Integrated care

1. 個人・集団・システムの統合
統合ケア

2. 統合ケア
だから，なんとなくイメージがつきづらい
実は定義が定まっていない

3. イメージ的には
ケアやシステムの分断によって起こる害を
プライマリ・ケア医のACCCの視点で
分断された物達を調整する
ex)現場では連携ミス，ポリファーマシー，多職種ギスギス，情報の漏れetc
ex)Access(近接性),Continuity(継続性), Comprehensive(包括的),Coordination(調整)
という感じ
International Journal of Integrated Care.2013;13:e010

4. 統合ケアを考える上でのポイント
合わせるのはソフトか，ハードか？
どの範囲で合わせるのか？
どの強さで合わせるのか？
合わせるのは施設間か，職種間か？

5. 統合ケアを考える上でのポイント
在宅
合わせるのは施設間か，職種間か？
Dr
Ns
ヘルパー
薬剤師
ケアマネ
リハビリ
患者
Dr Ns ヘルパー
薬剤師
ケアマネリハビリ
患者
垂直統合
病院
水平統合
垂直統合
水平統合
異なる層の医療機関の統合
同じ層内の職種間の統合

6. 統合ケアを考える上でのポイント
規範的統合
機能的統合
価値観の共有．ソフト的
財源，人材，リソース，戦略の統合．
ハード的
合わせるのはソフトか，ハードか？
＊地域包括ケアなどで全体の統合をするためには，まず規範的統合を行うことが重要
システム面だけ統合されても中の人の意識が変わらないとダメ

7. 統合ケアを考える上でのポイント
システム
臨床
国や県などでのシステムの調整
個々の患者でのスタッフの協調
どの範囲で合わせるのか？
専門家
組織 別々の医療機関同士の調整
組織内の専門家による協働
ex)規則，財政の策定，調整
ex)技術などのリソースを相互活用
ex)他併存疾患のマネージメント
ex)患者ごとの対応，患者のセルフマネジメント
International Journal of Integrated Care.2013;13:e010

8. 統合ケアを考える上でのポイント
連携 linkage
個人でのその都度の連携
どの強さで合わせるのか？
完全な統合 full integration
協調 coordination
ex)情報を聞かれれば答える
筒井孝子：地域包括ケアシステム構築のためのマネジメント戦略. 中央法規 2014
ex)別々の施設が
定期的にカンファで情報共有
ex)病院同士の吸収・合併
構造化されたケアの調整
システムの一元化

9. これらの概念を組み合わせると
Rainbow Model
Working on value-based healthcare with the Rainbow model: from
start-up to scale-up
https://www.essenburgh.com/en/blog/working-on-value-based-healthcare-with-the-rainbow-model-from-
start-up-to-scale-upより改変
規範的統合機能的統合
個人集団 集団 システムシステム
集団の健康増進
システム
組織
専門家
臨床
水平統合
Pim P. Valentijnが
これまでの統合ケアの概念を
まとめて作成

10. 統合ケアを行うには
臨床ではケアの質を上げるための専門家
レベルでの協調(coordination)がメイン
コスト削減や集団の健康増進を考えると
もっと広い範囲での強い統合が必要になる
規範的統合のためには
・多職種連携
・チームワーク
・コミュニケーション
規範的統合のためには
・業務改善/組織運営
などのスキルが必要

11. UKカンファで感じること
東京北医療センターと生協浮間診療所は
総合診療という共通の基盤があり，規範的
統合ができている
UKカンファという定期的な場により，
統合の強度が連携から協調へ上がっている
この関係があるからこそ，二者間の垂直
統合ができており，困難事例でも迅速・
適切に，さらに気持ちよく対応ができる