4. INTRODUCCIÓ
La Ressonància Magnètica (RM) craneal s’utilitza ja
que s’obté una major resolució d’imatge de teixits tous
que altres tècniques d’imatge, el qual és molt
beneficiós en la evaluació del parènquima encefàlic i
de la fossa posterior. Aixímateix, ofereix avantatges
envers al TC per evaluar vasos arterials i venosos
intracraneales.
5. Beneficis i riscos
BENEFICIS RISCOS
És una tècnica d’exploració no El contrast pot causar reaccions
invasiva. al.lèrgiques.
Les imatges del cervell són molt Els dispositius mèdics
mes clares. implantats en el pacient poden
El material de contrast utilitzat causar problemes durant la
dóna menys reaccions prova.
al.lèrgiques. La durada de les proves és llarga.
És l’examen més sensible per a la Prova alt cost.
detecció de tumors cerebrals.
6. Per a què es realitza la RMN craneal ?
Examinar l’anatomía del cervell de forma més clara.
Possibles infeccions cerebrals.
Esclerosi múltiple.
Infarts cerebrals.
Evaluar els efectes de un derrame cerebral, trauma o
enfermetat degenerativa (com l’Alzheimer).
Controlar el creixement i funcionamient dels tumors
cerebrals.
Guiar la planificació d’una cirugía, terapia de radiació o
d’altres tractaments quirúrgics per al cervell.
Detectar hemorràgies intracraneals o subaracnoidees.
7. PREPARACIÓ DE LA PROVA
Se li dóna una bata al pacient.
Dejú de entre 4-6h si requereix medi de contrast i/o anestèsia.
Enquesta prèvia a la prova i consentiment informat.
Posició en decúbit supí i fixació del cap
Posar via intravenosa si requereix contrast.
Presencià anestesiòleg casos pediàtrics (sedació).
L i donarem uns auriculars i un timbre d’emergència.
Col.locarem l’antena de crani Head-Nek-HP.
Informar durada de la prova 35-45 min aprox.
8.
9. CONTRAINDICACIONS
Joies, rellotges, targetes de crèdit i audífons.
Objectes metàl.lics com piercings, arracades etc… ja que
poden dificultar la visió de les imatges.
Aparells dentals desmontables.
Desfibrilador intern (implantat) o marcapassos
Implant coclear (de l’oïda).
Alguns clips que s’utilitzen en els aneurismes cerebrals.
Algunes bobines colocades dintre dels vasos sanguínis.
Vàlvules cardíaques artificials.
10. Protocol estudi cerebral estàndard
Localitzador sagital de seqüència Flair axial: seqüència potenciada en T2
ràpida: ens permetrà adquirir imatges dels que permetrà valorar lesions adjacents al
altres talls. ÉS IMPRESCINDIBLE. LCR (hipointens), com per exemple
S’utilitza un gruix de tall de 3-4mm. edemes cerebrals. Gruix de tall d’1mm,
Durada d’uns 15-30 segons. un FOV 200 i una matriu de 258x256.
Durada d’entre 7-10 minuts
T1 sagital: el greix es veu hiperintens
(s.BLANCA) i el líquid és fosc (LCR); és
molt útil en casos de hemorragies, *Remmarcar que son protocols estàndards, ja
tumors i infeccions. Gruix de tall de que alguns centres utilitzen el FLAIR
3mm, un FOV de 200 i una matriu de CORONAL per així tenir imatges en 3
460x512. Durada entre 8-10 minuts. plànols diferents. Exceptualment també
s’utilitza la tècnica anomenada DIFUSIÓ
T2 axial: el greix es veu hipointens i el PERFUSIÓ per patologies concretes.
líquid hiperintens; és molt útil per a
detectar lesions en la substància blanca
com per exemple microhemorràgies;
gruix de tall de 5 mm, un FOV de 200 i una
matriu de 448x512. Durada d’entre 6-10
minuts.
11. TUMOR CRANEAL
SEQÜÈNCIA T1
CONTRASTADA EN FASE
ARTERIAL
18. QUINA FINALITAT TÉ?
És una prova que s’utilitza per a l’estudi dels diferents
vasos sanguínis cerebrals.
19. Quines tècniques s’utilitzen?
SENSE CONTRAST
TOF (Time of light): s’utilitza per veure el flux sanguíni.
TIPUS SEQÜÈNCIES: TR, TE i FLIP ANGLE
1. TR( Temps de repetició): curts per veure artèries i llargs per veure
venes.
2. TE(Temps de repetició): curts per a evitar artefactes de fluxe en les
turbulències.
FLIP ANGLE: dóna hiperintensitat al fluxe sanguíni i satura el teixit
estacionari.
*INCONVENIENTS TOF: llarga duració d’adquisició,saturació lenta de
flux,freqüents artefactes per moviment.
20. AMB CONTRAST (gadolini)
Reconstrucció 3D
SEQÜÈNCIES
1. T1 gradient eco: dóna una hipersenyal dels vasos.
2. Polsos “saturació greixos”: millora el contrast.
*INDICACIÓ: que hi hagi un bon flux constant de contrast dintre
del vas sanguini. Velocitat injecció: 2-3 ml/seg.
22. TC DE CRANI
Prova molt sol·licitada per estudiar l'encèfal.
Molt utilitzada a urgències per ser més accessible
econòmica que la RMN.
Principal indicació en pacients traumàtics.
Inconvenient: desprèn molta radiació.
Aquesta prova es pot realitzar amb contrast o sense, el
contrast l’utilitzem quan existeixen dubtes en proves
sense contrast per patologies tumorals o infeccioses.
23. CONTRAST
El contrast que utilitzem és un contrast iodat per tal
d’evidenciar patologies que amb el TC de crani sense
contrast no s’aprecien.
S’administra per via endovenosa.
Normalment s’utilitza per aclarir dubtes de
l’existencies de tumors.
S’utilitza una quantitat de entre 125 i 150 cc de cotrast a
una velocitat de 3-4 cc/s.
24. CONTRAST
Comparació de TC de crani sense (A)
contrast i amb contrast (B), on s’aprecia
una tumoració subfrontal, que capta
contrast de forma heterogenea.
25. AVANTATGES DEL TC
Informació més detallada sobre derrames cerebrals,
tumors, i altres malalties que no s’aprecien en la RX
convencional.
Prova curta:2-3 minuts
Es pot realitzar amb pacients que tinguin implants
ferromagnètics (marcapassos).
Útil en pacients crítics que requereixen observació
directa.
26. INCONVENIENTS DEL TC
Poca resolució per estudiar fosa posterior.
Poca sensibilitat per detectar infarts lacunars recents i
aquells infarts no lacunars dins de les primeres hores
d’evolució.
Emet radiació, la qual cosa està contraindicada amb
pacients embarassades.
Un TC de crani equival a 115 RX de torax, o el que és el
mateix, 2,3mSv (3 anys de radiació ambient).
Alguns pacients mostren al·lèrgies amb el medi de
contrast.
28. PROCEDIMENT DE LA PROVA
La prova es realitza col·locant al pacient bocaamunt a
sobre la taula de TC, amb el capçal de crani.
Es centra en un parell de dits per sobre del cap.
KV: 130 mAs: 260 Gruix de tall: 3-4 mm (variable en
funció de la prova).
Es fan dos calaixos; el primer des de inici de base de
crani fins a final de penyals, el segon des de final de
penyals fins a vèrtex.
Depenent del que vulguem estudiar realitzarem
reconstrucció en finestra d’os (traumatismes) i finestra
de cervell seqüencial.
30. INDICACIONS DEL TC
Traumatismes craneoencefalics (TCE)
Infarts cerebrals aguts (ACV, o ICTUS)
Diagnosticar tumors cerebrals primaris, o metastàtics.
Amb i sense contrast.
Sospita d’infeccions (amb i sense contrast); abscessos,
hidrocefalia.
Pacients amb demència.
Descartar causes de demència.
Hipertensió arterial intracraneal.
Malalties o deformacions del crani.
31. INDICACIONS DEL TC
De les anteriors indicacions, les dos primeres
s’utilitzen molt en el servei d’urgències.
El TC de crani a urgències s’utilitza molt en pacients
politraumàtics (TCE) i amb pacients amb sospita de
codi ICTUS (o ACV accident cerebrovascular).
32. TC DE CRANI
Traumatismes CraneoEncefalics (TCE):
Les lesions encefàliques les podem dividir en primàries i
secundaries, directes o per contracop i axials o extraaxials.
Primàries: es donen en el mateix moment del traumatisme i
estan relacionades amb les forces traumàtiques.
Secundaries: lesions diferides, donades a la resposta orgànica al
traumatisme i relacionades amb els canvis vasculars i l’efecte
massa.
Directes: en el lloc del impacte.
Per contracop: al cantó contrari del impacte, degudes al
moviment del encèfal a dins del crani.
Axials: afecten al parènquima encefàlic.
Extraaxials: afecten a les meninges o als espais cefaloraquidis.
33. TC DE CRANI
Principals afectacions del TCE:
Contusions.
Hematomes intraparenquetimosos.
Hemorràgies intraventriculars i del plexe coroide.
Infarts cerebrals.
Lesions axials difuses.
Edemes cerebrals.
Hematomes epidurals.
Hematomes subdurals.
Hemorràgies subaracnoidees.
34. TCE
Els TCE es poden dividir en tres grups:
TCE de baix risc: símptomes lleus: cefalea, mareig, hematomes,
contusions o erosions en el cuir capil·lar i que no presenten
criteris de risc moderat o alt.
TCE de risc moderat: pacients amb canvi en el nivell de
consciencia en el moment del traumatisme o després. Cefalea
progressiva, intoxicació etílica o per drogues, amnèsia
posttraumàtica, fractura amb enfonsament, vòmits, traumatisme
facial greu, o sospita de maltractament infantil. Observació
hospitalària, TC de crani i consulta amb neurocirurgia.
TCE de alt risc: pacients amb disminució del nivell de
consciencia no justificada per alcohol, drogues, alteracions
metabòliques, ni epilèpsia. A aquests pacients TC cranial urgent,
observació neurològica continuada o ingrés en UVI.
35. IMATGES DE TC
Hematoma Contusió cerebral. S’observen
intraparenquetimòs. imatges d’alta densitat a prop
Imatge de gran tamany de la cortical del temporal del
hiperdensa, a prop del crani.
ventricle dret.
36. IMATGES DE TC
Hematoma epidural, imatge
Hemorràgia intraventricular. Imatges
hiperdensa al lòbul temporal
hiperdenses dins dels ventricles.
dret, que pot produir
desplaçament del encèfal.
37. IMATGES DE TC
Fractura amb enfonsament. Hematoma subdural
Reconstrucció en finestra d’os d’un interhemisferic. Imatge hiperdensa
TC de crani on s’evidencia una que ocupa tota la línea
fractura del os frontal, proper a la interhemisferica.
part temporal.
38. INFARTS CEREBRALS
La segona indicació del TC de crani, és per estudiar
infarts.
Moltes limitacions del TC en el diagnòstic de isquèmia
i infart cerebral.
La isquèmia sense infart no es visualitza en el TC, poca
ajuda en pacients amb accidents isquèmics transitoris
(AIT).
En el infart agut, el paper del TC és doble; diagnosticar
o excloure hemorràgia intracerebral, o identificar la
presencia d’una lesió estructural subjacent que pot
imitar clínicament un ICTUS.
39. INFART CEREBRAL
Infart hiperagut (primeres 24 hores), la sensibilitat del
TC limitada, només el 50% dels infarts s’aprecien dins de
les primeres 48 hores. Sovint les imatges són normals,
úniques troballes que es veuen són pèrdua de la
diferenciació entre substància gris i blanca al voltant de la
cortical, borrositat dels surcs cerebrals i amb discret efecte
massa sobre el sistema ventricular.
Infarts aguts (durant la primera setmana): lesions en el
TC més evidents. Area hipodensa que avarca tant
substancia blanca com gris del territori vascular
afectat,amb signes d’edema cerebral i efecte massa que
arriben a la seva màxima expressió entre el 3er i el 5é dia.
Infarts lacunars, són petits infarts cerebrals profunds que
es troben en els ganglis de la base i del tàlem.
40. IMATGES D’INFARTS
Exemple de codi Pacient amb infart cerebral
ictus. establert. Imatge hipodensa que
avarca substancia gris i blanca.
41. MEDICINA NUCLEAR
Els estudis de major interés son;
- la gammagrafia de cervell (PET)
- SPECT cerebral amb Tc-99m
42. PET; (Tomografia per emisió de positrons)
És una tècnica no invasiva de diagnòstic i investigació per
imatge.
Mesurar l'activitat metabòlica dels diferents teixits del cos
humà.
Es basa en detectar i analitzar la distribució que adopta a
l'interior del cos un radioisòtop.
En el nostre cas, les proves de cervell, l’objectiu es valorar el
consum de glucosa en el cervell.
El radiofarmac utilitzat fluor-desoxi-glucosa (FDG) que te
un periode de semidesintegració de 110 minuts.
43. INDICACIONS CLÍNIQUES
DEMENCIES (Alzheimer)
Tall axial d’un cervell sa i un cervell amb principis d’alzheimer
46. PREPARACIÓ DEL PACIENT
Els pacient han de venir en deju (8 hores)
Tot seguit injectarem d’ 1 a 10 mega bequerel·lis segons els
pes del pacient (en nens s’aplica un factor de correció
respecte a la dosis dels adults),
Un cop injectada la dosis es necesari la supervisió del
pacient el qual ha d’estar 3/4h en repós abans de l’inici de
la prova.
Un cop passat el temps necesari de repós, entrarem al
pacient el qual s’estirar en decubit supí , fixan el cap per
evitar els moviment involuntaris.
50. SEQÜENCIES D’ESTUDI
TC simple (Duracio de 8 a 10 segons)
TC amb contrast per poder visualitzar els vasos sanguinis
funcionin correctament (duració de 50 segons)
Pet , imatge de la funcionalitat de les celules del cervell
evidenciades gracies al radiofarmac
(duració de 18 a 21 minuts)
Tc tardia per corregir imatges del Pet (duració de 8 a 10
segons)
Un cop acabada la prova a partir de les 6h començarem a
eliminar el radiofarmac per les vies urinaries
51. SPECT( tomografia computada
per emissió de fotó simple)
És una tècnica d'imatge mèdica nuclear tomogràfica que
permet realitzar imatges i reconstruccions en tres
dimensions dels organs per mitjà d'un conjunt de
gammacàmeres que giren al voltant del pacient.
S’injecta al pacient un producte radioactiu que és el què
emet radiacions gamma, constituïdes per fotons, que és el
que es mesura.
Es tracta doncs de trobar l'activitat emesa per cada punt de
l'òrgan observat, tot corregint aquest fenomen d'atenuació.
En aquest cas el radiofàrmac utilitzat en el Tc-99m + ECD
que te un periode de semidesintegració de 6h
52. INDICACIONS CLÍNIQUES
- Demències.
Talls axials de cervell on podem apreciar la zona on comença
apareixer primers sintomes de demencia (vermell)
53. INDICACIONS CLÍNIQUES
- Malalties cerebro-vasculars. (ISQUEMIA)
Talls axials de cervell on s’aprecia isquemia (poca sang cervell)
54. INDICACIONS CLÍNIQUES
- Detecció de focus epileptògens.
Talls axials de cervell on veiem zona afectada per focus epileptogens
56. PREPARACIÓ DEL PACIENT
- No ingerir cafè, te, xocolata, begudes amb cafeïna, 24
hores abans.
- Dejú de 2 hores (no imprescindible).
- Explicar el procediment detalladament.
- Pacient en repòs amb els ulls oberts, en ambient
tranquil, sense estímuls visuals ni auditius intensos.
- Injecció per via venosa el Tc-99m + ECD
57. PROTOCOL D’ADQUISICIÓ
DOSIS;
Adults de 25-30 mCi ( es considera adults apartir dels
18 anys, ja que es mira segons maduració de la
medul·la)
Nens 430 µCi/kg( minim 3mCi) (microcuris)
Preparem dosis i esperem uns 30/45 minuts abans
injecció
Injectem dosis al pacient i el deixem en repós unes 4h
abans de fer la prova
A partir de les 6h el Tc-99m es comença areduir-se a la
meitat
S’elimina mitjançant les vies urinaries
59. Protocol adquisició
Parametres d’adquisició
Aplicarem 2 colimadors per tal de rebre l’imatge correcta,
un de paral·lel i un altre anomenat Fam-beam
Es poden aplicar 2 tipus de matrius una de 128x128 sense
zoom i una altre amb de 64x64.
El moviment angular es de 3 graus entre tall i tall
La modalitat es step and shoot
I ens sortiran unes 120 imatges per protocol (aixo depen de
el moviment angular)
El temps aproximat d’adquisició es d’uns 20/30 segons per
projecció
Duració de la prova segons la màquina pot ser de 30/40
minuts amb una maquina de 2 capçals i de 30/20 amb una
de tres capçals
60. PET vs SPECT
Avantatges SPECT:
- Disponibilitat.
- Cost.
Desaventatges SPECT:
- Menor resolució espacial.
- Menor sensiblitat vs PET en estudi de M. D’Alzheimer.
61. PET vs SPECT
Avantatges PET:
Elevada resolució espacial. Imatges d’alta qualitat.
Quantificació fluxe cerebral amb més exactitut.
Única tècnica que utilitza traçadors metabòlics.
Millor sensibilitat en la detecció de patologia en
estadis inicials.
Desavantatges PET;
- Cost
63. ANGIOGRAFIA CEREBRAL
ajuda diagnòstic diferencial
proporciona informació important al cirurgià en lo
referent a la anatomia vascular del pacient.
64. CARACTERÍSTIQUES DE LA SALA
Taula amb tauler mòbil
tub-intensificador
conectat a un monitor
de T.V
Injector automàtic
Equip de monitorització
(F.C i P.A)
Medis de RCP
Tomes d’oxigen/vuit
66. PREPARACIÓ AL PACIENT
No ingerir ni veure res entre 4 i 8 hores abans de
l’examen (sedant)
Explicació procediment.
Treure joies o qualsevol objecte de metall o
vestimenta que pugi interferir amb les imatges de
raigs X
Portar bata
Rasurat zona catèter
Anastesia local amb sedació.
67. CONTRAINDICACIONS
Punció arterial (hemorràgics/hipertensió greu)
L’edat(augmenta potencialment les
complicacions)
Sensibilitat coneguda als medis de contrast
Pacients amb discapacitat en la funció renal
68. MEDIS DE CONTRAST
Un medi de contrast idoni es el Conray 280 (60% w/v
yotalalamato de meglumina) amb una concentració de
iode de 280 mg/ml.
69. TÉCNIQUES DE CATETERITZACIÓ
Femoral (braquial/axilar)
Anastesia local i amb una mínima sedació del pacient
Amb control fluoroscópi, s’introdueix el catéter fins
l’arc ascendent de l’aorta i llavors es rota aquest fins
que la punta quedi dirigida cranealment.
Després de confirmar la posició correcta del catéter
amb una petita inyecció de medi de contrast, s’efectúa
la inyecció definitiva.
Es retira el catéter després d’haber completat l’estudi i
es manté una presió suficient en la zona de la punció
durant 10 o 20 min per evitar la formació d’un
hematoma.
72. S’ha d’informar al metge si el pacient
experimeta qualsevols d’aquest símptomes
després del procediment:
Debilitat o adormiment en els músculs de cara, braços
o cames
Parla amb balbuceig
Problemes de vista
Signes d’infecció en la zona del catéter
Mareig
Dolor al pit
Dificultat per respirar
82. MAV
Arteriografia cerebral de l’arteria caròtida interna
esquerra en projecció front (AP) mostrant un cabdell
de MAV (fletxa vermella) amb una important arteria
nutrícia (fletxa groga) nutrient la malformació
83. MAV
Arteriografia cerebral d’un altre pacient a nivell de
l’arteria carótida interna dreta també en projecció
front (AP) mostrant un cabdell de MAV (fletxa
vermella)
84. EMBOLITZACIÓ DE FÍSTULES I
ANEURISMES CEREBRALS
Els coils están fets d’alambre de plati suau més fi que
un cabell i están disponibles en diferents diàmetres i
longituds.
85. EMBOLITZACIÓ DE FÍSTULES I
ANEURISMES CEREBRALS
Aneurisme
Coils s’inserten a través del catèter
Omplen el sac aneurismatic
El sac aneurismatic s’aisla de la circulació
90. INTRODUCCIÓ
Amb el pas del temps i els avenços tecnològics que hi ha
hagut, la radiologia convencional ha caigut en el desús i
ja no representa l’eina més important pel diagnòstic de
moltes malalties del crani. La perfecció de les tècniques
de ressonància magnètica i l’important aportació del TC
helicoïdal han passat a primer terme. Tot i això, segueix
estant indicada en determinades patologies i situacions.
91. INDICACIONS
- Traumatismes amb sospita de fractura d’os
- Pacients amb cefalea crònica
- Patologies hipofisaries i de la sella turca
- Nens amb hidrocefalia
92. LA TÈCNICA…
- Ús d’un focus fi
- Distancia focus-película d’1 m.
-Distancia objecte-película la mínima possible
- Utilitzar parrilles antidifusores
- Utilitzar un Kv. Mig, d’ entre 60 a 80 kv.
- Immobilització del pacient
- Màxima col·limació
93. PROJECCIONS
SHULLER II(TRANSORBITÀRIA)
Està indicada per veure els penyals a través de les òrbites,
sinus frontals, os frontal, i les dues branques del maxilar
inferior. Es realitza en PA sempre que es pugui.
94.
95. PERFIL DE CRANI
Serveix per veure la base del crani, part superior de les
òrbites, fossa mitja, bòveda craniana, massís facial.
Indicada en fractures dels ossos parietals.
96.
97. TOWNE
Es realitza en AP i serveix per veure la fossa posterior (os
occipital, penyals, sella turca, foramen magnum i els
CAIS.
Projecció indicada en traumatismes de l’os occipital.
98.
99. FRONT DE CRANI
Fer incidir el raig per la protuberancia occipital, és a dir,
en PA. Es pot fer en AP, però veurem les òrbites
magnificades. Per veure os frontal, porcions petroses,
crista Galli i sella turca.
100.
101. IMATGES PATOLÓGIQUES
Macroadenoma
hipofisari: augment del
tamany de la sella turca
102. Traumatisme
craneoencefàlic
(TCE)
(Fractura de l’os occipital,
amb possible afectació al
cervell, per hemorràgia o
hematoma)
103. ECOGRAFIA CEREBRAL
Introducció:
Es fan ecografies cerebrals als bebés prematurs i
nadons amb fontanel·les obertes.
Se’ls acostuma a realitzar una ecografia cerebral per
descartar :
-complicacions neurològiques de falta de
maduració, com l’hemorragia cerebral (hemorragia
intraventricular)
- lesions en la substància blanca del cervell que
rodeja els ventricles (leucomalacia periventricular).
104. INDICACIONS
- un increment anormal en el tamany del cap
- prominencia de la fontanela
- símptomes neurològics
- traumatisme
- bebés prematurs
- part traumàtic
- apneas
- infeccions en el SNC
105. Què es podrá diagnosticar?
- Hemorràgies
- infarts cerebrals
- edemes
- malformacions aïllades o combinades
- agenesia del cos callós
- hidrocefàlia
- calcificacions
- abcessos
- quistes, leucomalacia,…
106. IMATGES
Ecografia normal,
Hemorràgia
sense patologia
intraventricular
Augment
tomany per
hemorràgia
Leucomalacia
Hidrocefalia
Mort d’àrees de
Augment del
teixit cerebral al
tamany del
voltant dels
ventricle
ventricles
107. CONCLUSIONS
La TC és una prova per diagnosticar patologies agudes encefàliques com
poden ser TCE i infarts cerebrals (AVC). Té l’avantatge de ser una prova
curta i d’un cost relativament baix; per contra és una prova que irradia
molt.
La RMN és una tècnica que no irradia i dóna una molt bona resolució del
sistema nerviós, amb l’inconvenient que és una prova d’alt cost i llarga
durada. És útil per diagnosticar Infarts, tumors cerebrals i malalties
degeneratives com l’Alzheimer.
La Medicina Nuclear, consta d’una sèrie de proves que permeten estudiar
i detectar de manera no invasiva alteracions del cervell d’una manera poc
nítida i molt sensible com és el cas de la spect i més exacte topogràficament
com és el cas de la pet-tc.
La Radiologia Intervencionista ens permet una bona definició d’imatge i
serveix pel tractament sense necessitat de cirurgia, però té l’inconvenient
què és una prova invasiva, que precisa contrast i que irradia.
La Radiologia convencional no és de gran ajuda per fer un estudi de
l’encèfal,ja que només es poden veure estructures òssies.
