1. Gambar
Kanak-kanak
BORANG PENDAFTARAN
PRA- SEKOLAH / ASUHAN
TUNAS PERMATA UKM
FAKULTI PENDIDIKAN
UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA
Sila lengkapkan borang ini dan lampirkan satu salinan sijil kelahiran beserta gambar terbaru
kanak-kanak dan salinan penyata gaji terkini ibu dan bapa.
A . MAKLUMAT KANAK-KANAK
Nama : ____________________________________________________________
Nama timangan : _____________________ Bangsa : _____________________
No Sijil Kelahiran : _____________________ Tinggi : _____________________
No My kid : ______________________ Berat Badan : _____________________
Jantina : Lelaki / Perempuan Warganegara : _____________________
Umur : _____________________ Agama : _____________________
Tarikh Lahir : _____________________ Bil Anak : ___________
Tempat Lahir : _____________________ Anak ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 9 /10
Penama yang menghantar dan menjemput bayi / kanak-kanak dan hubungannya
_________________________________________________________________________________
ULASAN IBU BAPA / PENJAGA
Sila beri ulasan berhubung dengan kesihatan / alahan dan sebagainya berhubung dengan anak tuan/puan (sila
lampirkan surat pengesahan doktor sekiranya ada)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
KEGUNAAN PEJABAT
Kategori :
Asuhan ( 2 bulan – 3 tahun ) Tarikh Hantar Borang : _________________
Pra-Sekolah ( 4 tahun -6 tahun ) Dijangka Masuk : _________________

2. B . MAKLUMAT KANAK-KANAK
Butiran Diri Bapa / Penjaga Butiran Diri Ibu / Penjaga
Nama : _________________________________ Nama : _________________________________
No. K/P : _______________________________ No. K/P : _______________________________
Taraf Pendidikan : ________________________ Taraf Pendidikan : ________________________
Pekerjaan : _____________________________ Pekerjaan : _____________________________
Gaji pokok : ____________________________ Gaji pokok: ____________________________
Alamat Majikan : ________________________ Alamat Majikan : ________________________
________________________________________ ________________________________________
Alamat Rumah : _________________________ Alamat Rumah : _________________________
________________________________________ ________________________________________
Telefon Pejabat : ________________________ Telefon Pejabat : ________________________
Telefon Rumah / Bimbit : __________________ Telefon Rumah / Bimbit : __________________
Email : ________________________ Email : ___________________________
RUJUKAN SEKIRANYA BERLAKU KECEMASAN
Nama : ____________________________________ Hubungan : ________________________________
No Telefon : ________________________________
C . PENGAKUAN
Dengan ini saya ________________________________________ ibu / bapa / penjaga kepada
_____________________________________ mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak Tunas Permata UKM berhak menolak permohonan ini jika didapati maklumat yang dinyatakan adalah
tidak benar.
Yang benar,
__________________________________ Tarikh : ____________________