Dokumen tersebut merupakan keputusan kepala kantor pelayanan perizinan terpadu kabupaten Musi Banyuasin tentang izin praktek bidan kepada AMRINA ROSADA. Keputusan tersebut memberikan izin praktek bidan selama 5 tahun dengan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

1. 1. Kepmenkes No. 900/Menkes/SK/VII/2002
tentang Registrasi Praktek Bidan
1. Fotocopy Ijjazah Bidan.
2. FotoCopy SIB yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari Dokter
4. Surat persetujuan atasan..
5. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IDI)
6. Pas photo 4x6 = 2 lembar dan 3x4 = 3 lembar

2.  Jangka Waktu Izin = 5 Tahun (Kempenkes No.900 Tahun 2002 Bab III
Masa Bakti Psl. 11 ayat 1)
 Standar Waktu = 5 hari kerja

3. Dibuat oleh Paraf
Staf
PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BIDAN
Elmareti
RENCANA MUTU Diperiksa oleh
RM - KPPT - 20
Kasi
Nawawi
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Disetujui oleh :
Kepala Kantor
Drs. AGUS SUSILO
Input Proses : Permohonan Izin Indikator Kinerja Mutu Pemilik Proses : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Keakuratan Kecepatan
Output Proses : Piagam/ Surat Keputusan Kepala Kantor Halaman : 1 dari halaman 1
Pelanggan : Masyarakat Umum/ Instansi dalam Kab. Muba Tanggal Terbit : 25 Januari 2010
BAGAN ALIR Indikator Pengukuran Mutu Pelaksanaan / Pengecekan
TINDAKAN REKAMAN / REFERENSI/
NAMA PROSES URAIAN KEGIATAN PENANGGU-LANGAN RECORD ACUAN
KET
Alat/Peralatan Penanggung Jawab
PEMOHON PETUGAS LOKET KASI BIDANG TIM TEKNIS KASUBBAG TU KEPALA KANTOR Standar Mutu Tolok Ukur Metode Pengukuran
( What)
Frekuensi (When)
(Who)
Mulai Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuai Perbup No. 5 Th.
1 Sesuai ketentuan Lengkap - ATK Setiap pengajuan Pemohon - Berkas pemohon
dengan persyaratan yang ditetapkan 2009
1. Pemohon
2. Menerima &
mengajukan meneliti
Petugas pelayanan menerima berkas & meneliti
berkas berkas 2 kelengkapan kemudian mengagendakannya bila Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK
Setelah menerima
Petugas Pelayanan - Buku agenda
Perbup No. 5 Th.
berkas 2009
lengkap dan meneruskan ke Kasi Bidang
T Y
3. Koordinasi & 4. Pengecekan Kasi Melaksanakan koordinasi dengan tim teknis,
Perbup No. 5 Th.
Lengkap membentuk Lap.& reko- 3 membentuk tim teknis untuk melaksanakan
pengecekan lapangan.
sesuai berkas Sesuai Visual ATK Setelah diteliti Kasi - Berkas pemohon
2009
tim teknis mendasi
PROSES
Mengecek / memeriksa ke Lapangan sesuai Formulir
setelah Perbup No. 5 Th.
4 ketentuan kemudian membuat berita acara dan Sesuai fakta Benar Visual ATK Tim Tehnis - BAP/rekomenda
PERMOHONAN pengecekan 2009
rekomendasi. si
IZIN
5. Meneliti & Kepala Kantor Meneliti, memeriksa dan mendisposisi setelah berkas Perbup No. 5 Th.
5 Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK Kepala Kantor - Berkas pemohon
disposisi untuk proses selanjutnya. lengkap 2009
6. Tindak lanjut
Kasi Menindak lanjuti disposisi Kepala Kantor,
disposisi 6 kemudian dilanjutkan ke pembuatan SK dan Surat Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK
setelah berkas
lengkap
Kasi - Berkas pemohon
Perbup No. 5 Th.
2009
Izin Praktek
Kepala Kantor menandatangani Surat Keputusan dan Sesuai prosedur & setelah berkas Perbup No. 5 Th.
7 Lengkap Visual ATK Kepala Kantor - Berkas pemohon
TDP DP 7. Menanda Surat Izin Praktek persyaratan lengkap 2009
Proses tangani SK
& SIPB
setelah berkas Perbup No. 5 Th.
8 TU mengagendakan dan melakukan pengarsipan. Sesuai ketentuan Sesuai Visual ATK Kasubbag TU - Berkas pemohon
lengkap 2009
11. Menerim 10. Menyerah-
9.Memberitahu 8. Mengagen-
SK & Surat kan SK dan Kasi membuat surat pemberitahuan kepada Perbup No. 5 Th.
kan kepada dakan & 9
pemohon bahwa izin telah selesai.
Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Kasi - Berkas pemohon
2009
Izin (SIPB) SIPB
pemohon Arsip
Menyerahkan SK Izin & SIPB kpd pemohon dan Sesuai prosedur & Perbup No. 5 Th.
10 Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Petugas Pelayanan - Berkas pemohon
menerima bukti pembayaran retribusi bila ada Ketentuan 2009
Selesai
Perbup No. 5 Th.
11 Pemohon menerima SK & SIPB Sesuai ketentuan Lengkap - - Setelah disetujui Pemohon - Berkas pemohon
2009

4. -2-
6. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 5 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pelayanan Umum
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Perizinan dan Non Perizinan pada Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Musi
Banyuasin;
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
7. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 15 Tahun 2009 tentang Prosedur Tetap/Standard
NOMOR : TAHUN 2010 Operating Procedure (SOP) pada Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Musi
Banyuasin;
TENTANG 8. Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor 0474 Tahun 2009 tentang Pelimpahnan sebagian
Kewenangan di Bidang Perizinan kepada Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Musi
Banyuasin; PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
IZIN PRAKTEK BIDAN (SIB)
9. Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor 0475 Tahun 2009 tentang Pembentukan Tim Teknis KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Pelayanan Perizinan Kabupaten Musi Banyuasin;
KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
SURAT IZIN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
MEMUTUSKAN : NOMOR : /KPPT/ SIP.B/2010
Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan surat permohonan Saudari AMRINA TENTANG
ROSADA, Am.Keb tanggal 30 April 2009 Perihal : Permohonan Izin IZIN PRAKTEK BIDAN (SIP.B)
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN MUSI
Praktek Bidan; BANYUASIN TENTANG IZIN PRAKTEK BIDAN
b. bahwa setelah diadakan penelitian adiminstrasi dan hasil pemeriksaan di
lapangan oleh Tim Teknis Dinas Kesahatan dan Kantor Pelayanan PERTAMA : Memberikan izin kepada Saudari AMRINA ROSADA, Am.Keb untuk Izin Praktek Bidan yang DASAR :SURAT KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Perizinan Terpadu Kabupaten Musi Banyuasin serta Surat Rekomendasi beralamatkan di Lingkungan II Desa Lumpatan No. 127 Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi KABUPATEN MUSI BANYUASIN NOMOR :
Banyuasin;
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin maka permohonan
Saudari AMRINA ROSADA, Am.Keb dapat dipertimbangkan untuk KEDUA : Pemegang Izin Praktek Bidan sebagaimana dimaksud diktum pertama keputusan ini, mempunyai
diberikan Izin Praktek Bidan; kewajiban mematuhi ketentuan sebagai berikut : MEMBERIKAN IZIN KEPADA
1. Izin Praktek Bidan ini berlaku hanya di lokasi sebagaimana tersebut diatas
c. bahwa bersadarkan pertimbangan huruf a dan b tersebut diatas, perlu NAMA :
ditetapkan Surat Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu 2. Pemilik dan penanggung jawab, harus selalu mematuhi ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku. TEMPAT/ TGL LAHIR :
Kabupaten Musi Banyuasin tentang Izin Praktek Bidan kepada Saudari
AMRINA ROSADA, Am.Keb; ALAMAT :
3. Surat Izin Praktek berlaku selama 5 (lima) tahun, sesuai dengan masa berlaku Surat Izin Bidan
(SIB)
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II dan Kota Praja di Sumatera Selatan ( Lembaran Negara KETIGA Surat Keputusan ini dicabut kembali apabila terjadi hal-hal sebagaimana dalam pasal 42, 43 dan 44 ALAMAT TEMPAT PRAKTIK :
Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 900/MENKES/SK/VII/2002 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Bidan;
Nomor 1821 );. NO. SURAT IZIN BIDAN (SIB) :
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir tanggal 20 Juni 2012, apabila dikemudian
2. Undang – Undang No. 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan hari terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya. NO. REKOMENDASI OP :
Perundang – undangan ( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun MASA BERLAKU :
2007 Nomor 53 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389 );
Ditetapkan di Sekayu
3. Undang – Undang 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Di tetapkan di :
Pada tanggal : Februari 2010
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Sekayu
Lembar Negara Rebuplik Nomor 37 ) sebagaimana yang telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 KEPALA KANTOR
tentang Perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Pada tanggal :
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia 18 Januari 2010 Pada tanggal : 2010
Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 900/Menkes/SK/VII/2002
tentang Registrasi dan Praktik Bidan;
Drs. AGUS SUSILO
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang pembagian Urusan Drs. AGUS SUSILO
PEMBINA TK.I
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan NIP.19580817 198603 1 019 PEMBINA TK.I
Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota ( Lembaran Negara Republik NIP. 19580817 198603 1 019
Indonesia Indonesia tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Tembusan : Tembusan :
Republik Indonesia Nomor 4437);
1. Dinas Kesehatan Kab. Muba 1. Dinas Kesehatan Kab. Muba
2. Pengurus Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kab. Muba 2. Pengurus Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kab. Muba