Annex 8 Realtzació SPD

1. |
Guia
de
Seguiment
Farmacoterapèutic
amb
Sistemes
Personalitzats
de
Dosificació
|
ANNEX
8
Full
d’interconsulta
CONSELL
DE
COL·LEGIS
FARMACÈUTICS
DE
CATALUNYA
Nom d l’oficina de farmàcia
FULL D’INTERCONSULTA
Annex 8
pàg 1/3
DE / D’ (Nom i cognom(s)) Data: ADREÇAT A (nom i cognom(s)) Data:
Farmacèutic Metge Infermer Farmacèutic Metge Infermer
Núm. de col·legiat Núm. de col·legiat
Lloc de treball Lloc de treball
Correu electrònic Correu electrònic
Telèfon Telèfon
PACIENT (nom i cognom(s)) RESPOSTA A (nom i cognom(s))
(ompliu-ho només en cas que no sigui el mateix des-
tinatari)
Data:
Sexe (H/D) Edat
Observacions: Farmacèutic Metge Infermer
Núm. de col·legiat
Lloc de treball
Correu electrònic
Telèfon

2. |
Guia
de
Seguiment
Farmacoterapèutic
amb
Sistemes
Personalitzats
de
Dosificació
|
ANNEX
8
Full
d’interconsulta
CONSELL
DE
COL·LEGIS
FARMACÈUTICS
DE
CATALUNYA
Nom d l’oficina de farmàcia
FULL D’INTERCONSULTA
Annex 8
pàg 2/3
MOTIU DE CONSULTA OBSERVACIONS / MEDICAMENTS IMPLICATS
Problema relacionat amb la medicació
Contraindicació
Duplicitat
Dosi, pauta o durada
Efectes advers
Administració
Resposta insuficient al tractament
Interacció
Medicament - medicament
Medicament - aliment
Medicament - planta medicinal
Medicament - producte dietètic
PROBLEMA DE SALUT Descriviu-lo:
SOSPITA D’ABÚS DE SUBSTÀNCIES Especifiqueu-lo:
ASPECTE RELACIONAT AMB EL PACIENT
Trastorn cognitiu
Incapacitat física temporal

3. |
Guia
de
Seguiment
Farmacoterapèutic
amb
Sistemes
Personalitzats
de
Dosificació
|
ANNEX
8
Full
d’interconsulta
CONSELL
DE
COL·LEGIS
FARMACÈUTICS
DE
CATALUNYA
Nom d l’oficina de farmàcia
FULL D’INTERCONSULTA
Annex 8
pàg 3/3
PROPOSTA MEDICAMENT IMPLICAT OBSERVACIONS
Modificar la informació
Suprimir el medicament
Afegir medicament
Canvi de principi actiu
Canvi de forma farmacèutica
Canvi de forma d’administració
Canvi de pauta o dosi
Comunicar RAM
Establir vigilància
PETICIÓ DE SERVEIS ADDICIONALS OBSERVACIONS
Cessació tabàquica
Atenció domiciliària
Revisió medicació
Valoració addicional
Altres (especificar)
RESPOSTA OBSERVACIONS
Accepta la proposta
Accepta la proposta però manté la prescripció
No accepta la proposta però modifica la prescripció
No accepta la proposta