1. 2 2 0 2 8 2 0 2 5 1
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05
INDONESIA 2020/EDISI 3
FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC
Nama Fasyankes : Puskesmas Perampuan Nama Dokter Pengirim : dr I Komang Sutrisna
Kode Fasyankes : P5201030202
No. Rekam Medis :
Nama Terduga : aryati indria No. Telp. Pasien : 087882070082
No. Induk Kependudukan : 5203025601930001 No. BPJS :
Jenis Kelamain : Laki-laki V Perempuan Umur : 28 Tahun
Alamat Lengkap : Dusun Perempuan
Karang Bongkot Kec. Labu Api
Kabupaten/Kota : Kab. Lombok Barat Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Nusa Tenggara Barat TBC SO V TBC RO Anak HIV DM
No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :
21/5271087/2/0898 Diagnosis TBC
Tanggal pengambilan contoh uji : 11/02/2022 Diagnosis Baseline TBC
Tanggal pengiriman contoh uji : 11/02/2022 Akhir Pengobatan
Tanda tangan pengambil contoh uji : Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up) :
Bulan ke : 2
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi Pemeriksaan ulang ke- :
Mikroskopis V Paru Bulan ke :
Xpert (TCM) Ekstraparu Pemeriksaan setelah selesai pengobatan :
Xpert (TCM) - XDR Lokasi: Bulan ke :
LPA lini 1 No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes : 0001
LPA lini 2 No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota : 5271.0007
V Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah V pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur
V Dahak Sewaktu / Pagi
Lainnya: Dahak Sewaktu / Pagi
* Lingkari yang sesuai
Lombok Barat, 11 Februari 2022
dr I Komang Sutrisna
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh uji *)
Tanggal Hasil
Dilaporkan
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)
+++ ++ + 1-9 ***) Neg
Sewaktu / Pagi
Sewaktu / Pagi
Contoh uji *)
Tanggal Hasil
Dilaporkan
Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
2 2 0 2 8 2 0 2 5 1 2 1
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu / Pagi
2 2 0 2 8 2 0 2 5 1 2 2
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu / Pagi
Contoh uji *)
Tanggal Hasil
Dilaporkan
Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
2 2 0 2 8 2 0 2 5 1 9 1
Neg H Low H FQ Low FQ Invalid
Sewaktu / Pagi
Amk Km Cm Eto Error No Result
2 2 0 2 8 2 0 2 5 1 9 2
Neg H Low H FQ Low FQ Invalid
Sewaktu / Pagi
Amk Km Cm Eto Error No Result
TBC.05 - 2202820251 - aryati indria Hal 1 dari 2
2. Contoh uji *)
Tanggal Hasil
Dilaporkan
Hasil Pemeriksaan LPA Lini 1
Hasil Uji
Invalid MTB H (Isoniazid) R (Rifampisin)
Sewaktu / Pagi
Saran untuk implikasi klinis
Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini
D = Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected MTB = Pos/Neg
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected
Contoh uji *)
Tanggal Hasil
Dilaporkan
Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2
Hasil Uji
Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm
Sewaktu / Pagi
Saran untuk implikasi klinis
Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini
D= Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected
Contoh uji *)
Tanggal Hasil
Dilaporkan
Metode
Uji
Hasil Biakan **)
Pos Neg NTM KTM TDL
Sewaktu / Pagi
MGIT
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ
Contoh uji *)
Tanggal Hasil
Dilaporkan
Hasil Paket Standar Uji Kepekaan *****)
H
Dosis
Tinggi
H Km Cm Lfx
Mfx
Dosis
Tinggi
Mfx ... ... ... ... ... ...
Sewaktu / Pagi
Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab
(…………………………………………………………) (………………………………………………………………)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif
TBC.05 - 2202820251 - aryati indria Hal 2 dari 2
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
