202 a

Editor's Notes

1. تتناول العروض التقديمية الثلاثة التالية موضوع العلاج الغذائي، وهي مقسمة إلى ثلاثة أقسام: تقييم وتوصيات وتعليم.إن معرفة وفهم الحالة الغذائية للشخص أمر أساسي لتقديم المشورة بشأن نظامه الغذائي وتحقيق نتائج مثلى فيما يتعلق بالنظام الغذائي ومرض السكري.يساعد التقييم الغذائي على تحديد ما يلي:- سوء التغذية (نقص الوزن وزيادة الوزن)- الأشخاص المعرضين لخطر التعرض لسوء التغذية- الأشخاص المعرضين لخطر التعرض لظروف أو أمراض أخرى متصلة بالتغذية، مما يسهل الوقاية من نقص التغذية أو يساعد الناس على التغلب على المشاكل التغذوية- أنماط الأكل التي تؤدي إلى ضعف ضبط نسبة السكر في الدم  (المؤشر الجلايسيمي) وزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والشرايين
2. ورقة التحليل الاسترجاعي للغذاء: Dietary Recall Analysis Worksheet (المرجع: مصطلحات اليونيسيف)
3. يهدف العلاج الغذائي إلى مساعدة الأشخاص المصابين بالسكري في معرفة كيفية اختيار أنماط الحياة المناسبة، ومساعدتهم  على تحسين الضبط الاستقلابي ومنع حدوث اختلاطات السكري.إن اختيار الطعام وطرق إعداده وأحجام الوجبات وتوقيتها والنشاط البدني، وأمراض البطن - مثل أمراض الجهاز الهضمي، وتأخر إفراغ المعدة - تؤثر كلها على خطة علاج السكري وتلعب دورا في تحقيق النتائج العلاجية المثلى.ينبغي استخدام نهج سلوكي للتغيير والمحافظة على نوعية حياة مقبولة في جميع الأوقات.
4. تقدم الشرائح الثلاث التالية لمحات عامة عن ثلاث دراسات موسعة توصلت إلى نتائج محسنة لضبط نسبة السكر في الدم والحد من اختلاطات مرض السكري. وتناقش هذه الدراسات كلها أهمية العلاج الغذائي بوصفه جزءا لا يتجزأ من إدارة مرض السكري. وأكدت هذه الدراسات الاستدلالية في النمط 1 من السكري أن خفض مستويات الخضاب الغلوكوزي HbA1c يؤدي إلى انخفاض اختلاطات السكري. وعلى الرغم من استخدام مجموعة متنوعة من الأساليب الغذائية - عد الكربوهيدرات، وزن الأطعمة، وقوائم البدائل الغذائية، الخ – كانت النتيجة الرئيسية لتجربة التحكم بداء السكري واختلاطاته إثبات أن أربعة فقط من العوامل المرتبطة بالسلوك تحسن ضبط نسبة السكر في الدم (المقيسة بمستوى HbA1c . وهي العوامل المعروضة في الشريحة أعلاه. كما تعززت النتائج من خلال نهج التشاور والتواصل مع الأشخاص المصابين بالسكري؛ واكتسب المشاركون فهما أعمق للعلاقة بين الغذاء والأنسولين. وتعززت العلاقات بين اختصاصي التغذية والمشاركين من خلال :  - النهج السلوكية  - المتابعة المنتظمة (مما يسمح الاستعراض المستمر لأهداف العلاج بين المشاركين واختصاصي التغذية) معلومات إضافية إجمالي عدد المشاركين = 1441 شخص مصاب بالنمط 1 من السكري، 726 منهم لا يعاني من اختلاطات في الأساس (مجموعة الوقاية الأولية) ؛ 715 منهم اعتلال شبكية معتدل (مجموعة التدخل الثانوية)، وقد تمت إحالتها إما إلى العلاج المكثف (المجموعة التجريبية ) أو العلاج التقليدي (مجموعة الضبط). جرت متابعة المشاركين لمدة ست سنوات ونصف، جرى خلالها تقييم منتظم لظهور وتطور اعتلال الشبكية واختلاطات أخرى. أدى العلاج المكثف بفعالية إلى تأخير ظهور سكري اليافعين وإبطاء تطور اعتلال الشبكية السكري واعتلال الكلية والاعتلال العصبي لدى مرضى النمط 1 من السكري. DCCT Research Group. (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 329(14), 977-86. Delahanty L.M., Halford B.N. (1993). The role of Diet Behaviours in Achieving improved glycaemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care, 16(11),1453-58.
5. تمثل دراسة UKPDS علامة فارقة في مجال دراسة النمط 2 من السكري. وعلى غرار تجربة الـ DCCT، أظهرت الدراسة أنه يمكن تحقيق نتائج محسنة عن طريق تحسين ضبط نسبة السكر في الدم.أجريت التجربة على مجموعتين أعطيت إحداهما إعطاء العلاج المكثف (أقراص مخفضة للسكر من السلفونيل يوريا أو الأنسولين) وأعطيت الأخرى العلاج التقليدي إضافة إلى نظام غذائي (حمية).وأظهرت نتائج التجربة التي أجريت على مدى فترة 10 سنوات:  - أظهرت مجموعة العلاج المكثف تحسنا في ضبط سكر الدم (HbA1c = 6.2 إلى 8.2%) مقارنة مع مجموعة العلاج التقليدي (HbA1c = 6.9 إلى 8.8%)  - إن تحسين ضبط ارتفاع ضغط الدم - نتيجة للعلاج المكثف - أدى إلى تقليص خطر التعرض لاختلاطات مرض السكري على المدى الطويل.معلومات إضافيةإجمالي عدد المشاركين = 3867 شخصا شخص لديهم حديثا اصابتهم بالنمط 2 من السكري. إن العلاج بالحمية لفترة 3 أشهر قبل التجربة جعل نتيجة اختبار نسبة سكر بلازما الدم بعد الصوم تتراوح وسطيا بين 6.1 إلى 15.0 مل مول / لتر. وقد تم توزيع المشاركين عشوائيا بين مجموعتين: مجموعة العلاج المكثف ومجموعة  العلاج التقليدي (بالحمية).مجموعة دراسة UKPDS . (1998). الضبط المكثف لنسبة السكر في الدم  من خلال السلفونيل يوريا أو الأنسولين مقارنة مع العلاجات التقليدية وخطر حدوث مضاعفات لدى مرضى النمط 2 السكري () ] جدول الخطأ والصواب يظهر في لانسيت 14 أغسطس 1999، 354 (9178) : 602]. لانسيت، 352، 837-53.
6. أظهرت حمية داش (الطرق الغذائية لإيقاف ارتفاع ضغط الدم) كيف أن التدخل الغذائي يمكن أن يقلل بشكل كبير من أهم عوامل الخطر القلبية الوعائية - ارتفاع ضغط الدم.بعد فترة الضبط (أنظر أدناه)، تم توزيع المشاركين في تجربة داش عشوائيا على أنظمة الحمية التالية خلال فترة 8 أسابيع:  - حمية ضبط (فقيرة بالفاكهة والخضار ومنتجات الألبان، مع محتوى من الدهون يساوي محتوى الدهون الموجود في النظام الغذائي العادي في الولايات المتحدة الأمريكية)  - حمية غنية بالفاكهة والخضار  - "الجمع بين” حمية غنية بالفاكهة والخضروات ومنتجات الألبان قليلة الدسم مع خفض إجمالي الدهون والدهون المشبعة  - تمت المحافظة على كمية الصوديوم ووزن الجسم عند مستويات ثابتةالنتائج: النظام الغذائي الغني بالفاكهة والخضار ومنتجات الألبان قليلة الدسم - ومع تقليل إجمالي الدهون والدهون المشبعة - أدى فعليا وبصورة ملحوظة إلى خفض ضغط الدم. معلومات إضافيةإجمالي عدد المشاركين = 459 من البالغين الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي أقل من 160 مم زئبقي وضغط الدم الانبساطي من 80 حتى 95 مم زئبقي. خضع جميع المشاركين ولمدة 3 أسابيع قبل فترة الاختبار إلى حمية ضبط فقيرة بالفاكهة والخضار ومنتجات الألبان، مع محتوى من الدهون يساوي محتوى الدهون الموجود في النظام الغذائي العادي في الولايات المتحدة الأمريكية. Appel, W., Moore, T.J.,Obarzanek, E., Vollmer,V.M., Svetkey, L.P., Sacks, F.M., et al. DASH collaborative research group. (1997). A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Eng J Med, 336, 117-24. Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M., et al. DASH-Sodium Collaborative Research Group.(2001). Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med, 344(1), 3-10.
7. نعرض المعلومات الواردة أدناه كمجموعة من التوصيات (وليس مبادئ توجيهية) استنادا إلى بيانات موقف من المنظمات التالية:-- الجمعية الأمريكية للسكري (ADA)-- الجمعية الكندية للسكري (CDA)-- الجمعية الاسترالية للسكري (DA)-- فريق دراسات السكري التابع للجمعية الأوروبية لدراسات السكري (EASD)-- منظمة ديابيتيس يو كي (DUK)المبادئ الرئيسية للإدارة أو العلاج الغذائية هي:   - توفير الطاقة والعناصر الغذائية المناسبة واللازمة للصحة والنمو والتطور  - المحافظة على السعادة الاجتماعية والنفسية  - الحد من أعراض مرض السكري، أي  الوصول إلى والحفاظ على قيم سكر الدم المستهدفة ومنع نقص أو فرط سكر الدم 
8. لتحقيق ”وزن مقبول“ للجسم والمحافظة عليه - لم يعد يشار إليه بالوزن المثالي. فالوزن المقبول يشير إلى وزن معقول يمكن تحقيقه في المدى القصير، ويمكن المحافظة عليه على المدى الطويل. يتم تحديد الوزن المستهدف بالتعاون بين الشخص المصاب بالسكري والفريق الصحي.يهدف العلاج الغذائي إلى الحد من خطر حدوث اختلاطات وعائية في الأوعية الكبيرة والصغيرة للمصابين بالسكري.مثال على ذلك هو العلاقة بين العوامل الغذائية ونسبة الهيموغلوبين الغلوكوزي HbA1c واختلاطات السكري.كما يهدف إلى دمج العلاج الغذائي مع أنماط النشاط البدني والعلاج الدوائي (الأدوية المخفضة للسكر و / أو العلاج بالأنسولين) للمصابين بالسكري.
9. إن مرضى السكري ليسوا بحاجة فقط إلى فهم حالتهم بل أيضا إلى تعلم مهارات مختلفة، مثل تقييم الاستهلاك الغذائي، واتخاذ الخيارات الغذائية المناسبة، وتعلم كيفية حل المشاكل، الخ.تبدأ الطريقة التي تركز على الشخص بـ:  - تقييم الشخص - مع الأخذ بعين الاعتبار حالته الاجتماعية (وضعه، الأسرة والأصدقاء، البيئة ، العمل، الخ) - والقيام بإجراء تقييم غذائي  - تقييم القضايا المتعلقة بنمط الحياة - فهم استعداد الشخص لتغيير سلوكه (عند الحاجة) - والتفاوض على خطة الإدارة التي سوف تستهدف تحقيق ضبط نسبة السكر في الدم والحد من خطر حدوث اختلاطات وعائية في الأوعية الكبيرة والصغيرة 
10. تحديد جميع العوامل التي تؤثر على النظام الغذائي ومناقشة كل نقطة بإيجاز (طرح الأفكار كمجموعة أو أزواج أو بشكل فردي) . يشكل التقييم الغذائي أساس عملية التثقيف الغذائي والتكيف الشخصي معها. يتكون تقييم الحالة الغذائية (التغذوية) من عدة عناصر : 1. الحالة الصحية - البدنية والنفسية 2. الراتب الغذائي (المتحصلات الغذائية) وتوافر الغذاء 3. النشاط البدني 4. قدرات التعلم والمعرفة الحالية 5. نمط الحياة - العمل وأوقات الفراغ والروتين اليومي 6. الخلفية العرقية / الثقافية / الاجتماعية / الاقتصادية  7. الاستعداد لتغيير السلوك 8. صحة الفم (القدرة على مضغ الطعام)
11. التقييم الثاني هو تقييم سريري. إذا توفرت المرافق، يكون من المفيد إجراء فحوصات دم كاملة - فحوصات مخبرية، مثل سكر الدم ومستويات الدهون، الهيموغلوبين، والكرياتينين. وهذا يوفر تقييما شاملا للكشف عن اختلاطات مثل أمراض القلب والأوعية الدموية والكلى.وأخيرا، لا بد من فهم وتوثيق آثار خطة العلاج الكامل للشخص، بما في ذلك الأدوية - نوعها، وتوقيتها، وما إلى ذلك - إضافة إلى أية مكملات غذائية.
12. من المهم تقييم ما إذا كان وزن الشخص يندرج ضمن المعايير المقبولة. تساعد قياسات الجسم البشري من وزن وطول في حساب أي "انحراف" عن الوزن المقبول.1- تسجيل وزن الجسمالوزن هو أهم قياس من القياسات البشرية. يجب التحقق من الموازين بانتظام للتأكد من دقتها. يكون وزن الجسم لدى مرضى النمط 2 من السكري غالبا أعلى مما يجب، وينبغي أن تجرى المناقشات حول الوزن بحساسية. فالنصيحة السلبية غالبا لا تؤدي إلى تغييرات سلوكية إيجابية أو إلى فقدان الوزن.لتقديم أي توجيه ذي مغزى، من المهم أن تنظر دائما إلى وزن الجسم مع الطول.2- تسجيل الطولأفضل وسيلة لقياس الطول هو ستاديومتر مثبت بالحائط. وينبغي أن يقف الشخص حافيا ضاما قدميه معا ويلمس الحائط رأسه وأردافه وكتفاه وكعباه. وينبغي أن يكون مستوى الأذن ونقطة الوسط من الورك والكاحل في خط مستقيم (أي وضعية الوقوف باستعداد).3- محيط الخصر هو أيضا من قياسات الجسم البشري. يمكن أخذ قياس الخصر بواسطة وضع شريط قياس في مستوى أفقي في منتصف المسافة بين الحافة السفلية للأضلاع والحافة العلوية للعرف الحرقفي.
13. تستخدم قياسات الوزن والطول لحساب مؤشر كتلة الجسم  - المعروف أيضا باسم مؤشر كويتيليت.ويحسب هذا المؤشر باستخدام الصيغة التالية:مؤشر كتلة الجسم = الوزن بالكيلوغرام / مربع الطول بالمتريساعد مؤشر كتلة الجسم  على كشف زيادة الوزن والبدانة من خلال المقارنة مع قيم معيارية (انظر الشريحة).يختلف تصنيف زيادة الوزن والسمنة من حيث مؤشر كتلة الجسم باختلاف الأصل العرقي. ففي بعض القارات، مثل آسيا، يعتبر الوزن زائدا إذا كانت قيمة مؤشر كتلة الجسم أعلى من 23. ويمكن الاطلاع على توجيهات بشأن الاختلاف في جميع أنحاء العالم على موقع الاتحاد العالمي للسكري www.idf.orgقد يبالغ مؤشر كتلة الجسم في تقدير الدهون عند الأشخاص الذين لديهم بنية عضلية كبيرة مثل الرياضيين.وقد يقلل من تقدير الدهون عند المسنين الذين فقدوا كتلة العضلات.ومن المهم أن تتفق مع الشخص المصاب بالسكري الاتفاق على تحديد الوزن المرغوب أو المقبول بالنسبة له.
14. لقد وجد أن شكل الجسم عامل مهم عند توقع مخاطر تعرض الشخص لأمراض القلب والشرايين وشروط الاستقلاب (التمثيل الغذائي). الدهون في منطقة البطن هي علامة خطر مهمة على احتمال الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والنمط 2 من السكري.يمكن اعتبار الشخص عرضة لمخاطر عالية عندما تكون نسبة الخصر إلى الورك ≥ 0.9 سم عند الرجال و≥ 0.8 سم عند النساء.يمكن استخدام نسبة الخصر إلى الورك لتمييز شكل الجسم  الذي يكون عادة إما كمثريا (على شكل أجاصة) أو على شكل تفاحة. تكون نسبة الخصر إلى الورك منخفضة عند الأشخاص الذين لديهم جسم على شكل كمثري، ويكون هؤلاء الأشخاص بالتالي أقل عرضة لخطر اختلاطات القلب والأوعية الدموية مقارنة مع الأشخاص الذين لديهم جسم على شكل تفاحة.تسمى نسبة الخصر إلى الورك أيضا بالنسبة الإليوية البطنية (Abdominal Gluteal Ratio )يعرف الاتحاد العالمي للسكري البدانة المركزية من خلال محيط الخصر:- للرجال القوقاز أكبر من  94 سم وبالنسبة للنساء القوقازيات أكبر من 80 سم؛- لرجال جنوب آسيا، والصينيين، واليابانيين أكبر من 90 سم وبالنسبة لنسائهم أكبر من 80 سمالاتحاد العالمي للسكري. (2006). تعريف الاتحاد العالمي للسكري لمتلازمة الاستقلاب (المتلازمة الأيضية). بروكسل: الاتحاد العالمي للسكري
15. من الضروري أن يقوم مقدمو الرعاية الصحية بإجراء تقييم غذائي حتى يمكن تكييف تلك المشورة لتلبية احتياجات وأسلوب حياة الشخص. فإذا لم يجرى تقييم فردي، فمن المستبعد أن تلبي التوجيهات احتياجات وأهداف الشخص السكري ومن غير المرجح أن يتبع هذا الشخص تلك التوجيهات. إن تصنيف شخص ما على أنه 'غير ملتزم' غير مناسب أبداً.عند إعداد خطة غذائية، فإن الخطوة الأولى هي دراسة العادات والاحتياجات الغذائية الحالية. تظهر الأساليب الاسترجاعية، مثل أخذ التاريخ الغذائي أو استرجاع 24 ساعة، انحرافا بمقدار  15 ٪ -20 ٪ عن الراتب الفعلي للشخص. هذه الطريقة مفيدة لإعطاء فكرة عن نمط الوجبة العادية والعادات الغذائية للشخص، ولكن لا يمكن استخدامها لتقييم العناصر الغذائية.ومن المفيد القيام بتحليل استرجاعي للغذاء ليومين، يوم من أيام الأسبوع ويوم عطلة نهاية الأسبوع، أو يوم عمل ويوم إجازة لأن النشاط البدني يختلف غالبا بشكل كبير.ينبغي طرح أسئلة إيحائية (تقود إلى الإجابة) لمساعدة الأشخاص على تذكر استهلاكهم الغذائي خلال الأيام العادية. وينبغي توثيق تكرار تناول بعض الأطعمة وأساليب الطهي.  تساعد هذه الأساليب البسيطة مقدمي الرعاية الصحية على تركيز نصائحهم على أساس الراتب الغذائي الفعلي للشخص.
16. أسأل عن أو تحقق من:  - النمط الغذائي في يوم عادي  - حجم وجبات المنزل  - المشتريات اليومية / الأسبوعية / الشهرية   - تناول الطعام في الخارج والوجبات السريعة - تواترها  - الأطعمة المفضلة  - للشخص وللأسرة  - الخيارات الغذائية، على سبيل المثال حليب منزوع الدسم أو كامل الدسم  - أنماط الشعور بالجوعيتطلب أخذ التاريخ الغذائي عددا من المهارات، ويمكن أن يستغرق وقتاً طويلاً جداً.هناك قائمة مراجعة تساعد على تركيز المشورة وتسهل إعداد خطة النظام الغذائي للشخص لتلائم احتياجاته.ادرس أيضا استجابة الأشخاص للانفعال، هل يأكلون بنهم أم يتوقفون عن الأكل. وينبغي أن تدرج إرشادات للتعامل مع هذه الحالات.
17. حاول التفكير بقضايا أخرى ينبغي أخذها في الحسبان.على سبيل المثال:قد لا يتم الإفصاح عن بعض المعلومات (حول بعض الأطعمة غير الصحية)عدم إيراد معلومات بشأن التغيرات في الأنماط الغذائية (أيام العطل مثلا)
18. تستخدم أساليب التقييم الغذائي التفصيلي غالبا إذا طلبت معلومات حول عناصر غذائية محددة أو بوصفها أدوات سريرية للبحوث. 1- استبيان تواتر تناول الطعامتقدم للشخص قائمة من الأطعمة ويسأل عن معدل تناوله لكل عنصر منها (عدد المرات في اليوم الواحد، في الأسبوع ، في الشهر، الخ). يمكن أن يدير هذاالاستبيان مجري المقابلة أو الشخص المصاب نفسه. ويمكن أيضا إدراج تقييم كمية كل نوع من المواد الغذائية المستهلكة.2- السجلات الغذائية الاستباقيةتوجد أنواع مختلفة من هذه السجلات: سجل للطعام والشراب المستهلك فعلا أو سجل تقديري. ويعتقد أن السجل الغذائي لمدة ثلاثة أيام يعطي إشارة معقولة عن الراتب الشخص من الطاقة والبروتين والكربوهيدرات والدهون. وتجدر الإشارة إلى أنه بعد ثلاثة أيام، قد تنقص دقة السجل الغذائي.3- السجلات الغذائية الموزونةيتضمن هذا الأسلوب الاستباقي من التقييم الغذائي سجلات موزونة دقيقة لكل بند من الأطعمة والمشروبات المستهلكة، بما في ذلك جميع المكونات المستخدمة في وجبات الطعام ، وكمية الأطعمة الصالحة للأكل المهدورة ووزن الطعام بعد الطهي، وما إلى ذلك. يعتمد هذا الأسلوب على مشاركة أشخاص متحمسين لملء السجلات بدقة. لذلك، غالبا ما تستخدم في البحوث والدراسات فقط مدخولات موزونة لسبعة أيام. ولا يشترط هذا الأسلوب للممارسة السريرية العادية.
19. قبل التخطيط لخيارات العلاج، من المهم لمقدم الرعاية الصحية تحليل كافة بيانات التقييم التي تم جمعها وإعداد خطة إدارة متفق عليها مع الشخص المصاب.ينبغي النظر في البنود التالية قبل وضع اللمسات الأخيرة على خطة العلاج:  - ما هي المشاكل المحتملة المرتبطة بالتغذية؟  - هل هناك حاجة إلى تغيير النظام الغذائي على المدى الطويل؟  - ما هو التغيير المطلوب على نمط الحياة؟  - هل الشخص على استعداد لتغيير سلوكه؟  - ما الذي يساعد على تحفيز الشخص؟  - هل الشخص على استعداد للتغيير إذا لزم الأمر؟  - هل يمكن للشخص الحصول على الدعم من الأصدقاء والعائلة أو خدمات المجتمع؟  - كيفية البدء في عملية التثقيف الغذائي؟
20. إضافة إلى نتائج الاستقلاب المستهدفة، يجب النظر أيضا في نتائج إضافية معينة تخص فئات خاصة مثل الأطفال والنساء الحوامل والمسنين.
21. التقييم التفصيلي أساسي لتوفير خطة رعاية غذائية للشخص المصاب بالسكري.يتضمن التقييم :  - الوضع الصحي  - الراتب الغذائي  - الثقافة  - البيئة الاجتماعية والاقتصادية  - نمط الحياة  - الاستعداد للتغييروهناك مجموعة متنوعة من أساليب التقييم الغذائي:  بسيطة: التاريخ الغذائي والتحليل الاسترجاعي للغذاء  معقدة: تواتر تناول الأطعمة، والمفكرة الغذائيةيجب دائما الأخذ في الاعتبار الاحتياجات الغذائية للفئات الخاصة.