1. Clinical Practice Guildline
รหัส :
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
หน้า 1 / 11
ชื่อหน่วยงาน : กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม
วันที่อนุมัติ
ผู้ตรวจสอบ : ลงลายเซ็น
( นายแพทย์ธีระ ศิวดุลย์ )
ผู้อนุมัติ : ลงลายเซ็น
( ระบุตาแหน่งงาน )
Gestational hypertension (transient hypertension)
 SBP ≥ 140 หรือ DBP ≥ 90 ซึ่งตรวจพบเป็นครั้งแรกขณะตั้งครรภ์
 ไม่มี proteinuria
 ความดันโลหิตกลับสู่ค่าปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
 การวินิจฉัยจะทาได้หลังคลอดแล้วเท่านั้น
 อาจจะมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะครรภ์เป็นพิษได้ เช่น จุกแน่นลิ้นปี่ เกล็ดเลือดต่า
Preeclampsia
เกณฑ์ขั้นต้น
 SBP ≥ 140 หรือ DBP ≥ 90 เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป
 Proteinuria ≥ 300 mg/24 hr หรือ ≥ 1+ dipstick
เกณฑ์ที่ช่วยยืนยัน
 SBP ≥ 160 หรือ DBP ≥ 110
 Proteinuria ≥ 2 g/24 hr หรือ ≥ 2+ dipstick
 Serum creatinine ≥ 1.2 mg/dL
 เกล็ดเลือด < 100,000
 ค่า LDH เพิ่มขึ้น ซึ่งเกิดจากการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดขนาดเล็ก
 ค่า ALT หรือ AST เพิ่มขึ้น
 ปวดศีรษะ มีอาการทางสมองหรือการมองเห็นผิดปกติ
 เจ็บที่ลิ้นปี่

2. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 2-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
Severe preeclampsia ; preeclampsia ร่วมกับมีอย่างน้อยข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ :
 SBP ≥ 160 หรือ DBP ≥ 110
 Proteinuria ≥ 3+ dipstick
 มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
 ปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มล.ภายใน 24 ชั่วโมง
 Serum creatinine เพิ่มขึ้น
 เกล็ดเลือดต่า
 Serum transaminase เพิ่มขึ้น
 ทารกโตช้าในครรภ์
 Pulmonary edema
Eclampsia
 การชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษโดยการชักนั้นไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
Chronic hypertension
 SBP ≥ 140 หรือ DBP ≥ 90 ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ในราย ที่ไม่ได้เป็น gestational trophoblastic disease
 ความดันโลหิตสูงที่ให้การวินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์
Superimposed preeclampsia on chronic hypertension
 Proteinuria ≥ 300 mg/24 hr ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูง แต่ไม่มี proteinuria อยู่เดิมในช่วงอายุครรภ์ น้อยกว่า 20 สัปดาห์
 Proteinuria หรือความดันโลหิตที่เพิ่มมากขึ้นทันที หรือเกล็ดเลือดต่ากว่า 100,000 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดัน โลหิตสูง และมี proteinuria อยู่เดิมในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์

3. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 3-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
* การวัดความดันโลหิต ควรวัดหลังจากผู้ป่วยพักแล้วอย่างน้อย 10 นาทีและวัดในท่านั่ง โดยใช้ cuff ความยาว 1.5 เท่า ของเส้นรอบวงแขน หรือกว้างอย่างน้อยร้อยละ 80 ของแขน วัดในระดับเดียวกับหัวใจ
* proteinuria คือ มีโปรตีนมากกว่าเท่ากับ 0.3กรัมในปัสสาวะที่เก็บ24ชั่วโมง(dipstick1+)โดยต้องไม่มีการติดเชื้อ ทางเดินปัสสาวะ
นอนพัก 30 นาที
SBP < 160/110
BP < 140/90
SBP ≥ 160 หรือ DBP ≥ 110
F/U 1 wk
BP ≥ 140/90
Admit work up SPE
urine alb.dipstick
3+,4+
1+,2+
Neg
SPE
MPE
Gestational HT
SBP ≥ 140 หรือ DBP ≥ 90 after GA 20 wk

4. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 4-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
การดูแลรักษา mild preeclampsia (MPE)
การติดตามและเฝ้าระวัง mild preeclampsia แบบผู้ป่วยนอก ต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้
 SBP ≤ 150 และ/หรือ DBP ≤ 100
 Proteinuria ≤ 1 g/24hr
 Serum transaminase ปกติ
 เกล็ดเลือดมีค่าปกติ
 ไม่มีอาการใดๆ
กรณีนอกเหนือจากนี้ควรรับไว้ในรพ.อย่างน้อย 48 ชม.เพื่อสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
Mild preeclampsia
SPE
MPE with non-reassuring fetal status
MPE with reassuring fetal status
GA < 37
GA ≥ 37
ให้คลอด
admit or F/U OPD
อาการคงที่
ให้คลอดที่GA37wk
SPE
สังเกตอาการ, วัดความดัน, proteinuria, NST, U/S, Doppler ขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาล
ประเมินทารกในครรภ์
NST or BPP, U/S for fetal growth/AF/placenta, Doppler
ขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาล

5. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 5-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
การดูแลรักษา severe preeclampsia (SPE)
Severe preeclampsia
Admit
o MgSO4
o Antihypertensive drug เมื่อ SBP >160 หรือ DBP >110
ประเมินทารกในครรภ์
NST or BPP, U/S for fetal growth/AF/placenta, Doppler
ขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาล
ประเมินมารดา
CBC, Coagulogram, Cr, LDH, AST, ALT, UA, 24hr urine protein
o ให้สารน้าทางหลอดเลือดดา : LRS
o vital sign ทุก 1 ชั่วโมง
o retained Foley’cath, record I/O ทุก 4 ชั่วโมง
o เฝ้าระวังภาวะชัก
o ไม่ควรให้ยาขับปัสสาวะ ยกเว้นเกิด pulmonary edema
o record FHS
GA < 24wk
GA 24-31wk
GA > 32-34wk
แนะนายุติการตั้งครรภ์
รักษาแบบประคับประคอง หากไม่มีข้อบ่งห้าม
ยุติการตั้งครรภ์
- GA<34wk ให้corticosteroids
- ควรให้คลอดภายใน24ชม.หลังจากวินิจฉัย
- ให้ corticosteroids
- ให้ยากันชักนาน 48 ชั่วโมง
- เฝ้าระวังมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด
- ส่งตรวจ CBC, Coagulogram, Cr, AST, ALT
ให้คลอดเมื่อ GA≥32wk หรือมารดา หรือทารกอยู่ในภาวะเสี่ยง
- ให้ยากันชักต่อจนครบ24ชม.หลังคลอดหรือ หลังชักครั้งสุดท้าย
- เฝ้าระวังภาวะชักหลังคลอด
- ควบคุมความดันให้ DBP<110

6. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 6-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
ข้อบ่งชี้ให้คลอดเมื่อรักษาแบบประคับประคองกรณี severe preeclampsia
ให้คลอดถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
ด้านมารดา
1. มีอาการปวดศีรษะมากหรือตาพร่ามัวอยู่ตลอด
2. ชัก
3. เหนื่อย หายใจเร็ว แน่นหน้าอก ฟังปอดได้ยินเสียงrales หรือ pulse oximetry ต่ากว่า 95% Room air หรือมี pulmonary edema
4. เจ็บจุกแน่นลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงขวาและมีค่าของ AST หรือ ALT สูงกว่า2เท่าของค่าที่มากในค่าปกติ
5. ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ แม้ว่าจะให้ยาลดความดันโลหิตขนาดสูงสุดแล้ว
6. ปัสสาวะออกน้อยกว่า 500 มล.ใน 24 ชั่วโมง หรือค่า Cr ≥ 1.5 mg/dL
7. เกล็ดเลือด < 100,000
8. สงสัยภาวะรกลอกตัวก่อนกาหนด เจ็บครรภ์คลอดและ/หรือมีน้าเดิน
ด้านทารก
1. ทารกโตช้าในครรภ์ระดับรุนแรง (ประมาณน้าหนักทารกต่ากว่า 5th percentile)
2. น้าคร่าน้อย (AFI < 5 cm.)
3. มี late หรือ variable deceleration ที่เกิดซ้า
4. BPP ≤ 4 ทั้งสองครั้งเมื่อตรวจห่างกัน 6 ชม.
5. ตรวจ doppler of umbilical arteryพบ reverse diastolic blood flow
6. ทารกเสียชีวิตแล้ว

7. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 7-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
การดูแลรักษา eclampsia
Eclampsia
- นอนตะแคงซ้าย - ให้ออกซิเจน
- วัดvital sign - วัด pulse oximetry
- ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ
- ให้ยากันชัก (MgSO4)
- ให้ยาลดความดัน ตามข้อบ่งชี้
- ส่งตรวจlab
ประเมินมารดาเช่นเดียวกับ SPE
ประเมินทารกเช่นเดียวกับ SPE
ให้คลอด
สภาวะไม่คงที่
รักษาตาม สาเหตุ
สภาวะคงที่+reassuring fetal status
Non-reassuring fetal status
หรือมีข้อบ่งชี้อื่นๆทางสูติศาสตร์
BS < 7
BS ≥ 7
กระตุ้นคลอด
ผ่าท้องทาคลอด
-ให้สารน้าทางหลอดเลือดดา: LRS
-vital sign ทุก30-60นาที
-retained Foley’s cath, record I/O ทุก1ชม.
-เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการชัก
-record FHS อย่างสม่าเสมอ
-ให้corticosteroidsถ้าGA<34wk
-ให้ยากันชักต่อจนครบ24ชม.หลังคลอดหรือ หลังชักครั้งสุดท้าย
-ควบคุมความดันให้ DBP<110
-เฝ้าระวังการชักหลังคลอด

8. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 8-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
MgSO4
IV regimen
loading dose : 10%MgSO4 4-6 g IV push ช้าๆ ≤ 1g ต่อนาที
หรือผสมในสารน้า 100 ml IV drip in 15-20 นาที
maintainance dose : 50% MgSO4 10g + 5%D/W 1000ml IV drip 1-2g/hr
IM regimen
loading dose : 10%MgSO4 4g IM ช้าๆ ≤ 1g ต่อนาที
maintainance dose : 50% MgSO4 10g IM แบ่งฉีดสะโพกบริเวณ upper outer quadrant ข้างละ 5g ใช้ เข็ม เบอร์ 20 ยาว 3 นิ้ว ผสม 2% xylocaine 1ml เพื่อลดปวด
Antidote : 10% calcium gluconate 10 ml IV นานกว่า 3 นาที
Toxicity
ระดับการรักษา 4.8-8.4 mg/dL
absent patellar reflex 8-10 mg/dL
การหายใจถูกกด 10-15 mg/dL
การหายใจล้มเหลว 12-25 mg/dL
หัวใจหยุดเต้น 25-30 mg/dL
ข้อพึงระวัง
 เฝ้าระวังพิษของยา 1. patellar reflex present
2. urine ≥ 100 ml/4hr หรือ ≥ 25 ml/hr
3. RR ≥ 14
 กรณีให้ IM regimen หากมีอาการพิษของยา ให้หยุดยาdoseนั้น แล้วประเมินใหม่ทุก 30 นาทีจนกว่าจะให้ยาได้
 ตรวจ Mg level ที่4-6ชม.หลังให้ยา กรณี Cr ≥ 1 mg/dL
 กรณี Cr ≥ 1.3 mg/dL
- IM regimen ให้ลดmaintainance dose 50%
- IV regimen ให้ maintainance dose 1g/hr
 หากชักระหว่างที่ให้ maintainance dose ของ MgSO4 พิจารณาให้ยาอื่น เช่น phenetoin 125 mg IV (เพิ่มได้ถึง 250 mg ฉีดนาน 3-5 นาที) หรือ diazepam 5 mg IV *ควรหาสาเหตุอื่นๆของการชักและตรวจ Mg level

9. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 9-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
Antihypertensive drugs
 Emergent therapy : First-line : IV Labetalol or Hydralazine
Other : Nifedipine 10-30 mg po repeated in 45 mins if needed
Labetalol regimen
Hydralazine regimen
Labetalol 20 mg IV over 2 min
Labetalol 40 mg IV over 2 min
Labetalol 80 mg IV over 2 min
Hydralazine 10 mg IV over 2 min
consult
Hydralazine 5 or 10 mg IV over 2 min
Hydralazine10 mg IV over 2 min
Labetalol 20 mg IV over 2 min
Labetalol 40 mg IV over 2 min
and consult
 Continuous therapy
Commonly used
Nifedipine SR 30-120 mg/day
Methyldopa 500-3,000 mg/day in 2-3 devided doses
Adjunctive agents
Hydralazine 50-300 mg/day in 2-4 devided doses
repeat BP in 10 min
repeat BP in 10 min
repeat BP in 10 min
repeat BP in 20 min
repeat BP in 20 min
repeat BP in 20 min
repeat BP in 10 min

10. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 10-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
1. Hydralazine (Apresoline®)
ขนาดบรรจุ 25mg/2ml
Test dose 1mg IV นานกว่า 1 นาที วัดความดันทุก 5 นาที
(to avoid idiosyncratic hypotensive effect)
Treatment dose 5-10 mg IV นาน 2-4 นาที วัดความดันทุก 5 นาที นาน 20 นาที
ขนาดสูงสุด 30 mg
2. Labetalol (Avexa®)
ขนาดบรรจุ 25mg/5ml
เริ่มออกฤทธิ์ 10-20 นาที
ฤทธิ์สูงสุด 20-30 นาที
ฤทธิ์นาน 3-6 ชม.
วิธีผสมและวิธีให้ IV bolus : ผสมยา 4 amp (100mg/20ml) กับสารละลาย 80 ml ได้ความเข้มข้น 1mg/ml
(total dose 220mg)
IV drip : ผสมยา 20 amp (500mg/100ml) กับสารละลาย 400 ml ได้ความเข้มข้น 1mg/ml เริ่มdrip 20 mg/hr เพิ่มได้ 20 mg/hr ทุก30นาที (total dose 160 mg/hr)
สารละลายที่ใช้ผสมได้แก่ 0.9%NSS, 5%D/NSS, 5%D/N/2, 5%D/LRS, LRS
ข้อห้ามใช้ Asthma, Heart failure, severe bradycardia, sick sinus syndrome, Prinzmetal’s angina, severe peripheral arterial disease, cardiogenic shock
3. Nifedipine (Adalat®)
ขนาดบรรจุ 10, 20 mg/capsule
Treatment dose 10 mg po. ให้ซ้าได้ทุก 30 นาที
ขนาดสูงสุด 120 mg/day
ข้อพึงระวัง การใช้ร่วมกับ MgSO4 จะเสริมฤทธิ์กัน ทาให้ความดันลดลงอย่างรุนแรง
4. Nicardipine (cardipine®)
ขนาดบรรจุ 2mg/2ml, 10mg/10ml
เวลาเริ่มออกฤทธิ์ IV 5-10 นาที
Oral 30นาที – 2 ชม.
ฤทธิ์สูงสุด 20-40 นาที
ระยะเวลาออกฤทธิ์ 1-4 ชม.
วิธีผสมและวิธีให้ IV push : Nicardipine (2mg/2ml) 1 amp + NSS 2 ml ได้ความเข้มข้น 0.5 mg/ml
ให้ 1-2 ml IV ซ้าได้ทุก 15-20 นาที
IV drip : Nicardipine (10mg/10ml) 1 amp + NSS 90 ml ได้ความเข้มข้น 0.1 mg/ml
ให้ 25-50 ml/hr titrate 25ml/hr ทุก 15 นาที (Max 150 ml/hr)
ข้อห้ามใช้ cardiogenic shock, recent MI or acute unstable angina, severe aortic stenosis

11. ระเบียบปฏิบัติ รหัสที่ : 11-11
เรื่อง : Pregnancy-induced hypertension
การส่งต่อผู้ป่วย severe preeclampsia/eclampsia
1. ป้องกันการชักหรือการชักซ้า โดยให้ MgSO4
* กรณีใช้ IV regimen ควรใช้ infusion pump เพื่อป้องกัน MgSO4เกินขนาด
* เตรียม 10% MgSO4 2 g เพื่อฉีดเข้าทางหลอดเลือดดา กรณีชักซ้าระหว่างเดินทาง
* เตรียม 10% calcium gluconate 10 ml
2. ให้ยาลดความดันโลหิต กรณี SBP>160 หรือ DBP>110
3. ให้สารน้าทางหลอดเลือดดา แนะนา LRS ไม่เกิน 80cc/hr
4. retained Foley’cath
5. สรุปประวัติ การตรวจร่างกาย สภาวะของทารกในครรภ์ ผลlab รวมทั้งการรักษาที่ให้
เอกสารอ้างอิง
 สูตินรีแพทย์สัมพันธ์, ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. RTCOG Guideline Management of Preeclampsia and Eclampsia, ปีที่ 21 ฉบับที่ 3 เดือนมีนาคม 2555.
 Committee Opinion No. 514: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension With Preeclampsia or Eclampsia. pg. 1465-1468 DOI: 10.1097/AOG.0b013e31823ed1ef
พญ. อนรรฆวรรณ อิงประสาร/
อ.นพ. ธีระ ศิวดุลย์