1. ANGKET<br />1. Apa jenis kelamin anda ?<br /> a. laki-lakib. wanita <br />2. Berapa usia anda ?<br /> a. 13 thb.14 th c.15 th d.lainnya, sebutkan…..<br />3. Apakah anda pernah merokok ?<br /> a. yab.tidak<br />4. Sejak kapan anda mulai merokok ?<br /> a. SDb. SMP<br />5. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok ?<br /> a. Ayahb. Ibu c. Kakak / adik<br />6. Berapa banyak anda merokok dalam sehari ?<br /> a. < 3b. < 6 c. ≤ sebungkus<br />7. Faktor apa yang menyebabkan anda merokok ?<br /> a. Diajak teman <br /> b. Meniru orang tua atau keluarga<br /> c. Penasaran ingin mencoba<br /> d. Faktor lainnya, sebutkan : …………………………..<br />8. Dimana biasanya anda merokok ?<br /> a. di rumah b. di sekolah<br /> c. di tempat nongkrong d. dimana saja<br />9. Apakah orang tua mengetahui bahwa anda merokok ?<br /> a. yab. tidak<br />10. Jika ‘ya’, apakah tindakan orang tua anda ?<br /> a. melarang keras<br /> b. hanya menegur<br /> c. membiarkan saja<br />11. Apakah pihak sekolah mengetahui bahwa anda merokok ?<br /> a. yab. tidak<br />12. Jika ‘ya’, apakah tindakan pihak sekolah ?<br /> a. memberi hukuman <br /> b. menegur dengan surat peringatan<br /> c. membiarkan saja<br />13. Apakah ada keinginan untuk berhenti merokok ?<br /> a. yab. tidak<br />14. Apa keuntungan merokok bagi anda ?<br /> ………………………………………………………………..............................<br />15. Menurut anda, apa dampak merokok terhadap perokok ?<br /> …………………………………………………………………………………………..<br />16. Menurut anda, apa dampak merokok bagi lingkungan ?<br /> ……………………………………………………………………………………….....<br />17. Menurut anda, bagaimana solusi untuk mengurangi <br /> dampak merokok ? ……………………………………………………………<br /> <br /> <br /> <br />