201

Editor's Notes

1. يغطي الفصل الثاني الفيزيولوجيا المرضية لمرض السكري وتصنيفه، والوقاية منه، والتغذية والنشاط البدني، والمراقبة السريرية. ويشرح هذا المقرر التمهيدي الأنواع المختلفة للسكري وكيفية تشخيصه. كما يبحث باختصار في الوقاية من السكري بنوعيه الأول والثاني.
2. السكري (ويعرف أيضاً بالبيلة السكرية) هو مجموعة من الأمراض الاستقلابية، وكل منها يتصف بارتفاع كبير في سكر الدم (hyperglycaemia) واضطراب في استقلاب السكريات (الكربوهيدرات) والبروتين والدسم. وينجم ارتفاع سكر الدم عن خلل في إنتاج الأنسولين أو عن عدم الحساسية له أو عن كليهما معاً (منظمة الصحة العالمية، 1999). في سكري النوع الأول يكون تخريب خلايا بيتا المنتجة للأنسولين آليةً مرتبطةً بالمناعة الذاتية عند أشخاص لديهم استعداد وراثي. ولكن العامل المحفز لسكري النوع الأول غير معروف تماماً، إذ يعتقد أن ثمة أمور عدة تنذر به مثل: فيروسات كوكساكي B4 أو الحصبة الألمانية.
3. يخرب ارتفاع سكر الدم مع الزمن الغشاء الخلوي القاعدي للأوعية الدموية، ما يؤدي إلى الإضرار ببعض الأعضاء مثل العيون والكلي والقلب. كما تحدث أذيّات عصبية (اعتلال الأعصاب) تؤدي إلى أضرار عدة منها ما يصيب الوظيفة الجنسية، وفقدان أو ضعف في الحس في اليدين والأقدام ، وإفراغ معدي، وعمل القلب. وقد تبين أن الضبط الاستقلابي، الذي يحافظ على المستوى المرغوب من السكر وضغط الدم، يحد من خطر حدوث المضاعفات.
4. في عام 2010، قدر أن هناك 300 مليون شخص مصابون بالسكري في العالم. ومن المتوقع أن يصل هذا الرقم خلال 20 عاماً إلى 500 مليون. وهناك زيادة بمعدل أكثر من 50%. ومعظم هذه الزيادة ستحدث في شبه القارة الهندية الصينية بسبب تفاعل معقد لعدة عوامل وراثية وبيئية واجتماعية مثل: الهجرة من الريف إلى المدينة والتصنيع. أطلس الاتحاد الدولي للسكري (2009)، الطبعة الرابعة – بروكسل.
5. على الرغم من أن سكري النوع الأول قد يحدث في أي وقت إلا أن التشخيص يتم غالباً في الطفولة وخصوصاُ في سن اليفاعة. ويغدو ضرورياً أخذ جرعات يومية من الأنسولين خارجي المصدر لأن إنتاج الأنسولين في البنكرياس يصبح غير كافٍ. تشير الدراسات الأخيرة عن السكري إلى زيادة انتشار النوع الأول في الفئات العمرية دون خمس سنوات. السكري المناعي الخفي لدى الكبار هو اسم ينطبق على الأشخاص الذين يشخص لديهم السكري وهم بالغون، وليس لديهم غالباً زيادة في الوزن ولا يعانون من عدم الحساسية للأنسولين (أو يعانون بدرجة خفيفة). وعند إجراء فحوص مخبرية خاصة لمرضى السكري المناعي الخفي تبين وجود أجسام مضادة – لاسيما أجسام GAD65 – التي تهاجم خلايا بيتا لديهم. وهناك 15-20% ممن شُخص لديهم سكري النوع الثاني تبين أنهم مصابون بالسكري المناعي الخفي لدى الكبار. معظم حالات سكري النوع الأول مرتبطة بالمناعة الذاتية، ويقال عن بعضها الآخر أنه مجهول السبب. غير أن السبب الدقيق لا يزال غير معروف. يشكل سكريّو النوع الثاني قرابة 90% من إجمالي مرضى السكري. سكّر الحمل هو ارتفاع في سكر الدم يتبدى أو يكتشف لأول مرة أثناء الحمل. وأعراضه مشابهة لأعراض سكري النوع الثاني، وغالباً ما يتم تشخيصه أثناء الفحص قبل الولادة وليس نتيجة ظهور أعراض. (منظمة الصحة العالمية، حقائق عن مرض السكري، تشرين الثاني 2009)
6. تتصف الأنواع الأخرى من السكري بأنها نادرة نسبياً. ولا بد من دراسة الاحتياجات المرضية الأساسية قبل تقرير استراتيجيات المعالجة. سكري الأطفال الذي يحدث عند البالغين (MODY) (عادة قبل عمر 25 عاماً): يشير إلى أشكال وراثية نادرة من السكري ناجمة عن خلل في إفراز الأنسولين مترافق مع خلل بسيط في عمله. خلل متأصل في عمل الأنسولين. أمراض البنكرياس، مثل: السرطان، التليف الكيسي، التهاب البنكرياس، وترسب الأصبغة الدموية. اضطرابات الإفراز الداخلي: مرض مرتبط بالهرمونات المضادة للأنسولين مثل: الهرمون المنبه للدرق (TSH)، الكورتيزول، الغلوكاغون، إيبينفرين، ألدوستيرون... الخ. ومن هذه الأمراض ضخامة الأطراف ومتلازمة كوشينغ. السكّري الناجم عن الأدوية والمعالجة الكيماوية: وهو ينشأ عن تناول أدوية مثل: الستيروئيدات، وديازوكسيد، ثيازوكسيد أو البنتامدين، بعض الأدوية والعلاجات الكيماوية لمرض الايدز. الالتهابات المترافقة مع تطور السكّري مثل: الحصبة الألمانية الولادية، حمات كوكساكي، والفيروسات المضخمة للخلايا، والنكاف. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
7. هناك حالتان معروفتان من الحالات غير الشائعة من السكّري الناتج عن خلل المناعة: متلازمة ”الشخص المتيبس“: اضطراب مناعي ذاتي يصيب الجهاز العصبي المركزي ويتصف بتيبس العضلات المحورية مع تشنجات مؤلمة. يمكن للأجسام المضادة المستقبلة لأضداد الأنسولين أن تسبب السكّري بتقييد مستقبلات الأنسولين وإعاقة عمله في الأنسجة المستهدفة. وفي بعض الحالات قد تعمل الأجسام المذكورة لأضداد للأنسولين بعد ارتباطها بالمستقبل، ويمكن بالتالي أن تسبب ارتفاع سكر الدم (المعروف سابقاً باسم ”مقاومة الأنسولين بالنوع B“). تترافق العديد من المتلازمات الوراثية بتزايد الإصابة بالسكّري، ومنها متلازمة داون ومتلازمة تيرنر ومتلازمة برادر ويلي، كلينفيلتر وولفرام وغيرها. سكّر الحمل نوع شائع إلى حد ما ويرتبط بالأصل العرقي. وتقدر نسبة انتشاره بين الحوامل من 3 إلى 7%. ”إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا“، لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). المجلة الكندية لمرض السكري 2008، 32 (الملحق 1).
8. تحدد خلايا بيتا في البنكرياس تغيرات سكّر الدم والعناصر الغذائية الأخرى. ويؤدي ارتفاع سكر الدم إلى إطلاق الأنسولين من خلايا بيتا في البنكرياس، مما يساعد على تخفيض السكر في ثلاث مستويات: العضلات، والشحوم، والكبد. ويعمل الأنسولين على جعل الغشاء الخلوي مستقبلاً لكي: يمكن للنسيج العضلي امتصاص السكر، وتخزين السكر الزائد على شكل غليكوجين. يمكن للشحوم امتصاص السكر، وتخزين السكر الزائد على شكل غليكوجين. وفي الكبد يوقف الأنسولين إنتاج سكر جديد (تكوّن السكر) ويقلل من تفكك الغليكوجين إلى دكستروز (تحلل الغليكوجين) والحث على اصطناع الغليكوجين من السكر. كما يقلل الأنسولين من إطلاق الحموض الدسمة الحرة.
9. في سكري النوع الأول، يكون هناك عجز شديد إلى كامل في الأنسولين. وهذا يؤدي إلى ما يلي: انخفاض امتصاص السكر في الخلايا العضلية. تفكك البروتين في العضلات إلى حموض أمينية ومن ثم امتصاصها في الكبد وتحولها إلى سكر (تكوّن السكر). زيادة تفكك الشحوم الثلاثية ما يؤدي إلى زيادة في إطلاق الحموض الدسمة الحرة – وكذلك امتصاصها في الكبد وتحويلها إلى طاقة جاهزة للاستخدام، كيتونات. تقليل امتصاص السكر في الكبد وزيادة تفكك الغليكوجين (تحلل الغليكوجين).
10. في 95% من سكّريي النوع الأول يؤدي هذا المرض المناعي النوعي إلى تدمير خلايا الجزر البنكرياسية. تقوم الدلائل على أن سكّري النوع الأول هو اضطراب مناعي على وجود خلايا لمفاوية متغلغلة حول الجزر البنكرياسية عند تبديه إضافةُ إلى حدوث أضداد ذاتية لبروتينات خلايا الجزر (ICA، IA-2، GAD) (ديكاربوكسيلاز حمض الغلوتاميك) وأضداد الأنسولين الذاتية. إن التدمير المتقدم لخلايا بيتا يتقدم بسرعة لدى الأطفال بينما يتقدم ببطء لدى الكبار (السكّري المناعي الكامن لدى الكبار – انظر الشريحة 5). ومصطلح ”السكري قبل السريري“ يعني الأشهر أو السنوات التي تسبق الحدوث السريري لسكري النوع الأول عندما يصبح بالإمكان كشف الأضداد في الجزر كعلامة على المناعة الذاتية لخلايا بيتا. بالإضافة إلى هذه العلامات المناعية يمكن الإقرار بخطر الإصابة بسكري النوع الأول بعدد من العلامات الوراثية. إن المؤشرات المستخدمة حالياً لتعريف المرحلة قبل السريرية تشمل: الأضداد الذاتية لخلايا الجزر. الأضداد الذاتية لديكاربوكسيلاز حمض الغلوتاميك (البروتين النظير 65K GAD). الأضداد الذاتية IA2. الأضداد الذاتية للأنسولين. فحوص دم خاصة – نمط مولد أضداد الكريات البيض البشرية (HLA). Lawson, M., Muirhead, S.E., (2001). What is type 1 diabetes? In H. C. Gerstein & R.B. Haynes (Eds). Evidence-based Diabetes Care. Hamilton ON: BC Decker.
11. التأثيرات الوراثية ثمة دلائل تشير إلى أن سكّري النوع الأول هو اضطراب وراثي جزئياً. ويزداد احتمال نشوء السكري لدى أشقاء مريض سكري النوع الأول بمقدار 15 ضعفاً عن المعدل العام للسكان. ويُترجم ذلك إلى زيادة خطر الإصابة بمقدار 6% تقريباً حتى عمر 35 عاماً. ومن الملفت للنظر أن خطر الإصابة بالمرض لدى الأطفال من أم لديها سكري نوع أول أقل بمقدار 3% تقريباً من الأطفال من أب مصاب بالمرض نفسه، والسبب الكامن وراء ذلك غير معروف. ويتقرر وجود الاستعداد الوراثي من خلال مولد أضداد الكريات البيض المتوافقة نسيجياً (HLA) من الصنف II DR3/DR4، DQB من غير asp57 وDQA arg52 التي تزيد حساسية خلايا بيتا للتلف بفعل آلية مناعية ذاتية مدفوعة بعوامل محيطية. إن احتمال الإصابة بسكّري النوع الأول لدى التوائم الحقيقية أكبر منه لدى التوائم غير الحقيقية. غير أن معدل إصابة كلا التوأمين الحقيقيين يبلغ 25-50%، مما يدعم فرضية أن العوامل المحيطية مهمة أيضاً في الإصابة بهذا المرض. العوامل المحيطية يظهر نمط انتشار سكّري النوع الأول، بما في ذلك الجغرافية والموسمية والعمرية، أن الفيروسات ربما تشكل عوامل خطر هامة. ويعتقد أن الفيروسات تعمل كبادئات أو مسرعات للمرض، إذ يمكن أن تهاجم خلايا بيتا في البنكرياس وتسبب السكري بصورة مباشرة. وفي حين أن العديد من الفيروسات تظهر مترافقة مع سكّري النوع الأول إلا أن معظم المصابين بها لا يظهر لديهم المرض أبداً. وبالتالي فمن المستبعد أن تقلل اللقاحات المضادة لهذه الفيروسات إلى حد ملحوظ انتشار سكّري النوع الأول في المجتمع. لكن المحفز المحيطي الوحيد المؤكد في الإصابة بسكّري النوع الأول هو الحصبة الألمانية الولادية. ومن المحفزات المحيطية المحتملة الأخرى الالتهابات الناتجة عن الفيروسات المعوية (وخصوصاً كوكساكي B4)، فيروسات الخلوية المعوية البشرية (ECHO) (هي مجموعة من الفيروسات المعوية التي تنتج أعراض متباينة منها: الطفح الجلدي، مرض تنفسي، متلازمات مشابهة للخناق، وبعض أنواع الحمى غير النوعية)، الجبنين، بروتين وغلوتين حليب البقر. وهناك أمراض مناعية ذاتية أخرى تترافق مع سكّري النوع الأول مثل: مرض غرافس، التهاب هاشيموتو الدرقي، داء أديسون، البهاق وفقر الدم الوبيل. جمعية السكري الأمريكية (2008). المعالجة الطبية لسكّري النوع الأول، الطبعة الخامسة.
12. تبين هذه الشريحة العلاقة بين العوامل الوراثية والبيئية والمحيطية. وكما ناقشنا من قبل فإن الأشخاص الذين يظهر لديهم سكّري النوع الأول يكون لديهم استعداد وراثي ويتعرضون لمحفز محيطي. ولكي يظهر سكّري النوع الأول، يجب أن يكون لدى هؤلاء الأشخاص استجابة مناعية شاذة وبالتالي تظهر أضداد تتلف خلايا بيتا لديهم، ويحدث الفقدان التدريجي لخلايا بيتا. وبالنتيجة تتناقص كمية الأنسولين المتحرر خلال فترة من الزمن. وتظهر أعراض السكّري عندما يكون إنتاج الأنسولين المفرز داخلياً غير قادر على تلبية احتياجات الجسم. ولدى بعض الأشخاص ممن شخص عندهم المرض حديثاً، تؤدي المعالجة بالأنسولين إلى تحسن إفراز الأنسولين من العدد القليل من خلايا بيتا النشطة المتبقية. وبالتالي تتناقص حاجة هؤلاء الأشخاص من الأنسولين عبر الحقن مؤقتاً، وهذا ما يعرف باسم فترة ”التعافي المؤقت“ وقد تستمر لمدة عام أو أكثر. ومن المهم التشديد على أن التخريب المناعي لخلايا بيتا يستمر وأنه بعد 5-10 سنوات يفقد مرضى سكري النوع الأول أي أنسولين مفرز داخلياً. جمعية السكري الأمريكية (2008). المعالجة الطبية لسكّري النوع الأول، الطبعة الخامسة
13. حوالي 5% من سكريّي النوع الأول مصابون بالسكري غير المناعي من النوع الأول. وهذا النوع من السكري أكثر شيوعاً لدى الشعوب الأفريقية والآسيوية. فهم عرضة للحموضة الكيتونية. غير أن أياً من العلامات المناعية الذاتية المعتادة التي نوقشت من قبل غير موجودة وليس هناك أي علاقة مع نوع مولد أضداد الكريات البيض البشرية (HLA).
14. يعتقد أن انتشار سكّري النوع الأول في ازدياد. وهناك تباين جغرافي في انتشار هذا المرض. وتسجل فنلندا أعلى نسبة ظهور للسكري من النوع الأول بمعدل 45 حالة في كل 100 ألف شخص في العام بينما تسجل سنغافورة أدنى (2 حالة). ويحدث سكّري النوع الأول لدى جميع البشر في كامل الطيف الاجتماعي الاقتصادي. Lawson, M., Muirhead, S.E. (2001). What is type 1 diabetes? In H. C. Gerstein & R.B. Haynes (Eds). Evidence-based Diabetes Care. Hamilton ON: BC Decker.
15. تحدث الذروة في مرحلة ما قبل المدرسة ربما بسبب الالتهابات، وفي سن البلوغ (11-12 عاماً) ربما بسبب التغيرات الهرمونية التي تؤدي إلى تزايد الحاجة إلى الأنسولين.
16. إن النوع الثاني هو الشكل الأكثر شيوعاً للسكري إذ يحدث لدى 90-95% من السكّريين. وعلى خلاف النوع الأول، سكريي النوع الثاني يبقى لديهم بعض الأنسولين المنتج داخلياً. وبالفعل فقد يحتوي دمهم على مستويات من الأنسولين أعلى من نظرائهم غير السكريين – وإن يكن باستجابة لتركيزات أعلى من المعتاد لسكر الدم. لكن من المعروف حالياً أن سكري النوع الثاني يحدث مع فقدان خلايا بيتا. ويعتقد أن زيادة شحوم الجسم – خاصةً الشحوم البطنية أو الحشوية – تساهم في عدم الحساسية للأنسولين التي تميز هذا النوع من السكري. وقد تبين أن الأشخاص الذين يمتلكون وزناً زائداً حول بطونهم معرضون أكثر من غيرهم للسكر. ويميل سكري النوع الثاني إلى الظهور ببطء حتى أن أعراض هذه الحالة، وبالتالي تشخيصها – غالباً ما يُسهى عنها. وقد يؤدي ارتفاع سكر الدم المديد غير المكتشف – كما يحدث غالباً قبل تشخيص سكّري النوع الثاني – إلى ظهور مضاعفات سكرية بعيدة المدى. وقد أظهرت مجموعة الدراسة الاستشرافية للسكري في المملكة المتحدة أن أكثر من 50% من الأشخاص يكون لديهم مضاعفات عند تشخيص المرض. مجموعة الدراسة الإشرافية للسكري في المملكة المتحدة (1998). الرقابة المكثفة على سكر الدم بالسلفونيل يوريا أو الأنسولين مقارنةً بطرق المعالجة التقليدية وخطر المضاعفات لدى سكريي النوع الثاني. لانسيت، 352: 837-853.
17. حوالي 80% من سكريي النوع الثاني لديهم عدم حساسية للأنسولين. وهذا يعني أنهم يحتاجون إلى أنسولين دائر أكثر بصورة ملحوظة بغية تخفيض مستويات سكر الدم لديهم. لذلك فإن سكريي النوع الثاني لديهم عجز نسبي وليس كلي في الأنسولين، وهذا يؤدي إلى تقليل امتصاص السكر في الأنسجة العضلية والكبد. ويلاحظ تفكك البروتين في سكري النوع الثاني أيضاً لكنه أقل بكثير من النوع الأول. ويساهم الكبد في ارتفاع سكر الدم الذي يلاحظ في سكري النوع الثاني من خلال تفكك وتحرر السكر المخزن (تحلل الغليكوجين) وتركيب سكر جديد وإن يكن بدرجة أقل (تكوّن السكر). وتمتص الخلايا الدهنية بعضاً من السكر الزائد... أو يمتصه الكبد ليحوله إلى شحوم ثلاثية. ويؤدي تخزين الشحوم الثلاثية في الكبد إلى ارتفاع سكر الدم ”الكبد الدهني“ المصاحب لعدم الحساسية للأنسولين.
18. لا يقتصر عمل الأنسولين على مجرد التأثير على مستوى الخلايا الطرفية. فهو يحث في الكبد على تخزين السكر عبر إعاقة تكوّن السكر (إنتاج السكر من الحموض الأمينية والحموض الدسمة). ويبطئ الأنسولين من إنتاج السكر من الغليكوجين (تحلل الغلوكوجين). كما يحث على تخزين السكر بتحريض اصطناع الغليكوجين من السكر. كما يحث الأنسولين على تخزين الغلوكوز في الخلايا الدهنية. Childs, B., Cypress, M., Spollett, G. (2005). Complete nurse’s guide to diabetes. Alexandria VA:American Diabetes Association.
19. هناك عدة مورّثات ترتبط بسكّري النوع الثاني. فبعض المصابين قد يكون لديهم خلل وراثي وحيد، بينما يكون لدى الآخرين خلل وراثي متعدد. وهذا يفسر لماذا يكون السكري لدى البعض أسهل معالجة من الآخرين. في المراحل الأولى من عدم الحساسية للأنسولين ينتج البنكرياس أنسولين أكثر من المعتاد في محاولة للتغلب على عدم الحساسية. وتصبح مستويات الأنسولين في الدم مرتفعة جداً (ارتفاع أنسولين الدم). وتصبح خلايا بيتا في النهاية ”مستنفذة“ وتبدأ كمية الأنسولين المنتج بالتراجع. وقد أظهرت بعض الدراسات الحديثة أن سوء تغذية الجنين قد يؤدي إلى تراجع في تكوين خلايا بيتا ما يقود إلى الإصابة بالسكري في مرحلة لاحقة. وتتصف سوء تغذية الجنين بانخفاض وزن الوليد يليها نمو سريع – بفعل التغذية الجيدة – خلال الأشهر 12 الأولى من حياة الطفل. Gillman, M. Rifis-Shiman, S berkley, C. et al. (2003) Maternal gestational diabetes, birth weight and adolescent obesity. Pediatrics, 111(3),e221-226. إن التعرض لمستويات عالية من السكر في الرحم يعرض الجنين لضعف تحمل السكر وإلى الإصابة بالسكر في مرحلة لاحقة من حياته. Gillman, M., Rifis-Shiman, S.,Berkey, C et al. (2003). Maternal Gestational diabetes, Birth Weight and Adolescent Obesity. Pediatrics, 111, (3), e221-e226 تفترض نظرية ”مورثة الاقتصاد“ أن البشر مخلوقون وراثياً للبقاء خلال فترات المجاعة. لكن في فترات الوفرة، خاصة في نمط الحياة الذي يتميز بقلة الحركة وتغذية غنية بالطاقة، فإن هذه المورثات تساهم في تراكم مفرط للأنسجة الدهنية ما يؤدي إلى عدم الحساسية للأنسولين والسكري. ومع التقدم في العمر فإن خلايا بيتا تفقد فعاليتها بشكل طبيعي.
20. تبين هذه الشريحة المسار الزمني الطبيعي لسكّري النوع الثاني: يمثل الخط الأزرق الفاتح مقاومة الأنسولين – لاحظ أنه يستمر في الارتفاع مع تقدم العمر. لاحظ أن الخط الأصفر الفاتح في هذه الشريحة يبين أن 50% تقريباً من خلايا بيتا مفقودة عندما يتم تشخيص سكر النوع الثاني لدى المريض. أما الخط الأصفر الغامق فيبين التناقص في كميات الأنسولين المتحررة مع تناقص خلايا بيتا. ويبين الخط الأزرق الغامق ارتفاع السكر على الريق مع تناقص خلايا بيتا، في حين أن الخط الأخضر يبين ارتفاع السكر بعد الأكل مع مرور الزمن. لاحظ أن السكر بعد الأكل يرتفع قبل أن يرتفع السكر على الريق في ظل تناقص كميات الأنسولين. ولا بد من الإشارة إلى أن المضاعفات تبدأ بالظهور قبل التشخيص كما هو مبين في العمودين في أسفل المخطط. والغاية الأساسية من هذا المخطط هي أن فهم الآلية سيشجع على الاستخدام الملائم للأدوية الخافضة للسكر في الدم. حيث أن العديد من الأدوية تكون ضرورية في مرحلة التشخيص. الشريحة مأخوذة من CADRE
21. إن عدد المصابين بالسكري يتزايد تزايداً دراماتيكياً. ويعتقد أن ذلك راجع إلى التفاعل المعقد بين العوامل الوراثية والمحيطية والاجتماعية. كما أن ازدياد انتشار سكري النوع الثاني يزداد مع تقدم العمر. إن زيادة الوزن، وخاصة في الدهون البطنية، تزيد الحاجة من الأنسولين وتضاعف مشكلة عدم الحساسية للأنسولين. لذلك فإن الزيادة المقلقة في انتشار سكري النوع الثاني تعبر عن الانتشار المتنامي للبدانة. كما أن العولمة والتصنيع يغيران خيارات نمط الحياة ما يؤدي إلى قلة النشاط البدني ومزيد من الأغذية الغنية بالحريرات. وقد أظهر الأبحاث أن بعض الجماعات العرقية معرضة لخطر الإصابة بدرجة أعلى من غيرها. فالشعوب الهندية الآسيوية والشعوب من أصل أفريقي مثلاً تشهد معدلات أعلى من سكّري النوع الثاني ويبدو أنها تعاني بدرجة أعلى من المضاعفات السكرية – مثل الفشل الكلوي – مقارنةً بسكان القوقاز. وسجلت أعلى زيادة في انتشار السكري في الدول ذات الدخل المنخفض والمتوسط وكما سجلت المنطقة الأفريقية أعلى زيادة في الانتشار بواقع 98%. وثمة اتجاهات مقلقة على وجه الخصوص بين المراهقين، ويعتقد أن ذلك يتفاقم بفعل قلة الحركة (الرياضة) وارتفاع الوارد من الحريرات والدهون. كما سجلت زيادة في الانتشار بين الأطفال والمراهقين في عموم أنحاء العالم مع تباينات جغرافية في هذه الاتجاهات. وقد أظهرت البيانات من الولايات المتحدة في عام 2000 وجود زيادة بمقدار (10-30) ضعفاً في عدد الأطفال المرضى بسكري النوع الثاني خلال 10-15 سنة. وهناك مخاوف من أن هؤلاء الصغار سيشهدون مضاعفات في مرحلة أبكر من حياتهم الأمر الذي سيكون له انعكاساته على الأفراد والأسر ونظام الرعاية الصحية. Fagot-Campagna, A. (2000). Emergence of type 2 diabetes in children: epidemiological evidence. J Pediatr Endocrinol Metab, 13(suppl 6), 1395 1402. International Diabetes Federation. (2009). IDF Diabetes Atlas, 4th Ed. Brussels. (أطلس الاتحاد الدولي للسكري (2009) الطبعة الرابعة بروكسل)
22. ملاحظة للمدرس: أفسح المجال للمشاركين ليفكروا في السؤال كل على حدة و/أو ضمن ثنائيات قبل فتح باب النقاش لكل المجموعة. في الشريحة التالية سنقدم قائمة بعوامل الخطر.
23. ثمة العديد من عوامل خطر الإصابة بسكّري النوع الثاني. بعضها لا يمكن تلافيه وقد بذلت جهود هائلة لإقامة برامج للوقاية من السكري. وسننظر في هذه الجهود لاحقاً في هذا المقرر. إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). المجلة الكندية لمرض السكري، 32 (الملحق 1).
24. إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). المجلة الكندية لمرض السكري، 32 (الملحق 1).
25. إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). المجلة الكندية لمرض السكري، 32 (الملحق 1).
26. غالباً ما يسهى المرضى وأخصائيو الرعاية الصحية العاملين معهم عن علائم وأعراض سكّري النوع الثاني . حيث أن العديد منها هي أيضاً علامات لتقدم العمر مثل الوهن وفقدان الوزن والتبول الليلي ... الخ. (منظمة الصحة العالمية، صفحة الحقائق رقم 312، نوفمبر 2009)
27. ملاحظة: القيم لعينات البلاسما الوريدية. ملاحظة: ** تأكيد التشخيص يعتمد على القيم المتكررة المأخوذة في يوم آخر، إلا يظهر ارتفاع لا لبس فيه في سكر الدم وظهر انهيار للمعاوضة الاستقلابية. غالباً ما يشار إلى نقص السكر على الريق وتحمل نقص السكر بـ”ما قبل السكري“ أو ”عرضة للسكري“. وهؤلاء الأشخاص عرضة بصورة متزايدة للأمراض القلبية الوعائية وظهور السكّري، وينبغي إخضاعهم لاستراتيجيات الوقاية. أوصت لجنة الإجماع الأمريكية بالتشخيص القائم على فحص السكر التراكمي (A1c) من قبل في عام 2010. بيد أنه لم يقبل على مستوى العالم حتى الآن بسبب المعايير المختلفة للفحوص المخبرية جزئياً. ADA. (2010). American Diabetes Association Position Statement Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 33: S62-69. World Health Organization. (2006). Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Geneva: WHO Document Production Services.
28. يرمز إلى تحمل نقص السكر برمز (IGT) وإلى نقص السكر على الريق بالرمز (IFT)، وهما حالتان وسيطتان تشيران إلى تغير في الاستجابة الفيزيولوجية للسكر. ويمثل هذا التغير حالة انتقالية بين الاستجابة الطبيعية والسكري. والأشخاص الذين توجد لديهم هاتان الحالتان معرضين كثيراً لتطور سكّري النوع الثاني، على الرغم من أن ذلك ليس حتمياً. وتسمى هاتان المرحلتان باسم ”ما قبل السكري“ أو ”عرضة للسكري“، يجب التعرف عليهما ومعالجتهما من أجل منع أو تأخير تبدي المرض ومنع أو تأخير ظهور مرض قلبي وعائي. وتعبر هاتان الحالتان من عوامل خطر الإصابة بالسكري والأمراض القلبية الوعائية. تبين المعلومات أن انتشار سكّري النوع الثاني يشكل جزءاً صغيراً من الانتشار العام لتحمل السكر. ويعتقد أن عدد الأشخاص غير المشخص لديهم سكّري النوع الثاني أو تحمل نقص السكر أكبر بكثير من الأشخاص المشخص لديهم مرض السكري. وهذا ينطبق بصورة خاصة على المسنين (فوق 65 عاماً)، حيث أن خمسي هذا العدد ربما يكون لديهم تحمل نقص السكر أو سكّري النوع الثاني غير مشخص. أطلس الاتحاد الدولي للسكّري، الطبعة الرابعة، بروكسل. جمعيّة السكّري الأمريكية. معايير الرعاية الطبية للسكّري-2010، رعاية السكّري، 33، الفصل 11-61. International Diabetes Federation. (2009). Diabetes Atlas, 4th ed. Brussels: IDF. ADA. (2010). American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care, 33, S11-S61.
29. يتألف فحص تحمل السكر الفموي من 57 ملغ حمل سكر في الصباح بعد 8-10 من الصيام بدون حريرات. الماء مسموح ولكن ليس الشاي أو القهوة. يجب أن يطلب من الشخص عدم التدخين قبل الفحص وألا يتناول بعض الأدوية مثل الستيروئيدات وتناول الوارد الطبيعي اليومي من السكريات لمدة 3 أيام قبل الفحص. تقاس مستويات سكر الدم الوريدي في حالة الصيام بعد 1-2 ساعة من تناول السكر. أما إذا كان فحص تحمل السكر الفموي ضرورياً فيجب إجرائه ضمن شروط جيدة ومراقبة. وهناك عوامل متنوعة ربما تؤثر على موثوقية الفحص: تجنب تناول السكريات لعدة أيام يقلل استجابة الأنسولين في المرحلة الأولى للسكر. كما يؤدي إلى استجابة متأخرة في المرحلة الثانية ما يزيد خطر الحصول على نتيجة إيجابية خاطئة للفحص. لذلك يجب أن يطلب من الشخص تناول الحمل الطبيعي من السكريات خلال الأيام التي تسبق الفحص. يتغير تحمل السكر خلال فترة 24 ساعة. يتأثر تحمل السكر بالمرض، لذلك يجب إجراء الفحص في الصباح عندما يكون الشخص بصحة جيدة. يجب أن يستريح الشخص خلال الفحص في وضعية نصف استلقاء ودون رضاعة، لأن كلاً من الحركة والرضاعة تزيدان التخلص من السكر. (منظمة الصحة العالمية، التشخيص المخبري ومراقبة السكري، 2002)
30. ثمة عدة فحوص تساعد في التشخيص التفريقي لمرض السكري بنوعيه عندما يكون التشخيص غير واضح. يشير وجود الكيتونات في البول إلى عوز أنسولين ويوجه باتجاه النوع الأول، بيد أنه غير قاطع. وبنفس الطريقة فإن وجود الأضداد المرافقة لتدمير خلايا بيتا (أضداد الخلايا الجزرية/أضداد GAD) قد يفيد في التشخيص التفريقي. غير أن فحوص الأنسولين لا تساعد في التمييز بين الأنسولين المفرز داخلياً وبين الأنسولين المحقون. تتكون طليعة الأنسولين، وهي بداءة الأنسولين المفرز داخلياً، من سلسلتين حلقيتين من الببتيدات. وعند التحرر ترتبط طليعة الأنسولين مع بروتين الأنسولين وسلسلة الببتيد-كاربون. ويستفاد من تناقص الببتيد-كربون كمؤشر على تناقص إنتاج الأنسولين المفرز داخلياً ويشير إلى تشخيص سكّري النوع الأول. ولدى المصابين بسكّري النوع الثاني يتبين أن الأنسولين هو العلاج المناسب. (منظمة الصحة العالمية، التشخيص المخبري ومراقبة السكري، 2002)
31. المتلازمة الاستقلابية هي جملة من عوامل الخطر: استقلاب نقص السكر. السمنة في وسط الجسم. خلل في الشحوم. ارتفاع ضغط الدم. وبينما تظهر المتلازمة الاستقلابية في 70% من سكّريي النوع الثاني إلا أنه يؤثر على أقل من ربع من لديهم مستويات طبيعية من سكّر الدم. لا يزال ثمة جدل بشأن المتلازمة الاستقلابية إن كانت متلازمة حقيقية أم مجرد جملة من عوامل الخطر. وهناك أيضاً معايير تشخيصية مختلفة متبعة في العالم: البرنامج الوطني للتعليم بشأن الكولسترول – لجنة المعالجة لدى البالغين (ATP III)، منظمة الصحة العالمية، ومؤخراً الاتحاد الدولي للسكّري. ويعتبر تعريف الاتحاد أن محيط الخصر مؤشر خطر رئيسي ويتضمن عتبات خاصة بكل عرق للبدانة. وكلما كان لدى شخص عدد أكبر من مكونات المتلازمة كان خطر إصابته أعلى. ففي إحدى الدراسات من اسكندنافيا، سجلت وفيات بفعل أمراض قلبية وعائية في 12% من الذين يعانون من المتلازمة الاستقلابية، وفي 2% فقط ممن لا يعانون من هذه المتلازمة. وتجتمع عوامل الخطر لتضاعف خطر الأمراض القلبية الإكليلية والسكتة القلبية. كما أن الوفيات بفعل الأمراض القلبية الوعائية تزداد ما يؤكد على الحاجة غلى معالجة عوامل الخطر مجتمعةً. تعريف الاتحاد الدولي للسكّري المتفق عليه عالمياً للمتلازمة الاستقلابية (2006)، بروكسل. International Diabetes Federation. (2006). The IDF Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Brussels: IDF.
32. على الرغم من أن رعاية سكّري النوع الأول غير متوفرة حالياً، إلا أن التجارب السريرية لعبت دوراً أساسياً في تقييم جملة من المنهجيات في الوقاية الأساسية. لكن لم يثبت حتى الآن أنه بالإمكان الوقاية من سكّري النوع الأول.
33. أظهرت عدة تجارب حديثة أن سكّري النوع الثاني يمكن تأخيره أو منعه على الأقل في المدى القريب. تابعت دراسة دا كينغ في الصين 577 شخصاً على مدى 6 سنوات. وتم تقسميهم إلى ثلاث فئات: فئة خضعت لتدخل غذائي. فئة خضعت لتدخل رياضي. فئة خضعت لتدخل غذائي ورياضي. وتبين أن خطر الإصابة تراجع كما يلي: 31% في فئة التدخل الغذائي فقط 46% في فئة التدخل الرياضي فقط. 41% في فئة التدخل الغذائي والرياضي. أما الدراسة الفنلندية للوقاية من السكري التي شملت 522 شخصاُ فقد ضمت فئتين: فئة الضبط فئة خضعت لتدخل غذائي ورياضي وتمت متابعة هؤلاء الأشخاص لمدة 3.2 سنة. وسجل وجود تحمل نقص السكر لدى جميع الأشخاص المشمولين بالدراسة. ووجد أن الفئة التي خضعت لتدخل غذائي ورياضي شهدت تراجع بنسبة 58% في الإصابة بسكّري النوع الثاني. Pan, X,. Li, G., Hu, Y., et al. (1997). Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care, 20(4): 537-44. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. (2001). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med, 344: 1343-50.
34. في برنامج الوقاية من السكّري، كان لدى الأشخاص 3234 المشمولين تحمل نقص السكر. وقسموا إلى ثلاث فئات: الضبط معالجة بعقار ميتفورمين تدخل غذائي ورياضي تمت متابعة هؤلاء الأشخاص لمدة 2.8 سنةً. وقد سجلت الفئات تراجعاً في الخطر كما يلي: 31% في فئة المعالجة بعقار ميتفورمين. 58% في فئة التدخل الغذائي والرياضي – نفس النتيجة التي توصلت إليها الدراسة الفنلندية. استخدمت دراسة الوقاية من البيلة السكرية غير المرتبط بالأنسولين (STOP-NIDDM) مثبط غلوكوسيداز ألفا، أكاربوس، لتقليل الإصابة بسكّري النوع الثاني. حيث تمت متابعة 1368 شخصاً لمدة 3.3 سنةً، وقد ثبت تراجع حدوث المرض بنسبة هامة (20%). ونحن الآن نعلم أنه بالإمكان تأخير ظهور سكّري النوع الثاني لدى الأشخاص الذين لديهم تحمل نقص السكر. ولا بد من العمل على مستويات المجتمع للحد من البدانة عبر زيادة فرص الأنشطة البدنية المتزايدة (الإعلاء من شأنها) وفي الوقت نفسه تقليل الوارد الحراري والدهني للفرد. ويذكر أن الكثير من الدول تطلق المبادرات للمساعدة في الإقلال من الطعام والإكثار من السير. وفي دراسة تقييم الحد من السكّري بالمعالجة بعقاقير رامبيريل وروزينغليتازون خضع 5269 شخصاً للدراسة ممن لديهم تحمل لنقص لسكر أو نقص سكر على الريق وتم تقسيمهم عشوائياً إلى مجموعات تستخدم رامبيريل أو بلاسيبو أو روزينغليتازون (TZD) وتمت متابعتهم لمدة 3 سنوات. تراجعت الإصابة بالسكري أو الوفاة بنسبة 60% لدى الذين تناول TZD مقارنة بمن تناول بلاسيبو. ولم يكن التراجع في مجموعة رامبيريل ملحوظاً. في دراسة زينيكال في الوقاية من السكّري لدى الأشخاص المعرضين للبدانة، قسم 3305 مرضى (79% بتحمل سكر طبيعي، 21% بتحمل نقص السكر) عشوائياً حسب نمط الحياة إضافة إلى إما أورليستات 3 مرات يومياً أو بلاسيبو. المرضى الذين لديهم (BMI>30 kg/m2) بعد أربع سنوات بلغ معدل الإصابة التراكمي 9% في فئة البلاسيبو و6.2% في فئة الأورليستات ما يوافق تراجع الخطر بنسبة 37.3%. لكن تراجع الإصابة بالسكّري كان واضحاً فقط لدى الأشخاص الذين لديهم تحمل لنقص السكر. Chiasson, J.L., Josse, R.G., Gomis, R., et al. (2002). Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: The STOP-NIDDM randomized trial. Lancet, 346, 393-403. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial. (2006). Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet, 368(9541), 1096-105. The Diabetes Prevention Program Research Group. (2002). The diabetes prevention Program (DPP). Diabetes Care, 23(12), 2165-71. Torgerson, J.S., Hauptman, J., Boldrin, M.N., Sjostrom, L. (2004). XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) Study. Diabetes Care, 27(1), 155-161.
35. ملاحظة للمدرس: أفسح المجال للمشاركين للتفكير في السؤال كل على حدا و/أو في ثنائيات قبل تجميع الأفكار والاقتراحات من المجموعة ككل.