presentazione in Italiano del misuratore AUTOMATICO di pressione sistolica all' alluce, per il calcolo dell' importante indice TBI (Toe Brachial Index) - by Roby Perissin, Sensormedics.Italia Srl, Milano - www.sensormedics.it

1. Diagnosi, valutazione e monitoraggio
delle Patologie Arteriose Periferiche
GENNAIO 2010

2. Indice :
Cosè una Patologia Arteriosa Periferica?
(Peripheral Arterial Disease = PAD)
Perchè è importante diagnosticare la PAD?
Diagnosi della PAD: Indice Caviglia-Braccio
Limitazioni della diagnosi ad oggi
L’interesse alla pressione arteriosa periferica
Il sistema SysToe
Precauzioni d’uso
Applicazioni

3. Cosè una Patologia Arteriosa
Periferica?
La patologia arteriosa periferica
(P.A.D.) si presenta a seguito
della presenza di placche
accumulate lungo le arterie,
responsabili del trasporto del
sangue agli arti, agli organi ed
alle aree periferiche.
Tale condizione è chiamata
arteriosclerosi. Con il passare
del tempo le placche possono
indurirsi, restingere il passaggio
di sangue e di conseguenza
l’apporto di ossigeno agli arti,
agli organi ed alle aree
periferiche

4. Conseguenze delle PAD
La riduzione o ostruzione del flusso
sanguigno alle gambe può causare
dolore e intorpidimento. Inoltre può
aumentare il rischio di infezioni agli arti
interessati. E’ molto difficile per
l’organismo combattere una infezione
in un’area a ridotto flusso sanguigno.
Se abbastanza grave, il blocco del
flusso causa la morte dei tessuti
(cancrena). Nei casi molto gravi ,
questo può portare all’amputazione
dell’arto.
Per quanto la P.A.D. sia una
patologia seria, e molto diffusa questa
è trattabile.

5. Classificazione Clinica della PAD
La claudicatio intermittens è un dolore alla gamba (polpaccio) che può essere
percepito durante un esercizio fisico o semplicemente camminando. il dolore
si presenta in maniera discontinua nel tempo e recede col riposo.

6. La PAD è un marker della
arteriosclerosi e del rischio
cardiovascolare
Per i pazienti affetti da P.A.D., Il rischio di
patologie a carico della arteria coronarica,
attacco di cuore, ischemia transitoria (“mini-
stroke”) e da sei a sette volte maggiore
rispetto al resto della popolazione non affetta
da P.A.D.
Il 33% dei pazienti affetti da patologie
cardiache, possono presentare disturbi legati
all’ ostruzione di flusso alle arterie delle gambe.

7. Aumentata mortalità nei pazienti con
PAD sintomatica o asintomatica
100
Tempo di sopravvivenza
Soggetti Normali
75
(% dei pazienti)
PAD Asintomatica
50
PAD Sintomatica
25 PAD Sintomatica Grave
0
0 2 4 6 8 10 12
Anni
*Kaplan-Meier survival curves.
Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

8. Ankle Brachial Index (ABI)
o indice caviglia-braccio
Pressione sistolica alla caviglia
Pressione sistolica brachiale

9. Indice Caviglia-braccio (ABI)
Perchè usarlo ?
Non invasivo, veloce e
quantitativo
ABI ≤ 0.90 : Sensibilità 95% ,
Specificità 99% per la
diagnosi di PAD
Accertamento della gravità
della PAD
Monitoraggio della PAD
Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 2306-2314

10. Calcolo dell’indice caviglia-braccio (ABI)
Pressione sistolica brachiale
Destra : 156/88 mmHg
Sinistra : 160/92 mmHg
Pressione sistolica gamba destra
Dorsalis pedis : 160 mmHg
Tibiale posteriore : 154 mmHg Destra Sinistra
160/160 = 1.00 156 mm Hg 160 mm Hg
Pressione sistolica gamba sinistra
Dorsalis pedis : 96 mmHg
Tibiale posteriore : 100 mmHg
100/160 = 0.63
Un basso valore di ABI, caratterizza un
aumentato rischio cardiovascolare.
Diagnosi : DP: 160 mm Hg DP: 96 mmHg
TP: 154 mmHg TP: 100 mm Hg
Lieve arteriopatia laterale
sinistra

11. ABI - Accertamento della gravità della PAD
0 0.5 0.75 0.9 1.2 1.4
PAD Normale Calcificazione

12. ABI - livelli di gravità della PAD
(classificazione di Leriche & Fontaine)
I valori di ABI sono
correlati al livello di
gravità della PAD.
Yao JST Br J Surg 1969

13. ABI e PAD - Follow-up
Il valore dell’ABI può documentare l’ evoluzione della PAD.
Una variazione dell’ABI ≥ 0.15 è sufficiente ad evidenziare una
progressione della malattia o un miglioramento del flusso sanguigno.1
Un valore aumentato dell’ABI suggerisce un miglioramento della
circolazione sanguigna collaterale.
Una riduzione del valore dell’ABI suggerisce un avanzamento della PAD
o una diminuzione della perfusione distale dovuto al peggioramento dell’
effetto della terapia (occlusione da trapianto, re-stenosi dopo
angioplastica…)

14. ABI e le sue limitazioni

15. Limitazioni dell’ABI:
calcificazioni dell’ area
Depositi diffusi di calcio nello strato mediale della parete
arteriosa
E’ una manifestazione dell’invecchiamento. Interessa anche
pazienti diabetici ed i pazienti affetti con insufficienza renale.
La calcificazione non è associata a nessuna restrizione del
flusso sanguigno alla gamba o al piede.
Rendono le pareti delle arterie rigide e indurite.
Falso valore aumentato di ABI
E’ necessario un metodo diagnostico alternativo

16. Pressione sistolica al dito del piede
(se disponibile, l’ alluce)
Le arterie dell’alluce sono
affette da calcificazione
mediale in una fase molto
successiva, rispetto alle arterie
delle gambe.
La pressione sistolica
dell’alluce puo’ essere
misurata per aggirare il
problema della calcificazione
mediale delle arterie della tibia
e del perone

17. Valori della pressione sistolica al dito
del piede & TBI
Dito del piede/ Indice Brachiale (TBI) : valore di normalita tra 0.65 e 1
ischemia critica: 30 mmHg
Nei soggetti normali la pressione al dito del piede è sempre minore rispetto alla pressione alla caviglia,
e alla pressione sistolica brachiale. La diminuzione nella pressione sistolica fra la caviglia e il dito del
piede è dovuta ad un più piccolo diametro delle arterie del piede che risulta in una attenuazione
dell'onda di pressione e, ad una maggior resistenza.

18. Dispositivi medici disponibili per la
misurazione della pressione
all’alluce/dito del piede
Dispositivi disponibili ma non soddisfacenti
(standard PPG, laser Doppler, mercury
strain gauge, Doppler ad ultrasuoni) .
Ostacoli ad un uso diffuso della misura
sistolica al dito del piede
Affidabili, precisi ma costosi e “utilizzatori
dipendenti” (laser).
Economici ma non possono misurare bassi
valori di pressione sistolica
(fotopletismografi a infrarosso).
E’ NECESSARIO AVERE UN DISPOSITIVO SEMPLICE E
AFFIDABILE NEL SUO UTILIZZO.

19. SysToe – Sviluppo di un dispositivo
completamente automatico
Il progetto è stato sviluppato nell’ ambito di
uno studio di ricerca francese a carattere
nazionale in collaborazione con l'ospedale
dell'università di Nimes (equipe del Prof.
Michel Dauzat - responsabile dell unita di “Exploration et
Medicine Vasculaire”, Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes).

20. Scelta della tecnologia
Laser Doppler SaPO2
Dispositivo di riferimento Photopletismografia
Laser Doppler Perimed

21. Bland & Altmann (lato destro)
Photopléthysmographie (côté droit)
40
30
20
10
Différence
0
-10
-20
-30
-40
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
Moyenne
SaO2 (côté droit)
Laser Doppler (côté droit)
40
40
30
30
20
20
10
10
Différence
0 Différence 0
-10 -10
-20 -20
-30 -30
-40 -40
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
Moyenne Moyenne
 nessuna differenza di inclinazione della retta ottenuta,
tramite le diverse tecniche.

22. Regressione lineare
Pression Systolique à l'orteil (droit) Pression Systolique à l'orteil (gauche)
160 180
140 160
140
120
120
100 LD [R] LD [L]
PPG [R] PPG [L]
SysToe
SysToe
100
SAO2 [R] SAO2 [L]
80
Linéaire (LD [R]) Linéaire (LD [L])
80
Linéaire (PPG [R]) Linéaire (PPG [L])
60 Linéaire (SAO2 [R]) Linéaire (SAO2 [L])
60
40
40
20 20
0 0
0 50 100 150 0 50 100 150
Laser Doppler Perimed Laser Doppler Perimed
 Nessuna differenza di misura riscontrata tra le tecniche
 Nessuna differenza di inclinazione della retta ottenuta dalla regressione
lineare

23. Misurazione della pressione
sistolica all’alluce (o altro dito)
- La cuffia di occlusione è avvolta alla base dell’alluce (o altro dito)
- Il sensore con la sua cuffia viene posizionato all’estremità dell’alluce (o altro dito)
- L’operatore preme solo un pulsante e la misura viene eseguita automaticamente

24. Precauzioni nel posizionamento
della cuffia e del sensore
I tubi delle cuffie devono essere posizionate verso il
basso.
La superficie del sensore deve essere bene in contatto
con la pelle del dito.
Entrambe le cuffie non devono essere posizionate intorno
al dito troppo strette. Esse non devono indurre nessuna
pressione residua sui vasi sanguigni.

25. Preparazione del paziente
Posizionare il paziente supino sopra un lettino visite. E’
possibile far appoggiare la testa su un cuscino al fine di
aumentarne il comfort.
Attendere 5 minuti prima di eseguire la misura.
Il piede del paziente dovrebbe riposare comodamente
sul lettino visite.
Per ottenere un risultato preciso, il paziente non deve
essere freddo. La temperatura della stanza dovrebbe
essere tra i 22°C e i 25°C. Se le dita del piede del
paziente sono fredde, è consigliabile scaldarle
strofinandole o con una coperta.
La temperatura cutanea delle dita, a causa del basso
flusso sanguigno deve essere intorno ai 27°C.
Il paziente deve rimanere rilassato durante tutto l’esame.
Ricordare al paziente di rimanere fermo e di astenersi
dal parlare.

26. Pulizia & disinfezione
Le cuffie e i sensori possono essere puliti con un normale
disinfettante di basso livello. Strofinare con attenzione la superrficie
da trattare.
Si possono usare anche i disinfettanti utilizzati per gli elettrodi
Doppler o fazzolettini pronti all’uso e monouso.
Esempio :
COMPOSIZIONE
Didecyldimethylammonium chloride, polyhexamethylene
biguanide hydrochloride, isopropanol, non-ionic surfactant.
PROPRIETA’ MICROBIOLOGICHE
Battericida: EN 1040, EN 1276,
NF T 72-190.
Attivo contro: Mycobacterium tuberculosis (TB).
Wip’ANIOS Funghicida: EN 1275 (Candida albicans),
EN 1650.
Attivo contro:HIV-1, Rotavirus and Herpes virus.

27. Misura della pressione sistolica all’alluce
Come è misurata la pressione sistolica dal SysToe?
Posizione del marker: cambio di pendenza della curva rossa di
pressione

28. SysToe - Funzionamento
Accensione
ON/OFF
Tasti di
funzionalità
Tasti di Menù principale
funzionalità

29. SysToe - Funzionamento

30. SysToe - Funzionamento

31. SysToe - Funzionamento

32. Applicazioni
Accertamento e diagnosi di PAD
A causa dei problemi di calcificazione delle arterie,il valore del TBI è
un indicatore più affidabile dello stato patologico delle arterie
periferiche, rispetto all’ABI.
Diagnosi di una ischemia critica all’arto
Pressione < 20 mmHg
Follow up dei pazienti diabetici, pazienti con
insufficienza renale cronica, pazienti anziani
Ottimizzazione della strategia diagnostica
Accertamento del potenziale curativo delle
ulcere

33. Potenziale di guarigione delle
ulcere
L’utilizzo della pressione sistolica al dito del piede è utile nella
classificazione delle ulcere del piede e nella predizione della probabilità
di guarigione in tutti i pazienti con ischemia.

34. Potenziale di guarigione delle ulcere
La pressione all’alluce è Probabilità di guarigione (%)
Pressione (mmHg) Non Diabetico Diabetico
ben correlata con la
guarigione degli arti del Caviglia
paziente diabetico e del Sotto 55 0 0
paziente non diabetico. Da 55 a 99 85 45
Sopra 99 100 85
Le probabilità di Dito del piede
guarigione sono incerte (alluce)
Sotto 20 25 29
quando la pressione è Da 20 a 30 73 40
inferiore ai 30 mmHg e Da 30 a 55 100 85
aumentano sensibilmente Sopra 55 100 97
sopra i 30 mmHg.

35. Utilizzatori Interessati e
rimborso DRG
Medicina e Nefrologi
Chirurgia Vascolare Cardiologi
Angiologi Podologi
Diabetologi Medicina Interna
Endocrinologi Centri per obesita’
Codice ministeriale Descrizione Rimborso
89.58.1 Fotopletismografia degli arti superiori O inferiori € 18,59
Fotopletismografia degli arti superiori ED
89.58.2 € 27,89
inferiori

36. Vantaggi del SysToe
Dispositivo (specifico per
questa misura) unico
Basso costo
Facile nell’utilizzo
Misurazioni affidabili e
precise
Non operatore-dipendente
Portatile, funzionamento a
batteria, con valigetta
Collegamento a PC per
scarico dati e stampa referto

37. Distributore esclusivo per l’Italia:
Sensormedics Italia Srl.
Via G. Balzaretti, 15
20133 Milano - www.sensormedics.it – www.armband.it
Tel : 02-2774121 – email : info@sensormedics.it