Vlas

11
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Heelkundige ingrepen
Ileo- en colostoma
Y. Van Nieuwenhove, MD, PhD
Dienst Gastrointestinale Heelkunde
Universitair Ziekenhuis Gent

22
Wat?
Ostomy (Grieks)
Heelkundige opening van een hol orgaan naar een ander (of de
huid)
Ileostomie: ileum
Colostomie: colon
Maar ook oesophago-, gastro-, jejunostomie…

33
Doel: Wanneer de natuurlijke weg verstopt
is…
Distaal van obstructie
Toegangsweg
Trachea lucht
Maag voeding
Jejunum voeding
Proximaal van obstructie
Derivatie
Slokdarm, ileum, colon, nieren, blaas…

44
Geschiedenis van colonchirurgie
1823: Reybard (Lyon) 1ste colonresectie voor carcinoma
1894: Bloch (Kopenhagen) colostomie voor
sigmoiedcarcinoma
1903: Mikulicz (Breslau) 43% =>12.5% mortaliteit tijdens
aanleggen colostomie
1900: O’Hara aseptische anastomose
1953: Lloyd-Davies preoperatieve darmontsmetting
1973: Hewitt darmspoeling (9-13 L)
Heden: darmspoeling meestal overbodig!

55
Tijdelijk stoma
Bacteriële concentratie neemt toe naar distaal
Colon slecht gevasculariseerd
Zieke (katabole) patiënt
Hoge kans op anastomoselekken met ernstige septische
complicaties bij primaire anastomose
Derivatie van stoelgang via stoma, en definitieve anastomose
in tweede tijd

66
Tijdelijk stoma
Ideaal
Gemakkelijk aan te leggen
Moet definitieve resectie zieke darm
toelaten
Veilig en eenvoudig herstel moet
mogelijk zijn
⇒ colon transversum
⇒ Sigmoied
⇒ Ileum

77
Definitief stoma
Wanneer de anale sluitspier onvoldoende werkt
Primair => anale incontinentie
Secundair => postoperatief na bvb. abdominoperineale resectie
Enkel stoma
Vaste stoelgang
Gemakkelijk manipuleerbaar door patient
Goede functie zonder zakje
Comfortabel
=> Ideaal linker colon in linker fossa illiaca

88
Ileostoma / colostoma
Colostoma:
Bulky
Disseceren omentum
Ileostoma technisch makkelijker, maar…
Hoog debiet
Verlies mineralen
Vloeibare stoelgang
Irriterend
In praktijk
Stoma zo distaal mogelijk
Op mobiliseerbaar deel van darm

99
“Loop” of lateraal stoma
Eenvoudige aanleg
Eenvoudig te sluiten
Decompressie distale lis
− Overloop naar distaal
− Sluiten naar distaal
− Prolaps!
− Tijdelijk

1010
Loop colostoma (Eng.)

1111

1212

1313

1414
Bridge of skin

1515
Terminaal (eindstandig) stoma
Na resectie distaal segment
Volledige exclusie van distale
darm
Fistels, lekken, perineale wonde

1616
Eindstandig colostoma

1717
Eindstandig colostoma

1818
Koch pouch
Continente “klep” ileostomie
Ledigen met behulp van catheter
25% retentie t.h.v. klep

1919
Indicaties

2020
Tijdelijke stomas
Perforatie/peritonitis (diverticulitis)
Obstructie (neoplasie, stenose, aganglionose)
Derivatie (Crohn, fistels, perineale wonde)
Trauma (steek- en schotwonde, darmscheur)
Protectie (bescherming fragiele darmsutuur)

2121
Perforatie/peritonitis
Acute diverticulitis met diffuse peritonitis
Diverticulose: 5% op 50j, 75% op 85j
95% in sigmoied
15-25% => diverticulitis
50% mortaliteit
“One-stage” interventie met resectie en primaire
anastomose
“Two-stage” Hartmann interventie => standaard
“Three-stage” interventie
Colostomie
Resectie en anastomose zieke darm
Sluiten colostomie

2222
Diverticulose
Contrast clysma
Diverticulaire ziekte
van het sigmoied

2323
Geperforeerde diverticulitis

2424
Hartmann interventie
Resectie aangetast
darmsegment
Proximaal colon
Colostoma
Gesloten rectumstomp

2626
Colonobstructie
Vanaf milthoek
Hartmann interventie
In “gunstige” situatie, peroperatieve
darmspoeling en primaire
anastomose
Rechtercolon, colon
transversum
Rechter hemicolectomie met
primaire ileo-colische anastomose
in gunstige omstandigheden
Resectie met “Mickulicz” of “double
barrel” stoma

2727
Mickulicz of “double barrel” stoma

2828

2929
Derivatie
Ernstige anorectale fistels (± M.
Crohn)
Anastomoselek post colorectale
heelkunde
Tijdelijk de fecale stroom
omleiden
=> Eindstandige AP

3030
Protectie
Bescherming van een twijfelachtige, fragiele sutuur
10-15% lekken na LAR
10-20% blijvende stomas!
“Low anterior syndroom”
Genezing van heelkundige en andere wonden perianaal
Decubitus
Brandwonden
Perineale traumata

3131
Stomata in de Nederlandse TME studie
ileostoma
329 (63%)
colostoma
194 (37%)
stoma
523 (57%)
geen stoma
401 (43%)
Low anterior resectie
924

3232
0,0 20 40 60 80 100
Months since surgery
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Reversal stomas in relation to age
>70 yrs (N=157)
<70 yrs (N=366)
21%
11%

3333
Rectum
Anterieure rectumresectie met colorectale of
coloanale anastomose (sfinctersparend)
Abdominoperineale resectie met amputatie anus en
aanleggen definitief stoma
2 cm marge!

3434
Sfincter sparende heelkunde
1970
1980
1990
2000?

3535
TaTME
Abdominaal en transanaal
laparoscopisch
Doorgedreven sfinctersparende
heelkunde

3636
Kan het zonder stoma?
Ann Surg 2001 Feb;233(2):149-5
“Patients undergoing APE do not have a poorer QoL than
patients undergoing AR. Patients undergoing low AR have a
lower QoL than those undergoing APE. Attention should be
paid to QoL concerns expressed by patients undergoing low
AR.”
Sfincterreconstructie d.m.v. graciloplastie na APR is
veelbelovend maar voorlopig nog in experimenteel
stadium
ABS: artificial bowel sfincter

3737
Trauma
Penetrerende wonden
In de regel stoma op perforatie
Primaire hechting mogelijk indien
Scherpe perforatie
Geen andere organen geraakt
< 4E bloed getransfuseerd
Geen hypovolemische shock
< 24h na trauma
Stomp trauma
– Laattijdige darmnecrose tgv trombose/laceratie bloedvaten

3838
Palliatie
• Inoperabele colorectale of andere klein bekkentumor in
obstructie
• Recidief rectumtumor
• Obstructieve linkercolontumor bij veralgemeende ziekte
• Hoogbejaarde, demente patienten met fecale
incontinentie, recidiverende volvulitiden

3939
RCUH / Crohn
• Inflammatoire aandoening van het
darmstelsel, zonder duidelijke oorzaak
• Medische behandeling is standaard
• RCUH: proctocolectomie
– Met ileostomie
– Met ileo-anale anastomose en pouch
• Crohn: enkel heelkunde bij complicaties

4040
Niet alledaagse stoma’s

4141
Inhoud
• Cervicaal oesofagostoma
• Gastrostoma
• Appendicostoma
• Muceuze fistel

4242
Oesofagostoma
• Slokdarm
– Gespierde buis
– Geen resorptie
– Transport van mond naar abdomen

4343

4444
Boerhaave
• Slokdarmscheur
na braken
• Hoge mortaliteit
• Lekkage mogelijk

4545
Caustische brandwonde
1. Etiologie
ingestie van loog/zuur
-accidenteel
-zelfdoding
2. Diagnose
a. historiek en symptomen
- mild
- ernstig: - shock - perforatie – luchtweg
b. endoscopie binnen 24 h (schade bepalen)

4646
Slokdarmstoma
• Tijdelijke derivatie
• Output
– Speeksel 1,5l/d
– Voedsel (?)

4747

4848

4949

5050
Gastrostoma
• Sondevoeding direct in
maag
• Voldoet aan volledige
voedingsvoorwaarden
• PEG (percutane
endoscopische
gastrostomie
• Heelkundige plaatsing

5151
Heelkundige plaatsing
• Algemene
anesthesie
• Kleine incisie
(groter bij obese
pt)
• ballonsonde

5252
PEG
• Onder sedatie en
lokale anesthesie
• Via gastroscopie
• 1 insteekplaats
• Speciaal
materiaal

5353
Appendicostoma
• Beperkt effect van
clysma
• MACE (Maloney
antegrade colonic
evacuation)
• Leeg colon
gedurende 24u

5454
Antegrade spoeling
• Vanuit rechter
colon naar distaal
• Volume en
samenstelling
spoeling
afhankelijk van pt
• Appendix of flap

5555
ACE

5656
Geen appendix?

5757
Met en zonder stoma

5858
Muceuze fistel
• Darmresecties in
bedreigd milieu
• Sepsis/shock
– Een kant stoma
– Andere kant fistel

5959
Kinderen met stoma

6060

6161
Muceuze fistel
• Geen debiet
• Meestal gewoon
in verband
• Kan gebruikt
worden om te
spoelen/beeldvor
ming

6262
Fashion

Vlas

Recommended

Recommended

More Related Content

Viewers also liked

Viewers also liked (11)

Vlas