GESTIONE NEFROLOGICA DEL TRAPIANTO DI RENE

2. GESTIONE NEFROLOGICA del TRAPIANTO ?
Quando il nefrologo sente parlare di trapianto….

3. GESTIONE NEFROLOGICA del TRAPIANTO ?
Vero, ma è solo questo?
Il Nefrologo ricopre un ruolo centrale nella gestione di un paziente trapiantato e lo
accompagna continuamente dall’inizio della sua storia di «uremia»:
• Dai primi stadi di malattia con diagnosi accurata ed educazione sanitaria (dieta, attività fisica, etc.),
• Terapia conservativa (Ipertensione/complicanze CV; Anemia/trasfusioni; iperPTH/calcificazioni; etc.)
Informazioni (HD, DP, TX (pre-emptive),
• Dialisi (Accesso Vascolare in HD, Metodiche convettive convetttive (?), Soluzioni soft e «vintage» in DP).
• Inserimento e gestione lista di attesa secondo normative vigenti.
• Peritrapianto (assistenza dialitica pre e post: metodica/»peso secco», terapia farmacologica, ECD, etc)
• Post trapianto (proteinuria, ipertensione, iperPTH, anemia, regift)
• Rientro in dialisi (tipo dialisi, ritrapianto,)
Quando il nefrologo sente parlare di trapianto….

4. GESTIONE NEFROLOGICA
Vero, ma è solo questo?
Il Nefrologo ricopre un ruolo centrale nella gestione di un paziente trapiantato e lo
accompagna continuamente dall’inizio della sua storia di «uremia»:
• Dai primi stadi di malattia con diagnosi accurata ed educazione sanitaria (dieta, attività fisica, etc, etc),
• Terapia conservativa (Ipertensione/complicanze CV; Anemia/trasfusioni; iperPTH/calcificazioni;ecc)
Informazioni (HD, DP, TX (pre-emptive),
• Dialisi (Accesso Vascolare in HD, Metodiche convettive convetttive (?), Soluzioni soft e «vintage» in DP).
• Inserimento e gestione lista di attesa secondo normative vigenti.
• Peritrapianto (assistenza dialitica pre e post: metodica/»peso secco», terapia farmacologica, ECD, etc)
• Post trapianto (proteinuria, ipertensione, iperPTH, anemia, regift)
• Rientro in dialisi (tipo dialisi, ritrapianto,)
Quando il nefrologo sente parlare di trapianto….
… per ragioni di tempo…

5. IL TRAPIANTO
Il trapianto di rene è il trattamento di scelta per il paziente affetto da ESRD poiché sostituisce
integralmente la funzione renale, migliorando la sopravvivenza rispetto alla dialisi.
Se dal punto di vista teorico il trapianto
pre-emptive è la migliore strategia
terapeutica nella pratica clinica questo si
scontra con la scarsa disponibilità di organi.
Sono numerose infatti le evidenze
che dimostrano che il tempo di
attesa trascorso in lista aumenta la
mortalità del paziente rispetto al
trapianto e che il trapianto pre-
emptive si associa ad una migliore
sopravvivenza, sia dell’organo che
del paziente.

6. APPROCCIO GLOBALE E MULTIDISCIPLINARE
Il trapianto renale è attività multidisciplinare dove molte professionalità sono coinvolte in
considerazione della complessità del paziente e del tipo di intervento, delle necessità diagnostiche e
di quelle medico-chirurgiche, sia nella fase della preparazione, che in quella propriamente chirurgica
ed in quella successiva all' intervento.
ANATOMO-PATOLOGO - ANESTESISTA - CARDIOLOGO - CARDIOCHIRURGO - CHIRURGO - DERMATOLOGO - DIABETOLOGO -
EMATOLOGO - ENDOCRINOLOGO - ENDOSCOPISTA - EPATOLOGO - GINECOLOGO - IMMUNOLOGO - INTERNISTA -
INFETTIVOLOGO - NEFROLOGO - NUTRIZIONISTA - OCULISTA - ODONTOIATRA - ONCOLOGO - ORTOPEDICO – PNEUMOLOGO
- PSICHIATRA –RADIOLOGO - REUMATOLOGO - UROLOGO - VASCOLARE - ETC
Garantire approccio globale ed valutazione congiunta del paziente avvalendosi di altri professionisti quali: INFERMIERE -
PSICOLOGO - DIETISTA - ASSISTENTE SOCIALE per la valutazione dell’impatto psico-sociale del trapianto sul paziente e sui
famigliari (aspetti emotivi, nutrizionali e sociali) e collaborare per l’individuazione di soluzioni ottimali.

7. UNA PRIORITA’ PER LA NEFROLOGIA
Società Italiana Nefrologia 2005

8. LA FILIERA DEL RENE - CONFERENZA STATO-REGIONI -
ARTICOLO 3 ALLEGATO ALLA DGR 1539 DEL 2015.
L’articolo specifica che l’assistenza alle persone con
MRC deve essere garantita da una rete di strutture
articolate in un network assistenziale in modo tale
da garantire la presa in carico del paziente in
setting con livelli crescenti in tutte le fasi di
malattia.
DECRETO DEL PRESIDENTE IN QUALITÀ DI COMMISSARIO AD
ACTA 10 NOVEMBRE 2010, N. 90.
…ogni centro Dialisi indicherà un medico di
riferimento che garantirà il percorso di immissione in
lista d’attesa per il trapianto renale … è garantita
l’integrazione tra l’assistenza del servizio e i centri
trapianto di riferimento…

9. Informare delle varie
possibilita sostitutive in
modo completo (DP/ HD, at
home / in center…,
Possibili donatori!
… ma anche e soprattutto
trapianto anche pre-
emptive e da vivente…
TRAPIANTO PRE-EMPTIVE

10. IL TRAPIANTO DI RENE PRE EMPTIVE
Il trapianto pre-emptive viene oggi considerato come la migliore terapia dell’insufficienza
renale cronica avanzata, migliore anche del trapianto effettuato dopo l’inizio della terapia
dialitica.
Infatti, quando eseguito con modalità pre-emptive,
• il trapianto sembra garantire al paziente non solo una maggiore durata dell’organo trapiantato,
• ma anche, e soprattutto, una maggiore aspettativa di vita.
Inoltre, rispetto alle altre procedure, il trapianto pre-emptive sembra ancora più efficace nel migliorare
• la qualità di vita del paziente,
• nel ridurre i costi della terapia,
• nell’accelerare i tempi di recupero della capacita lavorativa e,
• nel permettere al paziente una continuità lavorativa, altrimenti difficile da ottenere anche con il
trapianto convenzionale.
Nonostante questi benefici, il trapianto pre-emptive rappresenta una minima percentuale dell’attività
di trapianto (circa il 10%-20% nei registri americani; mancano dati italiani), sia per difficoltà
organizzative che di reperimento dei donatori.

11. IL TRAPIANTO DI RENE PRE EMPTIVE
1. Il trapianto pre-emptive da cadavere potrebbe sottrarre risorse a persone già in dialisi, ed
aumentare ulteriormente il numero dei pazienti in lista d’attesa.
2. Il trapianto pre-emptive da donatore deceduto potrebbe ostacolare il programma di trapianto da
donatore vivente.
3. Il trapianto pre-emptive da cadavere è una forma di terapia, e come tale, dovrebbe essere
proposta a tutti i pazienti che ne potrebbero beneficiare.
4. Esistono categorie di pazienti per i quali un programma di trapianto pre-emptive, anche da
cadavere, dovrebbe rappresentare la scelta prioritaria (l’iperossaluria primitiva, Malattie eredo-familiari
(come la malattia di Fabry), la sindrome emolitico-uremica atipica)
Maggiore U et al., G Ital Nefrol 2012; 29 (5): 525-534/
… si o no???

12. IL TRAPIANTO DI RENE PRE EMPTIVE
1. Il trapianto pre-emptive da cadavere potrebbe sottrarre risorse a persone già in dialisi, ed
aumentare ulteriormente il numero dei pazienti in lista d’attesa.
2. Il trapianto pre-emptive da donatore deceduto potrebbe ostacolare il programma di trapianto da
donatore vivente.
3. Il trapianto pre-emptive da cadavere è una forma di terapia, e come tale, dovrebbe essere
proposta a tutti i pazienti che ne potrebbero beneficiare.
4. Esistono categorie di pazienti per i quali un programma di trapianto pre-emptive, anche da
cadavere, dovrebbe rappresentare la scelta prioritaria (l’iperossaluria primitiva, Malattie eredo-familiari
(come la malattia di Fabry), la sindrome emolitico-uremica atipica)
Maggiore U et al., G Ital Nefrol 2012; 29 (5): 525-534/

13. IL TRAPIANTO DI RENE PRE EMPTIVE
1. Il trapianto pre-emptive da cadavere potrebbe sottrarre risorse a persone già in dialisi, ed
aumentare ulteriormente il numero dei pazienti in lista d’attesa.
2. Il trapianto pre-emptive da donatore deceduto potrebbe ostacolare il programma di trapianto da
donatore vivente.
3. Il trapianto pre-emptive da cadavere è una forma di terapia, e come tale, dovrebbe essere
proposta a tutti i pazienti che ne potrebbero beneficiare.
4. Esistono categorie di pazienti per i quali un programma di trapianto pre-emptive, anche da
cadavere, dovrebbe rappresentare la scelta prioritaria (l’iperossaluria primitiva, Malattie eredo-familiari
(come la malattia di Fabry), la sindrome emolitico-uremica atipica)
Maggiore U et al., G Ital Nefrol 2012; 29 (5): 525-534/

14. IL TRAPIANTO DI RENE PRE EMPTIVE
1. Il trapianto pre-emptive da cadavere potrebbe sottrarre risorse a persone già in dialisi, ed
aumentare ulteriormente il numero dei pazienti in lista d’attesa.
2. Il trapianto pre-emptive da donatore deceduto potrebbe ostacolare il programma di trapianto da
donatore vivente.
3. Il trapianto pre-emptive da cadavere è una forma di terapia, e come tale, dovrebbe essere
proposta a tutti i pazienti che ne potrebbero beneficiare.
4. Esistono categorie di pazienti per i quali un programma di trapianto pre-emptive, anche da
cadavere, dovrebbe rappresentare la scelta prioritaria (l’iperossaluria primitiva, Malattie eredo-familiari
(come la malattia di Fabry), la sindrome emolitico-uremica atipica)
Maggiore U et al., G Ital Nefrol 2012; 29 (5): 525-534/

15. IL TRAPIANTO DA VIVENTE
Il trapianto di rene da donatore vivente è considerato un’opzione aggiuntiva e non sostitutiva
del trapianto di rene da donatore cadavere.
La legislazione italiana consente il trapianto di rene da vivente fin dal 1967 (1) (Legge 26 Giugno 1967,
n. 458 - Trapianto del rene tra persone viventi) e, successivamente, con il Decreto del 16 Aprile 2010, n.
116 “Regolamento per lo svolgimento delle attività di trapianto di organi da donatore vivente”.
In questi anni, il CNT ha lavorato molto soprattutto sull’informazione: fondamentale appare infatti
fornire al paziente le informazioni inerenti le possibilità di cura offerte dal SSN.
Modalità diretta
Modalità «cross-over»
Samaritano

16. IL TRAPIANTO DA VIVENTE
Sono numerose infatti le evidenze che dimostrano che il tempo di attesa trascorso in lista aumenta la mortalità del
paziente rispetto al trapianto e che il trapianto pre-emptive si associa ad una migliore sopravvivenza, sia
dell’organo che del paziente.
Di contro la scarsa disponibilità di organi utili!
Sono attivi in tutto il mondo programmi per espandere i pool di donatori e tra questi, in molti paesi, il
trapianto da donatore vivente rappresenta la principale modalità.
Il trapianto da donatore vivente offre molti ed indiscussi vantaggi:
• può evitare l’inizio della dialisi,
• riduce o azzera i tempi di attesa per l’organo,
• è effettuato in elezione, consente una rapida ripresa della funzione renale,
• abbrevia i giorni di degenza,
• migliora l’outcome per la migliore qualità dell’organo donato.
• Nei casi di consanguineità la compatibilità è migliore.

17. La sicurezza del donatore è il principio che guida la selezione dei candidati al processo di donazione:
prevede fasi consequenziali di valutazione dell’idoneità fisica e psicologica; l’iter si conclude con l’autorizzazione della parte
terza ed il nulla osta del giudice di competenza territoriale.
Per garantire la sicurezza il donatore deve essere sano o soffrire di malattie di grado lieve, che non
comportino rischi per la salute a breve o lungo termine, pertanto lo studio nefrologico del donatore inizia con
un’attenta raccolta anamnestica ed un accurato esame obiettivo volti ad escludere patologie in atto o pregresse.
SELEZIONE DEL DONATORE (PRIMUM NON NOCERE)

18. ITER DI IDONEITA’ (NEFROLOGICA) ALLA DONAZIONE DI RENE
www.emilianostaffolani.it
Quindi il nefrologo proponente
procede con la segnalazione
della coppia al centro regionale
di riferimento.
Per il costo delle indagini, l’impegno richiesto al paziente,
l’invasività di talune, si procede con gli accertamenti di
secondo livello solo in caso di normalità al primo livello.
OVVIAMENTE:
• Al donatore devono essere fornite informazioni adeguate
per poter elaborare una decisione consapevole non
soltanto sul tipo, l’entità e la probabilità dei rischi, ma
anche sulle possibili alternative per il ricevente (es: dialisi,
lista d’attesa per organi da cadavere, attesa di donazione
da altro donatore vivente, ecc).
• Il potenziale donatore non deve subire pressioni,
coercizioni, sollecitazioni, incentivazioni economiche o di
alcun altro tipo.
• La valutazione dell’accettabilità di un soggetto come
donatore deve essere effettuata da un’equipe
completamente indipendente sia dai pazienti coinvolti, che
dai professionisti che effettuano il trapianto.
• Al donatore deve essere garantita la facoltà di ritirare il
consenso fin all’ultimo istante prima dell’intervento
chirurgico.
• La donazione non deve essere fonte di profitto o oggetto
di commercializzazione.
• Il donatore vivente deve essere sottoposto a rigorosi
accertamenti medici volti ad identificare ogni
controindicazione di tipo fisico o psicologico.
• Deve essere assicurata un’assistenza a lungo termine ai
donatori, così come ai riceventi.
Gregorini M, G Ital Nefrol. 2017 Dec 5;34

19. I soggetti sottoposti a nefrectomia, sia a scopo di
trapianto che per cause traumatiche, non
presentano una diversa sopravvivenza rispetto
alla popolazione generale.
Anche l’incidenza di ipertensione arteriosa è
risultata sovrapponibile negli studi riportati.
In un donatore il GFR aumenta leggermente nel
primo decennio, nonostante il fatto che il numero
di nefroni diminuisca progressivamente con l'età, a
causa di iperfiltrazione.
L’insorgenza di MRC post-donazione è rara.
CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE
Il punto in cui l'iperfiltrazione si trasformi da processo adattativo benigno ad processo patogeno è sconosciuto, e probabilmente varia
ampiamente da persona a persona.
• «IN UTERO»: variante allelica APOL1 (afro-americani), Basso peso alla nascita (<2.5Kg), ?
• «SECOND HIT»: ipertensione, diabete, obesità, fumo, etc etc
«… la donazione di per sé non è sufficiente a causare clinicamente la malattia renale cronica,
altri fattori (primo e secondo "colpo") sono in gioco, e la nostra comprensione di questi fattori è ancora incompleta...»

20. Strumenti matematici predittivi e simulatori statistici
MODELLI & TOOLS (LKDPI)
Inker LA, Adv Chronic Kidney Dis. 2018 Jan;25(1):21-30.

21. Strumenti matematici predittivi e simulatori statistici
MODELLI & TOOLS (LKDPI)

22. MODELLI & TOOLS (L-KDPI)
http://tranplantmodels.com/
L'indice del profilo dei donatori di reni (Indice L-KDP)
combina una varietà di fattori in un singolo dato % che
riassume la probabilità di rischio di un organo donato da
vivente rispetto alla media di un eventuale rene da donatore
cadavere:
• può essere negativo: un organo con un rischio predetto
inferiore rispetto a qualsiasi rene da donatore cadavere
• o superiore a 100: un organo con un rischio più elevato
rispetto a qualsiasi rene da donatore cadavere.
Ad esempio:
un donatore con un LKDPI pari a 62 indica che utilizzando un rene da questo
donatore si aspetta un rischio di fallimento funzionale del trapianto maggiore di
quello osservato nel 62% di tutti i trapianti effettuati nel 2017.
Oppure:
Un donatore con LKDPI di -2 offe un rene migliore di tutti (102%) i reni trapiantatoi
da donatore cadavere nel 2017.

23. MODELLI & TOOLS (ESRD TOOL FOR KIDNEY DONOR CANDIDATES)
http://tranplantmodels.com/
Rischio di IRC IV-V Stadio (ESRD) per adulti.
Questo modello fornisce una stima dell'incidenza di ESRD a 15
anni dal trapianto e a vita, in base ad una serie di caratteristiche
(pre-donazione) sanitarie e demografiche di base.
Non tiene conto di alcun rischio aggiuntivo («second hit») in cui un donatore
potrebbe incorrere in seguito.
Per i fattori di rischio che non vengono rilevati in questo strumento di
rischio, le stime riflettono la media della popolazione USA.
Molti studi hanno riscontrato un rischio più elevato associato all'obesità;
si consiglia cautela con un BMI più alto, ptc nei giovani.

24. MODELLI & TOOLS (KIDNEY DONOR RISK OF ESRD)
http://tranplantmodels.com/
Proiezione del rischio di malattia Post-donazione:
Diversi studi hanno stimato un aumento del rischio assoluto di ESRD a 15 anni pari allo 0,27%.
Questo rischio varia a seconda delle caratteristiche del candidato donatore.

25. POST TRAPIANTO: COMPLICANZE
… passiamo alla
seconda parte…

26. Negli ultimi 60 anni il trapianto di organi si è evoluto da
una procedura sperimentale a una terapia standard, ed
in breve tempo le percentuali di sopravvivenza sono
migliorate.
Dal primo trapianto da vivente tra due gemelli identici [Joseph
Murray e John Merrill nel 1954] oltre 2 milioni di anni di vita
sono stati finora «salvati» (una media di 4.3 life-years per
transplant).
Nonostante i miglioramenti le complicanze
• renali,
• cardiovascolari,
• neurologiche
• gastrointestinali
• ed ematologiche
possono portare a una significativa morbilità e
mortalità in questa popolazione con conseguente
notevole impegno anche del nefrologo direttamente ed
indirettamente.
POST TRAPIANTO: COMPLICANZE
Ayan Sen et al. , Crit Care Clin 35 (2019) 169–186

27. I trapiantati di rene sono un sottogruppo di soggetti con IRC che rimangono ad alto rischio di
progressione. I recenti progressi nell'immunosoppressione hanno migliorato solo parzialmente
la sopravvivenza del trapianto e del paziente a lungo termine.
Le risposte «alloimmuni», come forme acute e croniche di rigetto cellulo- e anticorpo- mediate, possono essere aggravate dalla
mancata aderenza del paziente o dalla sotto-immunosoppressione.
Tuttavia, l’età del donatore e del paziente, la malattia glomerulare primitiva, l’età dialitica, il rischio cardiovascolare
preesistente, gli effetti collaterali dei farmaci ed i fattori di rischio tradizionali come ipertensione, proteinuria,
anemia, dislipidemia, diabete e disturbo minerale osseo, possono portare a grave squilibrio endoteliale e, quindi,
contribuire alla perdita del ’organo e/o alla mortalità generale.
Questi fattori di rischio tradizionali, comuni ai pazienti pre-dialisi, sono spesso considerati di importanza secondaria
rispetto alle preoccupazioni per l'immunodepressione.
RENALI
Carminatti M et al., Nephrology, 2018 Aug 30

28. La proteinuria è comune (7,5% e 45%) dopo il trapianto (sia adulto che pediatrico).
E’ nota per essere un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari e la mortalità, nonché un
fattore predittivo di danno da allotrapianto e perdita dopo trapianto di rene.
PROTEINURIA
Tsampalieros A et al., Transplantation 2015;99: 2049–2060
Poiché rappresenta un fattore di
rischio potenzialmente modificabile è
importante riconoscerlo precocemente.
La proteinuria è comunemente osservata
immediatamente dopo il trapianto e, in questo
primo momento, può provenire dai reni nativi o
dall'allotrapianto.
La proteinuria può essere «pesante» ma in
genere scompare spontaneamente.
La proteinuria dei reni nativi dovrebbe risolversi entro
1 mese dal trapianto con la risoluzione
dell'iperfiltrazione.
La proteinuria che persiste o peggiora di solito
implica una significativa patologia di
allotrapianto (Rigetto, Nefrite interstiziale da
farmaci, Recidiva di Gn, Nuova Gn, NODAT,
ecc)

29. PROTEINURIA
Shamseddin MK et al., Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1786–1793
Metodi per monitorare la
proteinuria sono quelli stabiliti
anche se il cutoff ideale per
patologia significativa nella
popolazione trapiantata rimane
incerto.
Gli studi che correlano i risultati
della biopsia con la proteinuria
dopo il trapianto hanno confermato
che le cause di trapianto-specifiche
sono le più comuni.
Le opzioni di trattamento
rimangono limitate e vi è molta
incertezza nel valore delle terapie
riducenti la proteinuria per
migliorare gli esiti clinici, come la
sopravvivenza del paziente e del
trapianto.

30. Le complicanze cardiovascolari sono comuni dopo trapianto.
Dipendono dal tipo di organo, dal rischio cardiaco preesistente e dall'effetto degli
immunosoppressori. Le malattie cardiovascolari sono la causa più comune di morte e di perdita del
trapianto nei pazienti con trapianto renale.
POST TRAPIANTO: COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
L'incidenza è da 3 a 5 volte più elevata
rispetto a quella della popolazione
generale, ma molto più bassa rispetto a
quella in emodialisi.
Esiste un rischio maggiore di morte
improvvisa, probabilmente a causa di
aritmia e insufficienza cardiaca, piuttosto
che di malattia coronarica.
L'insufficienza renale è una delle principali
cause di rischio cardiovascolare nei pazienti
con trapianto renale.
60% (Immunosoppression): STATINE
• Disfunzione endoteliale
After Transplant = DM2 (primi mesi)NODAT: New-Onset
50% ricevono (+++)
Ayan Sen et al. , Crit Care Clin 35 (2019) 169–186

31. POST TRAPIANTO: IPERTENSIONE ARTERIOSA
Gli CNI determinano ritenzione tubulare di nefrotossicità, mentre i CCS aumentano la ritenzione di sali
e acqua e attivano il sistema nervoso simpatico.
La pressione arteriosa può essere ridotta nei pazienti sottoposti a trapianto di rene alterando la terapia
immunosoppressiva, come sospensione o riduzione dei corticosteroidi, riduzione al minimo del CNI,
conversione da ciclosporina a tacrolimus, o l'uso di strategie immunosoppressive senza CNI.
L'ipertensione è comune dopo trapianto renale a causa:
• ipertensione pre-trapianto,
• ritardata e/o scarsa funzione dell’allotrapianto
• immunosoppressori come steroidi e inibitori della calcineurina
L'ipertensione può portare a ipertrofia ventricolare sinistra,
che è un fattore di rischio indipendente per la morte.
L'uso del bloccante della co-stimolazione
(Belatacept) o degli mTOR-inibitori (Sirolimus
o Everolimus) è associato a livelli di pressione
arteriosa inferiori rispetto ai regimi con CNI.
Daniel Glicklich et al., Cardiology in Review 2017;25: 102–109

32. L’ipertensione non controllata o di nuova insorgenza nel trapiantato deve far sospettare
inizialmente: non aderenza dietetica o farmacologica, rigetto acuto, alti livelli di farmaci CNI (a
volte a causa di errori terapeutici, cambiamenti nell'assorbimento gastrointestinale e metabolismo o interazioni farmacologiche.
Diversi farmaci e alimenti possono causare aumenti significativi nei livelli ematici immunosoppressivi).
Inoltre devono essere tenuti in considerazione: FANS diversi dal paracetamolo, decongestionanti
nasali, assunzione eccessiva di alcool, fumo di sigaretta, apnea ostruttiva del sonno non trattata,
compressione esterna dell'allotrapianto (ematoma, linfocele, urinoma o pielonefrite acuta) e
stenosi dell'arteria renale.
La stenosi dell'arteria renale è spesso sovradiagnosticata sulla base dell‘Eco/Color Doppler che mostra
un'aumentata velocità sistolica di picco nell'anastomosi arteriosa. Il gold standard è l'angiografia, che dovrebbe
essere eseguita solo se esiste una forte evidenza clinica di stenosi dell'arteria renale da trapianto (con ipertensione non
controllata, peggioramento della funzionalità renale e sovraccarico di liquidi). Neanche livelli di renina e aldosterone
alterati sono da considerarsi diagnostici. Anche i reni nativi possono contribuire in modo significativo.
Altre insolite cause comprendono il kinking dell'arteria renale dovuta a malposizione del rene al momento dell'intervento,
Page-Kidney dovuto a ematoma sottocapsulare dopo trauma o biopsia renale, fistola AV post-biopsia, carcinoma a cellule
renali, aldosteronismo primario, sindrome emolitica uremica / microangiopatia trombotica farmaco-relate, sindrome
da encefalopatia reversibile posteriore correlata agli CNI e feocromocitoma.
POST TRAPIANTO: IPERTENSIONE ARTERIOSA
Daniel Glicklich et al., Cardiology in Review 2017;25: 102–109

33. POST TRAPIANTO: IPERTENSIONE ARTERIOSA
Perioperative period: goal BP <150/90mmHg
Postooperative 1 week: goal BP <140/90mmHg
Postooperative ≥ 1 month: goal BP <130/80mmHg
Daniel Glicklich et al., Cardiology in Review 2017;25: 102–109

34. Gli obiettivi generali della terapia antipertensiva nel soggetto trapiantato di rene sono di prolungare la sopravvivenza
dell'allotrapianto e minimizzare il rischio cardiovascolare. Le modifiche alla dieta e allo stile di vita hanno significativi
benefici per la riduzione della PA nella popolazione generale, ma ad oggi, ci sono stati pochi studi nella popolazione trapiantata.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Non esiste una singola molecola o terapia ideale per l’ipertensione in questa particolare popolazione.
La terapia dopo il trapianto è spesso un'estensione del trattamento somministrato prima del trapianto, con modifiche ...
POST TRAPIANTO: IPERTENSIONE ARTERIOSA
DIURETICI.
I diuretici dell'ansa, come la furosemide, somministrati per via ev nel perioperatorio, sono spesso efficaci nell’ipertensione volume dipendente.
I tiazidici sono spesso utili nel come seconda linea.
I diuretici sono spesso utilizzati come adiuvanti nelle iperkalemie da farmaci. Nella ipomagnesiemia severa e normo/ipokalemia, la terapia con amiloride può essere utile.
CALCIO ANTAGONISTI
Possono contrastare l'effetto vasocostrittore degli CNI, diminuendo le resistenze vascolari e la pressione arteriosa media e, quindi. aumentando il GFR del rene tx.
I CCB diidropiridinici, come la nifedipina o l'amlodipina, sono stati considerati il "farmaco di prima scelta" iniziale per trattare l’ipertensione da Ciclosporina.
I CCB non diidropiridinici, come il verapamil e il diltiazem, interagiscono con il citocromo P450 e aumentano i livelli ematici di inibitori CNI e mTOR. Questi
farmaci possono essere usati per ridurre «i costi» dei farmaci immunosoppressori: Ma questa manovra terapeutica richiede un attento monitoraggio in quanto un aumento
dei livelli di farmaco può aumentare la pressione arteriosa e abbassare il GFR.
BETA BLOCCANTI.
I beta-bloccanti sono comunemente usati prima e dopo il trapianto per controllare la PA e diminuire il rischio cardiovascolare.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE INIBITORI.
sono efficaci nell'abbassare la PA e più efficaci nel ridurre la proteinuria. Tuttavia, contrariamente alle aspettative, la maggior parte degli studi non mostrano alcun
beneficio di ACEI o ARB nelle sopravvivenza del rene trapiantato o del paziente. Significative riduzioni del GFR e dell'emoglobina e rischio più elevato K.
ALTRI (II E III LINEA)
Centrally Acting Alpha-2 Agonists (Clonidina e Guanabenz), Peripherally Acting Alpha-1 Blockers (Doxazosina e Terazosin);
Peripheral Vasodilators (Hydralazina e Minoxidil).

35. POST TRAPIANTO: IPERPARATIROIDISMO
Vangala et al., July 2018 5:211.

36. POST TRAPIANTO: IPERPARATIROIDISMO
CLINICAL SPECTRUM
Calcium Disorders
Phosphate Disorders
Vitamin D Disorders
Hyperparathyroidism
Renal Osteodystrophy
Osteopenia and Osteoporosis
Osteonecrosis
EVALUATING FRACTURE RISK
Dual Energy X-Ray Absorptiometry Bone Mineral Density (DXA BMD)
Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)
Evaluation/Imaging Beyond DXA
Bone Biopsy
Vangala et al., July 2018 5:211.

37. SUPPLEMENTI DI FOSFATO:
se livelli sierici di fosfato <2mg/dl (Fosfaturia). Si raccomanda di evitare iperfosforemia per non esacerbare lo stato di
iperPTH. C'è anche preoccupazione per nefrocalcinosi con supplementazione aggressiva, specialmente in presenza di iperPTH e
concomitante terapia con cinacalcet e/o alcali orali.
Si consiglia libero introito di alimenti contenenti fosforo con la dieta…
(latte scremato – 480ml=15mmol di fosfato / se non tollerato una alternativa potrebbe essere bevanda di CocaCola Diet).
SUPPLEMENTI DI CALCIO E VITAMINA D
Mentre la maggior parte dei pazienti con ipocalcemia lieve può essere gestita con supplementi di calcio per os, i pazienti affetti
da «hungry-bone disease” e grave ipocalcemia necessitano di vitamina D ad alte dosi (calcitriolo o paracalcitolo), insieme a
infusioni di calcio ev seguite da supplementi di calcio orali ad alte dosi.
Si raccomanda l'uso di calcio e colecalciferolo in tutti i pazienti sottoposti a trapianto di rene con calcio normale.
Soprattutto quando si somministrano steroidi, la somministrazione di vitamina D migliora l'assorbimento del calcio GI.
VITAMINA D ATTIVA ( CALCITRIOLO O PARACALCITOLO): DOSI ADEGUATE AL MANTENIMENTO DI LIVELLI SIERICI DI 25(OH)D > 30 NG/ML [STOP SE IPERCALCEMIA]
FARMACI ANTI-RIASSORBITIVI:
BI-FOSFONATI hanno dimostrato miglioramenti nella BMD senza notevoli cambiamenti nel rischio di fratture.
Solo nei pazienti con elevato rischio di frattura (utile biopsia ossea prima del loro utilizzo se possibile, ovvero fosfatasi
alcalina ossea per escludere «adynamic bone disease). Non disponibili studi a medio-lungo termine.
TERIPARATIDE (Analogo del PTH ) potrebbe avere un ruolo nella malattia dell’osso adinamico (PTH-resistenza e
deficienza); aumenta BMD nei pazienti con osteoporosi in terapia con glucocorticoidi (studi ancora limitati nei trapiantati)
DENOSUMAB (RANKL inhibitor) un'alternativa interessante, in particolare nei pazienti con basso GFR. Monitoraggio
per l'ipocalcemia. BMD sembra migliorare, ma non esistono prove per riduzione del rischio di fratture
POST TRAPIANTO: IPERPARATIROIDISMO

38. L’iperparatiroidismo terziario determina un’ipersecrezione autonoma di PTH
indipendentemente dalla concentrazione plasmatica del Ca (autonomizzazione).
Si verifica in genere nei pazienti con ESRD ed IperPTH di lunga data.
CALCIO-MIMETICI
Cinacalcet: riduce i livelli di PTH e migliora i livelli sierici di calcio e di fosfato sierico. Documentata una regressione di
iperplasia paratiroidea. Alcuni studi hanno mostrato un miglioramento della densità ossea, soprattutto a livello dell'anca.
Tuttavia, questi potenziali benefici devono essere bilanciati dall'intolleranza gastrointestinale (???) comunemente riscontrata e
dalla maggiore escrezione urinaria frazionata di calcio e ipercalciuria (segnalazioni di nefrocalcinosi dell’allotrapianto).
Interferenza con Tacrolimus (no Ciclosporina e Micofenolato!)
POST TRAPIANTO: IPERPARATIROIDISMO
PARATIROIDECTOMIA
Con l'avvento e l‘ampliato uso terapeutico del Cinacalcet
anche nel ttapiantato il ruolo della paratiroidectomia
nell'iperparatiroidismo terziario è cambiato.
Nella pratica corrente, la PTX è limitata ai casi con PTH
e Calcemia molto elevate, malattia sintomatica
(fratture, alterazioni ECG, sequele neurologiche, ecc.) o
fallimento della gestione medica a lungo termine.

39. POST TRAPIANTO: ANEMIA
Youngil Chang et al., Transplant Immunology 38 (2016) 50–53.

40. POST TRAPIANTO: ANEMIA
Immediatamente dopo il trapianto una preesistente anemia è generalmente aggravata dal
sanguinamento perioperatorio. L‘Hb potrebbe poi normalizzarsi con il passare del tempo attraverso la
normale produzione di eritropoietina da parte del rene innestato. Tuttavia, un gran numero di destinatari
del trapianto renale rimane anemico.
Poiché un solo rene viene trapiantato, la funzione
«endocrina» renale potrebbe essere solo parzialmente
ripristinata, determinando una incompleta correzione
dell'anemia.
Questa anemia post-trapianto potrebbe contribuire
anche alla perdita del trapianto o al determinismo di
eventi cardiovascolari che sono la seconda causa più
comune di perdita di allotrapianto e la causa più
comune di morte nei pazienti con un allotrapianto
funzionante.
L'anemia persistente dopo trapianto renale porta
anche ad una diminuzione della capacità mentale e
della qualità della vita.
(70,9%)
(39,6%)
(29,8%)
(71,4%)
Youngil Chang et al., Transplant Immunology 38 (2016) 50–53.

41. VERO O FALSO?
… Fake-news???

42. POST TRAPIANTO: IL «RE-GIFTING’ KIDNEYS» (…to save lives!)
QUINDI UNA BUONA GESTIONE NEFROLOGICA DEL
TRAPIANTO POTREBBE ANCHE PERMETTERE QUESTI
RISULTATI…
Il 25% dei riceventi un rene muoiono con organo ben
funzionante: il ritrapianto di rene è una rara (e recente) opzione
per il trapiantologo
Tseng et al. BMC Nephrology (2018) 19:234