Abordaje caso clinico neurología

1. Abordaje caso
clínico
Nuerología
R2MI Carlos Gallardo Méndez

2. Contexto
Edad 77 años
Género Hombre
Tabaquismo Negado
Etilismo 60 años/semanal
Toxicomanias negado
Inmunizaciones Dos dosis, Agosto/ no
marca
Biomasa Sulfito de amonio 20 años

3. Antecedentes
personales no
patológicos
Tabaquismo Negado
Etilismo 60 años/semanal
Toxicomanias negado
Inmunizaciones Dos dosis, Agosto/ no
marca
Biomasa Sulfito de amonio 20 años

4. Antecedentes
patológicos
Interrogado y
negado

5. Padecimiento actual
30 Días previos
Astenia+ adinamia +
fiebre 38°C
Vespertino
Diaforesis
Tos cianozante + dinsea
5 días
Cefalea occipital
1 día previo
Alteración
estado de alerta
+ crisis
convulsiva

6. Exploración física
Peso
Actu
al
Peso
Previ
o
Talla IMC Pulsio
ximetr
ia
FR: FC TA TA
M
TEM
P
64 85 163 24.6K
G/M2
93% 26 110 100/6
6mm
Hg
77
mm
Hg
38.5°
C

7. NEUROLOGICO:
desorientado en tiempo, espacio, persona,
Signos Meníngeos: Kerning, Brudzinsky ausentes y
Binda presente
No alteración nervios craneales
Extremidad superior derecha con fuerza 3/5, inferior
izquierda 4/5, extremidades integras,
Monouerona superior:izquierda
disminución de sensibilidad a nivel de T2 a T6
TÓRAX:
Campos pulmonares
Requerimiento de oxigneo suplementario
Percuisón mate
No se integra síndrome pleuropulmonar
Área cardiaca rítmica, sin soplos, ni ruidos agregados
Abdomen:
asingológico
Piel y anexos:
Mucosas subhidratadas
No edema
Llenado capilar 2seg.
Extremidades:
Extremidades móviles
, eutróficas,
llenado capilar inmediato

8. Laboratorios
BH HB:12, HTO:33.9, VGM: 90.9,
HCM:32.2, PQL:206, LEUCOS:
12.000, LINFOS:13% (1.96),
Monocitos 5% (0.75), Eosinófilos
0.4%, Neutros totales 80.3%
Química
sanguínea
BUN: 8, UREA:17.12M CR:0.5,
BT:2.6, BD:2.5, BI:0.1, Lipasa:14,
Amilasa:37, AST:20, ALT: 29
DHL:284
Electrolitos K:3.1, NA:126.5,.
LCR Color xantocrómico, ligeramente
turbio, tinta china negativo,
bacterias negativo, sin reactivo
para gram, no se observan
levaduras. Leucocitos 300/mm3,
PMN:65%MN:8%,
Glucosa:9mg/dl, Proteínas
totales 1000ng/dl, DHL:80000

9. Laboratorios UCI
ES urinarios
Magnesio en orina: 5, Potasio en
orina 8.2, Sodio en orina:208.
EGO: Densidad 1.005,
Osmolaridad urinaria: 500, Calcio
en orina:6.70, Fosforo en
orina:42.40
Química
sanguínea
Glucosa: 125, BUN:15,
UREA:32.10, CR:0.7,
AU:2.5Osmolaridad plasmática:
322 mOsm/Kg
Electrolitos , P:3, CA:7.1M CL:122, K:2.8, NA:155,
MG. 2.6

10. Evolución UCI
• vancomicina y cefalosporina de tercera generación  regular respuesta
• 3500cc sin apoyo de diuréticos.
• 3 días posteriores a su ingreso inicia con hemiparesia y afasia con posterior evolución a estupor y coma

11. Integración

12. Datos clave
Signos vitales y
somatometría
Bioquímicos
Pérdida de Peso
Apoyo oxígeno
sumplementario
- Hiponatremia
hipotónica euvolémica
- LCR : hipoglucorraquia
hiperproteinorraquia

13. Diagnósticos
Sintomático
• Déficit conciencia agudo
Nosológico
Sindromático
• Síndrome consuntivo
• Síndrome febril
• Síndrome motoneurona superior izquierdo