2. Смерть мозку - це діагноз!!!
Смерть мозку – повна і незворотна втрата головним мозком
людини всіх його функцій, що реєструється на фоні працюючого
серця та примусової вентиляції легень.
Процедура констатації моменту смерті людини – сукупність дій та
умов (термін спостереження, умови для встановлення діагнозу
смерті мозку) медичного характеру, що є обов’язковими при
визначенні моменту смерті людини на підставі діагностичних
критеріїв смерті мозку.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України 09 листопада 2020 року № 2559
3. Ушкодження головного мозку
Первинне
• різкого підвищення внутрішньочерепного тиску, що
зумовлює припинення мозкового кровообігу внаслідок
закритої тяжкої черепно-мозкової травми, спонтанного
та/або іншого (травматичного) внутрішньочерепного
крововиливу;
• інфаркту головного мозку;
• пухлини головного мозку;
• закритої гострої гідроцефалії;
• відкритої черепно-мозкової травми, що
супроводжується механічним ушкодженням мозкової
тканини;
• внутрішньочерепних оперативних втручань на
головному мозку.
Вторинне
є наслідком гіпоксій різного генезу,
зупинкою серцевої діяльності,
припиненням або різким погіршенням
системного кровообігу в результаті
тривалого шок
4. Фактори які можуть вплинути на результати
клінічного обстеження:
❏ Ендокринні, метаболічні та електролітні розлади (гіпоглікемія, ацидоз з рН
менше 7,2);
❏ Інтоксикація, у тому числі медикаментозна (наркотичні знеболюючі,
транквілізатори, міорелаксанти тощо);
❏ Первинна гіпотермія;
❏ Гіповолемічний шок;
❏ Інфекційні ушкодження мозку;
У разі проведення серцево-легеневої реанімації процедура констатації смерті
мозку проводиться не раніше ніж через 24 години з моменту відновлення
серцевого ритму
5. Клінічні діагностичні критерії смерті мозку
★ Підтвердження коми ІІІ ступеня (3 бали за шкалою ком Глазго)
★ Атонія всіх груп м”язів
★ Відсутність реакції на великі больові подразнення в зоні тригемінальних
точок та будь-яких інших рефлексів, що замикаються вище шийного
відділу спинного мозку
★ Відсутність реакції зіниць на пряме яскраве світло, при цьому повинно
бути відомо, що жодні препарати, які розширюють зіниці, не
застосовувались
★ Перевірка окулоцефалічних рефлексів (нерухомі очні яблука, очі ляльки)
★ Визначення корнеальних рефлексів
6. Клінічні діагностичні критерії смерті мозку
★ Відсутність окулоцефалічних рефлексів (при повертанні голови очі не рухаються і стійко
зберігають середнє положення. Окулоцефалічні рефлекси не досліджуються за наявності
або при підозрі на травматичне ушкодження шийного відділу хребта);
★ Відсутність окуловестибулярних рефлексів (у зовнішній слуховий прохід уводять катетер
малих розмірів, здійснюють помірне зрошування зовнішнього слухового проходу
холодною водою (t = 20° C, 100 мл) протягом 10 сек. При збереженій функції стовбура
головного мозку через 20 – 25 сек. з'являється ністагм або відбувається відхилення ока
у бік повільного компонента ністагму. Відсутність ністагму або відхилення очних яблук
при калоричній пробі, що виконана з обох боків, свідчить про відсутність
окуловестибулярних рефлексів;
★ Відсутність фарингіальних та трахеальних рефлексів, які визначаються шляхом руху
ендотрахеальної трубки в трахеї та верхніх дихальних шляхах, а також при просуванні
катетера в бронхах для аспірації секрету;
★ Відсутність самостійного дихання. Визначати відсутність дихання не дозволяється
простим відключенням від апарата ШВЛ, оскільки гіпоксія, яка при цьому розвивається,
шкідливо впливає на організм, передусім на мозок і серце.
7. Відсутність самостійного дихання
Відключення хворого від апарата ШВЛ для визначення відсутності/наявності СД повинно проводитись за
допомогою роз'єднувального тесту (тест апноетичної оксигенації). Роз’єднувальний тест складається з
трьох етапів:
І) для моніторингу PaO2 та PaCO2 − повинна бути канюльована одна з артерій кінцівки;
ІІ) перед роз'єднанням необхідно протягом 10-15 хв. проводити ШВЛ у режимі, що забезпечує усунення
гіпоксемії та гіперкапнії – FiO2 = 1,0 з ХВ 8-10 л/хв та оптимальним ПТКВ 5-10 см вод. ст.;
ІІІ) після виконання першого та другого етапів, апарат ШВЛ відключають і в ЕТТ або ТСТ подають вологий
100 % кисень зі швидкістю 8-10 л на хвилину. Водночас відбувається накопичення ендогенної СО2, що
контролюється шляхом забору проб артеріальної крові.
Контроль газів крові здійснюється:
до початку тесту в умовах ШВЛ; через 10-15 хв. після початку ШВЛ 100 % киснем, одразу після відключення
від ШВЛ; через кожні 10 хв., доки PaCO2 не досягне 60 мм рт. ст. Якщо при цих та (або) вищих значеннях
спонтанні дихальні рухи не відновлюються, роз'єднувальний тест засвідчує відсутність функції ДЦ стовбуру
ГМ. При появі мінімальних дихальних рухів, незважаючи на рівень PaCO2, ШВЛ відразу поновлюється.
8. Допоміжні методи дослідження
1. Електроенцефалографія
● критерії діагностики:
біоелектричне мовчання не менше
30 хв безпереривної реєстрації
1. Церебральна ангіографія
● критерії діагностики: “стоп-
феномен”- відсутність заповнення
контрастом судин ГМ; Феномен
повинен спостерігатися у 4
судинах – внутрішніх сонних та
вертебральних артеріях
9. Допоміжні методи дослідження
3. Транскраніальна доплер-
сонографія
4. Комп”ютерно-томографічна
ангіографія ГМ
5. Комп”ютерно-томографічна
перфузія ГМ
6. Перфузійна сцинтиграфія
10. Положення про консиліум лікарів
Констатація смерті мозку людини здійснюється консиліумом лікарів, до якого залучені лікарі закладу охорони
здоров”я, де перебуває пацієнт, та, за потреби - члени виїзної консультативно-діагностичної бригади, спеціалісти
інших закладів охорони здоров”я
Керівник закладу охорони здоров”я затверджує порядок утврення та функціонування консиліуму лікарів та
призначає відповідальну особу
До складу консиліуму залучаються:
➢ Керівник закладу охорони здоров”я та/або призначена ним відповідальна особа
➢ Черговий лікар закладу
➢ Лікуючий лікар
➢ Лікар-анестезіолог та лікар-невропатолог (лікар-нейрохірург) що мають досвід практичної роботи за
спеціальністю не менше п”яти років
➢ Незалежний експерт МОЗ України за напрямкоом “Трансплантлогія” (при потребі)
До складу консиліуму не можуть бути включені лікарі, які беруть участь у вилученні анатомічних матеріалів людини
та їх трансплантації, а також трансплант-координатор
Наказ Міністерства охорони здоров'я України 09 листопада 2020
року N 2559
11.
12. Що робити після встановлення діагнозу СМ?
• Якщо у особи, в якої встановлено діагноз смерті
мозку, існують медичні передумови для
вилучення органів та інших анатомічних
матеріалів, вона розглядається як потенційний
донор.
• Відповідальна особа повинна негайно
повідомити трансплант-координатора про
наявність потенційного донора.
ЄДІС
13. • Медичний супровід донора органів - це комплекс лікувальних заходів по збереженню
та/або відновленню гомеостазу в організмі донора і належного функціонального та
морфологічного стану його органів, необхідного для можливості їх використання для
трансплантації.
• Після констатації смерті донора той же комплекс лікувальних заходів частіше прийнято
називати терміном «Кондиціонування донора».
• Кондиціонування - сукупність дій медичного характеру, спрямованих на забезпечення
підтримання функцій життєво важливих органів та систем потенційного донора
14. Патофізіологія збереження органів
Вилучення, зберігання та
трансплантація органу від донора глибоко
змінює гомеостаз внутрішнього середовища
органу. Це призводить до того, що
відновлення нормальних функцій органів
затримується або порушується після
виконання трансплантації.
Травма, яку отримує орган під час
зберігання та трансплантації, відбувається
переважно внаслідок ішемії та
переохолодження.
Методи збереження органів
допомагають мінімізувати це пошкодження,
сприяючи оптимальному виживанню та
збереженню функції трансплантата.
Finger E.B., Namsrai B. Organ Preservation. Medscape. Organ preservation, Nov 07,
2020
15. Фази ураження органів під час трансплантації
• Пошкодження органів під час трансплантації відбувається у 2 фази:
спочатку «тепла ішемічна фаза» (warm ischemic phase), потім
«холодна ішемічна фаза» (cold ischemic phase).
• «Тепла ішемічна фаза» включає час від порушення циркуляції
донорського органу до моменту промивання органу гіпотермічним
консервуючим розчином (холодова перфузія).
• При екстракції органів у донорів без серцевого ритму («non-heart
beating donors»), вони охолоджуються перед їх видаленням. Однак
при екстракції органа від живого донора, орган спочатку
видаляється, а потім охолоджується розчинами для збереження
органів.
Finger E.B., Namsrai B. Organ Preservation. Medscape. Organ preservation, Nov 07, 2020
16. «Тепловий ішемічний час» (warm ischemic time (WIT)) вимірюється періодом
імплантації органу, який починається з видалення органу з холодного розчину
для зберігання до його реперфузії теплою кров’ю.
«Холодна ішемічна фаза» настає тоді, коли орган зберігається в
гіпотермічному стані (холодова перфузія) перед трансплантацією до
реципієнта. Прийнятні межі «холодового ішемічного часу» (cold ischemic time
(CIT)) залежать від органа.
• 4-6 годин для серця
•<12 годин для печінки та підшлункової залози
•<24 години для нирок.
Скорочення «холодового ішемічного часу» може зменшити ризик
посттрансплантаційної недостатності органа, смертність пацієнтів та скоротити
термін перебування в лікарні.
Finger E.B., Namsrai B. Organ Preservation. Medscape. Organ preservation, Nov 07, 2020
Фази ураження органів під час трансплантації
17. Кондиціювання донорів – шлях до планової
експлантації
При формуванні смерті мозку та при вже встановленому ДСМ, органи
і тканини людини знаходяться в стані різного ступеня дисфункції, що
вимагає своєчасної корекції!
Якщо не коригувати грубі порушення гомеостазу, органна дисфункція
набуває необоротного характеру, що в кінцевому результаті
призведе до втрати донорських органів для трансплантації.
До 25% органів може бути втрачено через
неналежну/недостатню корекцію порушень гомеостазу.
18. Гемодинамічний статус та ВЕБ.
СМ характеризується двома гемодинамічними
фазами(вегетативна буря):
Симпатичний криз (внаслідок незворотною ішемії
medulla oblongata), результатом якого є різкий підйом АТ
(>200 мм.рт.ст.) в поєднанні з тахікардією (>140 уд/хв) та
порушеннями серцевого ритму.
Тривалість симпатичного кризу може тривати від 1 до 6
годин.
Препарати, які використовуються для лікування
симпатичного кризу у потенційних донорів, представлені
внутрішньовенними формами бета-блокаторів та
блокаторів кальцієвих каналів групи.
19. Ішемія що триває та наростає в каудальному
напрямку, фактично супроводжується
вклиненням довгастого мозку у великий
потиличний отвір, настає друга гемодинамічна
фаза, що характеризується значним
гемодинамічним провалом внаслідок
зниження ендогенних катехоламінів.
Інотропна та хронотропна функції серця різко
знижуються, серцевий викид падає, що
супроводжується гіпотензією та гіпоперфузією
органів.
При СМ спостерігається випадання функції
вазомоторного центру довгастого мозку, що
проявляється у вигляді вазодилатації на тлі
зниження периферичного судинного опору.
Гемодинамічний статус та ВЕБ.
20. На початкових етапах у потенційного
донора розвивається гіповолемія та
гіпотензія, пов'язані з обмеженням
інфузійної терапії на етапі лікування
пацієнта з набряком головного мозку,
поліурією на фоні недостатньої секреції
антидіуретичного гормону (АДГ).
Крім того, спостерігається погіршення
серцевої функції, що зумовлено цілим
рядом факторів - дефіцитом гормонів
(тироксину, кортизолу, аргінін вазопресину
та інсуліну), переходом клітин на
анаеробний метаболізм з накопиченням в
тканинах лактату
Гемодинамічний статус та ВЕБ.
21. Метою гемодинамической корекції є
підтримка адекватної перфузії органів і
тканин шляхом збільшення обсягу
внутрішньосудинної рідини, призначення
вазопресорних та/або інотропних
препаратів для підтримки адекватного
серцевого викиду та оксигенації органів і
тканин.
Перед початком та під час корекції,
необхідно провести аналіз артеріальної
крові на: pH, pO2, pCO2, HCO3, BE, лактат,
Na, K, Ca, Cl, глюкозу.
Гемодинамічний статус та ВЕБ.
22. У разі масивної крововтрати поповнення ОЦК
починають з гемотрансфузії для підтримки показників
Ht 30% і Hb >100 г/л. В інших випадках корекцію
гіпотензії проводять кристалоїдними розчинами до
досягнення систАТ >100 мм.рт.ст. та ЦВТ >100 мм.вод.ст.
Якщо на тлі інфузійної терапії гіпотензія зберігається,
застосовують вазопресорні та інотропні препарати.
Препаратом вибору для цих цілей є норадреналін,
титруючи дозу до досягнення систАТ ≥ 100 мм.рт. ст. для
донорів молодого віку та ≥ 130 мм.рт. ст. для донорів
старшого віку.
За умови гіпоальбумінемії ≤30 г/л, показана інфузія
розчину альбуміну людського.
Гемодинамічний статус та ВЕБ.
23. Порушення серцевого ритму
До 30% донорів мають порушення серцевого ритму.
Найбільш частими видами порушення ритму є: синусова
тахікардія, синусова брадикардія, фібриляція
передсердь.
При виявленні брадикардії або брадикардії у поєднанні
з атріовентрикулярною блокадою різного ступеня
використовується внутрішньовенне введення
ізопреналіну, починаючи з дози 1-3 мкг/хв.
При розвитку гемодинамічно значимої брадикардії,
використання атропіну не має сенсу, внаслідок загибелі
ядра блукаючого нерва в довгастому мозку.
Шлуночкові порушення ритму, фібриляцію передсердь у
донора слід купувати аміодароном.
24. Контроль температури тіла у донора
Після настання СМ, внаслідок втрати
гіпоталамічного контролю за температурою
тіла, починається прогресивна втрата тепла з
подальшим погіршенням гемодинамічного
статусу та розвитком порушень серцевого
ритму.
Для підтримки температури тіла донора вище
35 °С, необхідно використовувати зовнішні
зігріваючі медичні пристрої - теплові гармати,
електричні ковдри, підігріті розчини для
внутрішньовенних інфузій.
25. Гіперглікемія
• Гіперглікемія у донорів
коригується внутрішньовенним
введенням інсуліну короткої дії
з початковою швидкістю 1
ОД/год, титруючи до
досягнення нормоглікемії.
26. Параметри ШВЛ
До 10% донорів мають ГРДС. РаО2 має підтримуватись ≥100
мм.рт.ст. за мінімально можливої FiО2 і мінімальних
значеннях ПТКВ.
Рівень РаСО2 у донорів, як правило, знижений, отже немає
необхідності використовувати підвищені об’єми ХОД з
метою підтримки нормокапніі.
Якщо легені розглядаються в якості можливих органів для
трансплантації, слід уникати високих фракцій FiO2,, а
мінімальний рівень ПТКВ тримати в межах 8-10 см. вод.ст. з
запобігання ателектазуванню.
Слід забезпечити адекватну санацію та раннє розпізнавання
інфекції ДШ, в тому числі і з використанням ФБС.
У разі розвитку інфекції дихальних шляхів адекватна
антибактеріальна терапія призначається якомога раніше для
запобігання генералізації інфекції.
27.
28. Методи консервації органів
• Головною перешкодою на шляху тривалої
консервації донорських органів та тканин є
невелика тривалість життя клітин в умовах ішемії.
• Для боротьби з ішемією ізольованих органів та
тканин використовують три методи:
Метод біологічної перфузії.
Метод гіпотермічної консервації.
Метод глибокого охолодження
(кріоконсервація).
29. • Метод біологічної перфузії, який полягає у
підтримці вихідного рівня біологічної
перфузії, що передбачає підтримку вихідного
рівня метаболічної активності в органах
шляхом перфузії їх кров'ю в
нормотермічному режимі або близькому до
нього (34–38°С).
• Можливе пролонговане збереження органів
шляхом підключення до ЕКМО (висока
вартість методу).
• Метод підходить для транспортування нирок,
печніки, серця, легенів.
Джерело: Трансплантологія: класифікація, особливості застосування різних видів трансплантатів. В. О. Сипливий, В. І. Робак, В. В. Доценко та ін. – Харків : ХНМУ, 2020.
30. • Метод гіпотермічної консервації, застосований на забезпечені
зниженої, але адекватної активності трансплантата шляхом
збереження його при температурі 8–12°С (гіпотермічна перфузія) або
(фармакохолодова безперфузійна консервація.)
• Метод ефективний для короткочасного збереження органів.
• Метод підходить для транспортування нирок, печінки.
• Охолодження органа сповільнює метаболізм клітин у 1.5-2 рази на
кожні 10°С, однак метаболізм клітин не зупиняється повністю при
збереженні при температурі 4-8°С та складає приблизно 10% від
нормального метаболізму клітин.
• Анаеробний метаболізм потребує у 19 разів більше субстрату
глюкози для продукції АТФ, ніж аеробний метаболізм.
Yushkov Yu.Ya., Goldshteyn M.D. Modern technologies of the preservation of organs. Transplantologiya. 2017;9(3):256–258. (In Russian). DOI:10.23873/2074-0506-2017-9-3-256-258
31. • Метод глибокого охолодження
(кріоконсервація), заснований на
забезпеченні умов для максимально
повного оборотного припинення
метаболічної активності в
трансплантатах шляхом зберігання їх
при температурі від 0°С до -196°С.
• Метод набув широкого
розповсюдження у випадку консервації
кісткового мозку.
Трансплантологія: класифікація, особливості застосування різних видів трансплантатів. В. О. Сипливий, В. І. Робак, В. В. Доценко та ін. – Харків : ХНМУ, 2020.
