2. Indholdsfortegnelse: 0
Resume 0
1. Indledning 1
2. Problembaggrund 1
3. Problemformulering 2
4. Metode 3
4:1: Forudgående databearbejdning 3
4:2: B BAT 4 opgave 3
4:3: Data for de to udvalgte i bearbejdet form. 4
4.3.1: Kort præsentation af og data for M. 4
4.3.2: 1.scoring M 4
4.3.3: 2.scoring M 5
4.3.4: Informantens udsagn M 5
4.4.1: Kort præsentation af og data for D. 5
4.4.1: 2: Kort præsentation af D 5
4.4.2: 1.scoring af D 5
4.4.3: 2.scoring af D 6
4.4.4: Informantens udsagn D 6
5. Teori 6
5.1: Den traumatiserede patient, der har diagnosen PTSD. 6
5.1:1: PTSD 6
5.2: Hvad er Basic Body Awareness Therapy 7
5.2.1: Menneskets tredelte kontakteproblem 8
5.2.2: Dropsy præsenterer 4 eksistensdimensioner 8
5.2.3: De 4 dimensioner forbindes via tre nøglebegreber 8
5.2.4: De tre basale koordinationer 9
5.2.5: Hver dimension har tilknyttet et bevægelsesaspekt 9
5.2.6: Hvordan udvikles bevægelsesharmoni 9
5.3: Nærvær og udvikling heraf. 10
5.4: Terapeutiske faktorer i gruppebehandling 11
5.4.1: Universialisering 11
5.4.2: Læring gennem interpersonel handling 11
5.4.3: Gruppesammenhold 12
5.5: Kroppen som indgangsport 12
6. Analyse og drøftelse af resultater belyst med anvendt teori 12
7. Konklusion 14
7.1 Svar på problemformuleringen 14
7.2: Metode kritik 15
8. Perspektivering 16
Referencer
Indholdsfortegnelse af bilag
3. Resume:
Igennem de sidste snart 4 år har jeg været i gang med videreuddannelsen indenfor Basic
Body Awareness Therapy (B BAT). Denne opgave er skrevet som et led i den afsluttende
del af denne uddannelse. Denne opgave handler om PTSD og hvordan jeg som behandler
kan blive klogere på, hvad der er effektiv og livskvalitetsforbedrende behandling af mine
patienter, der er ramt af PTSD. Der er tale om en kvalitativ undersøgelse, som tager
udgangspunkt i litteratur studier og et behandlingsforløb.
Opgaven konkluderer, at patienter med diagnosen PTSD oplever, at de ved at arbejde
med B BAT øvelser i et bevægelsesgruppeforløb, kan udvikle deres kompetencer i forhold
til at blive mere nærværende og opmærksom på sig selv og fastholde dette nærvær, når
de indgår i relationer. Det konkluderes også, at patienterne oplever, at BBAT behandlingen
virker reducerende og regulerende på PTSD symptomer.
Summery:
I have been studying Basic Body Awareness Therapy, during the last four years. This
assignment is the last chapter of the final part of this education and is about Post
Traumatic Stress Syndrome (PTSD), and how I as a professional psychiatric
physiotherapist can learn about, what kind of treatment, there is the most effective and life
improving treatment of patients diagnosed with PTSD. It is a qualitative study based on
literature studies and a treatment program.
The conclusion of the assignment is that patients with PTSD taking part in a BBAT group
treatment program find, that they can develop their skills for becoming more present and
aware of themselves and maintain this presence, when they interact. It is also concluded,
that patients finds that B BAT exercises can reduce the rate invasion of PTSD symptoms.
4. 1. Indledning:
Igennem de sidste snart 4 år har jeg været i gang med videreuddannelsen indenfor Basic
Body Awareness Therapy (B BAT). Denne opgave er skrevet som et led i den afsluttende
del af denne uddannelse. Denne opgave handler om PTSD og hvordan jeg som behandler
kan blive klogere på, hvad der er effektiv og livskvalitetsforbedrende behandling af mine
patienter, der er ramt af PTSD. Der er tale om en kvalitativ undersøgelse. I opgaven indgår
et studie af teori og en undersøgelse af praksis belyst med relevant teori.
2. Problembaggrund:
Gennem mit arbejde som fysioterapeut har jeg efterhånden arbejdet en hel del med
behandling af patienter med varierende grad af PTSD. I forbindelse med behandling af
denne patient gruppe har jeg gentagende gange observeret udfordringer hos patienterne i
forbindelse med behandlingen, som i høj grad mindede om hinanden: -De bliver let
”smittede” af andres stress, de overvældes hurtigt af angst, de har svært ved at indlære og
koncentrere sig. Også kropsligt observerer jeg mønstre, der ligner hinanden: -Det ses som
en mangelfuld forankring til underlaget, et tilbageholdt og bundet åndedræt, forskudt med
påvirket kropslig balance som resultat. Blikket er ofte flakkende med mangelfuldt fokus.
Der er oftest fraværende kontakt med kroppen, som for nogen mærkers som smerte. De
udtrykker ofte utryghed overfor de varierende signaler, de registrerer fra kroppen. Måske
fjerner de sig følelsesmæssigt fra kroppen, forlader kroppen og bliver følelsesløse
(sekundær dissociation). Jeg har i adskillige tilfælde set, hvor pinefuldt, det er for
patienterne og hvor meget PTSD symptomerne kommer til at isolere patienterne socialt,
fra arbejdsmarkedet og fra selv deres nærmeste familie. I det hele taget, hvor påvirket
deres livskvalitet er.
Fra praksis oplever jeg PTSD blandt en del af vores indskrevne patienter med psykiske
lidelser. De er ofte blevet forsøgt behandlet med svingende eller ingen effekt i andre
behandlingstilbud. Mange oplever ligefrem at være blevet ”opgivet” af behandlersystemet.
Denne erfaring passer godt ind i hvad forskning(MTV sammenfatning, 2008 s.5) hidtil har
vist, at man ofte finder andre diagnoser sammen med diagnosen PTSD (co-morbiditet).
Ca. 90% af de udredte med PTSD havde mindst en yderligere diagnose, ca. 85% havde
to eller flere. De hyppigste comorbide diagnoser til PTSD er depression, angstlidelser,
alkoholmisbrug og stofafhængighed samt personlighedsforstyrrelser, tilpasnings- og
belastningsreaktioner, personlighedsændring efter katastrofeoplevelser, dissociative
5. forstyrrelser, somatoforme tilstande, akutte og forbigående psykoser og dysthymi. Men
hvad kan fysioterapeuter så stille op?
Forskning(MTV, sammenfatning 2008, s.12) nævner et eksempel på
fysioterapibehandling, der viser positiv effekt på patientgruppen, det er B BAT.
Resultaterne tyder på, at B BAT som supplement til sædvanlig behandling inden for en
relativt kort periode forbedrer kropsbevidstheden og patientens holdning til kroppen.
Behandlingen forbedrer patientens self-efficacy (evne til at mestre det man ønsker), søvn
og fysiske coping ressourcer mere end sædvanlig behandling. Der er positive resultater
forbundet med at intervenere tidligt i forhold til det tidspunkt, hvor torturen/traumet fandt
sted. Man peger dog på, at på baggrund af de få studier, der er identificeret, vil det være
kvalificerende for den fysioterapeutiske del af behandlingen at undersøge effekterne af
den fysioterapeutiske indsats.
Min egen erfaring er, at det kan være en vanskelig patientgruppe at hjælpe. Jeg har dog
også høstet positive erfaringer. Så på baggrund af ovenstående erfaringer, med viden om,
at der evidens for B BAT metoden som effektivt behandlingsredskab til behandling af
patienter med PTSD, er jeg blevet nysgerrig efter at kigge nærmere på patienternes egne
oplevelser af, hvad det præcist er de får ud af at arbejde med B BAT og om
vanskelighederne med at opleve og fastholde kontakt med sig selv, kan behandles i
relationer med andre i en bevægelsesgruppe, når det nu er i samvær med andre, at
problemerne forstørres.
3. Problemformulering:
Hvordan kan Patienter med PTSD opleve og fastholde et nærvær med sig selv, når
de er i relationer med andre patienter i en bevægelsesgruppe med B BAT som
anvendt behandlingsmetode?
Formålet med opgaven er: At øge opmærksomheden på om B BAT anvendt som
behandlingsmetode også kan have en effekt, når rammen er en bevægelsesgruppe
sammensat af patienter med PTSD. Det er interessant at forholde sig til, om patienterne
oplever, at PTSD symptomerne kan reduceres i en grad, at de oplever deres livskvalitet
forbedret og om behandlingen er overførbar til andre situationer i patientens liv. Det er
relevant ud fra såvel et medmenneskeligt som et samfundsøkonomisk perspektiv.
4. Metode:
6. 4:1: Forudgående databearbejdning
Denne opgave tager afsæt i det bearbejdede data materiale, som blev indhentet til
udfærdigelse af min B BAT 3 opgave-gruppebehandling dec. 2010. I det følgende
redegøres i korte træk for tidligere anvendt metode og hvordan data blev
bearbejdet.(materialet er at finde i bilag til denne opgave 1og 2).
Bars MH blev anvendt som undersøgelsesmetode. Deltageren blev udvalgt blandt de
patienter, jeg selv havde i individuel behandling. To patienter M og D begge med
diagnosen PTSD blev udvalgte blandt deltagerne. De blev undersøgt med BARS MH forud
for gruppeforløbet (1. scoring)og efterfølgende(2. scoring). Data blev bearbejdet ved at
samle de enkelte scoringer i undergrupper som var: Forankring til underlagt. Postural
stabilitet og balance. Frihed i åndedræt og centrering. Flow, rytme og nærvær i
bevægelserne. Siddende stilling/stemme brug. Relationelle øvelser.
Under hver enkelt undergruppe blev informantens eget udsagn også beskrevet.
Data blev efterfølgende opsummeret og der blev vurderet på bevægelsesharmoni før og
efter. Data blev suppleret med opsummering af udsagn fra M og D indhentet i en
rammestyret samtale med fokus på, hvad de selv havde oplevet. Afslutningsvis blev
materialet analyseret og belyst med den relevante teori.(Anne- Cathrine P: Machholm
BBAT 3 opgave- gruppebehandling Dec. 2010 s.11-).
Konklusionen på dette arbejde var, at arbejde med BBAT i en bevægelsesgruppe havde
en målbar positiv effekt på deltagernes bevægelsesharmoni efter forløbet. En effekt som
pegede i retning af at være større end, hvad man kunne forvente af et individuelt forløb.
4: 2: B BAT 4 opgave:
Her ønsker jeg at svare på problemformuleringen:
Hvordan kan Patienter med PTSD opleve og fastholde et nærvær med sig selv, når
de er i relationer med andre patienter i en bevægelsesgruppe med B BAT som
anvendt behandlingsmetode. For at finde svar på mit spørgsmål, må jeg vide mere om:
PTSD: Hvad indebærer det at have PTSD? Og hvad er det, der sker, når patienten med
PTSD er i relation med andre?
Nærvær: Hvad er nærvær? Hvordan udvikles det? Hvad oplever patienterne selv som
værende nærvær? Hvordan mærkes/sansen det kropsligt? Hvad mener de om
”holdbarheden” af nærvær, At relatere sig til andre i en bevægelsesgruppe: Kan B BAT
anvendt som behandlingsmetode også kan have en effekt for patienten med PTSD, når
7. rammen er en bevægelsesgruppe? Kan denne effekt fastholdes i sammenhænge uden for
bevægelsesgruppen?
4:3:Data for de to udvalgte i bearbejdet form(Det samlede råmateriale m/ BARS MH
skemaer findes i bilag 1 og 2):
4.3.1:Kort præsentation af M:
PTSD, periodiske depressioner, under udredning for diagnosen ADHD, født 1971. Mor til to børn,
sygemeldt under udredning ifht. arbejdsmarkedet. Henvist til psykiatrisk fysioterapi mhp. at få
bedre kropsbevidsthed. Møder mig i kontakten med et lidt uroligt vigende blik. Har svært ved at
mærke sin krop og mærker oftest kun smerte fra kroppen. Oplever sig selv usamlet og kaotisk,
såvel kropsligt som mentalt og kan ikke gøre rede for, hvad hun ønsker at få ud af behandlingen.
Plages af angst for ikke at slå til, ikke at være god nok, at skade sine børn udviklingsmæssigt, for at
miste og stå alene, for at gå ud i blandt andre, ikke at kunne klare kontakten og angst for at bryde
sammen og ikke kunne styre sine affekter. Oplever sin kropsidentitet sidder mest i hovedet.
4.3.2: 1.scoring M: M. har en mangelfuld postural stabilitet og balance som indimellem
bliver meget mangelfuld, når kravene øges i forhold til tid, tempo og sværhedsgraden af
øvelsen. Meget mangelfuld forankring til underlaget. Der er et mangelfuldt flow og rytme er
takket i bevægelserne. Forværres når der stilles relationelle krav. M har et højt
spændingsniveau i store dele af kroppen og en bundet og ufri respiration. Dette udtryk
stemmer godt overens med M’s egen oplevelse af sin væren, som er angstfyldt, hæmmet
og kaotisk. M har svært ved at holde sig samlet, opmærksom og er mangelfuldt
nærværende i kontakten til sig selv og sin krop og i forhold til behandler. M er motiveret for
forandring, om end hendes tro på, at det er muligt, er meget lille. Samlet vurdering af
bevægelsesharmoni: 1.5
4.3.3: 2.scoring: M har forbedret sine scoringer på flere af variablerne. Hun forankres lidt
bedre til underlaget. Hun har flyttet sit tyngdepunkt lidt længere frem og ned, hvilket har
givet en lidt bedre balance og stabilitet i kroppen. Det formår hun at fastholde under enkle
bevægelse, hvor der ikke stilles krav om øget tempo. De kompensatoriske spændinger i
øvre kropshalvdel har sluppet lidt og har givet lidt mere plads til åndedrættet. M arbejder i
det hele taget lidt mere økonomisk. De lidt bedre betingelser for respirationen har givet M
bedre muligheder for at mærke sig selv og det er lykkedes M at opleve følelsen af at
hænge bedre sammen. Den samlede vurdering af bevægelsesharmoni er 2½.
8. 4.3.4: Informantens udsagn: Hun giver selv udtryk for, at den bedre føling med kroppen
har givet mere ro og bedret evnen til at mærke sine behov. Hun har kunnet styre udenom
eller sige fra i situationer, der var uhensigtsmæssige at blive ved med at være i. ”jeg kan i
glimt mærke, at jeg er mig og at jeg er samlet. Det giver en dejlig ro i hovedet. Hvor jeg før
var fysisk sammensnøret, føler jeg nu, at jeg bedre kan trække vejret, det går rigtig godt
og jeg er stolt af det”. ”jeg er blevet bedre til at håndtere andres stress og jag”. ”Jeg kan
mærke, hvornår og hvordan jeg kan trække mig og skal gøre noget andet”
4.4.1: 2: Kort præsentation af D:
D er politisk flygtning, født i 1974, er gift, har to børn, velintegreret, fastansat i arbejde
gennem flere år, nu sygemeldt og under redning ifht. arbejdsmarkedet. Har diagnosen
PTSD. Klager over smerter fra ryg og skuldre. Kroppen opleves stiv og tung. Beskriver
vanskeligheder med at styre affekter som vrede, angst og gråd. Gennemgået adskillige
undersøgelser af hele bevægeapparatet. Intet abnormt er fundet. Indlagt flere gange med
åndenød, kvælningsfornemmelse og bevidstløshedsanfald. Lider af søvnforstyrrelser i
form af mareridt og indsovningsproblemer. Dagen kan hun i perioder invaderes af
depressive tanker og flashbacks. Er plaget af øget vagtsom og undgåelsesadfærd. Isolerer
sig socialt. D har gået til behandling hos psykolog i en længere periode mhp. bearbejdning
af en svær krigsrelateretproblematik. Holder aktuelt pause derfra.
4.4.2: 1.scoring: D har en mangelfuld postural stabilitet og balance. Bevægelserne har et
takket præg som tegn på en mangelfuld rytme og flow. D har et højt spændingsniveau i
store dele af kroppen og en tilbageholdt og ufri respiration. Er mangelfuldt nærværende i
kontakten til sig selv og sin krop og i forhold til behandler. D er meget motiveret for
behandling. Svært ved at forstå sammenhængen mellem krop og psyke. Præget af et
dualistisk sygdomssyn. Samlet vurdering af bevægelsesharmoni er2.
4.4.3: 2.scoring: D har rykket sig på næsten alle scoring variabler. Den posturale stabilitet
og balance er forbedret. Der er blevet løsnet lidt op i åndedrætsmuskulaturen og i de
assessoriske åndedrætsmuskler, samt omkring centrum, hvilket kan ses på respirationen,
der flyder lidt bedre og har større ”råderum” når hun bevæger sig og når der stilles øgede
krav om tempo og koordination. Hendes evne til at mærke sig selv og føle sig
sammenhængende er også bedret lidt. Hun er svagt nærværende i kontakt med sig selv i
langt de fleste af øvelserne og finder lettere ind til sporet i bevægelsen. Den samlede
bevægelsesharmoni vurderes til 3
9. 4.4.4: Informantens udsagn: Hun har forstået og taget sammenhængen mellem krop og
psyke til sig og reflektere rigtig meget over sin situation med tiltagende accept af, at det
som er, er det som er. Hun har bestemt sig for at være positiv overfor sig selv, se på sine
muligheder og acceptere sine begrænsninger. Det viser sig bl.a. ved, at hun formår at
bevare roen, når hun har dårlige dage og er vældig god til at i talesætte, hvad der sker
indeni hende overfor familie og arbejdskolleger, således at de dårlige dage bliver få og
ikke opleves så hæmmende for hendes samlede livskvalitet som tidligere.
5.0:Teori
5.1: Den traumatiserede patient, der har diagnosen PTSD.
Jeg stillede mig selv følgende underspørgsmål til min problemformulering?
”Hvad indebærer det at have PTSD? Og hvad er det, der sker, når vedkommende er i
relation med andre”?
For at forstå hvad det indebærer at have PTSD og hvad er det, der sker, når
vedkommende er i relation med andre, er det vigtigt at kigge lidt nærmere på, hvad PTSD
er og hvilke symptomer, der er karakteristisk for den traumatiserede patient, der har
diagnosen PTSD.
5.1:1: PTSD dækker over et karakteristisk mønster af symptomer, som mennesker
risikerer at udvikle som reaktion på eksponering for en eller flere traumatiske hændelser.
For en patient med PTSD kan det være sammen med andre være en særlig stor
udfordring. Den PTSD ramte vil i varierende grad alt efter sværhedsgraden af PTSD` en
være præget af øget vagtsomhed, undgåelsesadfærd overfor oplevelser, der kan minde
om det bagvedliggende traume og en overdreven tiltro til og overvagtsomhed over for de
interoceptive sansninger. De kan have en ophørt evne til at opfatte nutiden som forskellig
fra fortiden. Med andre ord, de opfatter en lang række almindelige eller tvetydige stimuli i
dagligdags situationer som truende og farlige. Stimuli, der for patienten har en
sansemæssig lighed med stimuli fra de traumatiske begivenheder. Selv om en sådan
opfattet trussel ikke reelt er til stede i nutiden, kan den hos patienten udløse en
mobiliserende kamp/flugt reaktion(sympaticusreaktion) eller immobiliserende dissociative
tilstande(parasympaticusreaktion). Personen kan derved rammes af invaderende billeder,
flashbacks, hyperarousal (primær dissociation) eller følelsesmæssigt fjerne sig, forlade sin
krop, blive følelsesløs (sekundær dissociation). Fælles for disse reaktionsmønstre er en
overaktivering af amygdala. Hos PTSD patienter er reguleringen af den hyperaktive
10. amygdala forringet, og den dæmpende indflydelse fra den mediale præfrontale cortex
(PFC) er alvorligt svækket. Nedsat aktivitet i medial præfrontale cortex forklarer blandt
andet den nedsatte evne til at berolige og regulere sig selv eller blive reguleret af andre.
Forskning tyder på, at en hovedbestanddel af de traumatiske erindringer er repræsenteret
i hjernen som uforarbejdede og uafsluttede kropslige sanseindtryk.
Udover en overaktivitet i amygdala viser forskning, at patienter har mangler i
hippocampus’s struktur og funktion og dermed i eksplicitte kognitive- og
hukommelsesfunktioner.
Forskning peger også på, at der er ustabilitet i det autonome nervesystem. Der er tegn på
fejlregulering af vigtige neurohormonale og immunologiske medvirkende forklaring på
disse patienters højere sygdomsrisiko og højere dødelighed bl.a. på grund af hjerte-
karsygdomme.(MTV 2008 s.10).
5.2: Hvad er Basic Body Awareness Therapy:
Basic Body Awareness Therapy (BBAT) er en fysioterapeutisk behandlingsmetode, der
bygger på den franske psykoterapeut, danser og skuespiller m. m Jacques Dropsys
behandlingsmetode Psykotoni. Metoden er videreudviklet for fysioterapi af Gertrud
Roxendahl, Ulla-Britt Skatteboe, Liv Skjærven m.fl. Dropsy ønsker med metoden at
arbejde med en harmonisering mellem krop, sjæl og ånd. Han tager udgangspunkt i det,
han kalder:
5.2.1: Menneskets tredelte kontakteproblem: Mange patienter har et mangelfuldt
kendskab til eget jeg. Det giver sig bl.a. andet til kende i kroppens udtryksmuligheder og i
relationen til omgivelserne. Kontaktproblemet indeholder tre sider, som er forbundne med
hinanden:
Mangelfuld kontakt til eget jeg, både den fysiske organisme, det indre liv og kreativiteten.
Mangelfuld kontakt til den fysiske virkelighed i tid og rum. Mangelfuld kontakt til andre
mennesker.
5.2.2: Dropsy præsenterer 4 eksistensdimensioner som basis for at fremme helse og
personlig udvikling gennem bevægelse. Med de 4 eksistensdimensioner dannes
udgangspunktet for en forståelse af mennesket som en dynamisk helhed, bestående af
krop, sjæl og ånd. Dimensioner repræsenterer 4 aspekter ved mennesket: To fysiske: Det
fysiske, det fysiologiske og to mentale: det psykologiske og det eksistentielle.
5.2.3: De 4 dimensioner forbindes via tre nøglebegreber:
11. Postural stabilitet/balance. Når kroppen er i ligevægt i forhold til kropsakserne udgør den
et bevægeligt, dynamisk system og stabilt system, her aktiveres de dybe
holdningsmuskler. Her udløses holdningsreflekserne gennem tyngdekraften og kroppens
egen vægt. Det er kroppens relation til underlaget, kroppens midtlinje, bevægelses
centrum og den mentale tilstedeværelse under bevægelse.
Frit åndedræt. Åndedrættet træder i funktion fra fødslen og forbindes med pulsen i et
forhold på en vejrtrækning for hvert fjerde hjerteslag. Vi skal ikke lære at trække vejret,
den viden er vi født med at kunne. Åndedrættets funktion er at ilte blodet og fjerne CO2.
Hjertet bestemmer blodomløbets rytme og de ubevidste stofskifte processer, mens
åndedrættet indrette er sig efter rytmen i vores handlinger og afstemmes efter
ændringerne i vores aktiviteter. Men åndedrættet er også påvirkeligt af vores følelser. Det
hæmmes ved angst, bliver kraftigere ved vredesudbrud, hurtigere ved seksuel opstemthed
og lyst følelse og langsommere, når vi føler ro. Det er sandsynligvis overvejende
følelsesmæssige forstyrrelser, der er årsag til åndedrætsbesvær. Åndedrættet er
følelsernes direkte udtryk.
Nærvær. Som er en opmærksom og afspændt tilstedeværelse i øjeblikket. At være
forankret i kroppens centrum for kropskoordinationer og bevægelser. Mødet mellem den
øvre(bevidsthed og finmotorik) og den nedre kropshalvdel(stabilitet, kraft og det
ubevidste).
5.2.4: Den centrale kraft baseres på tre basale koordinationer i truncus, som opretholder
kroppens enhed i bevægelser og handling:
Vridning/Modvridning af kroppen, som forbinder bækken med brystkassen og skuldrene.
Rotation rundt om midtlinjen som involverer hele truncus i en vride bevægelse og
fleksion/ekstension omkring bevægelsescentrum.
5.2.5: Hver dimension har tilknyttet et bevægelsesaspekt: Det fysiske aspekt, som er
bevægelsens form. Det fysiologiske aspekt som er bevægelsens rytme og flow. Det
psykologiske aspekt som en vis grad af evne til at se ind i sig selv, samtidigt med at man
også har øje for det ydre, det omkring en. Det eksistentielle aspekt som er
selvbevidstheden og klarheden i bevægelsesudtrykket. Det at være tilstedet fuldt og helt i
øjeblikket..
5.2.6: Hvordan udvikles bevægelsesharmoni:
12. Dropsy mener, at det ofte er i de mentale funktioner, vi finder forstyrrelse og at det på
forskellige måder kommer til udtryk i det fysiske og ses som en bevægelsesdisharmoni.
Han opdeler det i tre områder: Brist i den kropslige koordinering. Urytmiske bevægelser.
Dårlig udnyttelse af energi.
For at fremme bevægelsesharmoni tages udgangspunkt i daglig livets bevægelser: at
ligge, at sidde, at stå og at gå. . Dropsy er optaget af opmærksomheden og nærværets
betydning for bevægelsesudtryk, effektivitet og funktionalitet. Der arbejdes på at opøve
mentalt nærvær i bevægelser, der spænder fra enkle til mere sammensatte koordinationer
og situationer. Der arbejdes individuelt og/eller i samarbejde med andre. Han beskriver
tilstanden dynamisk balance som udgangspunkt for at fremme bevægelseskvalitet.
Dynamisk balance fremkommer ved en minimal anstrengelse som samtidig giver
maksimal stabilitet, frihed og årvågenhed. Dynamisk balance skaber indtryk af klarhed. Liv
Skærven beskriver det som en måde at samle sig på, at koordinere sig på og en indre
nærmest usynlig samling, der danner basis for handling(Liv Skjærven 1999 s. 71).
Det er Dropsys overbevisning, at man ved at udføre øvelserne vedvarende og intensivt
kan nå frem til dybe forandringer i sin tilværelse. Øvelsernes enkelhed hjælper udføreren
til at opdage egne indre processer.
5.3: Nærvær og udvikling heraf.
Hvad kan Daniel Sterns Psykologiske teorier sige om nærvær og kan det relateres til
B BAT teori. Daniel Sterns teorier om udvikling er interessant at forholde sig til, når man
ønsker at belyse udvikling af nærvær. Stern definerer selvet som et
opmærksomhedsmønster(Jerlang 2008, s. 423)hvori mennesket organiserer sine nye
erhvervede erfaringer. Stern mener ikke, at udvikling forgår i faser, der afløser hinanden i
rækkefølge, men at udvikling i højere grad handler om reorganisering eller nyorganisering
af personlige oplevelser og erfaring. Selv om det er klart, at barnets første leveår er
centrale er udvikling af selvet muligt hele livet. Stern opdeler og beskriver udvikling i
forskellige domæner. Det første domæne er udvikling af det emergente selv/selv
fornemmelse. Fornemmelsen er en opmærksomhed om en umiddelbar oplevelse. Den er
ikke knyttet til begreber, men i højere grad til vitalitetsfølelser(Jerlang, 2008 s.427), som
har med oplevelse af væren at gøre. Det handler om vitale livsprocesser, som bl.a. at
trække vejret, falde i søvn, føle sult m.m. Det udspringer fra sanseapparatet. Det siger
noget om den måde mennesket oplever sin omverden og virker tilbage på den på. Stern
13. mener, at vitalitetsfølelser er grundlaget for motivation, som er en forudsætning for alle
øvrige lærerprocesser. Stern mener, at der er flere ting som er afgørende for udvikling af
det emergente selv bl. a tilstanden af årvågen inaktivitet. Dette begreb minder om det,
Dropsy kalder nærvær. Udover årvågen inaktivitet(Jerlang, 2008 s.426) er også
fornemmelse og anerkendelse af kropslig kommunikation vigtigt for dannelsen af det
emergente selv. Det at andre anerkender og respekterer den kropslige kommunikation.
Ligesom i B BAT, hvor der ikke rettes ”fejl, men inviteres til en accept af, at der kan være
forskellig betydning alt efter den enkeltes erfaringer. Målet er ikke at forcere ændringer,
men at lytte til og acceptere det som er her og nu og udvikle derfra. Det emergente selv
fungerer uden for bevidstheden, det er udgangspunkt for en senere udvikling af tanker,
genkendelige handlinger og kreativitet. For at denne udvikling sker, er det vigtigt, at
barnet eller patienten får lov at være i oplevelserne. Jacques Dropsys tanker var også at
finde en metode til at udvikle den kvalitative klarhed mellem at føle og at gøre mellem at
opleve og at udføre. Han udviklede praktiske øvelser med henblik på at skabe
forudsætninger for en mere lødig væren og handlen. De øvelser vi i dag kender som B
BAT øvelser.
Stern beskriver domænet som handler om fornemmelsen af et kerneselv(Jerlang 2008,
s.432), og han kobler det bl.a. til det at ”eje” egne handlinger(selvhandling) og at opleve
sig selv som en fysisk enhed med grænser(selvsammenhæng) (Jerlang, 2008:s429).
Dette kan sammenlignes med den intension, der er i BAT øvelserne på bl.a. at fornemme
og udvikle sammenhænge i kroppen: Bevægelser som sættes i gang i centrum og som
breder sig i kroppen, stræk som involverer hele kroppen, samtidighed i bevægelser af de
to kropshalvdele og respirationen som flyder frit i kroppen. Stern taler om, at der er tre
oplevelsesmåder i forhold til at ”eje sine handlinger”: en fornemmelse af vilje, der går forud
for handling, proprioreception som er feedback, der optræder eller ikke optræder, samt
forudsigelige konsekvenser.(Jerlang, 2008 s.432). Den proprioceptive sans er også
central, når der i BAT arbejdes med relationen til underlag og midtlinje i form af
vægtforskydninger horisontalt/ vertikalt og studsninger.
5.4: Terapeutiske faktorer i gruppebehandling
Ifølge teori om grupper(Yalom1885) er patienters symptomer i bl.a. grupper
manifestationer af forstyrrelser i forhold til vigtige personer tidligere i livet. Når forstyrrelser
er opstået i samspil med andre er det naturligt også at ville løse dem i en ramme, hvor
14. samspil med andre indgår. Sullivan udtrykker det således” It takes people to make people
sick and it takes people to make people well again”. Irwin Yalom har mange års erfaring i
arbejdet med grupper og har fundet frem til nogle terapeutiske faktorer som er virksomme i
al gruppebehandling uanset behandlingsmetode. Også ifølge Ulla-Britt
Skatteboes(terapeutiske faktorer i gruppebehandling s.25) erfaringer er følgende 7 af
Yaloms faktorer de mest centrale, når behandlingsmetoden, der anvendes, er kropsterapi i
gruppe, idet følgende har jeg beskrevet de faktorer jeg har set i bevægelsesgruppen(øvrige
er vedlagt i bilag 5):
5.4.1: Universialisering er opdagelsen af, at de andre er i samme båd som en selv, hvilket
giver følelse af at høre til et sted. Det reducerer skamfølelsen over at opleve sig
anderledes og udvikler samtidigt øget kendskab til sig selv og til andre.
5.4.2: Læring gennem interpersonel handling bygger på begreber fra relationsteorien, hvor
en patient symptomer skal ses i sammenhæng med erfaringer i forhold til vigtige personer
tidligere i livet. For at kunne vokse, modnes og udvikle sig har mennesket en basal trang til
at være del af en gruppe, at kontrollerer en situation og at blive sat pris på som individ
(Ulla-Britt Skatteboe ”Terapeutiske faktorer i gruppebehandling” s.27). Gennem
meningsfuld handling og oplevelse af at kunne mestre udvikles en ny selvforståelse. At det
foregår i en gruppe forstærker denne udvikling. Gruppen kommer til at udgøre et
minisamfund, hvor man kan arbejde og øve sig og det kan derefter blive lettere at klare det
samme, når man træder udenfor gruppen og ud i andre relationer.
5.4.3: Gruppesammenhold handler om, at jo bedre relationen er mellem deltagerne jo
større bliver oplevelsen iflg. Yalom af at lykkes ifht. andre mennesker. Jo mere en gruppe
betyder for en deltager, jo mere er deltageren tilbøjelig til at give af sig selv til gruppen
med positivt gensvar til følge.
Godt sammenhold har stor betydning i terapi. Man føler sig accepteret af de andre,
genkender sig selv og egne reaktioner i de andre og lære mere om sig selv.
5.5: Kroppen som indgangsport: Ifølge Ulla-Britt Skatteboes erfaringer med kropsterapi i
gruppe vil et bevidst arbejde med bevægelser forbedre balance, frihed og mentalt nærvær
og give patienten en ændret subjektiv oplevelse af at være sin krop med følelser og
levende liv. Det åbner op for muligheder for at lære sig selv og sine reaktioner bedre at
kende og til at forbedre relationer med andre mennesker. Det er Ulla-Britt Skatteboes
erfaring, at kropsterapeutisk arbejde i gruppe, hvor kroppen er selve indgangsporten til at
15. bearbejde fx problemer med sin selvforståelse er meget anvendeligt og når videre end det
er muligt i en individuel behandling. (Ulla-Britt Skatteboe ”Terapeutiske faktorer i
gruppebehandling” s.29).
6. Analyse og drøftelse af resultater belyst med anvendt teori
Det er interessant, at D, trods det, at hun fra start havde mindre erfaring i at arbejde med
metoden end de andre deltagere(14 dage mod op til 4 måneder), alligevel viste sig at have
opnået forbedring af bevægelsesharmonien. Hun scorer et point højere på næsten
samtlige variabler i 2.scoring sammenlignet med 1.scoring. Det bekræfter tidligere
forskning, der har vist, at B BAT kan virke selv efter kort behandlingstid. Det er svært at
sammenligne de to patienter og det vil jeg afstå fra. Omstillingsprocesser er individuelle,
men jeg synes, det er interessant, at de begge formår at flytte tyngdepunktet frem og
sænke det. At de begge oplever, at det forbedrer såvel deres oplevelse af at stå bedre og
mere sikkert, at det giver bedre plads til at trække vejret, at de i glimt oplever sig mere
samlet og at de har oplevet positive forandringer med at fastholde opmærksomheden på
sig selv, når de er i relation med andre.
Spørgsmålet om at opleve nærvær og opmærksomhed?
De beskriver begge en måde at opleve nærvær og opmærksomhed med sig selv på. Det
kan minde om det Dropsy definerer: som en opmærksom afspændt og vågen
tilstedeværelse i øjeblikket. Eller en oplevelse af en vitalitetsfølelse, en oplevelse af
væren, som Stern beskriver det, der har rod i sanseapparatet. En årvågen inaktivitet som
en tilstand af samtidig ro og opmærksomhed(Jerlang 2008 s. 425). Eller en grad af
dynamisk balance en tilstand, som er udgangspunkt for at fremme bevægelseskvalitet.
Dynamisk balance skaber indtryk af klarhed. Liv Skærven beskriver det som en måde at
samle sig på, at koordinere sig på og en indre nærmest usynlig samling, der danner basis
for handling(Liv Skjærven 1999 s. 71) lidt i retning af det, synes jeg kommer til udtryk i D’s
udsagn: ” men lidt efter lidt mærkede jeg, at der skete ting mellem mit hoved og min krop.
Jeg kunne bedre fokusere på øvelserne og mærkede, at jeg kunne komme til seancen helt
forvirret og urolig og så opleve mig mere samlet og rolig, når jeg gik hjem
Spørgsmålet om patienterne oplever, at de kan fastholde nærvær og
opmærksomhed med sig selv?
16. M udtrykker, at hun mener, at B BAT øvelserne har vist sig at være brugbare redskaber til
at fastholde opmærksomhed med sig selv og at de er anvendelige selv efter forløbet er
afsluttet: ” At kende øvelserne var en sikkerhed, jeg kunne og kan fortsat bruge dem som
et redskab til at fastholde opmærksomhed med mig selv. D har oplevelser med, at nogle B
BAT øvelser kan anvendes og virker affektregulerende på PTSD symptomerne: Fx når jeg
er urolig og det presser tungt i brystkassen og mit åndedræt bliver anstrengt, så fokusere
jeg på ”elevator øvelsen”(op/ned ad midtlinjen red.), føler, hvordan jeg kan trække vejret
op og ned og kan mærke, at jeg falder mere til ro.” ”Nogle øvelser bruger jeg hverdag fx
studsning, hvis jeg bliver angst i køen i Bilka”. Man kan måske også tale om, at D oplever,
at øvelserne fremmer kontakten og fornemmelsen af det, som Stern beskriver som sit
kerneselv(Jerlang 2008, s. 426), han kobler det med oplevelsen at opleve sig selv som en
enhed med grænser og oplevelse af at eje egne handlinger. Stern beskriver det, som en
oplevelse af selvsammenhæng bl.a. i bevægelser. Stern taler om, at den selvregulering,
som er knyttet til fornemmelsen af et kerneselv, hænger sammen med eksempelvis den
feedback, der kommer gennem den proprioceptive sans (Jerlang, 2008:s.430). D giver
udtryk for, at nogle af de situationer, hun før gruppeforløbet ville undgå at eksponere sig
for eller som ville udløse PTSD symptomer opleves anderledes nu: ”Jeg er begyndt godt at
turde udfordre mig selv igen med ting, jeg ved er svære.
Spørgsmålet om at arbejde med relationer til andre i en bevægelsesgruppe?
Begge har oplevet at noget har forandret sig i positiv retning. D oplever, at en B BAT
øvelse har udviklet hendes kompetencer og at det at arbejde i en gruppe og erhverve sig
kompetencer der, er overfør bart til hendes liv udenfor gruppen: ”Øvelsen er som et
minikursus af det at være udenfor i mit liv. Jeg kan afprøve nye ting herinde, det er godt for
mig”. (Læring gennem interpersonel handling, Ulla-Britt Skatteboe ”Terapeutiske faktorer i
gruppebehandling” s.27). Hun fortæller også om, at det at komme tæt på andre ikke mere
var angstfyldt, at hun kunne bevare sig selv og samtidigt opleve sig som del af en helhed.
Der er både udtryk for en oplevelse af gruppesammenhold.(. Ulla-Britt Skatteboe
”Terapeutiske faktorer i gruppebehandling” s.28), men måske et eksempel dobbelt
opmærksomhed: at kunne have et øje indadtil på sig selv samtidigt med, at hun har et øje
udadtil på gruppen(den psykologiske dimension): ”Jeg synes undervejs, at vi oplevede at
være sammen om noget, at være en helhed”….”. ”At vi har været tætte på hinanden, en
del af en fælles opgave og at jeg kunne være mig også har været lærerigt. Jeg er blevet
17. mere social. Jeg har fået mig en ny veninde. Det er dejligt”. M har oplevet noget lignende
og udtrykker det således: ”I gruppen oplevede jeg, at vi alle var i samme båd, jeg har
kunnet rumme de andres følelser, selvom det var svært indimellem. Jeg har følt mig som
ligemand med dem”(Universialisering)( Ulla-Britt Skatteboe ”Terapeutiske faktorer i
gruppebehandling” s.26)M oplever, at det at være i relation med andre i en
bevægelsesgruppe sammenlignet med det individuelle forløb rykker sig fra at være
aktiverende for invaderende PTSD symptomer, til at opleves afslappende: ”Det var dejligt,
at der ikke hele tiden kun var fokus på mig. Jeg havde mulighed for at trække mig lidt og
slappe af også.”
7. Konklusion
7.1 Svar på problemformuleringen: Gennem et studie af den teori, jeg valgte ud og fandt
relevant for belysning af PTSD, fænomenet nærvær og udvikling heraf og ved at analysere
og belyse de indhentede data fra bevægelsesgruppeforløbet, hvor B BAT blev anvendt
som behandlingsmetode, kan jeg besvare min problemformulering med følgende:
Hvordan kan Patienter med PTSD opleve og fastholde et nærvær med sig selv, når
de er i relationer med andre patienter i en bevægelsesgruppe med B BAT som
anvendt behandlingsmetode?
At arbejde med B BAT øvelser er hjælpsomme redskaber for patienter med PTSD.
Patienterne oplever, at det forbedrer deres oplevelse af postural stabilitet og balance, at
det giver bedre plads til at trække vejret, at de i glimt oplever sig mere samlet og at de har
oplevet positive forandringer med at fastholde opmærksomheden på sig selv, når de er i
relation med andre. Patienterne oplever at arbejdet med B BAT øvelser virker på de
overaktive impulser, der udløser øget vagtsomhed og undgåelse. De er angstregulerende
og beroligende og kan fastholdes, integreres og anvendes i patienternes liv uden for
bevægelsesgruppen. Patienterne oplever, at det at være i en bevægelsesgruppe har givet
nye kompetencer(evnen til at være social) og muligheder for at afprøve nye og svære ting.
Læring gennem interpersonel handling og oplevelse af gruppesammenhold har haft
betydning for, at oplevelsen af sig selv har forandret sig.
7.2: Metode kritik: Det er relevant om min opfattelse af behandling af pt stemmer overens
med pt’s. opfattelse. Jeg mener, at jeg ved at kombinere BARS MH, som er mine
observationer og vurderinger af bevægelsesharmoni med patientens egne udsagn
18. undervejs og supplerer undersøgelsen med samtale om patientens egen oplevelse af sig
selv får resultaterne til at stå stærkere.
Det er vigtig at erkende, at behandler og patient ikke er uafhængige.
Undersøgelsesprocessen påvirker såvel behandler som pt. Derfor er det vigtig at reflektere
over, hvad det har gjort ved resultaterne. Hvor står de stærkt, hvor står de svagt? De står
stærkt, fordi jeg efter studierne af relevant teori ved mere om, hvad det indebær at være
ramt af PTSD. Jeg ved at jo tryggere pt. er ved behandler og ved situationen, jo bedre er
pt’s muligheder/forudsætninger for overhovedet at kunne mærke sig selv. Dvs. at vi
overhovedet har noget at observere og vurdere. Svagere står de, fordi jeg ikke kan undgå
at være påvirket af min forforståelse, som påvirker mine observationer og indholdet af de
spørgsmål, jeg vælger at stille i den supplerende samtale. Men et kvalitativt
forskningsparadigme som dette vil være værdiladet.( B. Hovmand og Jette Præstgaard,
2002). I kvalitative undersøgelser kan viden ikke automatisk generaliseres, derfor mener
jeg, at det er vigtigt at forholde sig til, at resultaterne af denne undersøgelse først og
fremmest gælder for mine konkrete patienter i den konkrete bevægelsesgruppe. Denne
opgave har haft til hensigt at forstå patienter med PTSD bedre og at lære mere om, hvad
der har effekt i behandlingen. Ikke at skelne mellem årsag og effekt men at beskrive og
forstå. Det kan resultaterne sige noget om. Men andre diagnoser har spillet ind. Det kan
ikke siges at være uvæsentligt, at M er under udredning af ADHD, som jo i symptombillede
også byder på manglende evne til struktur, svækket affektkontrol og nedsat evne til at
fastholde opmærksomhed. At udrede hvilke symptomer, der stammer fra hvilken diagnose
og hvad B BAT øvelserne har virket mest på er heller ikke muligt i denne undersøgelse.
8. Perspektivering:
Opgave har handlet om at få mere viden om og forståelse for min egen praksis som
behandler af patienter med PTSD. Det handler nu om at bruge den viden, som afsæt til at
skabe nogle gode og effektiv behandlingstilbud for mine nuværende og kommende
patienter på Daghus Viborg. Min motivation for at udvikle på min praksis er vagt og bliver
stadig større for at undersøge praksis yderligere. MTV Rapporten(region Syddanmark
2008) anbefaler, at der laves mere forskning af den fysioterapeutiske behandling af
patienter med PTSD, såvel af menneskelige som af samfundsøkonomiske grunde. PTSD
er en stor menneskelig såvel som samfundsøkonomisk belastning, da det at have
diagnosen, ofte indebære sygemelding med risiko for eksklusion fra arbejdsmarkedet og
19. hvad deraf følger. Risikoen for at en ny generation af sekundært traumatiserede børn af
ubehandlede eller ikke tilstrækkeligt behandlede forældre vokser op, er ikke uvæsentlig og
gør ikke behovet for opkvalificering af behandlingen mindre. Det første studie jeg
motiveres for at gennemføre er at undersøge kvalitet i forhold til behandlingslængde.
Undersøgelsen skal være mere omfattende denne gang med flere deltagende patienter og
inddragelse af en kontrol gruppe. På min arbejdsplads kunne jeg overveje at undersøge,
hvordan et intensivt forløb bestående af gruppeforløb + 1 ugentlig individuel
behandling/samtale i de første 12 uger, efterfulgt af et 12 ugers forløb kun i gruppe ville
påvirke livskvaliteten for patienter PTSD. Jeg har afprøvet denne model som et mini
pilotprojekt med Patient D, som er med i denne opgave. Hun er nu udskrevet fra
behandling efter afsluttet 2. forløb, er raskmeldt og godkendt til fleksjob. Min motivation for
at lave en kvalitativt undersøgelse af denne model er ikke blevet mindre af at følge D’s
udvikling. Senere kan følge en undersøgelse af de relationelle kompetencer patienter med
PTSD kan udvikle i bevægelsesgrupper med B BAT, som behandlingsmetode sat i relation
til deres muligheder for at vende tilbage til en plads på arbejdsmarkedet. En yderst
relevant viden at opkvalificere på min arbejdsplads, som arbejder med
arbejdsmarkedsudredning.
Referencer:
Bøger:
Dropsy, Jacques (Natur og Kultur, Stockholm 1998): ”Den Harmoniske Krop”
Dropsy, Jacques (Natur og Kultur, Stockholm 1987)” Leva i sin kropp”
Jerlang, E (Hans Reitzels Forlag, 2008): Udviklingspsykologiske teorier, kapitel 11.
Lotte Rienecker og Peter Stray Jørgensen(samfundslitteratur 2010): Den gode
opgave- håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser.
Stern, Daniel N.( Hans Reitzels Forlag, 2000): Spædbarnets interpersonelle verden.
Skatteboe, Ulla Britt(2000 nr.12): Basal kroppskjennskap og bevegelsesharmoni
Videreutvikling av undersøkelsesmetoden Body Awareness Rating Scale Bars
Bevegelsesharmoni.
Skatteboe Ulla Britt(Hio-Hovedfagsrapport 2008 nr. 1):Å være i samspill en
kroppsorientert gruppeterapi for pasienter med kroniske nevroser og
personlighetsforstyrrelser.
20. Skjærven, Liv(hovedfagsoppgave-helsefag, Universitet i Bergen 1999, studieretning
fysioterapivitenskap): En tilnærming til Bevegelseskvalitet en feltstudie av en
bevegelsespraksis ved bevegelsespedagog og psykoterapeut Jacques Dropsy,
Paris.
Hjemmesider:
www.traume.dk
www.cett.dk/dwn78509(online ((MTV rapporten. 2008. Region Syddanmark.
Behandling og rehabilitering af PTSD, herunder traumatiserede flygtninge.)
www.VIAUC.dk (Rønn-Smidt, H og Vejen Kristensen, E: (2011)”Gruppetræning af
kroniske smertepatienter efter Body Awareness Therapy – konceptet”. (Lokaliseret i Pure)
Artikler:
Bechgaard, Birgitte(1994):Fra bogen Gruppeanalytisk psykoterapi, kap.5: Gruppe og
angst s. 71-93.
Bion Wilfred R.(dansk udgave 1993, Hans Reitzels Forlag a/s):Erfaringer i grupper
og andre artikler; kapitel: efterspil s. 125-166; Gruppedynamik.
Skatteboe, Ulla Britt(1991, Fysioterapeuten nr. 12): Terapeutiske faktorer i
gruppebehandling s. 24-30.
Bente Hovmand og Jeanette Præstgaard(2002, nyt om forskning nr. 2): Kvalitative
forskningsmetoder i fysioterapi- en introduktion
Bente Hovmand mfl.( (2002, nyt om forskning nr. 2):Om at skrive og vurdere
caserapporter.
Kompendier:
Kompendium: BBAT 1 Kompendium 7.-12.oktober 2007 Kerteminde.
Kompendium: BBAT 2 Kompendium 25.-30 maj 2008 Kerteminde.
Kompendium: BBAT 2 seminar Kompendium 19-22. april 2009 Kerteminde.
Kompendium: BBAT 3 Kompendium 5.-10. april 2010 Kerteminde.
Kompendium: BBAT 3 seminar Kompendium 18-21. November 2010 Kerteminde.
21. Opgaver:
Machholm, Anne-Cathrine P. (2008): Rapport 1;”Less is more- mine erfaringer med
Basic Body awareness therapy.
Machholm, Anne-Cathrine P.(2008):”Rapport 2; Mine erfaringer med Basic Body
Awareness Therapy i løbet af to individuelle behandlingsforløb”.
Machholm, Anne-Cathrine P.(2008):”Rapport 2;”Den personlige Opgave”.
Machholm, Anne-Cathrine P. (2010)”Basic Body Awareness Therapy I gruppe”.”
Læring om bevægelse, læring gennem bevægelse, læring i bevægelse”. BBAT 3
opgave om erfaringer med gruppebehandling gennemført efter BBAT 3 kursus i
Kerteminde
Machholm, Anne-Cathrine P. (2010): “Den personlige opgave”.
