Espais d'actualitat. Cicle 2016 de conferències sobre criminologia i execució penal. El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora? Daniel Vega Centre d'Estudis Jurídics i Formació Especialitzada, 25 d'octubre de 2016

1. El trastorn límit de la personalitat:
com incideix en la conducta infractora?
Daniel Vega
Doctor en Psiquiatria i Psicologia Mèdica
Dept. de Psiquiatria i Salut Mental (Consorci Sanitari de l’Anoia)
Dept. de Psiquiatria i Medicina Legal (Universitat Autònoma de Barcelona)
Cicle 2016 de conferències sobre criminologia i execució penal
Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (CEJFE)
Barcelona, 25 oct. 2016

2. El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?
1. Trastorn Límit de la Personalitat: característiques principals
2. Trastorn Límit de la Personalitat: tractament
3. TLP: Possible relació amb la conducta infractora
4. Estudi preliminar a Brians 1
5. Conclusions i propostes

3. 1. Característiques principals
El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

4. A. Cluster A (odd/eccentric)
1. Paranoid
2. Schizoid
3. Schizotypal
B. Cluster B (dramatic/emotional/impulsive)
1. Antisocial
2. Borderline
3. Histrionic
4. Narcissistic
C. Cluster C (anxious/fearful)
1. Avoidant
2. Dependent
3. Obsessive-Compulsive
D. Personality Disorder Not Otherwise Specified
Trastorn límit de la personalitat

5. Afectivitat
Cognició
Conductual
Interpersonal
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:

6. Afectivitat
Ràbia intensa inapropiada o dificultat per controlar-la, baralles
físiques recurrents
Sentiments crònics de buidor
Inestabilitat afectiva (reactivitat, disfòria)
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Lieb et al., 2004

7. Conductual
Conductes o amenaces suïcides; autolesions no suïcides
Impulsivitat en al menys altres dos àrees potencialment perilloses
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Lieb et al., 2004

8. Cognitiu
Ideació paranoide transitòria o símptomes dissociatius
Alteracions en la identitat: auto-imatge o sensació del self inestable
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Lieb et al., 2004

9. Interpersonal
Esforços per evitar l’abandonament real o imaginari
Un patró de relacions interpersonals inestables i intenses que alterna
la idealització i la devaluació
Trastorn límit de la personalitat
Patró persistent d’inestabilitat:
Lieb et al., 2004

10. Prevalença
 Població general: 2.7 - 5.9 %
 Població clínica: 15 - 25%
 Primeres consultes a atenció primària: 4 – 6%
Diferència entre sexes
 NO
Trastorn límit de la personalitat

11. Diagnòstic
 TLP (≠ intel·ligència límit)
 És una síndrome heterogènia, difícil de delimitar
 Elevada comorbiditat amb altres diagnòstics de l’Eix I i Eix II
 La variabilitat de les presentacions clíniques del TLP comporta:
• Demora en el seu diagnòstic de 9,5 anys en dones i de 6,5 anys en
homes
• Trastorn infra-diagnosticat
Trastorn límit de la personalitat

12. Infradiagnòstic:
 >16 anys
 n = 4,764,729
 Casos amb diagnòstic: 0.017%
Trastorn límit de la personalitat

13. Costos del TLP
 Patiment per les persones que el pateixen i les seves famílies
 Interferència en la vida quotidiana
 Suïcidi: 10%
 Desgast pel clínic (rebuig, burnout)
 Elevat consum de recursos
Trastorn límit de la personalitat

14. Costos per any:
 Cost total del TLP a Catalunya:
45.6 milions d’euros
 11.308 euros x pacient
 El 34.7% (15.8 m): costos
directes
 9.7% justícia
Trastorn límit de la personalitat

15.  Detectar i intervenir precoçment=
èxit
 El TLP a l’adolescència pot i ha de
ser diagnosticat quan sigui present
Trastorn límit de la personalitat

16. Gutiérrez et al (2012) J Perso Dis
Trastorn límit de la personalitat

17. Models explicatius:
Trastorn límit de la personalitat
Leichsenring et al (2011), The Lancet

18. Disfunció Biològica al Sistema de Regulació
emocional
Ambient invalidant
Disregulación Emocional
Trastorn límit de la personalitat
Linehan, 1993

19. BIO”: VULNERABILITAT EMOCIONAL
Elevada sensibilitat
 Reaccions immediates
 Baix llindar per les reaccions emocionals
Elevada reactivitat
 Reaccions extremes
 Alteracions en el processament cognitiu
Lent retorn a la línia base
 Reaccions de llarga durada
 Contribueix a una alta sensibilitat a l’estímul emocional següent
Linehan, 1993
Trastorn límit de la personalitat

20. “SOCIAL”: Característiques d’un ambient invalidant
Tendència dels altres a negar i/o respondre de manera erràtica i
inapropiada a experiències privades
 Els entorns invalidants emfatitzant la necessitat de control de
l’expressió de les emocions, sobre-simplifiquen la facilitat de
solucionar problemes, i són en general intolerants amb l’expressivitat
de l’afecte negatiu
 Reforç positiu de l’escalada emocional
Trastorn límit de la personalitat
Linehan, 1993

21. Conseqüències d’un ambient invalidant
L’ambient NO ensenya a:
 Etiquetar las experiències privades d’una manera normativa
 Expressar i comunicar les emocions de forma precisa
 Regular efectivament les emociones
 Tolerar el malestar
 Resoldre problemes
L’ambient SI ensenya a:
 Auto invalidar-se activament i buscar senyals externes de com respondre
 Oscil·lar entre inhibició emocional i estils emocionals extrems
 Respondre amb un alt nivell d’activació negativa a la frustració
 Formar metes i expectatives poc realistes
Trastorn límit de la personalitat
Linehan, 1993

22. Transacció entre vulnerabilitat biològica i invalidació al llarg del temps:
Entorn invalidant
Desregulació
Emocional
Incrementa la
invalidació
Incrementa la
desregulació
emocional
Desregulació
emocional
extrema
Invalidació
extrema
Linehan, 1993, 2015; Rathus & Miller, 2015
Trastorn límit de la personalitat

23. e.g., Conflicte
interpersonal;
invalidació
Trastorn límit de la personalitat
Linehan, 1993

24. 2. TLP: Tractament
El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

25. Comprehensive psychotherapies Non-comprehensive psychotherapies
Dialectical Behavior Therapy (DBT)
[10]
DBT-group skills training only (DBT-ST)
[1]
Mentalization-Based Treatment in a
partial hospitalization (MBT-PH) [2]
Emotion regulation group
therapy (ERG)
Transference-focused therapy (TFP) [2] Schema-focused group therapy (SFT-G)
Cognitive behavioural therapy (CBT) [3] Systems training for emotional
predictability and problem solving for
borderline
personality disorder (STEPPS) [2]
Dynamic
deconstructive psychotherapy (DDP)
STEPPS plus individual therapy
(STEPPS+IT)
Interpersonal psychotherapy (IPT) Manual-assisted cognitive treatment
(MACT)
Interpersonal therapy for BPD (IPT-
BPD)
Psychoeducation (PE)
• Cochrane
• 28 ECA / 1804 pacients
TLP: tractament
Stoffers et al, 2012

26. 1. Tractaments “modificats” > tractaments “purs”
2. Tractaments específics (alguns) > TAU
3. Importància de l’estructura
4. No estudis suficients que comparin diferents tractaments efectius
5. Importància de la competència i l’entrenament del clínic
6. Treball en equip
TLP: tractament
Stoffers et al, 2012

27. Linehan
Koons
Safer & Telch
Craighead
Van den Bosch & Verhuel
Lynch
McMain
Carter
Turner
Clarkin
Feigenbaum
Pistorello
Van Dijkk
Priebe
17 Estudis Randomitzats Controlats a 14 llocs Independents
TLP: tractament
Teràpia Dialèctica Conductual

28. Soler
Lynch
Feldman
Hirvivoski
Telch, Safer
Hill
Neacsiu, Whiteside
11 RCT a 7 llocs independents
TLP: tractament
Teràpia Dialèctica Conductual - ST

29. Dialèctica
CANVI ACCEPTACIÓ
TLP: tractament

30. 1. Lo están haciendo lo mejor que pueden
2. Quieren mejorar
3. Necesitan hacerlo mejor, esforzarse más, y/o estar más
motivados para el cambio
4. No han causado todos sus problemas, y tienen que
resolverlos de todas formas
5. La vida es dolorosa tal y como la están viviendo en la
actualidad
6. Deben aprender y practicar nuevas conductas en todas los
contextos importantes de su vida
7. No existe una verdad absoluta
8. Los pacientes (y la familia) no puede fracasar en DBT
(*) Los terapeutas DBT necesitan apoyo
Asunciones en DBT
(modified by Rathus & Miller, 2015)

31. Modalitat de tractament
Teràpia individual
Teràpia de grupo
Trucades telefòniques (coaching)
Grup de consulta
TLP: tractament

32. Àrea de desregulació Criteris TLP Mòdul EHH
Desregulació emocional - Labilitat, oscil·lacions
anímiques
-Irritabilitat
-Regulació emocional
Desregulació interpersonal -Relacions caòtiques
- Por abandonament
-Efectivitat interpersonal
Desregulació del Self -Problemes identitat
-Sentiments de buidor
-Mindfulness
Desregulació Conductual -Impulsivitat
-Autolesions
-Tolerància al malestar
Desregulació Cognitiva -Ideació Paranoide
-Resposta dissociativa
-Mindfulness
TLP: tractament

33. DBT: papel del entrenamiento en habilidades

34. 3. TLP: Possible relació amb la conducta
infractora
El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

35. És el TLP més prevalent en mostres penitenciaries?
25 - 50 % (p.e., Black et al., 2007; Coid, 2003; Fazel & Danesh, 2002)
Diferència entre sexes:
• Prevalença en homes similar a mostres comunitàries
• Prevalença en dones major que a mostres comunitàries
TLP i conducta infractora

36. 1. Existeix una relació directe entre TLP i conducta infractora?
2. Pitjor adaptació al medi penitenciari?
TLP i conducta infractora

37. 1. Existeix una relació directe entre TLP i conducta
infractora?
TLP i conducta infractora
 No relació directe (Roberts & Coid, 2010)
 TLP i violència de gènere (relacions interpersonals turbulentes, por a
l’abandonament) (Weinstein et al 2012)
 Alguns trets com la inestabilitat afectiva, impulsivitat, relacions
inestables, alteracions identitat podrien associar-se a violència
 La relació TLP i conducta infractora s’explica millor pel paper mediador
de: trets antisocials, història de maltractament consum de substàncies
(Allen & Links, 2012)
 Paper en la reincidència?
González et al., 2016. BMC Psychiatry

38. 2. Pitjor adaptació al medi penitenciari?
TLP i conducta infractora
 El funcionament rutinari i l’ús de mesures punitives pot resultar
contraproduent al TLP (Hernan et al., 1989):
Abús físic (70%)
Abús sexual (68%)
Presència de violència domèstica (62%)
 Major ús d'estratègies no-adaptatives per resoldre el malestar: consum de
substàncies, violència, autolesió i suïcidi (Heney and Kristiansen, 1998)
 El TLP representa el 50% de tots els episodis d’autolesió (Home Office, UK, 2009)
 La presó pot empitjorar la simptomatologia propia del TLP? (Wolff and Shi, 2009)

39. Possibles causes:
Elevada sensibilitat a estímuls emocionals
Dificultats en l’habituació de la por
Impulsivitat i processament del reforçament
Dificultats en les relacions interpersonals
TLP i conducta infractora

40. Sensibilitat emocional
Paradigmes:
- Expressions facials: Faces from the Ekman and Friesen set (1979)
- Escenes emocionals
Figure 1. Examples of neutral, happy, sad, and fearful facial expressions from the Ekman and
Friesen (1979) series.
Donegan et al (2003). Biological Psychiatry
Lang et al (1997). IASP
TLP i conducta infractora

41. Schulze, Schmahl & Nietdfeld (2016) Biol Psych
L_Amygdala; L_Hippocampus;
PCC L_Mid Temporal Gyrus
L_Insula; R_Sup Temporal gyrus
dlPFC; L_Parietal gyrus
TLP i conducta infractora

42. • Hiperactivitat L_Amigdala + resposta atenuada del dlPFC bilateral durant
el processament d’emocions (BPD>HC)
• Elevada sensibilitat a estímuls de contingut emocional
• Dificultat en el control cognitiu/regulació de les emocions
• Hiperactivitat del PCC (BPD>HC) durant el processament d’emocions:
• Estímuls emocionals negatius = auto- rellevància (self-awareness and
autobiographical memory)
TLP i conducta infractora

43. 21 BPD +NSSI vs 17 HC
Reitz et al (2015) Br J Psych
TLP i conducta infractora

44. ROI: Amígdala + Conectividad (SFG)
Disminución de la actividad
de la amígdala (BPD>HC)
Incremento de la
conectividad en respuesta a
la incisión (BPD>HC)
TLP i conducta infractora

45.  Un estímul dolorós (semblant a una autolesió) actua como una estratègia
de regulació emocional
TLP i conducta infractora

46. Kamphausen et al (2012) World J Psych
Fear conditioning task
Habituació de la por
TLP i conducta infractora

47.  Hiperactivitat i resposta prolongada de la Amígdala durant l’habituació de
la por (BPD>HC)
 Lent retorn a la línia base
 Incapacitat per adaptar-se a un ambient no- amenaçant després
d’haver-se exposat a situacions d’amenaça
TLP i conducta infractora

48. 17 BPD vs 17 HC
Objetiu: Interacció entre la anticipació de la
recompensa i el processament emocional
BPD (fase d’anticipació): VTA, PACC
Incapacitat per diferenciar recompensa i
‘no-resultat’ (neutre) si apareix una imatge
positiva o negativa simultàniament
Enzi et al (2013) W J Psych
Modified Monetary Incentive Delay Task
(MID)
TLP i conducta infractora
Processament de la recompensa i el càstig

49.  Possible alteració del processament de la recompensa
 Dificultat per aprendre en base al feedback
 Dificultat per anticipar una conseqüència (negativa o positiva) d’una
acció si existeix interferència emocional
TLP i conducta infractora

50. Relacions interpersonals
• Reconeixement facial de emociones (Domes et al., 2008)
• Ostracisme, rebuig social (Domsalla et al., 2013)
TLP i conducta infractora

51. Paradigmas:
• Reconeixement facial de emociones (Domes et al., 2008)
• Ostracisme, rebuig social (Domsalla et al., 2013)
• Confiança i cooperació (King-Casas et al., 2008)
• Empatia
Trust Game
TLP i conducta infractora

52. Insula
Temporal
sulcus
Insula
Empatía
cognitiva
Empatía
emocional
Multifaceted empathy test (MET)
Dziobek et al (2011) NeuroImage
30 BPD vs 29 HC
TLP i conducta infractora

53.  Pitjor reconeixement facial (cares negatives i neutres): Interpreten les
cares ambigües com a negatives
 Major sensació d’exclusió social
 Més desconfiats i trenquen la cooperació durant les interaccions
interpersonals
 Dificultats en la interpretació de l’estat mental dels altres
TLP i conducta infractora

54. 4. Estudi preliminar a Brians 1
El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

55.  Objectiu:
Determinar la incidència de TLP a
Brians 1
Valorar si el TLP comporta una pitjor
adaptació al context penitenciari
 N= 305 dones
Estudi preliminar a Brians 1

56.  Sistema Informació Serveis Penitenciaris de Catalunya (SIPC)
 Instruments d’auto-avaluació:
McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder
(MSI-BPD; Soler et al, in press)
Inventory of Statements About Self-Injury (ISAS; Vega et al.,
submitted)
Borderline Symptom List short form (BSL-23; Soler et al., 2013)
Borderline Personality Questionnaire (BPQ; Fonseca-Pedrero, 2012)
Estudi preliminar a Brians 1
Instruments

57.  TLP = 34.3% (MSI-BPD > 6)
 TLP + > TLP - :
 Incidència de conductes d’autolesió no suïcides (57.4% vs 11.1%; χ2=43.57, P<.001)
 Mètode més reportat al grup TLP +: tallar-se i colpejar-se
 Funcionalitat més reportada al grup TLP+: regulació emocional i auto-càstig
 Edat inici de conductes d’autolesió no suïcides (TLP+: 18.98+9.36 años; TLP-:
24.36+9.45 años; t =2.27, P<.05)
 Símptomes propis del TLP durant la última setmana (1.65+1.07 vs .63+.59; t= 5.37,
P<.001)
 Dimensions de símptomes TLP*
Estudi preliminar a Brians 1
Resultats

58. Estudi preliminar a Brians 1
Resultats
(BPQ)

59.  Delicte principal grup TLP+:
 Contra la propietat amb violència (39.4%)
 Contra la salut pública (26.22%)
 Contra la propietat sense violència (18.03%)
 Diferències entre TLP+ i TLP- ?
Resultats
Estudi preliminar a Brians 1

60. Resultats
Estudi preliminar a Brians 1

61. 5. Conclusions i propostes
El trastorn límit de la personalitat: com incideix en la conducta infractora?

62. 1. El TLP és altament prevalent en el context penitenciari (dones)
2. Inicien abans la carrera delictiva
3. Pitjor adaptació al context penitenciari
Conclusions i propostes

63. Propostes:
 Screening. Entrenament en l’avaluació del TLP
 L’staff ha d’estar pendent de les autolesions como un indicador clau de TLP
 L’Staff ha de rebre entrenament per reconèixer els símptomes TLP i
habilitats bàsiques per manejar algunes situacions*:
 Clarificar l’ús de: reforçament, càstig i extinció
 Actitud més positiva cap a les internes i cap a la institució
 Menys burnout (Browers et al., 2006)
 Més treball en equip i comunicació més efectiva
Conclusions i propostes
(NICE, 2009)

64. Propostes:
 En la mesura del possible, s’han d’aplicar intervencions basades en
l’evidència dins el sistema penitenciari
 Teràpia Dialèctica Conductual
 Ha de facilitar-se la transició entre diferents professionales i serveis
(dins i fora de presó).
Conclusions i propostes

65. El trastorn límit de la personalitat:
com incideix en la conducta infractora?
Daniel Vega
Daniel.vegamo@gmail.com
Cicle 2016 de conferències sobre criminologia i execució penal
Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (CEJFE)
Barcelona, 25 oct. 2016