Form pendirian daft-hadirsrt-kuasa

Kantor Notaris RATIH BUDIARTI, S.H.
Jl. Raharja No.17, Pondok Pinang
Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
FORMULIR PERSIAPAN PENDIRIAN & PENDAFTARAN KOPERASI
Nama Koperasi : ………………………………………………………………..
Kedudukan Koperasi : ………………………………………………………………..
Alamat Koperasi : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
No. Telepon Koperasi : ………………………………………………………………..
Modal Koperasi : Rp. 200.000.000,- (duratus juta rupiah)
a. Simpanan Pokok / Anggota : minimal Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah)
b. Simpanan Wajib / Anggota/bulan : minimal Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah)
Anggota Pendiri Koperasi:
1. Nama : Herman Jambak ( contoh )
No.KTP : 09.5207.060764.7016
2. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
3. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
4. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
5. Nama : ….…………………………………………………………………….
6.
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
7. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
8. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
9. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
10. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
11. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
12. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
13. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
1

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
14. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
15. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
16. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
17. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
18. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
19. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
20. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
21. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
22. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
23. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
24. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
25. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
26. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
27. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
28. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
29. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
30. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
31. Nama : ….…………………………………………………………………….
2

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
32. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
33. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
34. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
35. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
36. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
37. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
38. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
39. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
40. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
41. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
42. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
43. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
44. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
45. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
46. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
47. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
48. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
3

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
49. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
50. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
51. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
52. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
53. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
54. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
55. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
56. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
57. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
58. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
59. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
60. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
61. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
62. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
63. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
64. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
65. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
66. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
4

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
67. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
68. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
69. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
70. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
71. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
72. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
73. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
74. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
75. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
76. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
77. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
78. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
79. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
80. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
81. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
82. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
83. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
84. Nama : ….…………………………………………………………………….
5

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
85. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
86. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
87. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
88. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
89. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
90. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
91. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
92. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
93. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
94. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
95. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
96. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
97. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
98. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
99. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
100. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
101. Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
6

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
102.Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
103.Nama : ….…………………………………………………………………….
No.KTP : ….…………………………………………………………………….
Susunan Pengurus :
Ketua : ………………………………………………………………………….
Wakil Ketua : ………………………………………………………………………….
Sekretaris : ………………………………………………………………………….
Wkl. Sekretaris : ………………………………………………………………………….
Bendahara : ………………………………………………………………………….
Susunan Pengawas :
Ketua : ……………………………………………………………………….
Anggota : ……………………………………………………………………….
Anggota : ……………………………………………………………………….
Anggota : ……………………………………………………………………….
Masa Kerja Pengurus : …………………………………………………………………………
Masa Kerja Pengawas : …………………………………………………………………………
Untuk menjadi Pengurus dan/atau Pengawas sekurang – kurangnya telah menjadi
angggota : …….. ( ………….. ) tahun, kecuali pada saat Pendirian Koperasi.
Contact Person : …………..…………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ………………………………………………………………………….
7

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA
PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari ini ……………, tanggal …………………… ( ………………………………………………………………… ), pukul
……………… WIB ( ………………………………………………………….. Waktu Indonesia Barat ).
Bertempat di Jalan ………………………………………………………………………………Nomor ……, Kelurahan
……………………………., Kecamatan ……………………………. Kotamadya/Kabupaten …………………………….. telah
diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi ………………………………, berkedudukan di
………………………………….. ( untuk selanjutnya disebut Koperasi ).
Tuan/Nyonya ……………………………………………… yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku
Ketua Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak ………………………
( ………………… ) orang anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa agenda acara Rapat Pendirian Koperasi ini adalah :
1. Pembahasan Nama Koperasi
2. Pembahasan Kedudukan/Alamat Koperasi
3. Pembahasan Jenis Usaha
4. Pembahasan Simpanan Anggota (Pokok dan Wajib) dan Modal Koperasi
5. Pembahasan Susunan Pengurus dan Pengawas
6. Pembahasan Masa Kerja Pengurus dan Pengawas
7. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi
8. ………………………………………….
- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir,
maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah
untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui Nama Koperasi : …………………………………………………………….
2. Menyetujui Kedudukan/Alamat : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Menyetujui Jenis Usaha :
1. Pengelolaan Asset;
2.Jasa Perjalanan Umum, Umrah dan Haji;
3.Jasa Retail;
4.Perdagangan Umum dan Supplier;
5.Jasa Konstruksi;
6.Jasa Konsultan;
7.Jasa Angkutan Barang dan Penumpang;
8.Jasa Audit;
9.Media;
10. Simpan Pinjam berbasis Syariah
11. Usaha-usaha lain yang tidak bertentangan dengan Undang-undang yang berlaku
4. Menyetujui Simpanan Anggota :
- Simpanan Pokok : Minimal Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah)
8
FORM 1

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
- Simpanan Wajib : Minimal Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) per-bulan
- Modal Koperasi : Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
5. Menyetujui Susunan Pengurus dan Pengawas (terlampir) :
6. Menyetujui Masa Kerja Pengurus 5 (lima) tahun dan Pengawas 5 (lima) tahun
7. Menyetujui Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Program Kerja Koperasi
8. Menyetujui ……………………………………………………………………………….
- Mengangkat/menetapkan Pengurus dan Pengawas sebagai berikut :
a. Susunan Pengurus
KETUA :
- Nama : Herman Jambak
- Alamat : ………………………………………………………………………….
SEKRETARIS :
- Nama : Edwin Yuniar
- Alamat : ………………………………………………………………………….
WAKIL SEKRETARIS :
- Nama : Afriyance Nasri
- Alamat : ………………………………………………………………………….
BENDAHARA :
- Nama : Tatiana
- Alamat : ………………………………………………………………………….
b. Pengawas
- Ketua : ………………………………………………………………………….
- Anggota : ………………………………………………………………………….
- Anggota : ………………………………………………………………………….
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau meminta berbicara, maka Ketua Rapat
menutup Rapat pada jam ……… WIB ( ………………. Waktu Indonesia Barat ).
Untuk mengajukan permohonan badan hukum koperasi kepada Menteri Koperasi Pengusaha
Kecil dan Menengah C.q Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi, melalui Kantor Notaris RATIH
BUDIARTI, SH serta untuk memparaf dan menandatangani Anggaran Dasar dalam Akta
Pendirian Koperasi.
Ketua Rapat Sekretaris
…………………………….. …………………………….
Anggota/Notulis
……………………………..
9

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
DAFTAR HADIR RAPAT ANGGOTA
PENDIRIAN KOPERASI
Tanda Tangan
1. Nama : Herman Jambak
Alamat : Jl. Nipah III No. 2 RT 010 RW 001
Petogogan, Kby. Baru Jakarta
Pekerjaan : Karyawan ………………
2.Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………
3.Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………
4.Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………
5.Nama : …………………………………………………..
Alamat : .…………………………………………………..
.…………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………
6.Nama : …………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. ………………
7.Nama : …………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………….. ………………
8.Nama : …………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………….. ………………
9.Nama : …………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
..………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………….. ………………
10
Form 2

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
10. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
11. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
12. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
13. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
14. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
15. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
16. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
17. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
18. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
19. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
11

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
20. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
21. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
22. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
23. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
24. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
25. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
26. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
27. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
28. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
29. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
12

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
30. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
31. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
32. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
33. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
34. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
35. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
36. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
37. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
38. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
39. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
40. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
13

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
41. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
42. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
43. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
44. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
45. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
46. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
47. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
48. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
49. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
50. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
14

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
51. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
52. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
53. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
54. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
55. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
56. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
57. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
58. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
59. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
60. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
15

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
61. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
62. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
63. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
64. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
65. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
66. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
67. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
68. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
69. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
70. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
71. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
16

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
72. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
73. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
74. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
75. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
76. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
77. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
78. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
79. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
80. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
81. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
17

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
82. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
83. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
84. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
85. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
86. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
87. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
88. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
89. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
90. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
91. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
92. Nama : …………………………………………………..
18

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
93. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
94. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
95. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
96. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
97. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
98. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
99. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
100. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
101. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
102. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
19

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
103. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
104. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
105. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
106. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
107. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
108. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….. ………………
Catatan :
Dapat ditambah sesuai dengan jumlah anggota yang ada.
20

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini, para pendiri Koperasi …………………………………….
……………..……………………………….., yang menyatakan Rapat Pendirian Koperasi pada hari
……………………. tanggal ……………………… bertempat di ………..................
.......................................................................................................................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada Pengurus dan atau Pengawas :
1. Ketua Pengurus : ………………………………………
2. ………………. : ………………………………………
3. ………………. : ………………………………………
4. ………………. : ………………………………………
5. ………………. : ………………………………………
Datang menghadap Untuk memproses pengesahan Akta Pendirian Koperasi …………………
……………………………………………………………… kepada pejabat yang berwenang.
……………, ……………………...
Yang diberi kuasa
Pengurus Koperasi,
Nama Tanda Tangan
1. ……………………… 1. ……………………………..
2. ……………………… 2. ……………………………..
3. ……………………… 3. ……………………………..
4. ……………………… 4. ……………………………..
5. ……………………… 5. ……………………………..
21
FORM 3

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
Yang memberi Kuasa Tanda Tangan
Anggota Pendiri Koperasi
Materai 6000
1. ……………………………. …………………………………..
2. ……………………………. …………………………………..
3. ……………………………. …………………………………..
4. ……………………………. …………………………………..
5. ……………………………. …………………………………..
6. ……………………………. …………………………………..
7. ……………………………. …………………………………..
8. ……………………………. …………………………………..
9. ……………………………. …………………………………..
10. ……………………………. …………………………………..
11. ……………………………. …………………………………..
12. ……………………………. …………………………………..
13. ……………………………. …………………………………..
14. ……………………………. …………………………………..
22

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
15. ……………………………. …………………………………..
16. ……………………………. …………………………………..
17. ……………………………. …………………………………..
18. ……………………………. …………………………………..
19. ……………………………. …………………………………..
20. ……………………………. …………………………………..
21. ……………………………. …………………………………..
22. ……………………………. …………………………………..
23. ……………………………. …………………………………..
24. ……………………………. …………………………………..
25. ……………………………. …………………………………..
26. ……………………………. …………………………………..
27. ……………………………. …………………………………..
28. ……………………………. …………………………………..
29. ……………………………. …………………………………..
30. ……………………………. …………………………………..
23

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
31. ……………………………. …………………………………..
32. ……………………………. …………………………………..
33. ……………………………. …………………………………..
34. ……………………………. …………………………………..
35. ……………………………. …………………………………..
36. ……………………………. …………………………………..
37. ……………………………. …………………………………..
38. ……………………………. …………………………………..
39. ……………………………. …………………………………..
40. ……………………………. …………………………………..
41. ……………………………. …………………………………..
42. ……………………………. …………………………………..
43. ……………………………. …………………………………..
44. ……………………………. …………………………………..
45. ……………………………. …………………………………..
46. ……………………………. …………………………………..
24

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
47. ……………………………. …………………………………..
48. ……………………………. …………………………………..
49. ……………………………. …………………………………..
50. ……………………………. …………………………………..
51. ……………………………. …………………………………..
52. ……………………………. …………………………………..
53. ……………………………. …………………………………..
54. ……………………………. …………………………………..
55. ……………………………. …………………………………..
56. ……………………………. …………………………………..
57. ……………………………. …………………………………..
58. ……………………………. …………………………………..
59. ……………………………. …………………………………..
60. ……………………………. …………………………………..
61. ……………………………. …………………………………..
25

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
62. ……………………………. …………………………………..
63. ……………………………. …………………………………..
64. ……………………………. …………………………………..
65. ……………………………. …………………………………..
66. ……………………………. …………………………………..
67. ……………………………. …………………………………..
68. ……………………………. …………………………………..
69. ……………………………. …………………………………..
70. ……………………………. …………………………………..
71. ……………………………. …………………………………..
72. ……………………………. …………………………………..
73. ……………………………. …………………………………..
74. ……………………………. …………………………………..
75. ……………………………. …………………………………..
76. ……………………………. …………………………………..
77. ……………………………. …………………………………..
26

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
78. ……………………………. …………………………………..
79. ……………………………. …………………………………..
80. ……………………………. …………………………………..
81. ……………………………. …………………………………..
82. ……………………………. …………………………………..
83. ……………………………. …………………………………..
84. ……………………………. …………………………………..
85. ……………………………. …………………………………..
86. ……………………………. …………………………………..
87. ……………………………. …………………………………..
88. ……………………………. …………………………………..
89. ……………………………. …………………………………..
90. ……………………………. …………………………………..
91. ……………………………. …………………………………..
92. ……………………………. …………………………………..
93. ……………………………. …………………………………..
27

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
94. ……………………………. …………………………………..
95. ……………………………. …………………………………..
96. ……………………………. …………………………………..
97. ……………………………. …………………………………..
98. ……………………………. …………………………………..
99. ……………………………. …………………………………..
100. ……………………………. …………………………………..
101.……………………………. …………………………………..
102. ……………………………. …………………………………..
103. ……………………………. …………………………………..
104. ……………………………. …………………………………..
105. ……………………………. …………………………………..
106. ……………………………. …………………………………..
Materai 6000
107. ……………………………. …………………………………..
Dst ….. sejumlah anggota.
28

Jakarta Selatan
Telp.: 7505056, Fax : 75910742
29

Form pendirian daft-hadirsrt-kuasa

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Form pendirian daft-hadirsrt-kuasa