Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje

1. Peties rezginio blokada virš
raktikaulio
Dr. Arūnas Gelmanas
LSMU
2015

2. Nervų paieškos metodai
• “Tradicinės” nervo
paieškos metodikos
remiasi galimybėnis
apčiuopti raumenis,
kaulus, pulsacijas.
• Tikimasi “normalios”
nervų padėties šių
struktūrų atžvilgiu.

3. Problemos (linksmybės)
• Anatominės variacijos
– Anatomai aprašo 7 dažniausias peties rezginio konfigūracijas – dažniausioji
sutinkama tik 57%
– 61% - dešinės ir kairės asimetrija
• Sunkumai čiuopiant.

4. •C5 – Th1 nugaros smegenų šaknelių darinys
•Įnervuoja visą ranką, išskyrus m. trapecius (n. accesorius iš XI
galvinio) ir medialinę žasto dalį (n.intercostobrachialis)
Peties rezginio anatomija

5. Peties rezginio anatomija
KamienaiPluoštai Divizijos
Nervai
Šaknys

6. Peties rezginio anatomija
5 šaknys – tai priekinės nugarinių
nervų (C5 – Th1) šaknelės nuo
kurių atsidalino kaklo raumenys
inervuojantys nervai.
Jos persipina ir suformuoja tris
kamienus:
“viršutinis" (C5-C6)
“vidurinis" (C7)
“apatinis" (C8-T1)

7. Peties rezginio anatomija
Kiekvienas kamienas
dalijasi į dvi dalis,
suformuodami šešias
divizijas:
Priekinės divizijos
(viršutinio, vidurinio ir
apatinio kamienų)
Užpakalinės divizijos
(viršutinio, vidurinio ir
apatinio kamienų)

8. Peties rezginio anatomija
Šešios dvizijos persipina,
suformuodamos tris pluoštus.
Pluoštai pavadinti pagal santykį su
a. axilaris.
Užpakalinis – iš trijų
užpakalinių divizijų (C5-T1)
Šoninis – priekinės viršutinio
ir vidurinio kamienų divizijos
Vidinis – tiesiog apatinio
kamieno priekinės divizijos
tąsa (C8-T1)

9. Peties rezginio anatomija

10. Paviršinė anatomija
1. M. sternocleidomastoideus
med. (krūtinkaulio) dalis
2. M. sternocleidomastoideus
lat. (raktikaulio) dalis
3. N. accesorius
4. N. occipitalis
5. Plexus cervicalis superficialis
(C2) – kaklo, peties, pakaušio
oda
6. Nn. supraclaviculares
7. M. trapecius (įnervuoja n.
accesorius)
8. M. levator scapulae
9. V. jugularis ext.

11. Gilioji anatomija
1. V. jugularis int.
2. Ductus thoracicus
3. M. scalenus ant.
4. M. scalenus med.
5. M. scalenus post.
6. M. levator scapulae
7. N.m.levator sc.
8. N. accesorius
9. M. trapecius
10.N. vagus
11.A. carotis
12.N. phrenicus
13.Pl. brachialis
14.N. suprascapularis
15.N. dorsalis scapulae
16.A. subclavia

12. 1. N. phrenicus
2. Pl. brachialis
3. N. dorsalis scapulae
4. N. m. levatoris scapulae
5. N. accesorius
5 nervai iš vidaus į išorę
Galima naudoti išoriniam mapingui

13. Tarplaiptinis (interskaleninis)
blokas

14. Tarplaiptinis blokas
• Absoliučios kontraindikacijos: paciento atsisakymas ir
infekcija punkcijos vietoje
• Galima N. phrenicus blokada – neblokuoti abiejų pusių
• Reliatyvios kontraindikacijos:
– kitos pusės n. phrenicus blokada,
– kitos pusės pneumotoraksas,
– kitos pusės pulmonektomija,
– sunki LOPL.
• Naudojant ultragarsą, koaguliopatija nėra
kontraindikacija.

15. •Paciento padėtis pusiau sėdima arba gulima
(priklauso nuo pasirinkto vizualizacijos būdo (in
plane ar out of plane)).
•Galva pasukta į priešingą pusę.
•Sedacija. (midazolamas, fentanilis).
•Ekranas prieš akis
•Operatoriaus padėtis priklauso nuo pasirinkto
vizualizacijos būdo (in plane ar out of plane)

16. Ultragarso daviklis (8-12MHz)
dviem būdais:
1. Medialiau m.
sternocleidomastoideus
kiek žemiau žiedinės
kremzlės– ieškoma a.
carotis
2. Virš raktikaulio, ieškoma
a.subclavia

17. Sumažinus daviklio spaudimą, galima pamatyti v. jugularis int. (lateraliau ir paviršiau
arterijos)

18. 1. Slenkant davikliu lateralyn
2. Kylant aukštyn pagal rezginį
matomas priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys, o tarp jų – pl. brachialis
apvalios hipoechoinės struktūros tarp laiptinių raumenų

19. Out of plane
50 mm adata duriama statmenai davikliui
(out of plain) iš viršaus arba apačios
(ekrane rezginys turi būti viduryje, tada ir
punkcijos vieta bus ties daviklio viduriu).
Matomas adatos šešėlis ir audinių judesys.
Svarbu nustatyti rezginio gylį – adatos
nedurti giliau (0,5-1,5 cm).

20. In plane
Adatą kreipiant link C6-7, mažesnė n.
phrenicus bloko tikimybė

21. •Injekuojama lėtai – ekrane turi matytis anestetiko
sklidimas (jei ne – koreguojama adatos padėtis)
•Duriant adatą išilgai daviklio (in plane) stebėsime tikrąją
adatos padėtį
•Stimuliacija?
•Vengti intravaskulinių injekcijų (a. vertebralis, a.
suprascapularis, a. thyroideus inf., a. cervicalis transv.)
•Vienkartinė injekcija (15-25 ml) – mažesnis nervo
pažeidimo pavojus
•Daugkartinės injekcijos – greitesnis ir sėkmingesnis
blokas, mažesnė suminė anestetiko dozė
•Neinjekuoti jei jaučiamas pasipriešinimas – galima
intraneuralinė injekcija

22. Viršraktikaulinis peties rezginio blokas

23. “Spinalinė rankos anestezija” –
nervinės struktūros arti viena kitos
• “Aklas” metodas (Kulenkampf’o) –
pneumatorakso pavojus (iki 6.1%),
a.subclavia punkcija, ganglion stellatum,
n. phrenicus., n. laryngeus rec. blokados
• La Grange – 1978 dopleris
• Kapral 1994 – ultragarsas (7.5MHz
daviklis, sėkmės dažnis 95%).
• Rertrospektyvinė >1000 atvejų analizė –
sekmės dažnis 94.7%, pneumatoraksų -0.
• Užtenka 20 ml anestetiko.
Dr Anahi Perlas, personal communication, article in press

24. Už raktikaulio kamienai formuoja
priekinę ir užpakalinę divizijas (iš
kurių susidaro nervai, atitinkamai
inervuojantys priekinę ir
užpakalinę rankos dalis.)

27. Padėtis
• Ant nugaros
• Galva pasukta į priešingą pusę
• Atliekantysis (dešiniarankis) veidu
kaudalyn (jei blokas dešinėje) arba kranialyn
(jei blokas kairėje)

28. Vizualizacija ultragarsu
Ieškoma a. subclavia. Rezginys šalia, lateraliau, maži hipoechoiniai dariniai.
Matomi pirmas šonkaulis bei pleura (not flying zone) – reikėtų pamatyti “laiptelį”

29. Adatos vizualizacija

30. Anestetiko vizualizacija. Injekuojant anestetiką jis sklinda aukštyn
(“kamino” efektas), nes sklisti žemyn trukdo pirmas šonkaulis

31. Dėkoju už dėmesį