1. SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA
Guru b
Adalah saya :
No. K/P : Ibu / bapa / penjaga murid bernama
:
yang belajar di sekolah ini di kelas : dengan ini memberi
kebenaran kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti :
bertempat di :
pada tarikh dan hari berikut :
Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang
sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-
apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap
pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya
semasa dan sepanjang program ini berjalan.
Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit Malaysia Satu
dan Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi
anak jagaan saya melalui pihak sekolah.
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa
rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.
Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh
Nama: (Guru Besar)
Tandatangan dan cop rasmi
Tarikh:
Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu
NAMA IBU BAPA / PENJAGA
123456-01-1234
ALI BIN AHMAD
6 UKM
LATIHAN BOLA BALING
PADANG SEKOLAH, SK TAMAN UNIVERSITI 4, JOHOR
BAHRU
00 JANUARI 2006 (SABTU)
00 JANUARI 2006
ALI BIN AHMAD