1. 腰部脊柱管狭窄症の診断と治療 岡山大学整形外科 田中 雅人

2. みのもんた病ですよ～～ わかんない？ 腰部脊柱管狭窄症とは？ 背骨の柱の中は 神経が入ってます 背中の下半分 いわゆる腰です その管が加齢に よって狭くなること

3. 本日の講演内容 腰部脊柱管狭窄症の歴史と分類 2. 腰部脊柱管狭窄症の診断 3. 腰部脊柱管狭窄症の治療 4. 癒着性クモ膜炎について 5. 外側脊柱管狭窄について 田中

4. 腰部脊柱管狭窄症の歴史と分類 London, St. Paul cathedral

5. 腰部脊柱管狭窄症の定義 骨・関節・椎間板・靱帯など脊柱管を構成する要素に， 先天性・変性性・あるいは医原性などの原因が加わって， 狭窄が生じた結果，馬尾・神経根に障害が生じ， 腰下肢症状，特に間欠跛行の臨床症状を呈する症候群 正常 狭窄症 圧迫された 神経根 神経根 椎間関節(肥厚) 椎間関節 黄色靱帯 黄色靭帯(肥厚) 千葉一裕，戸山芳昭： New Mook整形外科 NO9；腰部脊柱管狭窄症 （越智隆弘，菊地臣一編），ｐｐ７３，金原出版，２００１

6. 狭窄部の解剖 神経根 関節包 黄色靭帯肥厚 椎体骨棘 上関節突起 椎間腔狭小 椎間関節 椎間板膨隆 椎体終板硬化

7. 腰部脊柱管狭窄症の歴史 1803 Potal初の報告 フランス解剖学者 くる病患者 1893Arbuthnot変性すべりによる狭窄 手術で改善 1896Sottac脊髄性間欠性跛行（胸髄レベル） 1900Sachs 狭窄症の手術例 1910Sumita軟骨無形成症の狭窄症 1945Sarpyener先天性狭窄 1949Verbiest特発性脊柱管狭窄症 オランダ語 1954Verbiest特発性脊柱管狭窄症 英語 WWII 1945

8. オランダのユトリヒト大学の脳外科医 Verbiest H A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal （J Bone Joint Surg, 1954） 7例の手術例 Thicked laminae 中心部脊柱管狭窄の概念を確立 狭窄症の“父”

9. 脊柱管狭窄症の分類 原因別分類 国際分類 2. 形態学的分類 Andersson分類 3. 臨床的分類 菊池の分類 病理形態学的分類 Verbiestの分類

10. 脊柱管狭窄症の国際分類 congenital/ developmental stenosis 先天性に脊柱管が狭い a) idiopathic b) achondrolastic acquired stenosis a) degenerative最も多いタイプ 1) centarl portion of spinal canal 2) peripheral portion of canal, lateral recesses and nerve root canal 3) degenative spondylolisthesis b) combined ヘルニアを合併 c) spondylolisthetic/ spondylolyticすべり症 d) iatrogenic e) post-traumatic, late change 外傷性 f) miscellous 1) Paget’s disease 2) fluosis 軟骨低形成症 医原性 (Arnoldi CC Clin Orthop, 1976)

11. 脊柱管狭窄症の特殊型 軟骨低形成症 医原性

12. 形態学的分類 Lateral zone Subarticular Extraforaminal Foraminal Central canal （Andersson 1989） 入口部 中間部 出口部 Far-out (Rauschning 1985)

13. 臨床的分類 菊池の分類 中心部 外側部 神経障害型式 自覚症状 他覚所見 馬尾型 下肢、会陰部の 多根性障害 異常感覚 神経根型 下肢、殿部の疼痛 単根性障害 混合型 馬尾型＋神経根型 多根性障害 （菊池ら 整形外科 1986)

14. 病理形態学的分類 Ⅰ. Congenital 先天性 Ⅱ. Developmental 発育性（老化現象） A. Through inborn errors of skeletal bone growth B. Idiopathic developmental stenosis 1. In the presence of bony hypertrophy of structures of vertebral arch 2. In the absence of bony hypertrophy of structures of vertebral arch (rare) (Verbiest H The Lumbar Spine 1990)

15. 腰部脊柱管狭窄症の自覚症状 UK, Stonehenge

17. 狭窄症の症状とは？ 症状の横綱 一番特徴的な症状は 間欠跛行です。 歩いているうちに下肢のしびれが出て、歩きにくくなるのです。しかし、イスなどでしばらく休むと症状はなくなって、再び歩けるようになります。

18. 間欠跛行 Intermittent claudication ラテン語のclaudicatio あしを引きずるの意味 ローマのClaudius皇帝が跛行していたことに由来 Claudius, BC10-54 クラウディウスはローマ帝国の 第4代皇帝である。アントニウスの孫

19. 狭窄症の症状とは？ 症状の大関 二番に特徴的な症状は 背伸びすると足がしびれます。 背中をそらすようにすると背骨の管の中にある 神経が圧迫されて、足に痛みやしびれを生じます。

20. 狭窄症の症状とは？ 症状の関脇 三番に特徴的な症状は 背中を丸めるとよくなることです。 自転車なら長く乗れるけれど、 長く歩くのは全くダメ スーパーで買い物カートをおすと 普段よりすごく楽に歩くことができる

21. 腰部脊柱管狭窄症の自覚症状 １.多い症状 間欠跛行，下肢痛，下肢シビレ感， 腰痛 （殿部痛），下肢冷感 ２.比較的多い症状 筋力低下，下肢痙攣，膀胱障害（残尿感） ３.まれな症状 下垂足，膀胱障害（尿失禁），間欠性勃起， 会陰部感覚異常

24. 症状・所見からの診断(問診が重要) ２．発症とその後の経過 60歳以上で緩徐な進行歴，手術などの治療歴 ３．既往歴 糖尿病，動脈硬化症，末梢神経障害，など ４．家族歴 軟骨形成不全症など先天的発育障害 ５．職業歴 農作業従事者，腰部に負担のかかる重労働者

25. 特徴的な症状と所見 1. 腰痛 運動時の鈍痛、体幹の後屈で痛い 2. 下肢症状 痛み、しびれ、脱力感 冷感、灼熱感・・ 坐位や安静時にはないこと多い Kemp徴候 （＋） SLRテスト （－）が多い 神経麻痺 安静時（－）が少なくない

26. 後屈で痛み 椎間関節 腰部脊柱管狭窄症 前屈で痛み 椎間板 腰部椎間板ヘルニア 狭窄症はどうして背中をそらすと痛い？

27. mm Hg 160 140 120 立位（直立位）： 平均67 ｍｍＨｇ 100 80 臥位の約4倍 60 40 20 立位（後屈位）： 平均116 ｍｍＨｇ 0 座位 仰臥位 立位 立位 立位 腹臥位 腹臥位 （後屈） （後屈） （直立） （前屈） 臥位の約6倍 姿勢による狭窄部硬膜圧の変化 Takahashi K et al: Epidural pressure measurements, relationship between epidural pressure Andposture in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 20: 650, 1995

28. 特徴的な症状と所見 3. 膀胱直腸障害（BBD）～馬尾症状～ 遷延排尿、残尿感、頻尿、 会陰部しびれ、間欠性勃起 年令のせいと感じている人20～30％ 4. 間欠跛行（I.C） Intermittent claudication （ローマ皇帝クラウデイウス） 最も本症に特徴的症状

29. 血管性間欠跛行との鑑別点 腰部脊柱管 狭窄症 立位保持 歩行 休息の仕方 下肢動脈 閉塞症 栗原 章：腰痛の発生機序と臨床像．臨床看護 13 (3): 289-296, 1987

30. 血管性間欠跛行との鑑別点 腰部脊柱管 狭窄症 前屈位歩行 自転車テスト Shopping cart sign 下肢動脈 閉塞症 栗原 章：腰痛の発生機序と臨床像．臨床看護 13 (3): 289-296, 1987

31. ＡＢＰＩの測定 ABPI = Ankle Brachial Pressure Index，上下肢血圧脈波比値

32. スクリーニング検査の感度・特異度 身体症状の感度・特異度 特異度（％） 感度（％） 感度（％） 特異度（％） 90.0 41.7 サーモグラフィー 立位負荷試験 69.4 84.6 ABPI (＜０．９） 92.3 98.5 姿勢因子 71.8 92.3 Sensory march 28.2 84.6 ADP拍動欠損 92.3 91.8 腓腹筋痛 76.9 96.5 動脈閉塞性下肢血行障害との鑑別診断 鳥畠康充：整形外科における血管性間欠跛行の割合および診断法 日本腰痛会誌 9（１): 63-67, 2003 各群でのABPIの平均値 P<0.01 P<0.01 1.4 1.2 1 0.8 1.10 0.6 0.90 0.4 0.63 0.2 0 LSCS PAOD Coexist

33. 診療科別の診断名 整形外科以外 (N=107) 整形外科 (N=1879) 2例 記載なし (1.9%) 腰部脊柱管 その他 狭窄症（ＬＣＳ） 記載なし 腰部脊柱管 狭窄症（ＬＣＳ） 30例 23例 582例 (21.5%) (28.0%) 712例 (31.0%) (37.9%) ＬＣＳ ＬＣＳ が否定 その他 できない症例 が否定 284例 できない症例 (15.1%) 41例 282例 (38.3%) 閉塞性動脈硬化症 (15.0%) 11例 (10.3%) 閉塞性動脈硬化症 整形外科医はPADを10倍見逃している 19例 (1.0%)

34. 自記式診断サポートツール ①しびれや痛みは、しばらく歩くと強くなり、休むと楽になる。 (間欠跛行） □ （５点） ②しばらく立っているだけで、太ももからふくらはぎやすねに かけてしびれたり痛くなったりする。(背伸び） □ （５点） ③ 年齢は60歳以上である。（高齢） □ （４点） ④両足の裏側にしびれがある。 □ （３点） ⑤おしりのまわりにしびれがでる。 □ （３点）

35. 自記式診断サポートツール ⑥しびれや痛みはあしの両側（左右）にある。 □ （２点） ⑦前かがみになると、しびれや痛みは楽になる。 □ （１点） ⑧しびれはあるが痛みはない。 □ （１点） ⑨しびれや痛みで、腰を前に曲げるのがつらい。 □ （－１点） ⑩しびれや痛みで、靴下をはくのがつらい。 □ （－１点） 間欠跛行 5点、60歳以上 4点、立っているだけで痛み 5点 13点以上で狭窄症の可能性が高い 合計点数

36. 画像診断 London eye

37. 腰部脊柱管狭窄症? 単純XP像 60歳，男性． 主訴：両下腿外側～足底痛・シビレ 多くはレントゲンでの診断はむずかしい

38. まずはレントゲンです 円背

39. 腰が横に曲がっています 側弯

40. 腰の骨が階段！ 腰椎すべり症

41. X線学的計測 14mm以下 腰椎側面Ｘ線写真による計測 Absolute stenosis <10mm Relative stenosis 10 - 13mm (Verbiest H The Lumbar Spine 1990) L4レベルにおいて Absolute stenosis <15mm Relative stenosis <14mm (酒井ら 日外宝 1982)

42. X線学的計測 ＣＴ 問題点 １．骨性狭窄より靭帯が重要 ２．面積と症状は比例しない ＣＴによる計測 Clitical zoneは120mm2以下 100mm2は狭窄 (Schonstrom N Spine, 1985) 病型別では馬尾型が最小 黄色靭帯や椎間板による 圧迫が高度なことが多い (小林ら 整形外科 1991)

43. 狭窄症にはＭＲＩが大切 ＭＲＩとは日本語で核磁気共鳴画像といいます。 磁石を用いて体の内部を調べる検査です。 脳や脊髄の検査にはなくてはならないものです。

44. 若者の腰椎のＭＲＩ 正常

45. 狭窄症患者のＭＲＩ 変性

46. ＭＲＩによる診断 診断に必須 跛行の出現には２椎間以上で100mm2以下の狭窄が必要 (浜西ら MB Orthop 1997) 造影MRIで後根神経節が造影される と神経根症状が強い傾向 (吉川ら 日整会誌 1999)

47. 58歳、女性、腰椎変性すべり症 L4/5 4 4 L5/S1 4 後屈 前屈 造影後CT

48. 64歳、男性、腰椎変性側弯症 L4 L4

49. 腰部脊柱管狭窄症の保存的治療 London, Buckingham palace

50. 腰部脊柱管狭窄症の薬物療法 2010年までに5ＲＣＴｓが報告 カルシトニン経鼻優位差なし ガバペンチン経口歩行距離、下肢痛 リマプロスト（オパルモン）歩行距離、SF-36 VB12 歩行距離 カルシトニン無効 ガバペンチン、リマプロスト、 VB12は有効 整形外科領域ではリマプロストが主流

51. 腰部脊柱管狭窄症のブロック治療 2010年までに6ＲＣＴｓが報告 硬膜外ブロック下肢痛（１ヵ月以内） (bupivacaine + steroid) 2. 硬膜外ブロック (+- steroid) 優位差なし 3. 硬膜外ブロック vs癒着剥離癒着剥離が有効？ 硬膜外ブロックの効果は１ヵ月以内 ステロイド使用は支持できない 癒着剥離はさらなるvalidation必要

52. 腰部脊柱管狭窄症の理学療法 2010年までに3ＲＣＴｓが報告 理学療法 vs control vs硬麻 PT無効、硬麻有効 （６か月間のリハビリ） 2. 理学療法 vsウォーキングウォーキングが有効 （６週間のリハビリ） 3. サイクリングvsトレッドミル優位差なし リハビリは受動的では無効、能動的に

53. 腰部脊柱管狭窄症の保存的治療 神経ブロック治療 硬膜外ブロック 神経根ブロック 脊髄神経後枝内側枝ブロック 椎間関節ブロック 腰部交感神経節ブロック 局所麻酔 +- ステロイド アルコール注入、高周波熱凝固法

54. オーストラリアでの硬膜外ブロック Two-needle technique 腰椎に斜め45度から進入して前方硬膜外腔に 2本目のやわらかい針を挿入してブロックを行う 非常に安全な方法 (Kramer J. et al 1997 Eur Spine J)

55. 腰部脊柱管狭窄症のトライアル 生物製剤の硬膜外投与の世界治験 Cohenらは、椎間板ヘルニアによる神経根痛や坐骨神経痛の治療に、TNF阻害薬の硬膜外注入が有用であり、硬膜外ステロイド注入に取って代わる可能性を示した。 (Ries CR, et al Anesthesiology 2009) 神経根症状の緩和には、硬膜外エタネルセプトが有効のようです。どうやら神経毒性はなさそうです。 ペインの先生方と治験に参加できれば幸いです。

56. 腰部脊柱管狭窄症の手術的治療 London, Big Ben

57. 手術治療の指標 神経除圧が第1義 内側椎間関節切除 変性狭窄 変性すべり 全椎弓切除 先天性狭窄 Foraminotomy 椎間孔部狭窄 分離すべり

58. 77歳 男性 腰部脊柱管狭窄症 椎弓切除術 L4/5 L4/5 L4 L4 L4/5 内側椎間関節切除術 椎間関節内側１/３～１/２切除

59. 固定術が追加されるのはなぜ？ 術前から不安定 （椎間板の運動域が過大、変形高度） ・変性すべり症の大部分 ・分離すべり症のほぼすべて ・変性側弯症（議論が多いが固定すべき！） 神経除圧によって安定性喪失 椎間孔部・外狭窄で全椎間関節切除

60. 後側方固定術 骨移植が横突起周辺 比較的安全 骨癒合率が良くない 最近は行われない 移植母床を Ｄｅｃｏｒｔｉｃａｔｉｏｎ

61. 70歳、女性、Ｌ３，Ｌ４変性すべり症 L4 L4 L4 ext flex

62. 70歳、女性、Ｌ３，Ｌ４変性すべり症 L4 L4 L4 L4 術後２年６ヶ月 手術直後 L3/4 , 4/5 Medial Facetectomy + PLF

63. 脊椎インストゥルメンテーションの意義 変形矯正、その保持、早期離床、外固定簡略、骨癒合率向上 HHR PSS ( MYKRES ) L4 L5 L4 L5

64. 脊椎インストゥルメンテーションの意義 術後、硬性ブレース装着下、１～３日で離床

65. 後方進入椎体間固定術（PLIF)

66. 最近耳にするのは・・・TLIF 経椎間孔的椎体間固定術

67. 最近耳にするのは・・・TLIF 経椎間孔的椎体間固定術

68. 最小侵襲による手術法 London, Tower Bridge

69. 最小侵襲による腰椎除圧術 内側 利点 筋肉の侵襲は小 痛みは少ない 助手が容易 頭側 尾側 欠点 関節の侵襲は大？ 時間がかかる 高度の狭窄は困難 外側

70. 対 象 腰部脊柱管狭窄症20例 micro-MF群 8例 従来群 12例 手術時年齢 50-79歳（平均69歳） 49-79歳（平均70歳） 性別 男性4例，女性4例 男性7例，女性5例 レベル 全例1椎間（L4/5） 全例1椎間（L4/5） 変性すべり症 2例

71. 手術時間 分 平均102分 平均80分 micro-MF群 従来群

72. 250 200 150 100 50 0 出血量 ｍｌ 平均123ｍｌ 平均50ｍｌ micro-MF群 従来群

73. 25 20 15 10 5 0 歩行開始日 日 平均2.8日 平均1.9日 micro-MF群 従来群

74. micro-MFの特徴 利点 1. 術後の疼痛が少ない 2. 傷が小さい 3. 傍脊柱筋への侵襲が少ない 欠点 1. 手術時間が長い 2. 椎間関節への侵襲

75. MRIによる術後傍脊柱筋の評価 micro-MF 従来法 micro-MFは片側進入で両側神経根の徐圧ができる 術式であり, 対側の傍脊柱筋を温存できる Weiner (SPINE, 1999)

76. 最小侵襲による腰椎固定術 ・Pedicle screwをcannulate化 ・ロッドインサーターによって 小皮切でロッドの刺入が可能 ・ＦｌｕｒｏＮａｖシステム対応 Ｍｅdtronic社製 ＳＥＸＴＡＮＴ system

77. Pedicle Screwの経皮的刺入

78. Rod挿入路の作製

79. Rodの挿入

80. 皮膚切開の状態 Rodの挿入 Screwの刺入 Screwの刺入 片側進入両側除圧 椎体間固定

81. 70歳、女性、腰椎すべり症、術後 主訴：腰痛、歩行障害 手術時間約2時間半～3時間 出血量：２００～４００ml 臥床期間：約１日

82. 最小侵襲による腰椎固定術

83. 最小侵襲の腰椎固定術の成績 Ramses Rosetta stone British museum

84. 対 象 2006年5月以降、当科にてMIS-TLIFを施行した20例を 2005年1月以降にPLIFを施行した20例と比較検討 MIS-TLIF PLIF 年 齢 平均65.5才（52〜80） 平均66.5才（48〜81） 性 別 ♂ 2例 ♀ 189例 ♂ 8例 ♀ 12例 罹患椎間 L4/5 20例 L4/5 20例 すべり度 Ⅰ 18例 Ⅱ 2例Ⅰ 18例 Ⅱ 2例

85. 結 果 術中出血量 手術時間 MIS-TLIF PLIF MIS-TLIF PLIF

86. ＊ ＊ 結 果 術後臥床期間 術後入院日数 MIS-TLIF PLIF MIS-TLIF PLIF ＊p<0.05

87. 手術成績（JOAスコア） MIS-TLIF PLIF

88. VASスコア推移 MIS-TLIF 術前 術後3日 術後7日 術後14日

89. 脊髄癒着性クモ膜炎について Westminster Abbey

90. 脊髄癒着性クモ膜炎の診断 馬尾が癒着して硬膜管に 張り付いている empty-sac appearance 馬尾が癒着して塊となる

91. 脊髄癒着性クモ膜炎の治療 脊椎の術後に生じることが多い 胸髄レベルでは脊髄空洞症を併発する 脊髄空洞症の治療は硬膜外-硬膜外バイパス術が有効 術前MRI 術後MRI S-S bypass

92. 脊髄癒着性クモ膜炎の治療 1. 腰椎レベルでは手術適応はまずない 2. 癒着を剥離しても再度癒着する 3. 硬膜外ブロックが有効との報告もある 4. 基本的には難治性の疾患 ではどうするのか？ また無茶なこと！ ペインクリニックの先生にお願い するしかありません

93. 外側脊柱管狭窄について London, St. Paul cathedral

94. Hidden zone Mcnab I が提唱脊髄造影では発見できない部位椎間孔(intervertebral foramen)のこと (Mcnab I JBJS 1971)

95. 外側脊柱管狭窄の発生頻度 1971MacnabI 3.7% 31/842例1999 Masher CO 3.2% 8/250例1991 Kunogi J 8%2002 中小路 8.7% 13/150例 約５％

96. 外側脊柱管の解剖 Lateral lumbar spinal canal stenosis ;classification, pathologic anatomy and surgical decompression外側脊柱管は神経根が走行する管状部分入口部 entry zone 上位椎間板中間部 mid zone 椎体 (nerve root canal)出口部 exit zone 椎間孔 (intervertebral foramen) (末梢部 far-out) （extraforaminal) Lateral recess Hidden zone (RauschningSpine 1985)

97. 外側脊柱管狭窄の症状 １．高頻度の安静時下肢痛 65例全例に下肢痛 (Jenis LG Spine 2000) ２．ＳＬＲの陽性率は低い 8例の陽性率は0% (Macher 1999) 陽性率は11.5% (Kunogi 1991)

98. 外側脊柱管狭窄の画像診断 １．明らかな神経根所見が陽性、 脊髄造影の所見が陰性 ２．MRIの冠状断 ３．神経根の分岐が60度以上

99. 外側脊柱管狭窄の神経根造影 L5神経根の分岐が60度以上 の場合は椎間孔で神経根圧 迫の可能性が高い （田口ら 2001) 椎間孔部狭窄では13例中11例に 神経根の60度以上の横走化あり （中小路ら 2002）

100. 外側脊柱管狭窄のＭＲＩ 矢状断の椎間孔内の脂肪消失に注目 （Maher CO J Neurosurg1999) 冠状断ＭＲＩが有用 （Hashimoto Acta Radiol 1996）

101. 外側脊柱管狭窄の病態 椎間板の変性 下位椎体の上関節突起 が上方移動 AP foraminal stenosis Vertical foraminal stenosis

102. 腰部脊柱管狭窄のまとめ 1．病気の説明には“みのもんたさん”を使用 2．診断には間欠跛行が有用だが、整形外科医は 末梢血管障害を多く見逃している 3．保存的治療は硬膜外ブロックが有効だが、 ステロイドの使用はあまり推奨されない 4．手術治療は最小侵襲が主流で、成績不良 の場合は再狭窄、癒着性クモ膜炎を疑う

103. Thank you for your attention