Sistemi Informatici Radiologici Tsrm 2008 09

Università degli Studi di Brescia - Facoltà di Medicina e Chirurgia
C.d.L. in Tecniche di Radiologia Medica, per Immagini e Radioterapia
Anno 3 Semestre II
Anno Accademico 2008/2009

Disciplina di

Sistemi Informatici Radiologici
Corso Integrato di
Informatica Applicata
Docente Ing. Paolo Gibellini

Università degli Studi di Brescia - C.d.L. in Tecniche di Radiologia Medica, per Immagini e Radioterapia - AA 2008/2009
Disciplina di Sistemi Informatici Radiologici
Corso Integrato di Informatica Applicata
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Prefazione

Le pagine che seguono sono una semplice raccolta di appunti, volutamente schematici,
destinati agli studenti iscritti al Corso. I dati ed i concetti forniti si riferiscono al periodo in
cui è stato tenuto il Corso, e quindi sono passibili di invecchiamento tanto rapido quanto
rapida è l’evoluzione del grado di informatizzazione a livello sanitario. Alcuni casi sono
esposti a titolo di esempio, e sono pertanto carenti di dettagli.
È vietata la riproduzione anche parziale senza il permesso esplicito dell’autore.

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1 - L’interazione con i pazienti

Introduzione e propositi del corso
Per Sistemi Informatici Radiologici si intende quel complesso di applicazioni hardware e
software presenti in ambito radiologico al fine di aiutare a gestire in maniera efficiente
quanto riguarda il rapporto con l’utenza.
Obiettivo del corso è vedere esempi concreti di tale automazione e del supporto che
l’informatica sta dando o potrà dare. Ovviamente, trattandosi di un corso per Tecnici in
Radiologia, gli argomenti saranno centrati sulle sue esigenze specifiche.

L’iter del paziente dall’accettazione alla refertazione
Partiamo dall’oggetto dell’indagine radiologica, ovvero il paziente, e vediamo
velocemente cosa accade quando deve fare un esame. L’obiettivo è rendersi conto del
punto di vista del paziente.
Il paziente si sottopone ad un esame in seguito alla richiesta di un medico, e può scegliere
di seguire il normale iter o di essere esaminato in libera professione.
Normalmente le tipologie di pazienti dipendono dalla loro provenienza: esterni (mandati
dal proprio medico o da altri enti ospedalieri o convenzionati), interni (ricoverati e
mandati dal medico ospedaliero o dalla Direzione Sanitaria), pronto soccorso. Queste
suddivisioni servono per pianificare le attività di sala e per cercare di mantenere un certo
equilibrio nelle liste di attesa. Nella giornata va lasciato posto anche per le urgenze, che
non si possono prevedere. Ci sono anche pazienti con il bollino blu, che sono esterni ma
assimilabili a delle urgenze anche se differibili.
Quando il paziente si presenta, passa per l’accettazione, e quindi attende che venga il
proprio turno per l’esame.
Dopo l’esame le pellicole possono essere stampate e consegnate al radiologo che prepara il
referto (scopo della visita).
Il paziente (o il reparto che l’ha inviato) ritira il proprio referto per il medico richiedente.

Importanza di gestire e reperire in maniera veloce, affidabile ed economica
le informazioni relative ai pazienti
Quando un paziente si presenta è necessario (ai fini medico–legali) accertarsi della sua
identità e richiedere (ai fini amministrativi) il numero di tessera sanitaria. Questo è difficile
in certi casi, ad esempio quando il paziente non è cosciente e deve essere esaminato con
urgenza (ricoverati o pronto soccorso). Anche la richiesta medica va controllata.
Se un esame dura più a lungo del previsto, i pazienti successivi devono attendere anche
parecchio tempo e se non è possibile spostarli in altre sale, in casi estremi (soprattutto in
presenza di più urgenze del previsto) possono essere rinviati.
I pazienti ricoverati o del pronto soccorso, in molti casi presentano difficoltà motorie
(barellati, in carrozzina) e possono richiedere più tempo per essere posizionati oppure
nell’attesa che la sala si renda disponibile possono insorgere inconvenienti che non li
rendono più idonei all’esecuzione dell’esame. Alcuni pazienti, se non sanno quello che si
sta cercando di fare non collaborano, altri possono pensare che l’indagine sia in realtà una
cura. I pazienti potrebbero giungere all’esame in condizioni non adatte. Alcuni pazienti

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potrebbero protestare perché devono attendere oppure non ritengono di essere stati
trattati correttamente o cose simili.
I tecnici di sala potrebbero avere difficoltà ad identificare il paziente. Per alcuni pazienti
potrebbero esserci dei consumi di materiale non previsti.
A volte il medico refertante potrà aver bisogno di confrontare le lastre eseguite con lastre
precedenti, soprattutto nel caso di visite di controllo, e se i tempi di attesa fossero lunghi
(archivio non organizzato o lastre fuori sede o paziente non ben identificato), questi si
rifletterebbero sulla diagnosi o sulla consegna del referto.
Per motivi medico–legali potrebbero essere richiesti referti o lastre provenienti a parecchi
anni addietro, e questo con una certa sollecitudine.
I pazienti potrebbero voler sapere qual è la dose di raggi a cui sono stati sottoposti.
Potrebbero esserci molti altri esempi non infrequenti, e tutti indicherebbero come sia
necessario gestire e reperire velocemente le informazioni che riguardano i pazienti.
È per questo che è non solo utile, ma necessario adottare un modello organizzativo che
sappia rispondere a queste necessità.

Necessità di un modello organizzativo
I reparti dovrebbero pianificare in anticipo, in base agli orari liberi di sala, l’invio dei
degenti, con richieste chiare e complete dei dati del paziente. Nel caso non fosse possibile
(urgenze), dovrebbero dare i dati del paziente al momento del ritiro del referto.
Le richieste devono contenere un quesito clinico leggibile e non vago, che indichi al
radiologo cosa interessa al medico e permetta di minimizzare l’uso dei raggi.
Le sale hanno bisogno di conoscere al più presto possibile la lista dei pazienti, per potersi
organizzare e restare nei tempi standard di durata dell’esame, e per controllare che in
magazzino siano presenti gli elementi necessari.
Un paziente deve poter prenotare un esame, e scegliere se farlo seguendo l’iter (e l’attesa)
conseguente alla richiesta medica o richiedendo una prestazione in libera professione.
Al momento della prenotazione ai pazienti deve venire detto se l’esame (o gli esami)
richiesto necessita di un preparazione (digiuno, dieta particolare, liquidi da bere, ecc.).
All’ingresso in sala sarà utile sincerarsi che il paziente non abbia fatto di recente altri
esami, che non presenti ipersensibilità di qualche tipo, e così via.
I pazienti devono essere informati in anticipo del loro ruolo durante l’esame.
L’archivio deve essere in grado di fornire velocemente e senza equivoci le lastre richieste
dai medici ed i referti precedenti. Per questo motivo ogni paziente avrà un numero
identificativo che comparirà sulla propria cartella radiologica, ed in fase di accettazione si
controllerà l’esistenza di tale numero o la necessità di assegnarne uno nuovo.
A richiesta deve essere possibile saper mostrare ai pazienti le date in cui sono state
registrate le prenotazioni (trasparenza).
A richiesta devono poter essere mostrati ai pazienti tutti i dati relativi al loro esame
(tecnici, medici, dosaggio).
È quindi necessario un modello organizzativo che permetta di inserire efficacemente e
recuperare velocemente tutte queste informazioni.

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2 - Il modello organizzativo del RIS

Possibili modelli organizzativi
Per gestire i pazienti in Radiologia ci sono varie possibilità.
Un modello permette di schematizzare un processo per poterlo studiare affrontando le
varie fasi una per una, in modo da analizzarle meglio, mantenendo comunque un punto di
vista globale.

Sono vari i modelli possibili. Quello che vedremo è uno schema a blocchi, in cui ogni
blocco rappresenta una fase dell’intero processo e può, a sua volta, essere suddiviso in
blocchi più piccoli.

Il modello organizzativo del RIS
I sistemi informativi (modelli organizzativi) legati alle Radiologie prendono il nome di RIS
(Radiology – o Radiological - Information System). Ci sono delle strutture (ACR-NEMA,
IHE, ecc.) che si occupano di gestirne la standardizzazione. Ad esempio è stato definito
uno protocollo standard (HL7) che tutti i RIS dovrebbero utilizzare per codificare e
trasferire i dati.
Il modello che vedremo comprende le fasi principali del processo di refertazione:

Prenotazione
In questa fase, che può essere svolta anche telefonicamente, la Segreteria si occupa di
cercare, se possibile tramite l’ausilio del software, un posto libero per il paziente. Vengono
richiesti esame, cognome, nome e numero di telefono e viene fissato l’appuntamento. Se
necessario, viene indicata al paziente la preparazione necessaria.

Accettazione
Questa fase avviene quando il paziente di presenta. In Segreteria si controlla la
prenotazione, ci si fa dare dal paziente un documento che lo identifichi e la ricetta, e
vengono aggiornati nella Base di Dati i dati anagrafici ed i dati relativi all’esame,

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ricevendo come feedback i dati relativi all’espletamento dell’esame e le modalità di
pagamento del ticket.
Nel caso in cui si presentino urgenze, la Segreteria sa quali sono le sale in cui si vengono
gestite e, quando capitano, contatta i Tecnici di sala in modo che ne tengano conto e
facciano slittare gli altri pazienti.

Espletamento
In sala a video compare una lista aggiornata in automatico con i dati dei pazienti in attesa,
e man mano è possibile chiamarli. Quando il paziente entra nello spogliatoio, il software
segna l’ora iniziale dell’esame. I Tecnici (o gli Specializzandi) controllano sul software ed
eventualmente variano gli esami da eseguire. Al termine dell’esecuzione si inseriscono i
dati relativi al dosaggio ed ad eventuale somministrazione di mezzi di contrasto, quindi
viene segnata l’ora finale dell’esame.

Consumo e magazzino
Questa fase è a cura dei Tecnici. Si inseriscono i dati relativi al materiale consumato, in
modo che il magazzino sia tenuto aggiornato e a tempo debito sia possibile ordinare il
materiale.

Dati medico e quesito clinico
In sala i Tecnici e/o Specializzandi possono inserire grazie al software anche i dati relativi
agli esecutori, al medico refertante ed al quesito clinico, oltre ad eventuali annotazioni.

Refertazione
I Medici producono il referto, consultando a video la Cartella Radiologica del paziente e
richiedendo in archivio, se necessario, lastre relative ad esami precedenti. In questa fase è
possibile inserire notizie anamnestiche ed eventualmente codificarle (ci sono vari tipi di
codifica).

Trascrizione Referto
Normalmente i Medici utilizzano i dittafoni per refertare, ed è compito della Dattilografia
la trascrizione del referto.

Convalida
Dopo la trascrizione, il Medico che ha eseguito il referto (oppure un Medico autorizzato)
controlla eventuali errori nel testo e quindi esegue la fase di convalida, che rende il referto
impossibile da modificare.

Stampa e firma
Il referto viene stampato e firmato, viene imbustato con le lastre ed è pronto per essere
consegnato.

Creazione lista smistamento
Una volta che il referto è convalidato, aggiorna una lista di smistamento che serve alla
Segreteria per la consegna.

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Archivio
Un Responsabile dell’Archivio si occupa di gestire le giacenze e di reperire i precedenti
ove necessario. A video si possono avere le liste con gli arrivi (in modo da organizzare lo
spazio necessario), con i pazienti del giorno dopo (per poter reperire i precedenti), con le
lastre fuori archivio e la loro ubicazione.

Richiesta Prenotazione Accettazione
(Medico) (Segreteria) (Segreteria)

Esecuzione e consumo Dati medico e quesito clinico
(Tecnici) (Tecnici e/o Specializzandi)

Radiografie precedenti Refertazione
(Responsabile Magazzino) (Medici)

Trascrizione Referto
(Dattilografe e/o Medici)

Convalida Stampa e firma Consegna
(Medici o loro autorizzati) (Medici o loro autorizzati) (Segreteria)

Creazione lista smistamento Archivio
(Dattilografe e/o Segretarie) (Responsabile Archivio)

L’integrazione con lo HIS
Per HIS (Hospital Information System) si intende il sistema organizzativo dell’intero
ospedale. Anche qui sono varie le possibilità. Lo scopo è gestire in maniera unitaria tutte le
informazioni necessarie per i vari aspetti della vita dell’ospedale.
Di fatto quasi tutti gli HIS sono orientati a finalità amministrativo/finanziarie, e non
hanno ancora grande utilità sul piano sanitario.
Lo HIS gestisce tre tipi di dati: relativi ai pazienti, alle attività ospedaliere ed alle risorse
ospedaliere. I livelli di utilizzo di uno HIS sono legati alla produzione, alla gestione ed al
coordinamento.

Coordinamento

Gestione

Produzione

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Tutti i sistemi che possono scambiare dati con lo HIS, permettono di evitare del lavoro. Fra
questi sistemi il RIS è in grado di passare allo HIS informazioni relative agli esami eseguiti
dai pazienti (ad esempio).
Inteso in senso lato, si tratta quindi di un sistema altamente eterogeneo. Un CUP (Centro
Unico di Prenotazione) dovrebbe contribuire a rendere più omogenea la prenotazione dei
pazienti ed a favorire lo scambio di informazioni fra i vari sistemi informativi.

Basi di Dati
Le Basi di Dati (Database) sono gli strumenti utilizzati per archiviare le informazioni.
Normalmente una Basi di Dati contiene varie tabelle, ciascuna delle quali è in grado di
memorizzare dei campi, organizzati in record. Nelle Basi di Dati relazionali le tabelle sono
collegate fra di loro da relazioni fra i vari campi, che permettono di estenderne le
funzionalità.
Questa struttura rende le Basi di Dati degli archivi non passivi, ma in grado di rispondere
alle interrogazioni (query) o alle manipolazioni di più utenti in contemporanea.
Sono vari i linguaggi che permettono di interagire con una Basi di Dati. SQL (Structured
Query Language) è uno dei più diffusi.
Il software gestisce le interrogazioni alle Basi di Dati e funziona da interfaccia “user
friendly”, proponendosi all’utente secondo criteri a lui congeniali.

Software

Testo e dati Immagini

Database

Esempio di Base di Dati: la gestione di un semplice estratto conto.

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Esempio di Struttura di una tabella, con indicati i campi che la compongono:

Esempio di Records contenuti nella tabella:

Esempio di Relazioni fra le varie tabelle:

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Esempio di query SQL che mostra l’elenco dei conti, prendendo elementi da varie tabelle
fra loro in relazione:

SELECT Conti.Conto, Conti.CodAna, Conti.CodTip, [Anagrafiche soci].[Ragione Sociale], Tipologie.Tipologia
FROM [Anagrafiche soci] INNER JOIN (Conti INNER JOIN Tipologie ON Conti.CodTip = Tipologie.CodTip) ON
[Anagrafiche soci].CodAna = Conti.CodAna ORDER BY Conti.Conto;

I linguaggi dei Database
I Database prevedono linguaggi per:
• Definire la struttura (DDL = Data Definition Language)
• Accedere ai dati (DML = Data Manipulation Language)
• Controllare i dati (DCL = Data Control Language)
Uno dei linguaggi più utilizzati è il linguaggio SQL ( Structured Query Language), che
permette di definire la struttura dei dati e di accedervi. La sua diffusione è in larga parte
dovuta al fatto che ha una sintassi abbastanza semplice. Ci sono standard (1992 e 1999) ma
esistono molti dialetti dovuti proprio alla vastità delle implementazioni.
Alcuni Database hanno linguaggi di 4° generazione (4GL) per la programmazione interna
(maschere, report, ecc.).

I comandi SQL per definire la struttura sono, ad esempio:
• CREATE Crea oggetti nel Database
• ALTER Modifica la struttura del Database
• DROP Elimina oggetti dal Database
• TRUNCATE Rimuove tutti i Records da una tabella, compreso lo spazio
occupato dai Records
• COMMENT Aggiunge commenti al data dictionary
• GRANT Dà agli utenti i privilegi di accesso al Database
• REVOKE Rimuove i privilegi dati dal comando GRANT

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Comandi SQL comuni per manipolare i dati sono:
• SELECT Recupera dati da un Database
• INSERT Inserisce dati in una Tabella
• UPDATE Aggiorna dati presenti in una Tabella
• DELETE Elimina tutti i Records da una tabella, mantenendo lo
spazio che occupavano
• CALL Chiama una subroutine in un dato linguaggio
• EXPLAIN PLAN Mostra come accedere ai dati
• LOCK TABLE Blocca una tabella per accesso concorrente

Alcuni comandi SQL per controllare i dati sono:
• COMMIT Salva il lavoro fatto
• SAVEPOINT Identifica un punto in una transazione cui poter ritornare
con un roll back
• ROLLBACK Ripristina il Database allo stato prima dell’ultimo COMMIT
• SET TRANSACTION Cambia le opzioni di transazione come il segmento di
rollback da usare

Normalmente i Database vengono progettati utilizzando modelli Entità-Relazioni, ove
Entità è un oggetto distinguibile, Relazioni sono associazioni fra entità ed Attributi sono
proprietà di un’Entità.
NOME AMBITO
NOME
ID RUOLO BUDGET

IMPIEGATO PROGETTO
ANNO
ASSUNZIONE
DATA DATA
STIPENDIO INIZIO FINE

Tecnologia necessaria
L’architettura del nostro sistema è client-server.
Concetto di client e di server: server è chi offre dei servizi di qualsiasi tipo (controllo
utenti, dati, stampanti, …), client è chi usufruisce di tali servizi. Una macchina può essere
contemporaneamente client (di altri server) che server (di altri client).
Normalmente la Base di Dati risiede sul server, che è quindi la macchina più importante (e
critica) del sistema. Per questo bisogna che il server sia sempre protetto in maniera
particolare.
Le postazioni del RIS spesso sono del Personal Computer, collegati al Server tramite la rete
ospedaliera.
Server

RIS

RETE
OSPEDALIERA

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Per le Radiologie degli Spedali Civili di Brescia ci sono un Application Server, un Database
Server e delle macchine di servizio. I client sono PC che sfruttano la rete ospedaliera per
collegarsi all’Application Server ed un Browser Web per accedere all’applicazione.
La rete ospedaliera ha una dorsale (backbone) che collega tutto l’ospedale, e ciascun
Servizio di Radiologia ha le postazioni collegate a stella ad un concentratore. Il protocollo
utilizzato dal nostro RIS è il TCP/IP (Transmission Control Protocol/Internet Protocol).

Nel caso degli Spedali Civili di Brescia abbiamo la seguente configurazione:

Radiologia 1 Montichiari

Sala macchine

Gardone VT
Radiologia 2

Rx Pediatrica
Via Corsica
Via Marconi

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3 - Il concetto di PACS

Concetti di base
PACS sta per Picture Archiving and Communication System, e con questo termine si
indicano i sistemi di archiviazione e gestione delle immagini radiologiche.
Sui calcolatori le immagini sono digitalizzate come tabelle di punti, ed ogni punto
corrisponde ad un valore di colore ed intensità di un pixel. A seconda del numero di punti
che compongono la tabella possiamo avere un’immagine con una risoluzione più o meno
alta. Un semplice esempio: prendiamo un cerchio e cerchiamo di rappresentarlo con una
matrice di 5x5 pixel, quindi con una matrice 11x11, poi con una matrice 25x25, con una
matrice 49x49 ed infine con una matrice 97x97. Come vediamo, all’aumentare del numero
di punti che compongono l’immagine, la precisione aumenta. Ovviamente aumenta anche
la dimensione.

5x5 11x11 25x25 49x49 97x97

Il salvataggio delle immagini passa attraverso algoritmi che cercano di minimizzarne la
dimensione. Alcuni di questi algoritmi possono ridurne significativamente la dimensione,
ma perdono informazioni utili e quindi vengono adottati solo in contesti appropriati.
I sistemi utilizzati per memorizzare le immagini sono molti, ciascuno con i propri costi e
benefici.

L’acquisizione delle immagini e la loro destinazione
Se l’immagine di partenza è una lastra, dobbiamo passare attraverso un digitalizzatore
(scanner) per poterla avere a disposizione del sistema. Se l’origine è una diagnostica
digitale, l’immagine è già nella forma desiderata.
In fase di acquisizione è importante sapere quale sia la risoluzione delle immagini
ottenute, dato che da questa dipende la capacità di essere un utile strumento di diagnosi.
A seconda del tipo di patologia, della diagnostica e dell’area di interesse, avremo differenti
risoluzioni.
Per poter dialogare, è necessario uno standard, ed ormai da qualche anno in Radiologia
viene utilizzato il DICOM (Digital Imaging and COmmunication in Medicine), che si
occupa di definire il formato dell’immagine ed il tipo di comunicazione da adottare per la
trasmissione delle stesse fra punti detti nodi.

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Nel formato DICOM oltre all’immagine sono memorizzati i dati del paziente e dell’esame,
nonché, ove possibile, le informazioni relative alla posizione della “fetta” nel caso di set di
immagini, in modo da avere elementi per la ricostruzione tridimensionale. Sono
standardizzati anche i possibili livelli di compressione senza perdita di informazione (il
formato più usato è JPEG, ma è in auge anche il Wavelet).
Lo standard DICOM comprende anche il protocollo di comunicazione da utilizzare per il
trasferimento dei dati, cioè il TCP/IP e le fasi di autenticazione dei singoli nodi DICOM.

Le immagini DICOM
I campi contenenti le informazioni sono detti TAG e sono accomunati in GRUPPI. Le
modalità di comunicazione dei nodi DICOM sono definite da SOP Classes.
In forma schematica, il flusso delle immagini DICOM è il seguente:
SISTEMA DI COMUNICAZIONE (RETE)

IMG
DCM
DIAGNOSTICA IMG
DICOM DCM
DICOM
ARCHIVIO
DICOM
IMG
DCM IMG
DCM
CLIENT DICOM

[0002,0000] File Meta Elements Group Len= 196
[0002,0001] File Meta Info Version= 1

La struttura tipica di un file DICOM è la seguente:
[0002,0002] Media Storage SOP Class UID= 1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.
[0002,0003] Media Storage SOP Inst UID= 1.3.51.5145.1321.19921127.1102031.1.1.1.
[0002,0010] Transfer Syntax UID= 1.2.840.10008.1.2.
[0002,0012] Implementation Class UID= 1.2.804.114118.3
[0002,0016] Source App Entity Title= AET_MODALITY
[0008,0012] Instance Creation Date= 20000101
[0008,0013] Instance Creation Time= 101800
Header [0008,0016] SOP Class UID= 1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1.
[0008,0018] SOP Instance UID= 1.3.51.5145.1321.19921127.1102031.1.1.1.
Campi [0008,0020] Study Date= 2000101
[0008,0022] Acquisition Date= 2000101
[0008,0030] Study Time= 102121
[0008,0032] Acquisition Time= 102121
[0008,0050] Accession Number= 121242434434
[0008,0060] Modality= CR
[0008,0070] Manufacturer= 1095124801
[0008,0080] Institution Name= SPEDALI CIVILI Pres. di …
[0008,0090] Referring Physician's Name= Dr. Ossa
[0008,1030] Study Description= estremita superiori
Immagine [0008,103E] Series Description= dito mano
[0008,1040] Institutional Dept. Name= 1095124801
[0008,1050] Performing Physician's Name= 8234
[0008,1060] Name Phys(s) Read Study= 8234
[0010,0010] Patient's Name= ROSSI MARIO
[0010,0020] Patient ID= 73283
[0010,0030] Patient Date of Birth= 19121212
[0010,0040] Patient Sex= M

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Le dimensioni tipiche delle immagini DICOM sono le seguenti:

Le SOP Classes in DICOM
Per SOP (Service-Object Pair) Classes si intende l’accoppiamento fra un servizio, ovvero
un’attività da eseguire, ed un oggetto, cioè l’immagine DICOM o qualche campo di
particolare interesse.
A livello pratico possiamo pensare alle SOP Classes come ad operazioni che i nodi DICOM
possono compiere. Le SOP Classes sono definite nello Standard DICOM.
Alcuni esempi molto comuni:
• STORE (memorizzazione di immagini)
• QUERY/RETRIEVE (ricerca e/o recupero di immagini)
• WORKLIST (comunicazione di liste di lavoro alle modalità)
• PRINT (stampa delle immagini)
Ogni nodo può implementare una o più SOP Classes come:
• Server o Provider Si parla di SCP (Service Class Provider)
• Client o User Si parla di SCU (Service Class User)
WORKLIST
DICOM Modality SCU
Wo RIS Server RIS
Worrkli
klisst
t
WORKLIST
Accettazione
Accettazione
SCP

STORE
PRINT SCU Salva
Salva tag
SCU gio
taggio Salvatag
STORE Salvatag gio
gio
DICOM Storage
SCP A
Aggg STORE
DICOM Scanner
Stampa

gioo
i r
Stampa

STORE SCU
SCU rnna
amm
eent
nt o
CCop

o
op ia
ia L

Q/R
Looc

PRINT SCP STORE
caale

SCP SCU
le

DICOM Printer DICOM Viewer
R
Ri ic
ceer STORE
rcca SCP
a
Rete Immagini
Q/R
SCU

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Possibili forme di archiviazione
Presupposto del PACS è l’archivio radiologico. Senza di questo non si può pensare di
poter gestire i dati dei pazienti in maniera efficiente.
Le immagini sono voluminose e l’archivio va dimensionato correttamente. Normalmente
un server dotato di un sistema generoso di dischi tiene in linea i dati necessari ai radiologi
(a seconda delle esigenze e delle dimensioni degli studi, uno o più anni), mentre juke-box
di CD o DVD hanno i dati meno recenti, ed archivi di CD o DVD i dati meno necessari.
Si parla quindi di tre livelli di archivio:
• On-line: sul server sono in linea i dati necessari ai Radiologi.
• Near-line: Sui juke-box di CD/DVD ci sono i dati meno recenti.
• Off-line: Negli archivi di CD/DVD restano i dati meno necessari.

Tecniche di prefetching si occupano di recuperare in anticipo i dati dai CD o DVD e di
metterli in linea.
I dati sono immagini memorizzate in qualche formato, normalmente in formato DICOM.

Dalla Radiologia classica alla Radiologia Digitale ed alla Radiologia
Filmless
La Radiologia Classica si basa sull’impressione diretta di una lastra ed ha lo svantaggio di
richiedere un’esposizione accurata (quindi una certa esperienza da parte dei tecnici), di
fare attendere il paziente (per verificare che lo sviluppo sia stato corretto), di consumare
più materiale (maggior margine di errore).
La Radiologia Digitale prevede la stampa su pellicola dopo aver acquisito i dati su di una
workstation. Questo ci permette di calibrare luminosità e contrasto prima di stampare
(normalmente su di una laser).
La Radiologia Filmless parte dal presupposto che ci sia un archivio digitale di immagini (e
quindi, presumibilmente, un PACS), e quindi non sia necessario, se non in percentuali
ridottissime, la stampa su pellicola: il tecnico invia le immagini sul PACS, ed il radiologo è
dal PACS che le preleva e, dopo la refertazione, le manda ai reparti collegati. I pazienti ed i
reparti non collegati riceveranno stampe su carta o su pellicole più leggere, con una
notevole riduzione dei costi. Normalmente si utilizzano stampanti laser, a getto di
inchiostro o a sublimazione.
Lo scopo dell’evoluzione della Radiologia è minimizzare dosaggio e consumo (un bravo
tecnico usa lastre piccole e ben mirate) e ridurre i tempi di attesa nei vari processi della
refertazione.
L’analisi costi/benefici per decidere di passare al filmless è un’analisi costosa, ma
normalmente mostra che una scelta del genere ha un ritorno economico abbastanza veloce.

Basi di Dati per Immagini e tecnologia necessaria
Gestire le immagini richiede un archivio ben dimensionato (in genere in seguito ad analisi
del flusso di pazienti), una connessione di rete veloce, una potenza di calcolo sufficiente,
degli strumenti di visualizzazione ottimali.

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Un esempio di quanto descritto è il seguente:

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4 - La distribuzione dei dati

Concetti di base delle reti di Computer
Abbiamo visto che più computer possono essere collegati fra di loro. L’importanza di
questo fatto sta nel poter suddividere le operazioni su più macchine. Quello che di fatto si
ottiene è un qualcosa con potenzialità maggiore della somma delle singole parti.
Per collegare un computer ad una rete è necessaria una scheda che realizzi la connessione
al mezzo di trasmissione.
A seconda del tipo di collegamento possiamo avere reti ad anello, a bus, a stella, oppure
configurazioni miste.

HUB/SWITCH

In base all’estensione le reti sono suddivise in reti locali (LAN = Local Area Network), reti
metropolitane (MAN = Metropolitan Area Network), reti geografiche (WAN = World
Area Network). Giusto per completezza cito le PAN (Personal Area Network), relative ai
dispositivi indossabili.
Tra le reti locali stanno prendendo sempre più piede le reti di tipo Ethernet, che, a seconda
delle schede e dei collegamenti effettuati (perlopiù rame a 8 poli o coassiale oppure fibra
ottica), possono permettere trasferimenti di dati fino a 100 Mbit/s.
Le reti metropolitane sfruttano i collegamenti dei servizi di telefonia, e quasi tutte usano
linee digitali (ISDN).
Le reti geografiche sono reti a commutazione di pacchetto che sfruttano meccanismi di
routing per instradare i dati.

I protocolli e gli standard
Affinché i computer possano comunicare fra loro è necessario che seguano delle procedure
standard, che consentano lo scambio dei dati.
Il protocollo più diffuso a livello di reti Ethernet è il TCP/IP (Transfer Communication
Protocol / Internet Protocol), ma ce ne sono moltissimi altri.

Distribuzione a livello ospedaliero
A livello ospedaliero ci sono normalmente trasferimenti di dati dovuti all’integrazione fra
RIS e HIS, ad esempio per ottenere dati anagrafici di un paziente viene interrogato lo HIS,
mentre per i dati relativi al numero di prestazioni o simili, è il RIS a spedire queste
informazioni allo HIS.
Se è possibile mandare le immagini radiologiche ai reparti, si risparmia in tempo di
comunicazione e si guadagna in qualità.

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Se c’è un PACS, potrebbe non essere necessario inviare le immagini ai reparti: chi è
interessato (ed abilitato) può interrogare il database.

Distribuzione dei dati sul territorio e Teleradiologia
Ospedali su un territorio possono essere interessati al parere o alle diagnosi di altri
ospedali. Normalmente c’è uno scambio di consulti legato a questo.
Collegare ospedali di uno stesso territorio significa spostare processi avviati e costosi in
termini di trasferimento verso processi rapidi.
Un servizio di Teleradiologia avviato consente a tutti gli ospedali periferici di avere
radiologi esperti a disposizione 24 ore al giorno, e permette di non caricare troppo i tecnici
nei centri più grossi, riducendo costi e tempi di attesa.

Teleconsulto
Mentre per la Teleradiologia si presuppone un accordo interospedaliero, per teleconsulto
si intende ogni tipo di radiologia a distanza. Può essere quindi un concetto più esteso, dato
che non ha limitazioni di tipo geografico, è spesso legato all’ambito accademico e
coinvolge “teleradiologi” disposti a fare prestazioni via cavo.

Dipartimenti Immagini
Servizi ospedalieri che hanno problemi comuni di gestione di immagini (soprattutto
Radiologia e Medicina Nucleare) possono concentrare i propri sforzi sinergicamente in un
Dipartimento che possa avere risorse sufficienti ad introdurre o coordinare un PACS.

Esperienze in corso
Nei Servizi di Radiologia degli Spedali Civili sono parecchie le diagnostiche digitali già
collegate alla rete ed in grado di mandare immagini a Workstations o di ricevere Worklist
dal RIS.
Radiologia 1
2 TAC Medicina Nucleare
1 Thoravision Rx Pediatrica 1 PET-TAC
2 CR Teledattilografia 1 SPECT-TAC
10 client 1 TAC
1 Telecomandato digitale 1 CR 4 Gamma camera
7 Workstation 1 Telecomandato digitale 11 Workstation
Archivio off-line 1 Workstation Archivio off-line
34 Client Archivio off-line Archivio on-line 0.5 Tb
7 Client Dipartimento d’Immagini: 30 Client
PS
1 CR
10 TAC
3 RM
2 Telecomandati digitali
1 Workstation 2 DR MN
2 Client 1 DR biplanare
1 PET-TAC
Radiologia 2 1 SPECT-TAC
3 TAC
3 RM 4 Gamma camera
2 DR 9 CR
1 DR biplanare RX 1 Thoravision
1 CR 6 Telecomandati digitali
2 Telecomandati digitali 2 Acceleratori lineari
12 Workstation 41 Workstation
Archivio on-line 4 Tb
Archivio near-line 2.4 Tb 4 Archivi on-line
Archivio off-line 1 Archivio near-line
32 Client 167 Client
Teleradiologia Montichiari
Via Marconi Archivio on-line 0.15 Tb Radioterapia
1 TAC
1 CR Archivio off-line 1 TAC
1 CR
Arriverà Archivio Mammo 2 Acceleratori lineari
1 Workstation
7 Client Via Corsica
1 TAC
Gardone VT
1 TAC Archivio off-line RT 6 Workstation
Archivio off-line
1 CR 1 CR 7 client
Archivio on-line 0.4 Tb
1 Workstation 1 Workstation 25 Client
Archivio off-line Archivio off-line
4 Client 9 client

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La distribuzione delle immagini in ambito ospedaliero è solo potenzialmente attiva,
perché mancano ancora alcune fasi, ma sono stati fatti esperimenti con Rianimazione 1 e
Rianimazione Cardiochirurgica, mentre sono in previsione anche Rianimazione 2 ed
Otorinolaringoiatria. Le immagini generate in Pronto Soccorso possono essere visualizzate
nelle due Radiologie.

Sul territorio è stata attivata la teleradiologia con gli ospedali di Gardone Val Trompia e di
Montichiari, che potrebbe ipoteticamente essere estesa ad ospedali come Esine, Chiari e
Desenzano.
I Neuroradiologi stanno utilizzando in forma sperimentale un servizio domiciliare di
teleradiologia durante la reperibilità, utilizzando una postazione portatile che si collega
alla rete attraverso una connessione telefonica UMTS.
A livello geografico è stato attivo per un certo periodo il progetto MedWeb, per consultare
pazienti remoti.

Internet: concetti ed esemplificazioni
Internet è una rete di computer comunicanti con il protocollo TCP/IP. Nacque negli anni
’60 con il nome di ARPANET, grazie al DOD (Department Of Defence) statunitense, e si
sviluppò rapidamente. Nel 1992 il CERN introdusse un sistema multimediale ad ipertesto
chiamato World Wide Web, che consentiva di creare interfacce intuitive da utilizzare per
gli utenti, visualizzabili grazie a programmi detti Browser, e questo diede il via ad un vero
e proprio Boom, cambiando anche lo stile delle informazioni contenute nella rete, che si
sono spostate sempre più dalla parte degli utenti.
Un privato può collegarsi alla rete anche da casa tramite un modem, pagando un canone
ad un’azienda, detta Provider, che gli consenta l’accesso ad un POP (Point of Presence),
collegato a sua volta direttamente o meno alla dorsale principale (backbone) di Internet.
Dunque un utente paga solo il collegamento telefonico al POP, usandolo come “ponte” per
accedere al resto della rete.
Ne segue quindi una rete topologicamente molto eterogenea, ed il numero di computer
collegati può variare ad ogni istante. I servizi offerti da una simile rete sono molto
interessanti.

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La velocità di trasferimento dei dati dipende dal tipo di collegamento, dal percorso
necessari per raggiungere le informazioni, dalla quantità di individui presenti e da mille
altri fattori.
Utilizzare la rete equivale un po’ all’uso del telefono o dei quotidiani: i media amano le
notizie scandalistiche e parlano di Internet come di un luogo ideale per pervertiti oppure
come un canale di scambio di denaro sporco oppure come un sistema per i bambini
prodigio della “generazione del computer”. In realtà la stessa cosa si potrebbe dire di ogni
mezzo che possa trasmettere informazioni.
La rete può essere una base di dati, un mezzo per comunicare ed un sistema per fare
acquisiti. Basta accostarvisi sapendo cosa cercare, e non si rischia di perdere tempo.

Seguono alcuni dei servizi offerti da Internet.

Posta Elettronica
Consente di scambiare messaggi con altri utenti. Un utente può avere una o più caselle di
posta elettronica, ed il servizio è attivo anche se l’utente non è connesso in rete: potrà
ricevere i messaggi quando si collegherà.

WEB
Il WEB è lo spazio virtuale che racchiude tutti i documenti ipertestuali che gli utenti
vogliono mettere a disposizione degli altri utenti. Per visualizzare gli ipertesti e per
sfruttarne le caratteristiche di collegamento o interattività è necessario utilizzare software
detti Browser (come, ad esempio, Mozilla Firefox o Internet Explorer). Le pagine sono
scritte in HTML, un linguaggio della famiglia dello SGML, e possono contenere immagini,
suoni, animazioni e collegamenti ad altre pagine. Oltre a questo possono esserci linguaggi
interpretati dai Browser, che permettono di avere nelle pagine veri e propri programmi,
indipendentemente dal tipo di computer utilizzato. Un esempio di questo è il linguaggio
Java.

Network News
Sono dei gruppi di discussione specializzati su vari argomenti ed a libero accesso: ogni
utente che lo desideri potrà intervenire con messaggi inerenti all’argomento. Spesso sono
una fonte di informazioni. In genere ci si riferisce all’insieme delle newsnet con il termine
USENET. Per leggere le news si può usare sempre il Browser.

FTP
È un protocollo di trasmissione di dati (File Transfer Protocol), che permette di trasferire
files da una banca dati al proprio computer e viceversa (avendone gli opportuni privilegi).

IRC
Sono servizi di chat che permettono alle persone collegate di comunicare in tempo reale
con altri utenti. Ci sono software più o meno evoluti, che permettono di realizzare vere e
proprie videoconferenze.

Gopher
Un po’ soppiantati dai motori di ricerca, sono comunque dei sistemi per esplorare le
risorse della rete. Sono ancora molto utilizzati nelle biblioteche

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Internet browsers
Un Internet Browser o – più semplicemente – “Browser” è lo strumento base per
“navigare” nel WEB ovvero consultarne i documenti messi a disposizione ed interagire
con essi.
Inizialmente c’era Mosaic. Negli anni 90’ c’è stato un periodo di forte competizione che ha
portato ad avere Netscape Navigator e Microsoft Internet Explorer.
Attualmente c’è la ricerca di qualcosa di più veloce anche se non onnicomprensivo, ad
esempio Opera o Firebird/Firefox.
I Browser di ultima generazione hanno strumenti per evitare di mostrare pagine non
richieste (es. pubblicità pop-up).
La soluzione più nota open source è Mozilla, da cui discendono l’attuale Netscape, Firefox
ed altre implementazioni.

Siti Web Statici e dinamici, concetto di ASP
L’architettura client-server in ambito Web è la seguente:

WEB
WEB Internet/ Server
Client Intranet
Un WEB Server rende
disponibili i servizi citati

Un WEB Client (Browser)
dialoga col server via
WEB http e costruisce
Client WEB localmente gli ipertesti
Non-WEB Client
Client Client non-WEB possono
comunque dialogare coi
WEB Server

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Lo schema seguente sintetizza il concetto di siti Web statici e siti Web dinamici:

Siti WEB • Lato pubblico di un WEB Server
• Per creare un sito WEB basta un editor di testo
Siti statici • L’informazione contenuta nelle pagine è prefissata
• Sito statico non significa sito brutto a vedersi
Siti dinamici
• Le pagine sono costruite in tempo reale da
applicazioni o da scripts
Pagine
dinamiche • Le pagine possono contenere scripts o applets da fare
eseguire al browser o ai software embedded (plug-ins)

Utilizzando la tecnologia Web nasce il concetto di ASP (Application Service Provider - da
non confondere con Active Server Pages), ovvero l’avere applicazioni distribuite (sono sul
server e il client vi accede), che possono essere disponibili quando il client lo desidera
(concetto di on-demand).

SISS – Il Sistema Regionale in Lombardia
La Regione Lombardia ha iniziato dal 1999 ad attivare il proprio Sistema Informativo
Socio Sanitario (SISS) che, legato alla Carta Regionale dei Servizi (CRS) ha come obiettivo
primario l’introdurre maggiore qualità ed efficienza nell'erogare l'assistenza socio-
sanitaria al fine di migliorare i servizi resi al pubblico ed ottimizzare l'uso delle risorse.

Ciò si concretizza attraverso:
• Miglioramento dei servizi al cittadino (riduzione della quot;distanzaquot; tra Cittadini ed
Enti/Strutture eroganti).
• Continuità del processo di cura e miglioramento della qualità del processo di
prescrizione, diagnosi e cura.
• Pianificazione ed equilibrio del Sistema Socio-Sanità.
• Governo della spesa e gestione del finanziamento al sistema.
• Riduzione dei tempi di latenza delle informazioni, all'interno del percorso che le
informazioni devono eseguire nel proprio ciclo di vita.
• Benefici per gli operatori (efficienza, semplificazione dei processi, ecc.).

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Gli utenti coinvolti sono:
• Cittadini.
• Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta (MMG/PLS).
• Farmacisti.
• Aziende Sanitarie Locali (ASL) sia in termini di struttura che di singoli operatori.
• Assistenza Socio-Sanitaria Integrata (ASSI) nell’ambito delle ASL.
• Aziende Ospedaliere (AO) sia in termini di struttura che di singoli operatori
(sanitari e non).
• Strutture Accreditate.
• Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS).
• Enti Gestori della Socio-Sanità.
• Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità.
• Regione Lombardia - Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale.

A livello generale l’architettura è la seguente:
1° livello

2° livello
Network Virtuale o
Extranet degli Operatori

3° livello

Per quanto riguarda la carta:
• Sostituisce in Italia la Tessera Sanitaria
• Ha funzione di Tessera Europea di Assicurazione Malattia
o Garantisce quindi l’assistenza sanitaria nell’Unione Europea
• Certifica il Codice Fiscale
• È riconosciuta come Carta Nazionale dei Servizi
• Consente l’accesso a servizi on-line

Ci sono due tipologie di carta:
• Cittadino
o Identificare e autenticare il cittadino.

Pag. 25

o Registrare informazioni sanitarie utili in situazioni di emergenza (standard
netlink).
o Permettere l’accesso ai servizi esposti dalle pubbliche amministrazioni e altri
enti (es. pagamenti).
o Attestazione della presenza del cittadino (tramite firma elettronica di
documenti).
• Operatore
o Per operatori socio-sanitari, sia medici che amministrativi, nominale o non
nominale.
o Per identificare ed autenticare l’operatore.
o Per autorizzare l’operatore ad accedere ai servizi SISS.
o Per sottoscrivere con validità legale (solo per le carte nominali).

Flusso Informatico dei dati del Paziente
Nel suo iter, il paziente ha a che fare con molti interlocutori informatici.

Malessere
Prenotazione
CUP
Medico Ri
co
di Base ve
r o
Database
Database e
io n
tt az
ce
Ac
Reparto
Accettazione
Radiologia
Database

Database

Senza dubbio per evitare di ripetere lavoro, per ridurre gli errori e per avere accesso a
maggiori informazioni è necessario che si utilizzino degli standard per interfacciarsi con
altre applicazioni.

IHE Integrate Healtcare Enterprise
IHE è un gruppo di lavoro internazionale che lavora in sinergia con le associazioni legate
alla sanità (ACR, NEMA, ecc.) e si propone di standardizzare la comunicazione fra i vari
componenti: non si occupa di come sono fatti i componenti ma di come possono collegarsi
fra loro. A tale fine cerca di armonizzare l’uso degli standard esistenti (DICOM, HL7,
XML, ecc.) e propone ogni anno un connectathon fra le ditte per verificare
l’interoperabilità.
L’esperienza dell’IHE nasce nel 1999 ed attualmente la struttura è divisa in tre grandi
Regioni (Nord America, Europa, Asia), a loro volta divise in nazioni.

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IHE è una metodologia di lavoro, e le indicazioni sono contenute nei Technical
Framework, che si trovano all’indirizzo http://www.ihe.net/tf/index.html.

I concetti principali sono i seguenti:
Microsistemi
informatici ben
ATTORI specifici, definiti
(sistemi generalizzati) dal produttore

1. Evento trigger
2. Messaggio
TRANSAZIONI 3. Expected action
(interazioni fra attori)

Sono alla
PROFILI DI INTEGRAZIONE base di
(scenari di problemi/soluzioni) IHE

Un esempio di profilo radiologico è lo Scheduled Worklist Profile (SWP):

HIS
Report

Registration Report Film
Repository Lightbox
Patient Information Report Diagnostic
Report
Workstation
Order Placed Images Retrieved PACS
RIS
Appointment Notifications Image Film
Manager/Archive Folder
Procedure Scheduled (prefetching)

Examinations Order Images Stored
MODALITY Acquisition Completed
Order Filled Modality Worklist
Acquisition
Modality Film
Acquisition Completed Images Printed

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Attori/Transazioni dal Technical Framework 1 IHE Year 5 rev. 5.5:

Sicurezza nei sistemi
I dati importanti vanno protetti da:
• Deperimento o cancellazione (politiche di backup)
• Deterioramento o alterazione (meccanismi di rollback)
• Intrusioni o accessi non desiderati (sicurezza di base)
La sicurezza di base risponde a queste esigenze sui dati:
• Confidenzialità
• Integrità
• Disponibilità
• Autenticità
Verso l’utente questo si riconduce a gestire:
• Autenticazione: Chi sei?
• Autorizzazione e controllo d’accesso: Cosa puoi fare?
• Audit Trail: Cosa hai fatto?

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Alla base della sicurezza di accesso c’è l’autenticazione, spesso gestita da server dedicati,
mentre l’applicazione gestisce i privilegi degli utenti che consentono loro di accedere a
livelli diversi di informazione e di avere accesso a differenti funzionalità.
Normalmente delle operazioni effettuate dagli utenti viene tenuta traccia con sistemi di
audit trail.

Firma Elettronica
Il Documento è il supporto fondamentale per svolgere attività amministrative.
La Firma è il meccanismo che garantisce al supporto fisico autenticità, integrità e non
ripudio. Per documenti su supporto cartaceo si utilizza la firma autografa. Per le nuove
tecnologie si utilizza la firma digitale.

Le norme in Italia:
• Legge 59/97 (Bassanini): validità legale degli atti informatici
• DPR 513/97: introdotta firma digitale e disciplinati i certificatori
• DPCM 8/2/1999: definizione degli algoritmi, gestione delle chiavi, sicurezza
• Circolari AIPA CR22, CR24 e CR27: applicazione alla Pubblica Amministrazione
• DPR 445/2000: quadro normativo omogeneo
• DLGS 10/2002 e DPR 137/2003: recepimento Direttiva 99/93 CE (approccio
generale) e DPR 445/2000

I concetti sono i seguenti:
• Due tipi di Certificato:
o Qualificato
o Non qualificato
• Tre tipi di Certificatore:
o Rilascia certificati non qualificati
o Rilascia certificati qualificati:
§ Qualificato
§ Accreditato
• Quattro tipi di Firma Elettronica:
o Semplice
o Avanzata
o Qualificata
o Digitale

Le definizioni:
• Documento:
o Analogico (grandezza fisica continua: carta, film, …)
o Digitale (grandezza fisica discreta: valori binari)
o Informatico (digitale e sottoscritto con firma digitale)
• Firma:
o Firma Digitale: risultato della validazione con coppia di chiavi asimmetriche
(non è la digitalizzazione della firma autografa)
o Altri tipi di firma:

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§ Firma Elettronica (insieme di dati in forma elettronica usati come
metodo di autentificazione)
§ Firma Elettronica Avanzata (ottenuta con procedura che garantisca
univocità del firmatario)
§ Firma Elettronica Qualificata (basata su certificato qualificato e creata
con dispositivo sicuro)
• Certificato: documento che attesta l’identità di una persona, rilasciato da una
Pubblica Amministrazione
o Certificati Elettronici: attestati elettronici per la verifica
o Certificati Qualificati: conformi a Dir. 1999/93/CE allegato I
• Certificatore: soggetto che presta servizi di certificazione
• Chiavi asimmetriche: coppia di chiavi crittografiche (algoritmo RSA, proposto da
Rivest, Shamir ed Adleman) con scadenza
o Chiave privata (nota solo dal titolare)
o Chiave pubblica (resa pubblica per verifica)
• Impronta di un file (digest): sequenza di bit correlata in modo univoco al file
(hashing sicuro - SHA)

Il processo di firma coinvolge il concetto di crittografia, noto fin dall’antichità, che utilizza
processi di manipolazione di dati al fine di garantirne la riservatezza durante le
trasmissioni.

Crittografia a chiave unica (o Crittografia asimmetrica:
simmetrica): la stessa chiave coppia di chiavi univoche; una
serve per cifrare e decifrare chiave cifra, l’altra decifra

Testo @34àò234’sf Testo ñd34ËÊàò4’sf
in chiaro sdfñËÊ¾??1 In chiaro sf@ ¾??123

RSA
Pro: algoritmo efficiente Pro: algoritmo e distribuzione più sicuri
Contro: poco sicuro distribuire la chiave Contro: algoritmo più complesso

Gli algoritmi di firma e verifica si possono sintetizzare come segue:
Firma Verifica
Documento Documento

Torace nella Torace nella
norma… norma…
Firma
SHA

SHA
RSA

Impronta Impronta 1 Impronta
RSA

Coincidono?
Sì No

Firma Verifica Verifica
Riuscita Fallita

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Il processo di firma elettronica è il seguente:

Documento

Torace nella Nome: Mario Rossi
norma… CF: RSSMRI99X99BBBX
Chiave pubblica:

Firma

Documento
Nome: Mario Rossi
Torace nella CF: RSSMRI99X99BBBX
norma… Chiave pubblica:
Firma

e-mail
PKCS#7

Busta PKCS#7

La normativa italiana prevede dispositivi di firma che garantiscano elevati livelli di
sicurezza. Vengono usate smart card con certifica ITSEC 4.
• La generica card:
o Contiene su un chip non duplicabile le informazioni
o Collegata ai pc mediante un lettore, è interrogabile via sw
o Può fornire le informazioni solo se inserito un PIN segreto
• La smart card inoltre:
o Memorizza in modo inalterabile la chiave privata
o Ha processore e firmware per generare chiavi e per cifrare
o Non richiede il trasferimento della chiave privata sul pc

Privacy
Con il D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” è
stata razionalizzata, riordinata e parzialmente innovata la precedente disciplina in materia
di protezione dei dati personali contenuta nella L. 675/96 e successive modificazioni, nei
regolamenti attuativi e in alcune direttive.

Gli scopi sono:
• Integrità: Impedire modifiche dei dati da parte dei non autorizzati;
• Continuità: Garantire il servizio informatico e la disponibilità dei dati a fronte di
possibili interruzioni;
• Disponibilità: Rendere accessibili i dati, entro prefissate finestre di erogazione del
servizio, solamente a chi ne ha necessità per svolgere il proprio lavoro;
• Riservatezza: I dati possono essere letti solo da coloro che sono autorizzati;
• Verificabilità: Possibilità di ricostruire chi ha fatto cosa;

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• Governabilità: Capacità di rendere efficaci in tempi brevi le azioni normative,
organizzative e tecniche finalizzate al miglioramento della sicurezza.
• Diffusione della cultura della sicurezza nelle aziende ospedaliere e nelle P.A.

Le definizioni:
• DATO PERSONALE: qualunque informazione relativa a persona fisica, persona
giuridica, ente od associazione, identificati o identificabili, anche indirettamente,
mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di
identificazione personale.
• DATI SENSIBILI: i dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le
convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a
partiti, sindacati … nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la
vita sessuale.

Cosa dice la Legge:
• Il trattamento è consentito solo agli incaricati dotati di credenziali di autenticazione
(autenticazione è diverso da autorizzazione)
• Credenziali (login):
o username + password
o Dispositivo di autenticazione
o Caratteristica biometrica dell’incaricato
• Segretezza e custodia delle credenziali
• Parola chiave (password) dev’essere almeno di 8 caratteri e dev’essere modificata
dall’incaricato ogni 6 mesi, oppure ogni 3 mesi nel caso di dati sensibili.
• Non dev’essere abbandonata la stazione di lavoro senza chiudere la sessione di
lavoro (logout)
• Profili di autorizzazione: limitano l’accesso degli incaricati ai soli dati necessari per
il trattamento.
• Rischio di perdita dati e intrusione:
o Backup (salvataggi) periodici
o Antivirus aggiornati periodicamente

Cosa devono fare le aziende:
• Designare un TITOLARE ai dati, il quale preponga un RESPONSABILE ad
autorizzare gli INCARICATI a trattare i dati.
• Definire un documento programmatico sulla sicurezza che regoli la custodia ed il
trattamento dei dati in conformità alla legge.
• Organizzarsi in modo da garantire all’INTERESSATO la tutela dei propri diritti
(aggiornamento, rettifica, cancellazione, ecc.).

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5 - Esempi e loro confronto

Modello centralizzato e modello distribuito
A seconda del tipo di ospedale ed a seconda delle esigenze degli utenti, potremmo avere
un modello centralizzato, in cui tutte le informazioni passano attraverso un unico punto a
cui tutti fanno in ogni momento riferimento, oppure un modello distribuito, in cui le
informazioni sono decentrate in più punti, che devono interrogarsi fra loro qualora ci
fossero richieste a carattere globale.
Nel primo caso avremo una capacità di risposta più pronta, ma necessiteremo di
attrezzature più capaci ed avremo un traffico di rete globale più continuo. Nel secondo
caso il traffico di rete sarà limitato alle zone interessate e sarà possibile avere singole
attrezzature meno costose, ma avremo maggiori tempi di risposta ed un’architettura da
curare in maniera particolare per renderla efficiente.

Modello centralizzato:

CLIENT
OSPEDALE A
DATI
CLIENT

CLIENT

CLIENT OSPEDALE C
OSPEDALE B
CLIENT CLIENT

Modello distribuito:
DATI
DATI OSPEDALE C

CLIENT OSPEDALE A

DATI CLIENT
CLIENT
OSPEDALE B
CLIENT CLIENT

Vediamo qualche esempio (parte delle considerazioni sono a carattere personale, ed alcuni
esempi sono stati estremizzati per accentuarne il carattere esemplificativo):

Bolzano – Filmless ed informatizzazione
L’Ospedale di Bolzano è un esempio di un sistema che segue un modello centralizzato. Grazie allo
statuto speciale ed una gestione elastica, c’è stata la possibilità di fare seguire tutto il progetto ad una
sola ditta, che ha personalizzato il sistema secondo le esigenze dell’ospedale, seguendo l’integrazione
fra elementi eterogenei.
I collegamenti metropolitani sono efficienti grazie a linee telefoniche ad alta velocità.

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Per i Radiologi ci sono sale di refertazione con Workstation collegate a RIS e PACS, in modo che sia
possibile vedere le immagini e refertare direttamente sul computer.
Ai reparti vengono mandate stampe su carta, e sul referto viene stampata la firma del medico.
In sintesi:
• Regione a statuto speciale.
• Rete geografica provinciale ad alta velocità.
• Fra i primi ad avere forte informatizzazione.
• Integrazione spinta fra Siemens ed Agfa.
• Sale di refertazione collegate a RIS e PACS.
• Integrazione fra RIS e PACS.
• Integrazione fra RIS e HIS.
• Grande stabilità di sistema.
• Radiologia filmless e firma elettronica.
• Tecnici dedicati alla manutenzione del sistema.

Yale – Modello USA
A Yale invece è stato seguito un modello di tipo distribuito, ed utilizzando apparecchiature ben
dimensionate non hanno problemi a livello di tempi di risposta.
Negli Stati Uniti tutto il personale ospedaliero ha un certo background informatico di base, quindi
sono forse più chiare le idee riguardo la strumentazione da adottare e gli investimenti da fare,
considerando anche che i costi dell’hardware e del software sono in media più bassi che in Italia.
Per realizzare il PACS è stato fatto un grande lavoro teorico a livello di impostazione con una cernita
accurata dei fornitori e delle apparecchiature proposte, che ha richiesto un paio di anni, ed a partire da
quello altri due-tre anni per realizzare il progetto.
Il sistema è tutto integrato, i radiologi sono parecchi e strumenti di refertazione vocale fanno sì che il
processo di refertazione sia molto rapido.
Dal territorio le persone autorizzate possono accedere ai dati dei pazienti tramite Internet.
In sintesi:
• Centro di riferimento per la Radiologia negli Stati Uniti.
• Fra i primi ospedali ad avere RIS e PACS.
• Grande lavoro organizzativo a livello di impostazione.
• Cernita accurata dei fornitori e delle apparecchiature proposte.
• Alta tecnologia a costo inferiore.
• Dipartimenti distaccati.
• Modello decentrato.
• Connessioni ad alta velocità.
• Accessi da Internet al PACS.
• Ingegneri informatici all’interno della Radiologia.

Padova – Forte presenza IHE
• Radiologia interamente universitaria.
• Scelta di essere strettamente compliant al framefork IHE.
• Sinergia interna per avere apparecchiature integrabili.
• Team di sviluppo universitario interno alla Radiologia:
o Produzione in proprio di RIS IHE-compliant, ne segue:
§ Integrazione fra RIS e PACS.
§ Integrazione fra RIS e HIS.
o Hardware ottimizzato per la scelta fatta.
• Punto di riferimento per IHE in Italia.

ASL Chiavari – Conto Corrente Salute
• Approccio innovativo alla gestione dei dati clinici del paziente:
o Nel proprio Conto Corrente Salute il cittadino può avere depositati i propri
documenti sanitari (referti, ricette, ecc).
o L’ASL come “Banca Sanitaria” gestirà i dati.

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o Operazioni sul conto: apertura, deposito, consultazione, modifica, chiusura,
trasferimento documenti, estratto conto.
• Scelta di commissionare un sistema open source.
• Scelta di seguire le indicazioni del Framework IHE.

Brescia – Integrazione multivendor
• Uno dei più importanti centri radiologici italiani.
• Struttura complessa con vari livelli amministrativi.
• Presenza di apparecchiature di vario tipo e di varie “marche”.
• Non c’è ancora un PACS ma è in fase di acquisizione, per ora ci sono alcuni archivi digitali.
• Il RIS è parzialmente integrato con lo HIS.
• È attivo un servizio di teleradiologia. Anche domiciliare.
• È attivo un servizio di telerefertazione.
• È in via di attivazione un’integrazione con i Reparti.
• L’ambiente è favorevole alle sperimentazioni.

ASL CN1 – Sperimentazioni in ASP
• Ospedali decentrati, parecchio distanti fra di loro.
• Attuale collegamento via rete regionale.
• Non c’è PACS.
• Il RIS è integrato con le modalità.
• In avviamento sperimentazioni per avere RIS e PACS in ASP:
o Data Center con meccanismi di disaster recovery.
o Applicazione e dati saranno nel Data Center.
o Localmente copie legali di backup e server con cache.
o Soluzione al problema della manutenzione lato server.

Confronto e conclusioni
Non esiste una soluzione “general purpose”oppure una soluzione migliore delle altre. Le grosse ditte
propongono la loro soluzione, ma in realtà la fatica maggiore è fare coesistere realtà eterogenee. È
necessario dimensionare bene fin dalla fase di progetto i particolari quali il flusso previsto di dati, il
numero di accessi, la distribuzione, ecc..
Nel caso ideale è necessario il coinvolgimento delle persone interessate a tutti i livelli fin dalla fase di
progettazione, quindi staff misti composti da medici, tecnici, amministrativi ed altre figure, in modo
che si possa tenere conto delle esigenze di tutti e che i componenti siano bene integrabili.
Le soluzioni con maggior soddisfazione degli utenti hanno alla base un progetto scalabile ed attuabile,
con un budget da destinarvi.

Dal RIS al PACS al WEB
L’evoluzione dei sistemi informatici per la Radiologia ha seguito, come sempre accade,
l’evoluzione tecnologica, passando dalla semplice gestione dei dati dei pazienti alla
gestione delle immagini all’uso della tecnologia Web.
In questo periodo infatti esistono Aziende Ospedaliere che utilizzano Web Server per
realizzare una Intranet con la quale gestire i Servizi Radiologici, ed esistono addirittura
aziende che offrono agli Ospedali attraverso Internet la possibilità di gestire i dati del
paziente, secondo una filosofia in auge chiamata ASP (Application Service Provider). Tale
sistema comincia ad essere utilizzato in una certa misura negli Stati Uniti, ed al momento
la previsione è che possa avere un certo sviluppo anche da noi, ma non ancora per la
gestione delle immagini; almeno fino a quando non verranno utilizzati sistemi di
comunicazione più economici.
Vantaggio di questa soluzione è l’indipendenza dalla piattaforma del client e l’utilizzo di
un’interfaccia gestita tramite un Browser, cui ormai gli utenti sono in larga parte abituati.

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Screenshots di software
Quelle che seguono sono delle schermate di esempio di alcuni software1:

1
Un po’ stagionate… non ho mai tempo di aggiornarle!

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Il Software libero

Dall’inglese: free=libero (libertà dell’utente di eseguire, copiare, distribuire, studiare,
cambiare e migliorare il software), non confondere con free=gratuito.
• Libertà di eseguire il programma, per qualsiasi scopo (primo tipo di libertà).

• Libertà di studiare come funziona il programma e adattarlo alle proprie necessità
(secondo tipo di libertà). L'accesso al codice sorgente ne è un prerequisito.

• Libertà di ridistribuire copie in modo da aiutare il prossimo (terzo tipo di libertà).

• Libertà di migliorare il programma e distribuirne pubblicamente i miglioramenti, in
modo tale che tutta la comunità ne tragga beneficio (quarto tipo di libertà).
L'accesso al codice sorgente ne è un prerequisito anche in questo caso.
Se del software vuole considerarsi a tutti gli effetti libero deve essere caratterizzato da tutti questi quattro tipi di libertà
contemporaneamente. In particolare se l’utente è alle prese con del software libero dovrà avere la possibilità di ridistribuire copie, con o
senza modifiche, gratis oppure addebitando delle spese di distribuzione a chiunque ed ovunque. Dovrà inoltre avere la libertà di fare
modifiche ed utilizzarle privatamente nel proprio lavoro o divertimento senza doverlo comunicare a nessuno. In più l’utente dovrà
avere il diritto di scegliere se pubblicare o meno le modifiche apportate, e nel caso decida di pubblicarle dovrà avere la possibilità di
non farlo obbligatoriamente presente allo sviluppatore o all’organizzazione sviluppatrice. La libertà di usare un programma significa
libertà per qualsiasi tipo di persona od organizzazione di utilizzarlo su qualsiasi tipo di sistema informatico, di ridistribuirne copie
includendo le forme binarie od eseguibili del software e anche il codice sorgente, sia per le versioni modificate sia per quelle non
modificate. Affinché le libertà di fare modifiche e di pubblicare versioni migliorate effettivamente sussistano, si deve avere accesso al
codice sorgente del programma. Per questo motivo la sua disponibilità è una condizione necessaria per il software libero. Le libertà
citate sino ad ora, per essere reali, devono essere irrevocabili fin tanto che le azioni compiute dall’utente rimangano nella legalità: se lo
sviluppatore del software ha il potere di revocare la licenza anche senza che l'utente sia causa di tale revoca, il software è da
considerarsi non libero. Tuttavia, certi tipi di regole su come distribuire il software libero sono accettabili quando non entrano in
conflitto con le libertà degli utenti. Per fare un esempio, il permesso d'autore afferma come non sia possibile aggiungere restrizioni,
quando del software viene ridistribuito, per negare ad altri le libertà fondamentali già citate. Tale regola non entra in conflitto con il
concetto stesso di software libero, anzi lo protegge. quot;Software liberoquot;, inoltre, non vuol dire quot;non-commercialequot;; un programma libero
deve essere disponibile per uso commerciale, sviluppo commerciale e distribuzione commerciale. Lo sviluppo commerciale di software
libero non è più inusuale, anzi esso comincia a prendere sempre più piede in molte parti del mondo.
Ritornando sul discorso dell’interpretazione del termine “free software” è bene ricordare che in ambito informatico, a torto o a ragione,
vengono spesso utilizzate differenti terminologie per indicare che un programma sviluppato è da considerarsi libero. Lo schema
seguente di Chao-Kuei rappresenta le differenti categorie di software esistente; spesso, compiendo anche gravi errori, parecchie di esse
vengono associate al concetto di libertà:

Sistemi Informatici Radiologici Tsrm 2008 09

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