 42) ………………...
4= DEPENDENTA TOTALA (43 - 56) ………………….

25
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI
□ dispnee □ tuse
□ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator
□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie
□ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat
□ altele___________________________
IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR
□ carență de igienă:
□ tegumente murdare
□ păduchi
□ altele:__________
□ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ aspectul tegumentului:_________________
□ escară de decubit:____________________
□ plagă:____________________________
COMUNICARE
Stare mentală:
□ anxietate □ obnubilare
□ orientat/dezorientat temporo-spațial
Capacitate senzorială:
□ cecitate □ surditate
□ hipoacuzie □ protezare auditivă
Comunicare verbală:
□ limbă vorbită_________________________
□ afazie
□ dizartrie
□ surdo-mut
altele: __________________________
A EVITA PERICOLELE
□ alergii medicamentoase/alimentare:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
□ comportament agresiv
□ autoagresiune
Durere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii:
□ localizare:__________________________
□ iradiere:____________________________
□ intensitate:__________________________
□ caracter:____________________________
□ factori care îi cresc/diminuează intensitatea:
□ altele:______________________________
ELIMINARE
Urină:
□ poliurie □ polachiurie
□ oligurie □ disurie
□ anurie □ hematurie
□ retenție de urină
□ glob vezical
□ incontinență urinară
□ cateterizare uretero-
vezicală
□ altele:____________
Scaun:
(nr.scaune/zi; aspect)
□ diaree: ___________
□ constipație: ________
□ melenă
□ rectoragie
□ altele:_____________
Vărsături (nr./aspect):
____________________
□ hematemeză
□ altele: _____________
____________________
MIŞCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: _________________
□ Dificultate de deplasare: _______________
Deplasare cu:
□ baston/cârjă □ cadru □ cărucior
Mobilitate redusă sau absentă:
□ Paralizie: ________________
□ Pareze:___________________
□ Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/membrelor:
□ cifoză □ scolioză □ lordoză
□ genu valgum □genu varum □ altele:______
□ Echilibru afectat/vertij
□ Poziție antalgică: ____________________
□ Poziție impusă terapeutic: ______________

26
Expectorație/spută:
□ aspect/cantitate:_____
____________________
□ hemoptizie
□ vomică
□ altele:________
Transpirație: ________
□ diaforeză
□ hiperhidroză
□ amenoree
□ dismenoree
□ metroragie
□ menoragie
□ leucoree patologică:
____________________
□ edeme
□ ascită
□ anasarcă
SOMN SI ODIHNĂ
□ treziri nocturne frecvente
□ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie
□ coşmar □ iritabilitate
□ sforăit □ apnee în somn
□ utilizează somnifere
□ subfebrilitate □ febră moderată
□ febră ridicată □ hiperpirexie
□ frisoane □ convulsii febrile
□ hipotermie
A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN
VEDEREA REALIZĂRII)
□ neparticiparea la îngrijiri
□ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie
□ resemnare □ sentiment de inferioritate
□ obezitate □ cașexie □ deshidratare
□ inapetenţă/anorexie
□ masticație dificilă □ disfagie □ greață
□ bulimie/polifagie □ polidipsie
TIP DE ALIMENTAȚIE:
□ naturală: □ activă □ pasivă
□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă
□ regim alimentar impus:_________________
□ obisnuințe alimentare .....................................
A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
SĂNĂTATEA
□ refuz de a ști
□ comportamente inadecvate
□ cere informații
□ religie _____________________________
□ refuzul unor proceduri ________________
□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca
□ necesită ajutor
□ refuză să se îmbrace/dezbrace
□ credințe/religie
A SE RECREA
□ obiceiuri de a se destinde:
_____________________________________
_____________________________________
□ dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□ incapacitate de a îndeplini o activitate
recreativă
PROBLEME DE ÎNGRIJIRE
□ Afectarea schimbului de gaze - 00030
□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033
□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională-
00034
□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029
□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile
periferice- 00204
SOMN ȘI ODIHNĂ
□ Insomnie
□ Oboseală/Epuizare /Disconfort
□ Dificultate/incapacitate de a se odihni
□ Hipersomnie

27
COMUNICARE
□ Agresivitate
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv
□ Izolare socială
□ Perturbarea comunicării familiale
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual
ELIMINARE
□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
calitativ
□ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Diaree
□ Constipaţie
□ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată
□ Diaforeza
□ Expectoraţia
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții
otice/oculare/plagă, sonda nazogastică,
vărsături)
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus
□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata
□ Refuz de a urma regimul (dieta)
□ Regim alimentar impus terapeutic
EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU
RĂNEASCĂ PE ALŢII
□ Durere acută/cronică
□ Anxietate/Frică
□ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/
violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc
infecţios pentru mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile
cotidiene de igienă
□ Carenţe de igienă
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă
MIŞCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
□ Refuz de a face activităţi fizice
□ Postură inadecvată
□ Necoordonarea mişcărilor
□ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
□ Hipotermie
□ Hipertermie
A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE
SĂNĂTATEA
□ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
sănătăţii
□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
sănătăţii
□ Dificultate de a participa la activităţi religioase
□ Culpabilitate/Frustrare
□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe
A SE RECREEA
□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
activităţi recreative
□ Dezinteres de a participa la activităţi
recreative
A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU
□ Sentiment de neputinţă
□ Devalorizare
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale
□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară

28
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE
□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare
Data Obiective educaţionale
Semnătura
as. med.
Semnătura
pacient/aparţinător

29
Anexa 3
MODEL FIȘE CE POT FI UTILIZATE ÎN EVALUAREA PACIENTULUI
I. EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE AL ESCARELOR - SCALA NORTON
Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase
și planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după
intervale variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța
pielii la presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin: efectuarea unei anamneze și examen clinic
complet, examinarea pielii, identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte și
calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.
După admiterea în spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al
escarelor. Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a
pacientului cu ajutorul Scalei Norton, sau a oricarei grile/scale de evaluare a riscului de escare pentru
care există dovezi că sunt utilizate cu success în practica de îngrijire.
Scala Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă o persoană faţa de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până
la 4 (risc ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea,
activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați utilizând scorul conform
indicațiilor din matrice. Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă
persoana analizată privind apariția escarelor:
- < 12 indică un risc foarte înalt
- între 12-14 indică un risc înalt
- între 14-16 indică un risc scăzut.
Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice
modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire
individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc ,asistenta medicală se va orienta pentru ce
tip de îngrijire are nevoie pacientul.
Scala Norton
Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor
1 foarte rea
2 mediocră
3 medie
4 bună
1 stupoare
2 confuzie
3 apatic
4 alert
1 imobil
2 limitată
3 uşor afectată
4 completă
1 dependent
2 ajutor des
3 ajutor rar
4 independent
1 da
2 des
3 ocazional
4 nu
<12 Risc f. înalt
14-12 Risc înalt
16-14Risc scăzut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

30
EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE A ESCARELOR – SCALA WATEROW
Scala Waterlow este frecvent utilizată deoarece investighează mai mulți factori de apariție a escarelor
decât alte scale de evaluare: sex, vârstă, constituție, mobilitata, apetit, continență, tip tegument,
malnutriție tisulară, deficit neurologic, chirurgie/intervenții chirurgicale, traume, medicație specifică,
etc. Scala Waterlow adaptată cultural8
clasifică nivelul de risc în trei categorii distincte: la risc (1 -
10), risc înalt (11 - 15), risc foarte înalt (16 - 20).
Asistentul medical va înregistra evaluarea inițială a riscului într-un interval de 6 ore de la internare
sau la prima vizită la domiciliu și va reevalua nivelul de risc ori de câte ori intervine o modificare în
evoluția pacientului.
Scala Waterlow8
Sex Scor
Constituţie/greutate în raport cu înălțimea
(IMC = greutate în kg / înălţime2
în m)
Scor
Masculin 1 Normal: IMC 20 - 24.9 0
Feminin 2 Supraponderal: IMC 25 - 29.9 1
Vârstă Obezitate: IMC >30 2
14-49 1 Subponderal: IMC < 20 3
50-64 2 Tip de tegument Scor
65-74 3 Sănătos 0
75-80 4 Subțire/fragil 1
81+ 5 Uscat 1
Continenţă Scor Edemațiat 1
Completă/cateterizată 0 Umed/febril 1
Incontinență urinară 1 Culoare modificată 2
Incontinență de materii fecale 2 Leziuni 3
Dublă incontinenţă 3 Element nutriţional Scor
Mobilitate Scor Scădere în greutate neplanificată în ultimele 3-6
luni: < 5% punctaj 0; 5-10% punctaj 1;
>10% punctaj 2.
0-2
Complet mobil 0
Neliniştit 1 IMC >20 punctaj 0; IMC 18,5-20 punctaj 1;
IMC < 18.5 punctaj 2.
0-2
Apatic 2 Pacient /client cu boală acută sau fără aport
nutritional >5 zile
2
Restricţionat (durerere severă sau
boală)
3
Riscuri speciale - malnutriţie de ţesut Scor
Imobilizat la pat 4 Disfuncție multiplă de organe / cașexie terminală 8
Imobilizat în scaun 5 Disfuncția unui singur organ (ex: disfuncție
cardiacă, renală, respiratorie)
5
Riscuri speciale: chirurgie /traume Scor Boală vasculară periferică 5
Durata operației > 6 ore 8 Anemie Hb < 8 2
Intervenții ortopedice sau până la 48
h postoperator)
5 Fumat 1
Durata operației > 2 ore (până la 48 h
postoperator)
5
Riscuri speciale - deficit neurologic Scor
Riscuri speciale - medicaţie Scor
Diabet/scleroza multiplă /accident vascular
cerebral /deficit motor/deficit senzorial/ paraplegie
4-6
Medicamente citotoxice,
antiinflamatorii, steroizi administrați
pe termen lung/doză mare
4
Scor total

31
MODEL PLAN DE MOBILIZARE A PACIENTULUI
Cuprinde data, ora şi semnătura asistentului medical care a efectuat toaleta locală/generală,
ora/iniţialele asistentului medical care a realizat mobilizarea în pat a pacientului (semişezând, şezând,
decubit dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele asistentului medical care
a supravegheat/ajutat la deplasarea pacientului cu/fără mijloace auxiliare de deplasare.
Plan de mobilizare a pacientului
Data
Toaleta Modificări ale poziţii
Deplasare
Singur Însoţit Utilizând
mijloace
suport
Locală Generală Semişezând Șezând DD DLS DLD DV
II. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE A PACIENTULUI
Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii
pacienților internați într-o unitate sanitară.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din
diverse cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de
diferite tipuri și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu
vârste mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și
jumătate din bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din
evenimentele adverse care se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o
cădere.
Căderile în ambientul intra/extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate
temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și
necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate
căderile au consecințe grave pentru pacient.
Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar
prevenirea lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația
Mondială a Sănătății).
Documentarea riscului de cădere în planul de îngrijire este foarte importantă, atât pentru identificarea
riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a
acţiunilor de îngrijire.
Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui
Downton şi Scala Stratify Britton, dar pot fi folosite orice grile/scale pentru care există dovezi
stiintifice ca sunt relevante în practică.
Evaluarea riscului de cădere la adult se efectuează pentru fiecare pacient la internare utilizând
una din cele două scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în
aceste scale dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului.In pediatrie se utilizeaza o
alta scala de evaluare a caderilor.

32
i. SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON
Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton: căderi anterioare, medicație de
risc, deficit sensorial, alterare mentală/cognitivă, coștiența, necesități speciale (incontinență
urinară…), vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de 5 ani, transferul pacientului, etc.
Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate fi
ușor de administrat. În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea
pacienților și cu 0 puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
 a suferit, sau nu căderi anterioare,
 dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice),
antiparkinsoniene, antidepresive,
 dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
 dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
 dacă pacientul este orientat sau confuz,
 dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate
deplasa deloc.
Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:
Căderi anterioare Scor Deficit senzorial Scor
NU 0 Nici unul 0
DA 1 Alterații vizuale 1
Alterații auditive 1
Medicamente Scor Extremități (ictus,…) 1
Nici unul 0 Stare mintală Scor
Tranchilizante / sedante 1 Orientat 0
Diuretice 1 Confuz 1
Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare Scor
Antiparkinsoniene 1 Normală 0
Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0
Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1
Imposibilă 0
Scor total
ii. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)
Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și
asta poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost
dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente,
unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.
Nr.
Crt.
Item Total
1. A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0
2. Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0
3. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0
4. Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0
5. E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0
SCOR TOTAL (> 2 = risc de cădere)
De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.
Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de
îngrijire.

33
III. FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

34
IV. MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR
Nume Prenume pacient:
……………...........................................................…..
Localizare plagă: ..................................................
Tipul plagii: □ Tumoră ulcerată □ Ulcer varicos □ Escară
Conturul plagii: ....................................................................................................................................
Tip pansament: .....................................................................................................................................
Soluție pentru irigarea plăgii: ...............................................................................................................
Aplicații locale: .....................................................................................................................................
Evaluarea plăgii / Data
Descrierea plăgii
Diametru
Profunzime
Gradul escarei
Tipul și proporția țesutului prezent
Țesut de granulație
Țesut epitelial
Necroza
Sfacel
Altele ..................................................
Miros
La îndepărtarea pansamentului
Lângă patul pacientului
În încăpere
Exudat
Redus
Culoare
Abundent
Semne de infecție
Edem
Durere
Prurit
Hipertermie
Puroi
antibiograma
Hemoragie
În pânză
Localizată
Redusă
Abundentă
Tegumentul care înconjoară plaga
Integru
Eritem
Inflamație/edem
Țesut cicatriceal
Flictene

35
Macerație
Deshidratare
Escoriație
Indurație
Altele ....................................................
Impact psihologic
Anxietate
Depresie
Imagine corporală alterată
Izolare
Obiective tratament/data
Menținerea calității vieții
Vindecarea plăgii
Prevenirea agravării plăgii
Controlul durerii și a disconfortului
Prevenirea infecției plăgii
Controlul infecției
Controlul mirosului
Controlul exudatului
Reducerea hemoragiei
Oprirea hemoragiei

36
Anexa 4
MODEL SCOR/NIVEL DE DEPENDENŢĂ
Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană
independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni
care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte( = scor de dependenta). Totalul de
puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.
Clasificarea în patru categorii de dependenţă :
persoana independentă Scor până la 14 nivel 1
pacient cu dependenţa moderată Scor de la 15 la 28 nivel 2
pacient cu dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 nivel 3
pacient cu dependenţă totală Scor de la 43 la 56 nivel 4
Evaluarea nivelului/ scorului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a
ne orienta în procesul de îngrijire, si se se efectueaza atat la internare cat si la externarea pacientului.
Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului/ scorului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului
obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.
Determinarea şi consemnarea nivelului / scorului de dependenţă se poate face şi numai pentru una
sau mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se
mai facă totalizarea punctelor.
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă
I II III IV
Independenţă Dependenţă moderată
Dependenţă
majoră
Dependenţă totală
Autonomie
Lipsa forţei fizice
Lipsa voinţei
Lipsa cunoştinţelor
Probleme psihice
Mediu defavorabil
Existenţa mai
multor surse de
dificultate
Existenţa mai
multor surse de
dificultate
Proceduri pentru
menţinerea sănătăţii
Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală

37
Anexa 5
MODEL FIȘE DE EVALUARE A PACIENTULUI PEDIATRIC
DIAGRAMELE DEZVOLTĂRII PSIHOMOTORII A COPILULUI 0-1,7 ANI SI 2-7 ANI
Se utilizeaza la pacientul pediatric , caruia asistenta medicala trebuie sa ii faca o evaluare rapida a
dezvoltarii psihomotorii la internare .Fisele propuse cuprind parametrii mai importanti ai evaluarii si
colorat in gri varstele la care ar trebui sa apara achizitia comportamentala/motorie.Asistenta medicala
trebuie sa noteze numele si prenumele copilului, varsta conform datei nasterii iar dupa evaluarea
copilului ,sa hasureze cu pixul albastru peste zonele gri daca acel comportament exista/il
demonstreaza copilul sau sa hasureze zonele albe daca nu exista acel comportament. Fisa se
anexeaza ulterior Planului de ingrijire copil , fiind semnata de asistenta medicala evaluatoare.
NUME PRENUMELE PACIENT ....................................................................................
VÂRSTA..........................................
DATA .......................................................
0-1,7 ANI
Ce poate sa faca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Priveste chipurile
Tine capul la 90 grade
Surade spontan
Rade in hohote
Urmareste cu privirea
( 180 grade)
Se intoarce pe o parte
Isi priveste mainile
Gangureste
Apuca un obiect oferit
Intinde mana
Intinde mana si apuca
un obiect
Imita sunetele
Recunoaste
persoanele
Se aseaza singur
Se ridica in picioare
cu sprijin
Merge cu sprijin
Merge singur
Se ridica singur in
picioare
ASISTENTUL MEDICAL CARE A EFECTUAT EVALUAREA
.........................................................................
 Se hașurează ceea ce poate copilul să facă

38
NUME PRENUME PACIENTULUI .....................................................................................................
VÂRSTA .................................................
DATA .......................................................
2- 7 ANI
Comunicare/limbaj, comportament social, autoingrijire,
atentie si interes, joaca, inteligenta si invatare, mersul,
controlul bratelor si al mainilor, privire si auz
2
ani
3
ani
4
ani
5
ani
6
ani
7
ani
Utilizeaza cuvinte simple impreuna( cate doua)
Ii place sa fie laudat cand executa corect o cerinta
Se dezbraca de haine simple ( maieu, chilot...)
Sorteaza diferite obiecte
Incepe sa se joace cu alti copii
Arata parti ale fetei/ corpului daca ii ceri ( ochi, nas, gura, mana,
picior...)
Bea singur din pahar
Imita si copiaza adultii ( daca bati din palme )
Utilizeaza propozitii simple
Interactioneaza cu adultii
Sta pe WC
Se joaca singur cu jucarii/ alt copil
Executa cerinte simple ( sa aduca un cub, o floare, o jucarie ....)
Se imbraca si se imbaiaza fara ajutor
Construieste din cateva cuburi/ piese
Executa cerinte mai complexe
Coloreaza
Se exprima verbal si in scris
Respecta reguli
Coopereaza
Exprima emotii ca furia si frustrarea fara lacrimi
Se comporta corect intr-un grup
ASISTENTUL MEDICAL CARE A EFECTUAT EVALUAREA
..............................................................................
 Se hașureaza ceea ce știe copilul să facă

39
MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE
PARAMETRI CRITERIU SCOR
VÂRSTA
mai putin de 3 ani 4
intre 3 si 7 ani 3
intre 7 si 13 ani 2
peste 13 ani 1
SEX
masculin 2
feminin 1
DIAGNOSTIC
afectiuni neurologice 4
scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii,
deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3
boli psihologice 2
alte diagnostice 1
DISFUNCȚII
COGNITIVE
nu constientizeaza limitele 3
uita limitele 2
cunosc limitele 1
FACTORI DE MEDIU
istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4
foloseste dispozitive de deplasare 3
internat 2
in ambulator 1
RĂSPUNS LA
ANESTEZIE/
OPERAȚIE/SEDARE
primele 24 ore 3
24-48 ore 2
dupa 48 ore/fara anestezie 1
MEDICAȚIE
utilizare multiplă: barbiturice, sedative, hipnotice,
laxative, diuretice, narcotice 3
utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai
sus 2
Nici un medicament din cele de mai sus 1
SCOR TOTAL
PREZINTĂ RISC DE CADERE DACĂ SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

40
Anexa 6
MODEL EVALUAREA MANIFESTĂRILOR DE DEPENDENŢĂ
MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL AL VIRGINIEI HENDERSON (1897-1996)
Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una sau
mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).
Manifestările de dependență sunt semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a
răspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/evaluarea inițială se vor identifica manifestările de dependență și se vor bifa
în tabelul alăturat realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson și care se adaptează
specificului serviciului/secției/unității medicale.
Nevoie
fundamentală
Manifestări de dependență
1. A respira și a
avea o bună
circulație
Dispnee
Tuse
Tiraj
Cornaj
Wheezing
HTA
hTA
tahicardie
bradicardie
puls aritmic
paloare
cianoză
Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.
2. A comunica Tulburări senzoriale:
Cecitate
Surditate
Hipoacuzie
Protezare (ex.auditivă)
Altele: _______________
Tulburări de limbaj:
Limbă vorbită
____________
Afazie
Dizartrie
Altele:_______
Tulburări motorii:
Paralizie
Pareză
Mono
Hemi
Para
Tetra
Stare mentală:
Orientare temporo-spațială
Neliniște
Amnezie
Confuzie
Altele_________
Obnubilare
Delir
Halucinații
3. A se alimenta
și hidrata
Anorexie
Inapetență
Disfagie
Greță
Vărsături
Bulimie
Polifagie
Polidipsie
Obezitate
Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală

41
4. A elimina Poliurie
Oligurie
Anurie
Polachiurie
Disurie
Nicturie
Retenție de urină
Glob vezical
Incontineță urinară
Enurezis noctrun
Piurie
Hematurie
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală
Stomă
Diaree nr.scaune/zi: ______
Constipație Aspect: _________
Crampe
Tenesme rectale
Melenă
Rectoragie
Altele:_________
Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
________________________________
Hematemeză
Transpirație:
Diaforeză
Hiperhidroză
Expectorație: ex: aspect, cantitate
vomică
hemoptizie
Amenoree
Dismenoree
Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
hidroree
Alte MD: ___________________________
edeme
ascită
Anasarcă
5. A se mișca și a
avea o bună
postură
Mobilizare cu ajutor: __________________
Dificultate de deplasare
Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ ameteli/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
6. A dormi și a se
odihni
Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente
Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn
Utilizează somnifere
7. A se îmbrăca și
dezbrăca
⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca
Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)
8. A-ți menține
temperatura
corpului în limite
normale
Subfebrilitate
Febră moderată
Febră ridicată
Hiperpirexie
Frisoane
Convulsii febrile
Transpirații
Hipotermie
Cianoză
Eritem
Altele:______________
9. A fi curat,
îngrijit, a-ți
proteja
Carență de igienă
⎕tegumente murdare
⎕ păduchi ⎕ altele_____________________

42
tegumentele și
mucoasele
Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)
10. A evita
pericolele
Alergii: ________________
Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții
Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _____________________________________ De exemplu:
agitație, frică, panică,
gemete,
tristețe,
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
stress, doliu
11. A-ți practica
religia
Religia _________________________________________
Refuzul unor proceduri _________________________________
12. A fi util (a fi
preocupat în
vederea realizării)
Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri
Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe
Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare
13. A se recreea Obiceiuri de a se destinde
Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.
14. A învăța să-și
gestioneze
sănătatea
Refuz de a ști
Comportamente inadecvate
Cere informații

43
EVOLUŢIA PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATE
Aceasta secţiune trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/ diagnostice nursing stabilite la
internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de dependenţă, intervenţiile
decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi data/răspunsul şi progresul
pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face evaluarea, cel puţin pentru
nevoile prioritare.
Pentru a facilita stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor de îngrijire se
poate utiliza tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid.
Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme
/obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat.
Nevoie
fundamentală
Obiective Intervenţii de îngrijire Evaluare
1. A respira şi
a avea o bună
circulaţie
□Pacientul/a să
prezinte respirație
/circulatie
îmbunătățită în
termen de .....ore/zile
□Altele
□măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO,
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □
altele...........................
□ asigur condiţii de microclimat
□educ pacientul să nu devină sursă de infecție
□recomand repaus vocal absolut
□ asigur mobilizarea secretiilor prin
□umidificare □hidratare
□nebulizare □tapotament
□drenaj postural □ tuse asistată
□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului
□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate)
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
manopere medicale: .......................................................................
□ observ şi notez caracteristicile sputei
□măsor și supraveghez TA, puls,edeme
□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale
□ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut
□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând,
□ altele...........................
□ suplinesc nevoile de bază a pacientului
□ supraveghez semnele complicaţiilor
□Pregătesc fizic și psihic
pacientul pentru:
□puncție,
□examen radiologic,
□examen endoscopic
□analize
□administrez O2 pe:
□mască
□sondă.......l/min
□administrez medicația:
□ inhalator
□ parenteral
□ oral și observ efectul acesteia
□ aspir secreţiile traheobronsice
□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice :
.........................................................................................................
..
□ Efectuez □ EKG, □probe de efort, □altele
......................................................................................
□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)
□ recoltez analize de laborator
□ asigur îngrijiri după orice tehnică
□Administ O2 pe:
□ mască
□ sonda........l/min
□Administrez medicația
Data................
Obiectiv realizat
□manifestări
ameliorate
□ manifestări
absente
Obiectiv nerealizat
□ manifestări
noi
........................
........................
........................

44
2. A se
alimenta şi
hidrata
□ Pacientul/a să
aibă la fiecare masă
o alimentație care să
conțină necesarul de
calorii recomandat în
termen de........
ore/zile
□ Pacientul/a sa fie
echilibrat
nutriţional/hidric în
termen de…ore/zile
Pacientul/a
□ să-și diminueze
□ să nu prezinte
…………
□grețuri
□vărsături
în termen
de.....ore/zile
□ Pacientul/a să-și
exprime acceptul de a
bea și mânca în
termen de
…..….ore/zile
□Altele
□ identific preferinţele alimentare
□cântăresc pacientul…….kg
□ajut pacientul în timpul vărsăturilor
□notez frecvența și caracterele vărsăturilor
□reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente
□încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide
□educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se
alimenteze pacientul
□efectuez bilanțul hidric( intrări/ieşiri):
.........................................................................................................
□ alimentez activ/ pasiv pacientul
□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi
manopere medicale:
.........................................................................................................
Ofer regimul prescris
□ hidric □ hidro-zaharat
□semilichid □lactat
□ lacto- făinos
□ hepatic □renal
□ cardio-vascular
□ diabetic □hipocaloric
□hiposodat
□ normocaloric
□ regim absolut
□Administrez medicația........................................ în raport cu
orarul meselor și observ efectul acesteia
□Institui perfuzii zilnic cu......................................................
supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia
□ reechilibrez hidroelectrolitic
pacientul...............................................
□ alimentez artificial pacientul :
□ parenteral, □sonda,
□ stoma
□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice :
.........................................................................................................
□Altele
Data................
Obiectiv realizat
□manifestări
ameliorate
□ manifestări
absente
Obiectiv nerealizat
□ manifestări
noi
........................
........................
3. A elimina □Pacientul/a să
prezinte tranzit
intestinal în limite
fiziologice în termen
de....... ore/zile
□ Pacientul/a să nu
prezinte semne de
deshidratare în
termen de.....ore/zile
□ Pacientul/a să
prezinte eliminări
adecvate
□cantitativ și
□calitativ , ale
□secretiilor vaginale
□urinei, în
termen de......ore/zile.
□Pacientul/a să nu
mai prezinte
incontinență
□ziua sau
□deloc în
termen de….ore/zile
□Pacientul/a să-și
golescă vezica
complet la fiecare
micțiune în termen de
………ore/zile.
Pacientul/a
□să-și diminueze
□să nu prezinte
□recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează
eliminarea în limite fiziologice
□asigur repaus la pat
□ servesc bazinetul
□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate
□asigur îmbrăcăminte curată și comodă
□cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele.
□ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice
□ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate
□ măsor diureza............ ml/24 ore
□ cântăresc zilnic pacientul
□ efectuez bilantul hidric ………………..
□ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
□ asigur igiena locală
□ aplic crème de protectie
□ respect intimitatea pacientului
□asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric
□verific prezența globului vezical
□încerc stimularea evacuării urinare
□suprim alimentația pe cale orală
□încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite
cu lingurița
□menajez psihic și fizic pacientul în timpul
varsăturilor/expectorației
□ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală
□supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă
Administrarea medicației…………....................... în raport cu
orarul meselor și observ efectul acesteia
Institui perfuzii zilnice cu...................................…………
o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia.
Data................
Ob realizat
□manifestări
ameliorate
□ manifestări
absente
Ob nerealizat
□manifestări
noi
........................
........................

local_media3093713709049214906 (2).doc

local_media3093713709049214906 (2).doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to local_media3093713709049214906 (2).doc

Similar to local_media3093713709049214906 (2).doc (20)

local_media3093713709049214906 (2).doc