Work on the "Information Systems 1" course for presentation in the department with the student Dimitris Tzikas.

1. Αλεξάνδπειο ΤΕΙ Θεζζαλονίκηρ – Πληποθοπιακά Σςζηήμαηα 1 – 2η Παποςζίαζη 2017-2018

2.  Τι εύναι;
 Η δομό τησ LAS
 Χειροκύνητο ςύςτημα
 Η ελλεύψεισ του
 Computer Aided Despatch
 CAD ςυςτόματα
 Πλεονεκτόματα CAD
 Καθοριςμόσ απαιτόςεων
 Επιλογό προμηθευτό
 Project Management
 Δόκιμεσ τησ εφαρμογόσ
 26 Οκτωβρύου 1992
 Σημαντικϊ περιςτατικϊ
 Σόμερα
 Συμπϋραςμα

3. Η υπηρεςία αςθενοφόρου του Λονδίνου (LAS) είναι
μια εθνική υπηρεςία υγείασ που είναι υπεύθυνη για την
απάντηςη ςε ιατρικέσ καταςτάςεισ έκτακτησ ανάγκησ
ςτο Λονδίνο . Ανταποκρίνεται ςτισ κλήςεισ προσ
τηλεφωνήματα 111 και 999, παρέχοντασ ςυμβουλέσ και
βοηθώντασ εκείνουσ που την χρειάζονται όςο το
δυνατόν γρηγορότερα.

4.  Καλύπτει περιοχό 1.600 km2
 Μεταφϋρει πϊνω από 5.000 αςθενεύσ ανϊ μϋρα
 Λαμβϊνει 2.000-2.500 κλόςεισ ανϊ μϋρα με 1.500
επεύγουςεσ
 Απαςχολεύ 5.000 ϊτομα για προςωπικό ςε 70 ςταθμούσ
 Παρϋχει υπηρεςύεσ ςε 7-10 εκατομμύρια ανθρώπουσ
 Έχει πϊνω από 700 αςθενοφόρα

6. Απϊντηςη κλόςεων:
Συμπλόρωςη των λεπτομερειών κλόςησ ςε όδη
εκτυπωμϋνη φόρμα.
Αναγνώριςη τοποθεςύασ ςυμβϊντοσ ςε πραγματικό
χϊρτη.
Μεταφορϊ φόρμασ με ιμϊντα ςε κεντρικό ςημεύο
ςυλλογόσ.

7. Ταυτοπούηςη πόρων:
Συλλογό φόρμασ από το ςημεύο ςυγκϋντρωςησ,
αναγνώριςη διπλότυπων.
Μεταφορϊ φόρμασ ςτον εκχωρητό πόρων (resource
allocator), ανϊλογα με την περιοχό(ΒΑ,ΒΔ,Ν).
Ο resource allocator αποφαςύζει ποιο όχημα θα
κινητοποιηθεύ κϊθε φορϊ.
Καταγρϊφεται ςτην φόρμα και περνϊει ςτον
dispatcher.

8. Κινητοπούηςη πόρων:
Ο dispatcher καλεύ τον αντύςτοιχο ςταθμό των
αςθενοφόρων.
Αν το αςθενοφόρο βρύςκεται ςε κύνηςη, δύνει τισ
οδηγύεσ κινητοπούηςησ ςτον χειριςτό αςυρμϊτου.
Όλη η διαδικαςύα δεν πρϋπει να διαρκεύ πϊνω από 3’.

9.  Χρονοβόροσ εντοπιςμόσ ακριβόσ τοποθεςύασ.
 Η κύνηςη των φορμών ςτην αύθουςα ελϋγχου δεν εύναι
αποδοτικό.
 Η διατόρηςη τησ τοποθεςύασ και κατϊςταςησ των
αςθενοφόρων από πληροφορύεσ των χειριςτών
αςυρμϊτου εύναι αναποτελεςματικό.
 Η επικοινωνύα με τα αςθενοφόρα μϋςω φωνόσ εύναι
αργό.
 Ο εντοπιςμόσ διπλότυπων κλόςεων βαςύζεται ςτην
ανθρώπινη μνόμη.
 Η αναγνώριςη ςοβαρών περιςτατικών βαςύζεται ςτην
ανθρώπινη κρύςη.

11. Το LAS ςτισ 26 Οκτωβρύου 1992 ειςόγαγε ϋνα νϋο
ςύςτημα, Computer Aided Despatch (CAD).
Στόχοι:
1. Βελτύωςη αποδοτικότητασ
2. Αποτελεςματικότεροσ ϋλεγχοσ πόρων
3. Μεύωςη προςωπικού

12. Παρϋχουν:
 Διαχεύριςη και απϊντηςη των κλόςεων
 Ταυτοπούηςη των πόρων
 Κινητοπούηςη των πόρων
Αποτελούνται από:
 CAD software και hardware
 Λογιςμικό χαρτογρϊφηςησ
 Διεπαφό επικοινωνιών (RIFS)
 Κινητϊ δεδομϋνων (MDTs)
 Αυτόματο ςύςτημα εντοπιςμού οχημϊτων (AVLS)

13.  Εντοπιςμόσ τοποθεςύασ μϋςω υπολογιςτό.
 Εξϊλειψη τησ ανϊγκησ κύνηςησ τησ φόρμασ ςτο κϋντρο
ελϋγχου.
 Αυτοματοποιημϋνη ενημϋρωςη των πληροφοριών
τοποθεςύασ και διαθεςιμότητασ πόρων.
 Τεχνητό νοημοςύνη για τον εντοπιςμό διπλότυπων
κλόςεων και ςοβαρών περιςτατικών.
 Άμεςη κινητοπούηςη του αςθενοφόρου ακόμη και πριν
την ολοκλόρωςη τησ κλόςησ ( μϋχρι και μϋςα ςε 1
λεπτό).

14.  100% ακρύβεια ςτην λειτουργιϊ του.
 Η αποδοτικότητα του ςυςτόματοσ πολύ ςημαντικό.
 Να μπορεύ να αντιμετωπύζει ημιτελό δεδομϋνα.
 Ζωτικόσ ςημαςύασ η αποςτολό των πληροφοριών.
 Εύκολο ςτην προςβαςιμότητα και την χρόςη του.

15.  Ανοιχτόσ διαγωνιςμόσ (7 Φεβρουαρύου του 1991)
 Συμμετεύχαν 35 εταιρύεσ.
 Επιλϋχθηκε η χαμηλότερη πρόςφορα από όλεσ.
 Οι 17 από τουσ 35 προμηθευτϋσ παρεύχαν πλόρεισ
προτϊςεισ.
 Μόνο μια πρόταςη ικανοποιούςε τισ ςυνολικϋσ
απαιτόςεισ του LAS.
 Κοινοπραξύα των Apricot, System Options (£ 35k),
Datatrak.
Η προςφορά: £937.000, επόμενεσ χαμηλότερεσ ήταν
£1.6 και £3 εκατομμύρια.

16.  Υπόρχε μεγϊλοσ κύνδυνοσ τησ διούκηςησ να δώςει το
ϋργο ςε μικρό εταιρεύα λογιςμικού με μικρό εμπειρύα ςε
ςυςτόματα υψηλόσ ακεραιότητασ (high integrity).
 Η κλύμακα και η ταχύτητα των αλλαγών όταν πολύ
επιθετικϋσ.
 Κακό καθοριςμϋνη δομό διαχεύριςησ.
 Υποτύθεται ότι η SO όταν υπεύθυνη, τελικϊ ανϋλαβε το
LAS.
 Δεν υπόρχε επύςημη, ανεξϊρτητη Διαςφϊλιςη
Ποιότητασ (QA) ςε κανϋνα ςτϊδιο τησ ανϊπτυξησ του
ςυςτόματοσ CAD.

17.  Δεν τηρόθηκε η αρχικό προθεςμύα τησ εφαρμογόσ όπου
όταν 08-01-1992.
 Χρηςιμοπούηςαν μόνο το πρόγραμμα για απϊντηςη
κλόςεων.
 2η φϊςη: χρηςιμοποιόθηκε και το πρόγραμμα
ταυτοπούηςησ πόρων.
 Χωρύσ ακριβεύσ πληροφορύεσ των οχημϊτων, δεν
μπορούςε να διαθϋςει τουσ βϋλτιςτουσ πόρουσ.
 Όλα τα προβλόματα ποιότητασ ϋπρεπε να
καταγρϊφονται μϋςω Project Issue Report (PIR) forms.
 Μϋχρι τισ 26 Οκτώβριου: Έγιναν 1.513 PIRs, με 81
εκκρεμό.

19. Μετϊ από μια ολόκληρη ςειρϊ ζητημϊτων,
ςυμπεριλαμβανομϋνησ τησ ακύρωςησ και
επαναςχεδιαςμού του ϋργου, αναπτύχθηκε ϋνα
ςύςτημα λογιςμικού που αναπτύχθηκε το πρωύ τησ
26ησ Οκτωβρύου 1992 .
 Λύγεσ ώρεσ αργότερα, όμωσ, ϊρχιςαν να
δημιουργούνται προβλόματα. Το AVLS δεν μπόρεςε
να παρακολουθόςει τα αςθενοφόρα και τισ
καταςτϊςεισ τουσ ςτο ςύςτημα.

20. Ξεκύνηςε την αποςτολό πολλαπλών οχημϊτων ςε
οριςμϋνεσ τοποθεςύεσ και ϊφηςε χωρύσ
αςθενοφόρα ϊλλεσ τοποθεςύεσ.
 Η αποδοτικότητα με την οπούα εκχωρούςε
τοποθεςύεσ για να καλϋςει οχόματα όταν
υποβαθμιςμϋνη.
Το ςύςτημα ϊρχιςε να παρϊγει μια τόςο μεγϊλη
ποςότητα μηνυμϊτων εξαύρεςησ ςτα τερματικϊ των
αποςτολϋων που οι κλόςεισ χϊθηκαν.

21.  Το πρόβλημα επιδεινώθηκε όταν οι ϊνθρωποι
επϋςτρεφαν τισ κλόςεισ επιπλϋον φορϋσ επειδό τα
αςθενοφόρα που περύμεναν δεν ϋφταςαν.
 Καθώσ όλο και περιςςότερα περιςτατικϊ ειςόχθηςαν
ςτο ςύςτημα, ϋγιναν όλο και πιο φραγμϋνα.
 Την επόμενη μϋρα, το LAS επανόλθε ςε ςύςτημα χειρόσ
και ϋκλειςε το ςύςτημα υπολογιςτό εντελώσ όταν
παρϋλειψε να εργϊζεται εντελώσ οκτώ ημϋρεσ αργότερα.

22.  Την εποχό που κυκλοφόρηςε το ςύςτημα,
υπόρχαν 81 γνωςτϊ προβλόματα με το λογιςμικό
και δεν εκτελϋςτηκαν δοκιμϋσ φορτύου.
 Δεν υπόρχαν διατϊξεισ για ϋνα εφεδρικό ςύςτημα.
 Ενώ το χϊςμα των 10 μηνών μεταξύ των χρονικών
αποςτολεύσ όταν αρχικϊ εκπαιδευμϋνο να
χρηςιμοποιόςει το λογιςμικό και όταν
αναπτύχθηκε ϋπαιξε το ρόλο του ςτην
καταςτροφό, το λογιςμικό εύχε τρύα κύρια
ελαττώματα που προκϊλεςε αμϋςωσ την αποτυχύα:

23. Το λογιςμικό ςύςτημα δεν λειτούργηςε καλϊ
όταν ϋλαβε μη ϋγκυρα ό ελλιπό δεδομϋνα
ςχετικϊ με τισ θϋςεισ και τισ καταςτϊςεισ των
αςθενοφόρων.

24. Το αναπτυγμϋνο ςύςτημα εύχε μια ευρεύα ποικιλύα
ιδιορρυθμιών ςε διαφορετικϊ μϋρη του περιβϊλλοντοσ
χρόςτη. Για παρϊδειγμα, τμόματα των τερματικών
οθονών MDT εύχαν μαύρεσ κηλύδεσ, εμποδύζοντασ ϋτςι
τουσ χειριςτϋσ αςθενοφόρων να πϊρουν όλεσ τισ
απαραύτητεσ πληροφορύεσ. Όταν τα πληρώματα των
αςθενοφόρων επιχεύρηςαν να διορθώςουν τα λϊθη
μετϊ την ώθηςη ςε λανθαςμϋνα λϊθοσ κουμπιϊ, το
ςύςτημα δεν δϋχτηκε την επιδιόρθωςη. Και πϊλι, το
λογιςμικό απϋτυχε να αντιςταθμύςει τισ ςυνθόκεσ
ςφϊλματοσ που ςυμβαύνουν κατϊ την κανονικό
καθημερινό λειτουργύα.

25. Η βαςικό αιτύα τησ κύριασ βλϊβησ του ςυςτόματοσ,
ωςτόςο, όταν μια διαρροό μνόμησ ςε ϋνα μικρό
τμόμα του κώδικα. Αυτό το ελϊττωμα διατηρούςε
ςτη μνόμη που κρατούςε πληροφορύεσ του
περιςτατικού ςτο διακομιςτό αρχεύων, ακόμα και
όταν δεν χρειαζόταν πια. Όπωσ με κϊθε διαρροό
μνόμησ, μετϊ από αρκετό χρόνο, η μνόμη
γεμύςτηκε και προκϊλεςε την αποτυχύα του
ςυςτόματοσ.

26.  Από τεχνικό ϊποψη το ςύςτημα δεν απϋτυχε ςτισ 26-27
Οκτώβριου επειδό μετϊ τισ 27 Οκτώβριου επανόλθαν ςε
ημιαυτόματη μϋθοδο λειτουργιϊσ.
 Αυτό το ςύςτημα λειτούργηςε ικανοποιητικϊ μϋχρι τισ
πρώτεσ πρωινϋσ ώρεσ τησ 4 Νοϋμβριου 1992.
 Μετϊ τισ 14:00 το ςύςτημα επιβραδύνθηκε ςημαντικϊ
και λύγο αργότερα όλο το ςύςτημα κλειδώθηκε.
 Έγιναν προςπϊθειεσ επανεκκύνηςησ αλλϊ χωρύσ
αποτελϋςματα.
 Διεύθυνςη και προςωπικό αποφϊςιςαν να επανϋλθουν
ςε πλόρωσ χειροκύνητη λειτουργιϊ.

27. Υπόρξε μεγϊλη δημοςιότητα ότι η αποτυχύα του
ςυςτόματοσ μπορεύ να οδόγηςε μϋχρι και ςε 46
θανϊτουσ. Αλλϊ οι 26 περιπτώςεισ που εξεταςτόκαν
από τα δικαςτόρια, ςε καμύα από αυτϋσ το LAS δεν
μπορεύ να κατηγορηθεύ για τον θϊνατο αςθενούσ

28. Το LAS διαδραματύζει ςημαντικό ρόλο κϊθε φορϊ που ϋνα
περιςτατικό προκαλεύ μαζικϋσ απώλειεσ ςτο
Λονδύνο. Τα παραδεύγματα περιλαμβϊνουν:
 Πυρκαγιϊ του Πύργου Grenfell και Kensington,
προκαλώντασ τουλϊχιςτον 80 θανϊτουσ και πϊνω από
70 τραυματιςμούσ.
 Επιθϋςεισ αυτοκτονύασ: Τϋςςερισ βομβιςτικϋσ επιθϋςεισ
αυτοκτονύασ ςτο Λονδύνο.
 Cannon Street rail crash: Δυο ϊνθρωποι ςκοτώθηκαν
και πϊνω από 500 τραυματύςτηκαν.

29.  Συντριβό αμαξοςτοιχύασ Paddington: Δυο τρϋνα
ςυγκρούςτηκαν ςε μικρό απόςταςη ϋξω από το
ςταθμό Paddington, ςκοτώνοντασ 31 ϊτομα.
 Μαςτιχοαμερικανικό καταςτροφό: Ένα ςκϊφοσ
αναψυχόσ, Μϊρκιονσ, βρϋθηκε ςε ςύγκρουςη ςε
βυθοκόρο. 51 ϊνθρωποι πϋθαναν.
 Clapham Junction ςυντριβό τρϋνου: 35 ϊνθρωποι
ςκοτώθηκαν και 69 τραυματύςτηκαν ςοβαρϊ.

30.  King’s Cross πυρκαγιϊ: 31 ϊνθρωποι πϋθαναν ςε μια
μεγϊλη πυρκαγιϊ ςτο ςταθμό του υπόγειου
ςιδηρόδρομου.
 Moorgate ςυντριβό ςωλόνα: ο οδηγόσ και 42
επιβϊτεσ ςκοτώθηκαν.
 Προςωρινό εκςτρατεύα βομβαρδιςμού του IRA:
πολλϋσ βομβαρδιςτικϋσ επιθϋςεισ ςτουσ οπούουσ
απαντόθηκε το LAS.

31. Ιούλιοσ 2006
Η αναβϊθμιςη του λογιςμικού οδόγηςε ςε
επανειλημμϋνεσ ςυγκρούςεισ ςτο ςύςτημα με
αποτϋλεςμα να πϊνε ςτο χειροκύνητο ςύςτημα.
8 Ιουνύου 2011
Απόπειρα χρόςησ του ςυςτόματοσ CommandPoint
από τον Northrop Grumman. Αλλϊ ςτην χρόςη του
ϋβγαλε προβλόματα και ξανϊ γύριςαν ςτον
χειροκύνητο τρόπο.

32.  28 Μϊρτιου 2012
Δεύτερη απόπειρα χρόςησ του CommandPoint. Αυτό την
φορϊ λόγο καλύτερησ μεύωςησ των χρονών απόκριςησ
ςε κρύςιμεσ κλόςεισ και η εξοικεύωςη του προςωπικού
με αυτό το ϋκανε ποιο επιτυχημϋνο για την χρόςη του.
 1 Ιαγουϊριου 2017
Το προςωπικό ϋπρεπε πϊλι χειροκύνητα να ελϋγξει την
κατϊςταςη λόγο τησ αποτυχύασ του ςυςτόματοσ
παρακολούθηςησ μϋςω διαδικτύου και των
αυτοματοποιημϋνων δορυφορικών ςυςτημϊτων
πλοόγηςησ για τα πληρώματα αςθενοφόρων.

34.  Από θϋμα λογιςμικού θα πρϋπει πϊντα να ϋχουμε
Back-up και να ϋχουμε κϊνει πολλϋσ δόκιμεσ όλεσ
τισ λειτουργιϋσ του προγρϊμματοσ που θα
χρηςιμοποιόςουμε, ειδικϊ όταν αυτό εύναι
κρύςιμησ ςημαςύασ.
 Από πλευρϊ διοικητικού και προςωπικού θα
πρϋπει να εύναι πϊντα ςε θϋςη αν πϊει κϊτι
ςτραβϊ να το κϊνουν με τον παραδοςιακό τρόπο.
 Τϋλοσ η ιδύα η κυβϋρνηςη τϋτοιου εύδουσ κρύςιμα
προγρϊμματα θα πρϋπει να τα μεριμνεύ με
μεγαλύτερη αςφϊλεια και φυςικϊ
χρηματοδότηςη.

36. Δημήτρης Τζήκας / Γιώργος Καρανικόλας / Χάρης Ψαρράς

37.  https://www.londonambulance.nhs.uk
 https://en.wikipedia.org/wiki/London_Ambulance_Service
 http://erichmusick.com/writings/technology/1992-london-ambulance-
cad-failure.html
 http://www0.cs.ucl.ac.uk/staff/A.Finkelstein/las/lascase0.9.pdf
 http://www.lond.ambulance.freeuk.com/cad.html
 https://www.digitalhealth.net/2017/06/london-ambulance-new-year-it-
failure-blamed-on-upgrade
 https://www.theguardian.com/healthcare-network/2011/sep/20/london-
ambulance-commandpoint-plans
 https://ukcampaign4change.com/2017/01/05/is-london-ambulance-
services-back-up-system-patient-endurance

38. ALVS
https://www.gov.uk/guidance/automatic-licence-
verification-between-defra-rpa-and-hmrc
Anthony Finkelstein
https://en.wikipedia.org/wiki/Anthony_Finkelstein