1. Aanvraagformulier voor BPV
Voor het aanmaken van een BPV-contract dienen onderstaande gegevens ingevuld te worden en
via de mail te worden verstuurd naar de BPV coördinator
Persoonlijke gegevens deelnemer
Klas
OV-nummer (=leerlingnummer)
naam deelnemer
adres
PC+woonplaats
telefoon (mobiel)
telefoon thuis
e-mail
Gegevens BPV bedrijf
naam bedrijf
adres
PC+woonplaats
telefoonnummer
Praktijkopleider bedrijf
emailadres
Contactpersoon
Personeelzaken
(indien van toepassing)
website
Landelijk orgaan
(één aankruizen)
GOC VAPRO Savantis Kenteq
Ecabo onbekend
Gegevens BPV periode
datum start BPV
datum einde BPV
aantal SBU's
(verplichte BPV uren)
360 SBU’s 720 SBU’s
anders nl.
Praktijkbegeleider ROC
(jouw trajectbegeleider indien bekend,
anders niet veranderen)
Erik Keegstra
Dit formulier is naar de
BPV coördinator verstuurd
op (datum invullen):
d.d:
Versturen naar e.keegstra@rocmn.nl