CONCLUSION:
- For all agents, the ultimate condition of the patient
will be deternined by the sum of the effects of the
chosen agent on CBF, CMRO2, CO2 reactivity, MAP,
and CBV.
- The ultimate effects of volatile agents on ICP/CPP
are less predictable
- The effect of propofol on intracranial dynamics are
more predictable than volatile agents
3. Goals of Anesthetic
Management for Brain Surgery
Hemodynamic stability
Minimize changes in intracranial pressure
Maintain cerebral perfusion pressure
Neuroprotection
Provide optimal condition for surgery
Smooth emergence
Rapid awakening
10/30/14 3
4. Ideal Anesthetic Agent
Maintain CBF without affecting autoregulation
Preserve hemodynamic stability (especially CPP)
Minimize detrimental changes in ICP
Preserve reactivity of cerebral arterioles to
PaCO2 changes
Decrease CMRO2 with cerebral protection effects
Devoid of seizure activity
Devoid of arrhythmogenic effect
10/30/14 4
5. Ideal IV anesthetic drug
Pharmacodynamic
•Wide therapeutic ratio
•Minimal cardiorespiratory & motor side-effects
•Rapid, predictable, smooth onset
•Painless & non-irritant
•Stable at room temperature
•Rapid recovery (no rebound or emergence
effects)
•No adrenal or immune suppression
•Low potential for anaphylaxis
10/30/14 5
6. Pharmacokinetic
• Rapid redistribution & biotransformation
• Inactive metabolites
• Clearance independent of duration of administration
• Duration of action unaffected by reduced renal or
hepatic function
• Rapid recovery
10/30/14 6
7. Estimated changes in (CBF) and the
(CMRO2) caused by volatile anesthetics
10/30/14 7
8. Changes in (CBF) and the (CMRO2 )
caused by I V agents
10/30/14 8
10. TIVA vs Inhalation for
Neurosurgery
The differences were of minimal relevance in elective
patients.
The specific choice of anesthetic agents may not be the
most crucial aspect of successful neuroanesthetic practice
10/30/14 10
11. Sevoflurane
Cerebral pressure
autoregulation was preserved
during 0.2 and 1.5 MAC of
sevoflurane anesthesia in
human.
Favouring its use in
neuroanesthetic practice.
Gupta et al. BJA 1997; 79:469-472
10/30/14 11
12. TTIIVVAA vvss IInnhhaallaattiioonn
Propofol : reduced rCBF and rCMRO2
comparably at BIS value of 40
Sevoflurane: reduced rCBF less than propofol
reduced fCMRO2 to an extent
similar to propofol; does not
increase ICP
Anesthesiology 2003; 99:603-613
10/30/14 12
13. Kaisti et al. Anesthesiology 2003; 99:603–13
10/30/14 13
14. PPRROOPPOOFFOOLL
In patients without intracranial
pathology, cerebral pressure
autoregulation and CO2 reactivity are
intact during propofol-induced EEG
silence
Is this true for patients with
intracranial pathology?
Matta,et al. BJA 1995;74:159-163
10/30/14 14
15. PROPOFOL and BRAIN TRAUMA
Propofol reduced ICP in patients with
severe brain trauma.
Propofol may decrease CPP (its effect on
MAP )
Propofol exerts no consistent effect on CVR
Propofol does not alter cerebral
arteriovenous oxygen content difference
Anesthesiology 1990; 73:404-409
10/30/14 15
16. CAROTID CLAMPING
The most importance during
carotid clamping is cerebral
blood flow, not arterial
pressure. Sevoflurane is
the preferred agent.
Anesthesiology 2007; 106:56-64
10/30/14 16
1st Interpretation
17. 10/30/14 17
2nd Interpretation
If the increased flow with
sevoflurane is interpreted
as luxury perfusion, it
could be argued that
propofol is the preferred
agent.
Anesthesiology 2007; 106:56-64
21. CCOONNCCLLUUSSIIOONN--11
For all agents, the ultimate condition of the patient
will be deternined by the sum of the effects of the
chosen agent on CBF, CMRO2, CO2 reactivity, MAP,
and CBV.
The ultimate effects of volatile agents on ICP/CPP
are less predictable
The effect of propofol on intracranial dynamics are
more predictable than volatile agents
10/30/14 21
22. CCOONNCCLLUUSSIIOONN--22
Propofol reduces intracranial pressure in patients with
severe brain trauma and ICP to or less that 15 mmHg
TIVA is preverable , at least until the dura is opened.
The CO2 reactivity during anethesia with volatile
anesthetic agents is significantly higher inhalation
anesthesia is preverable in brain tumor surgery.
10/30/14 22
Pada saat ini ada dua pilihan teknik anestesi untuk bedah otak terencana, yaitu anestesi berbasis inhalasi/anestesi volatil dan anestesi berbasis intravena (TIVA).
Secara umum tujuan yang ingin dicapai dari pengelolaan anestesi untuk bedah tumor otak adalah menjaga stabilitas hemodinamik, meminimumkan perubahan tekanan intrakranial, mempertahankan tekanan perfusi otak, menyiapkan agar pembedahan dapat berlangsung optimal, proses akhir anestesi yang lancar dan pasien sepat bangun. Gangguan hemodinamik misalnya hipotensi dapat berpengaruh terhadap tekanan intrakranial dan tekanan perfusi otak. Keadaan ini tenu akan menyebabkan kondisi otak menjadi lebih buruk.
Untuk mencapai tujuan tersebut maka diperlukan pemilihan obat yang dapat menunjangnya. Syarat dari obat anestesi ideal untuk neuroanestesi adalah : dapat mempertahankan aliran darah otak tanpa memberi dampak pada autoregulasi. Mempertahankan stabilitas hemodinamik, dapat meminimumkan efek yang tidak diinginkan pada TIK, mempertahakan reaktivitas arteriol terhadap perubahan PaCO2, menurunkan metabolisme otak yang mempunyai efek terhadap proteksi otak, tidak mempunyai efek yang menimbulkan serangan epilepsi dan aritmi.
Untuk obat anestesi intravena yang ideal diperlukan syarat yang meliputi sifat farmakodinamik dan farmakokinetiknya. Sifat farmakodinamik meliputi rasio terapi yang lebar, efek samping terhadap kardiorespirasi dan motor minimum, mula kerja cepat dan dapat diprediksi, tidak menimbulkan nyeri dan iritasi pada penyuntikan, pulihsadar cepat dan tanpa ada efek ‘rebound’ atau efek saat akhir anestesi, tidak berpengaruh terhadap adrenal atau supresi imun, serta kemungkinan kecil terjadinya anafilaksis.
Sementara itu sifat farmakokinetik ideal yang diharapkan adalah redistribusi dan biotransformasi, dengan metabolit yang tidak aktif, kliren tidak bergantung pada lama pemberian, lama kerja tidak dipengaruhi oleh gangguan faal ginjal dan hepar, serta masa pulih sadar cepat.
Telah diketahui bahwa berbagai obat anestesi umpenyai efek yang berbeda pada fisiologi pembuluh darah otak. Berdasarkan hal tersebut, dilakukan suatu penelitian oleh Todd dkk pada awal th 1990 an untuk mencari bukti apakan perbedaan tersebut mempunyai arti klinis untuk praktek neuroanestesi.
Dengan melihat berbagai sifat obat anestesi baik obat inhalasi maupun intravena, maka dapat dibandingkan keduanya untuk dipilih obat mana yang pating cocok untuk digunakan. Dari suatu penelitian pada manusia didapatkan bahwa sevofluran 0,2 dan 1,5 MAC dapt mempertahankn tekanan perfusi otak dan autoregulasi. Keadaan ini menjadi pertimbangan pilihan untuk digunakan pada praktek neuroanestesi (BJA 1997).
Tampak area terluas dengan penurunan relatif dari aliran darah otak regional (rCBF) dan metabolisme oksigen regional (rCMRO2) yang disebabkan oleh sevofluran atau propofol saja. Warna menunjukkan daerah yang perubahannya secara statistik bermakna (P < 0.05, corrected for multiple comparisons).