Sila muat turun borang dan hantarkan ke alamat berikut. Lot 852, Kampung Pinang Merah,23100, Paka, Terengganu

1. Page 1 of 4
SMIDB/APP/2010V2
KE ARAH MELAHIRKAN GENERASI BERILMU, BERIMAN, BERAMAL & BERJIHAD
Lot 852 Kg. Pinang Merah 23100 PakaTerengganu. Tel: 09-8272677 Faks:
Laman Blog: http://www.smidarulbayan.blogspot.com Email: it.smidb@gmail.com
Lekatkan
Gambar
Bewarna
Berukuran
Pasport
BORANG PERMOHONAN MENENGAH ATAS
Panduan:
i. Borang ini mengandungi 4 bahagian.
ii. Isi semua bahagian dengan lengkap menggunakan huruf besar.
iii. Gunakan pen biru/hitam sahaja.
iv. Tandakan ( / ) pada kotak yang berkenaan.
v. *Potong bahagian yang tidak berkaitan.
A. Maklumat Pemohon
1. Nama Pemohon
2. No. Kad Pengenalan - - 3.Umur: __________
3. No. Sijil Lahir __________________ 4. Jantina : Lelaki Perempuan
5. Tempat lahir __________________ 6. Keturunan: ___________________________
7. Penyakit Ada Tiada Jika ada, sila nyatakan beserta dengan surat
pengesahan doktor: ____________________
8. Bil Adik-Beradik __________________ 9. Anak yang ke : _______________________
10. Alamat Rumah _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________________________________________
11. Alamat Sekolah
lama:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________________________________________

2. Page 2 of 4
SMIDB/APP/2010V2
C. Akademik & Ko-Kurikulum
KEPUTUSAN
PEPERIKSAAN SEMASA
1.Bahasa Melayu
2.Bahasa Inggeris
3.Bahasa Arab
4.Matematik
5.Sains
6.Sejarah
PENGUASAAN AL-QURAN PT3
Lancar
TAHUN
PEPERIKSAAN
Menguasai PENCAPAIAN
Menghafal
(Berapa Juzu’)
1. Bahasa Melayu
( Ujian Bertulis)
2. Bahasa Melayu
( Lisan)
3. Bahasa Inggeris
(Ujian Bertulis)
4. Bahasa Inggeris
( Lisan)
5. Sejarah
6. Geografi
7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Islam
9. Matematik
10. Sains
11. Kemahiran Hidup
Bersepadu
KO-KURIKULUM
KELAB/PERSATUAN/SUKAN PERINGKAT JAWATAN/PENCAPAIAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

3. Page 3 of 4
SMIDB/APP/2010V2
Bapa/Penjaga*
Nama : _____________________________________________________________
Hubungan Dengan Pemohon : ______________________________________________________
No. Kad Pengenalan: ______________________ Umur : ___________________
Tarikh Lahir : ______________________ Tempat Lahir : ___________________
Keturunan : ______________________ Warganegara : ___________________
Alamat Rumah : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________ Pendapatan Bulanan: _________________
Alamat Majikan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
No. Telefon Rumah: _____________________ Pejabat: ________________________
No. Telefon Bimbit : __________________________
Alamat Email : _____________________________________________________________
Ibu/Penjaga*
Nama : _____________________________________________________________
Hubungan Dengan Pemohon : ______________________________________________________
No. Kad Pengenalan: ______________________ Umur : ___________________
Tarikh Lahir : ______________________ Tempat Lahir : ___________________
Keturunan : ______________________ Warganegara : ___________________
Alamat Rumah : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________ Pendapatan Bulanan: _________________
Alamat Majikan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
No. Telefon Rumah: _____________________ Pejabat: ________________________
No. Telefon Bimbit : __________________________
Alamat Email : _____________________________________________________________
Bilangan Anak/Tanggungan
BIL NAMA UMUR SEKOLAH/IPT/PEKERJAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B. Maklumat Ibubapa/Penjaga & Keluarga

4. Page 4 of 4
SMIDB/APP/2010V2
D. Akur Janji
PEMOHON
Saya __________________________________________________ berjanji sekiranya diterima
sebagai pelajar SMIDB, saya akan mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak
sekolah dan bersedia menerima apa-apa tindakan tatatertib sekiranya saya didapati melanggar
peraturan sekolah.
Tandatangan Pemohon:
______________________ Tarikh: _________________
( )
IBUBAPA/PENJAGA
Saya ___________________________________________________ ibu/bapa/penjaga* kepada
pemohon mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pihak SMIDB
boleh menolak permohonan ini jika mana-mana butiran didapati tidak benar. Selain itu, saya berjanji
jika anak/jagaan saya diterima menjadi pelajar di SMIDB, saya dan anak/jagaan saya mematuhi akan
segala peraturan di sini dan menyerahkan kepada pihak SMIDB untuk mengambil tindakan
sewajarnya jika anak/jagaan saya didapati melanggar peraturan SMIDB.
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*:
______________________ Tarikh: _________________
( )
PERINGATAN: SILA SERTAKAN BERSAMA SATU SALINAN YANG TELAH
DISAHKAN PERKARA-PERKARA BERIKUT:
1. Keputusan PT3/peperiksaan semasa
2. Sijil berhenti sekolah dan laporan
disiplin
3. Sijil Kelahiran/Surat Beranak.
4. Kad Pengenalan atau lain-lain surat
pengenalan diri.
5. Salinan kad pengenalan Ibu Bapa
/Penjaga.
6. 2 keping gambar warna berukuran
pasport.
7. Maklumat ko-kurikulum
*mana-mana borang yang tidak lengkap tidak akan dilayan