1. Z a c h o d n io p o m o r s k i O ś r o d e k W s p ie r a n ia
S p ó d z ie lc z o ś c i S o c ja ln e j
Poznań, ............... 2009r.
Wzór
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI
NA DOFINANSOWANIE PROJEKTU ZWIĄZANEGO Z PRZYGOTOWANEM DO LUSTRACJI,
RESTRUKTURYZACJI LUB DOFINANSOWANIEM NOWOPOWSTAŁEJ
SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ .
Numer rejestracyjny wniosku Data wpływu
(wypełnia Zachodniopomorski Ośrodek Wsparcia Spółdzielczości Socjalnej)
Część I. Dane o wnioskodawcy
1. Pełna nazwa i adres wnioskodawcy (pieczątka)
2. KRS 3. NIP 4. REGON
5. Nazwa banku i nr konta, na które zostaną przekazane środki na dofinansowanie projektu
6. Imię, nazwisko, stanowisko oraz nr tel. i e-mail osoby odpowiedzialnej za realizację projektu – kierownik
projektu
7. Imię, nazwisko, stanowisko oraz nr tel. i e-mail osoby statutowo upoważnionej do reprezentowania
wnioskodawcy
8. Imię, nazwisko, stanowisko oraz nr tel. i e-mail osoby nadzorującej finansowanie i rozliczenie projektu
Część II. Opis projektu

2. 1. Szczegółowy opis planowanych działań związanych z:
a) przygotowaniem i przeprowadzeniem lustracji,
b) restrukturyzacją istniejącej spółdzielni socjalnej,
c) uruchomieniem nowopowstałej spółdzielni socjalnej,
d) uzyskaniem pożyczki na wadium,
2. Harmonogram realizacji
Nazwa zadania Sierpień 09 Wrzesień 09 Październik 09 Listopad 09
Część III. Koszty realizacji projektu
Lp. Szczegółowa specyfikacja kosztów Koszty realizacji z podziałem na:
Ogółem z tego:
własne dotacja
1.
2.
3.
Część IV. Podsumowanie wniosku
1. Kwota wnioskowanej dotacji
Słownie złotych:
2. Potwierdzenie danych zawartych we wniosku:
Kierownik projektu
Prezes zarządu spółdzielni socjalnej
Część V. Oświadczenie wnioskodawcy
W imieniu wnioskodawcy oświadczam, że:
Projekt współfinansowany z Misterstwa Parcy i Poltyki Socjalnej 2
Zachodniopomorski Ośrodek Wsparcia Spółdzielczości Socjalnej

3. 1) przyznane przez Zachodniopomorski Ośrodek Wsparcia Spółdzielczości Socjalnej środki zostaną
wykorzystane zgodnie z przeznaczeniem. W przypadku odstąpienia od realizacji części lub całości
programu, a także wówczas, gdy przyznane środki wykorzystane byłyby niezgodnie z ich
przeznaczeniem lub udział w łącznych wydatkach na realizację programu w danym roku
kalendarzowym byłby wyższy od przedstawionego we wniosku - zobowiązuję się do zwrotu dotacji wraz
z odsetkami w wysokości określonej w umowie.
2) w roku 2009 nie uzyskaliśmy wsparcia finansowego z innego Ośrodka Wsparcia Spółdzielczości
Socjalnej.
.......................................................................
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika wnioskodawcy)
Załączniki:
1) Aktualny wyciąg z KRS,
2) Oświadczenie o nie uzyskaniu w 2009 roku wsparcia finansowego od innego Ośrodka Wsparcia
Spółdzielczości Socjalnej,
3) Oświadczenie o uzyskanej pomocy publicznej.
4) Zaświadczenie o nie zaleganiu ze składkami ZUS i w Urzędzie Skarbowym.
Wszystkie załączniki powinny być ponumerowane, ułożone w kolejności jak wyżej oraz trwale spięte w jedną
całość z wnioskiem. Kopie dokumentów powinny być potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez osobę
upoważnioną do reprezentowania podmiotu zgodnie ze statutem i wpisem w KRS.
Projekt współfinansowany z Misterstwa Parcy i Poltyki Socjalnej 3
Zachodniopomorski Ośrodek Wsparcia Spółdzielczości Socjalnej