Protokol przekazania-pojazdu

1. Załącznik nr 1 do umowy nr ………………
odpowiedzialności materialnej za powierzone mienie
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY SAMOCHODU PRZEKAZANEGO PRACOWNIKOWI
Dotyczący samochodu …………………………………………………………………………………………
(marka, model, rok produkcji)
nr rejestracyjny........................................................
nr silnika .................................................................
pojemność silnika…………………………………….
nr nadwozia (podwozia) .........................................
(dane według dowodu rejestracyjnego pojazdu)
!
Dowód rejestracyjny samochodu: nr i seria …………………….., data wydania ……………………….…,
wydany przez ……………………….……………………………., ważny do ………………………………..,
Samochód został przekazany przez:
.....................................................................................................................................................
(nazwa/nazwisko Pracodawcy, imię i nazwisko osoby upoważnionej)
Samochód został przyjęty przez:
………………………………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko Pracownika)
Samochód został przygotowany do oddania przez: ………………………………………………………….
(stanowisko oraz imię i nazwisko)
…......................................,…........................ ……..………………………..
(miejsce, data) (podpis)
Przy przekazaniu samochodu stwierdzono następujący stan techniczny:
stan licznika ………………………… stan paliwa ………………………….
opony ………………………………………………………………………………………………………………
(numery i procent zużycia)
!
tachograf ………………………………………………………………………………………………………….
(producent, model, nr seryjny)
+48 605 980 926 - POMOC DROGOWA 24H - HOLOWANIE POJAZDÓW - WYNAJEM AUTOLAWET - www.autolawetawroclaw.pl

2. stan techniczny:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
wyposażenie:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
stwierdzone braki:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kluczyki do wyżej wymienionego samochodu zostały przekazane pracownikowi.
STRONA ZDAJĄCA STRONA ODBIERAJĄCA
............................................. ..………………………………
............................................. .............................................
(imię i nazwisko, stanowisko, podpis) (imię i nazwisko, stanowisko, podpis)
........................................., .........................
(miejscowość, data)