duoc ly tang huyet ap

1. THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG
HUYẾT ÁP
PGS.TS. Đào Thị Vui

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân loại được các thuốc dùng điều trị tăng huyết
áp
2. Trình bày được đặc điểm DĐH, tác dụng, cơ chế
tác dụng, tác dụng KMM, chỉ định và chống chỉ định
của các thuốc ức chế enzym chuyển, kháng thụ thể
AT1, thuốc chẹn b- adrenergic, thuốc chẹn kênh
canxi, thuốc giãn mạch trong điều trị tăng huyết áp.
3. Phân tích được các chỉ định, tác dụng KMM và vai
trò của các thuốc trên trong điều trị tăng huyết áp.

3. 1.1. Định nghĩa?
1. ĐẠI CƯƠNG
Bảng phân loại tăng huyết áp (WHO 1999)
Phân loại HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương
(mmHg)
HA tối ưu < 120 80
HA bình thường < 130 < 85
HA bình thường cao 130- 139 85- 89
THA Độ 1 140- 159 90- 99
THA Độ 2 160- 179 100- 109
THA Độ 3 ³180 ³ 110
1.2. Phân loại huyết áp

4. JNC-Joint National Committee

6. 1.3. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi HA giảm?
¯ huyết áp
¯ áp lực xoang cảnh ¯ dòng máu đến thận
­ hoạt động giao cảm ­ giải phóng renin
­ hoạt động
tim Co mạch
­ tiết aldosteron
Giữ muối, nước
Huyết áp tăng

7. 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp?
HA = cung lượng tim ´ sức cản ngoại vi
Tiền gánh Hậu gánh Đường kính
lòng mạch
Sức co bóp cơ tim
Tần số tim
Làm thế nào để giảm huyết áp?
¯ Nhịp tim, ¯ sức co bóp cơ tim, ¯ cung lượng tim
Giãn mạch, ¯ tiền gánh, ¯ hậu gánh
Các nhóm thuốc hạ huyết áp?
Chẹn b- adrenergic, chẹn kênh canxi
Giãn mạch trực tiếp, nitrat & nitrit, ức chế
enzym chuyển và kháng thụ thể AT1, chẹn
kênh canxi, chẹn a-adrenergic, lợi tiểu

8. Các thuốc điều trị THA
Lợi tiểu: thiazid
øc chế giao cảm
Giãn mạch: hydralazin
Tác dụng trên hệ RAA
Chẹn Ca++: nifedipin
Chẹn b: propranolol, atenolol
Chẹn a : prazosin, terazosin
Ức chế ACE: captopril, enalapril
Kháng AT1: valsartan, losartan
Phân
loại
thuốc
điều
trị
THA
Huû a trung ¬ng: a- methyldopa
Cường a TW: a methyldopa
ức chế renin
aliskiren

9. 2. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU
TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

10. l Phân loại thuốc ức chế enzym chuyển:
2.1. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA

11. l Dược động học thuốc ức chế enzym chuyển
- Chủ yếu là tiền thuốc: khi
vào trong cơ thể bị thủy phân
bởi esterase ở gan thành chất
có hoạt tính.
- Hấp thu nhanh, nhưng không
hoàn toàn qua đường tiêu hoá
- Các thuốc qua được rau
thai và sữa mẹ
- Thải trừ chủ yếu qua thận
2.1. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA

12. Tên thuốc
Hấp thu
qua
đường
tiêu hoá
(%)
Liên kết
protein
huyết
tương (%)
Sinh khả
dụng(%)
Nồng độ
đỉnh/HT
(giờ)
T1/2
(Giờ)
Captopril
Chất chuyển
hóa
75 30 60 1,5 1,7
9- 12
Benazepril
Benazeprilat
37 95
95
28 0,5
1,5
1
23
Enalapril
Enalaprilat
60 50- 60 40 1
3- 4
11
30- 35
Lisinopril 25- 30 10 25 6- 8 40
Perindopril
Perindoprilat
60- 80 20
9- 18
65- 75 3- 4 25
27- 60
Quinapril
Quinaprilat
60 97
97
60- 70 1
2
1
3
Ramipril
Ramiprilat
40- 60 73
56
54- 65 1
3 13- 17
2.1. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA

13. 2.1. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Receptor AT1
Thượng thận
­ tiết aldosteron
Mạch
Co mạch
­THT Na+
­ thải K+ Tăng huyết áp
Renin
Enzym chuyển
(ACE)
Kininogen
Bradykinin
Heptapeptid
(mất hoạt tính)
Giãn mạch
thải Na+
Hạ HA
Kalikrein
Yếu tố phát triển
Phì đại cơ tim
Phì đại mạch máu
Viêm, ho
(-) Enzym chuyển
(ACE)
Angiotensin II
Mạch
Giãn mạch
Hạ huyết áp
(-) Yếu tố phát triển
(-) Phì đại cơ tim
Cải thiện c.n mạch máu
Heptapeptid
(mất hoạt tính)
Giãn mạch
thải Na+
Hạ HA
Receptor AT1
Thượng thận
¯ tiết aldosteron
­ thải Na+
­ giữ K+
Bradykinin
Viêm, ho
(-) Receptor AT1
Mạch
Giãn mạch
(-) Yếu tố phát triển
Thượng thận
¯ tiết aldosteron
Hạ huyết áp
(-) Phì đại cơ tim
Cải thiên cn mạch máu
­ thải Na+
­ giữ K+
• Cơ chế

14. Vai trò của ATII
ACE

15. So sánh thuốc ức chế ACE với kháng AT1
Cơ chế
Thuốc ức chế ACE Thuốc kháng AT1
TÝch luỹ bradykinin,
PGE2, PGI2, NO
-Trên mạch: Giãn mạch, giảm sức cản ngoại vià hạ HA
Phân phối lại lưu lượng TH, giảm phì đại thành mạch
- Trên tim: Ít ảnh hưởng tới cung lượngtim, nhịp tim
Giảm phì đại và xơ hóa tâm thất trái
-Trên thận: ­ tuần hoàn thậnà ­nhẹ sức lọc cầu thậnà lợi niệu
¯ aldosteron à ­thải Na+ àlợi niệu
­ K+ máu,­ thải acid uric
- Chuyển hóa: ­ VC glucose vào TB & ­ nhạy cảm với insulin
Tác
dụng
Ức chế ACE Kháng AT1- angiotensin II
- Không tích luỹ bradykinin…
Chỉ
định
- THA (do tổn thương thận, tiểu đường).
- Suy tim sung huyết mạn - Suy vành (sau nhồi máu cơ tim)

16. b
Thuốc Giảm phì đại thất
Giãn mạch trực tiếp 0
Thuốc lợi tiểu +
Indapamid ++ (+)
Ức chế thụ thể a ++
Chẹn calci ++(+)
Ức chế thụ thể b +++
Ức chế enzym chuyển ++++
Hiệu lực làm giảm phì đại thất của các thuốc
Ức chế enzym chuyển ++++
2.1. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA

17. Tần suất tử vong ở nhóm placebo và nhóm enalapril
Nghiên cứu CONSENSUS
Nghiên cứu SOLVD

18. 2.1. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA
Tác dụng KMM

19. Tác dụng
KMM
CCĐ
Thuốc ức chế ACE Thuốc kháng AT1
- Ho khan
- Phù mạch (Phù Quincke)
Chóng mặt, buồn nôn, rối loạn tiêu hoá
Hạ huyết áp liều đầu
­ K+ máu
­ Suy thận cấp (khi hẹp ĐM thận)
- Hẹp ĐM thận 2 bên
- HA thấp
- Suy thận nặng.
- Người mang thai, cho con bó
Tiền sử phù mạch
So sánh thuốc ức chế ACE với kháng AT1

20. 2.1. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA
Phï Quincke

21. Liều dùng của một số thuốc ức chế ACE
Thuèc
Hµm lîng
(mg)
LiÒu hµng ngµy
Captopril (Lopril) 25; 50 25- 50mg ´ 2- 3 lÇn
Enalapril (Renitec, Enam) 5; 20 5- 20mg chia 1- 2 lÇn
Perindopril (Coversyl) 2; 4 4 - 8mg ´ 1 lÇn
Ramipril (Triatec) 2,5; 5
2,5- 10mg chia 1-2
lÇn
Quinapril (Accupril) 5; 20 10- 40mg chia 1-2 lÇn
Benazepril (Cibacene) 5; 10 10- 80mg chia 1-2 lÇn
Trandolapril (Odrik) 0,5; 2
0,5- 4mg ´ 1 lÇn
sau ®ã 4mg ´ 2 lÇn
Cilazepril (Inhibace) 2,5 2,5 - 5mg ´ 1 lÇn
Lisinopril (Zestril) 5; 20 10- 40mg x1 lÇn

22. Một số thuốc ức chế ACE
Perindopril
Lisinopril
Enalapril

23. Thuốc
Hàm lượng
(mg)
Liều hàng ngày
Candesartan (Atacand) 16, 32 8-32mg- 1 lần
Irbesartan (Aprovel) 150, 300 150-300mg- 1lần
Losartan (Cozaar) 25, 50, 100 25-100mg- 1-2lần
Telmisartan (Micadis) 40, 80 20-80mg -1lần
Valsartan (Diovan) 80, 160 80-320mg- 1 lần
Liều dùng của một số thuốc ức chế AT1

24. Một số thuốc ức chế AT1
Telmisartan
Losartan

25. § Hoạt hoá kênh K+ ® giãn mạch, hạ HA
§ Ức chế kênh Ca++ ® giãn mạch, hạ HA
Hydralazin, minoxidil, diazoxid
§ Giải phóng NO ® ­ tổng hợp GMPv
Nitroprussiat
Cơ chế tác dụng chung?
2.2. Thuốc giãn mạch trực tiếp
Yếu tố quyết định trương lực cơ trơn mạch máu ?

26. Tác dụng
Giãn mạch, ¯sức cản NV, hạ huyết áp
Gây phản xạ giao cảm làm nhịp nhanh
Đỏ bừng mặt, nhức đầu, sung huyểt mũi
Hạ huyết áp quá mức,
Nhịp tim nhanh, đau thắt ngừc
Tác dụng KMM
Chỉ định
Điều trị THA khi không đáp ứng với liệu pháp khởi đầu:
TLT, chẹn beta, ƯCMC, ƯCTT, chẹn Ca++
2.2. Thuốc giãn mạch trực tiếp

27. Co bóp Giãn cơ
Cơ trơn mạch máu
Myosin-LC
Myosin-LC-PO4 Myosin-LC
GMPV
Ca ++
Ca++ - Calmodulin
MLCK* Myosin-LC-Kinase
(MLCK)
↓Ca ++
↑ GMPV
↑ AMPV
↑ K+
Nitrat
Yếu tố quyết định trương lực cơ trơn mạch máu
Giãn mạch khi nào?

28. Ưu điểm?
• Hiệu quả trong những trường hợp nào?
Hạ HA nhanh, mạnh ® cấp cứu
Tăng huyết áp từ trung bình đến nặng và kháng thuốc
Một số trường hợp đặc biệt:
Hydralazin: cấp cứu THA ở PNCT có tiền sản giật
và thiếu máu thai, biến chứng thận, suy tim.
Nitroprussiat: THA cấp, phù phổi cấp, suy tim
Minoxidil: THA nặng, kháng thuốc, suy thận
Diazoxid: cấp cứu THA, hạ glucose máu
• Không gây hạ HA thế đứng
2.2. Thuốc giãn mạch trực tiếp

29. Nhược điểm?
• Phản xạ nhịp tim nhanh
Mạnh nhất là minoxidil
à KP. Kết hợp chẹn beta
• Giữ muối, nước
Mạnh nhất minoxidil
à KP. Kết hợp lợi tiểu
• Suy thận?
Diazoxid làm ¯ lọc cầu thận
• Khác?
Rậm lông, lupus ban đỏ
Tăng đường huyết
Met- Hemoglobin
2.2. Thuốc giãn mạch trực tiếp

30. 2.3. THUỐC LỢI NIỆU
Vì sao thuốc lợi niệu điều trị được THA?
¯ ứ muối, nước ® ¯ thể tích huyết tương ® ¯ HA
Giảm sức cản ngoại vi ® ¯ HA
Ưu điểm của thuốc lợi niệu trong điều trị THA?
• Hiệu quả, rẻ tiền, dễ sử dụng ® phổ biến
• ­ tác dụng của các thuốc hạ HA khác ® dùng phối hợp
• Tác dụng mạnh trên người có hoạt tính renin thấp
(người già, béo phì, da đen), ­ thể tích huyết tương (phù)
• Thiazid: hiệu quả đối với THA nhẹ và TB
• Furosemid hiệu quả đối vớiTHA kèm suy tim, suy thận
• Spironolacton: phối hợp với các thuốc lợi niệu trên

31. Nhược điểm của các TLN trong q THA?
l RL điện giải
l RL thăng bằng kiềm- toan
l RL chuyển hoá: protein, lipoprotein, glucose
l Các RL khác: thính giác, máu, tiêu hóa, dị ứng..
2.3. THUỐC LỢI NIỆU

32. Ưu điểm?
• An toàn? Hiệu quả?
• Hiệu quả trong những trường hợp nào?
Hầu hết các trường hợp, trừ suy tim
• Có gây rối loạn chuyển hóa protid, glucid, lipid không?
Không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và lipid
Không ­ hoạt tính renin, không gây ứ Na+ và H2O
Không độc đối với thận
• Nhóm nào có tác dụng tốt nhất trên HA?
2.4. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
DHP
® Phổ biến
An toàn, Hiệu quả

33. 2.4. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI
Nhược điểm?
q Trên tim?
q Trên mạch?
q Tác dụng khác?(xem bài thuốc chữa đau thắt ngực)
¯ nhịp tim, block nhĩ thất,
¯ co bóp cơ tim, suy tim
giãn mạch quá độ
¯ HA quá mức
® phản xạ nhịp tim nhanh

34. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN GIAO CẢM
2.5.1. Thuốc tác dụng trên giao cảm TW
Clonidin, Methyldopa
Cơ chế chung?
Kích thích a2 trung ương ® ¯ giao cảm ngoại vi*
® ¯ sức cản ngoại vi, cung lượng timà hạ huyết áp
Đặc điểm tác dụng?
Giai đoạn tăng HA ngắn** ® hạ HA kéo dài
Có thể gây hạ HA thế đứng
Giảm hoạt tính renin huyết tương
2.5. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN GIAO CẢM

35. Ưu điểm?
2.5.1. Thuốc tác dụng trên giao cảm TW:
Methyldopa
2.5. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN GIAO CẢM
Methyldopa:
- Làm giảm hoạt tính renin huyết tương
àKhông ảnh hưởng tới lưu lượng máu qua thận
và mức lọc cầu thận ® có lợi cho bệnh nhân THA
kèm suy thận, mang thai
(bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối ít hiệu quả)

36. Nhược điểm?
2.5.1. Thuốc tác dụng trên giao cảm TW
Methyldopa
2.5. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN GIAO CẢM
• Hạ HA thế đứng
• Dùng lâu gây giữ muối, nước ® phù
à Dùng kết hợp với thuốc lợi tiểu
• RL TKTW: trầm cảm, ngủ gà, giả Parkinson
• RL nội tiết: vú to, liệt dương (do ­ prolactin huyết)
• RL miễn dịch: viêm gan, thiếu máu tan máu, lupus
ban đỏ

37. Đại diện: Prazosin, terazosin
Cơ chế ?
§ Huỷ a ® giãn mạch, ¯ HA
Ưu điểm?
- THA nhẹ & vừa, THA tâm trương khi Bn không
dung nạp hoặc không đáp ứng với thuốc khác.
- ¯ LDL, ¯ TG, không ảnh hưởng tới acid uric,
glucose máu à điều trị THA ở Bn rối loạn lipid
huyết, tiểu đường, gout, hen.
- Dùng kết hợp với thiazid hoặc chẹn β
2.5.2. THUỐC HUỶ a- ADRENERGIC

38. Nhược điểm?
Đại diện: Prazosin
2.4.2. THUỐC HUỶ a- ADRENERGIC
• Mức độ hạ huyết áp?
Nhẹ (chỉ dùng đơn độc khi THA nhẹ).
Hạ HA liều đầu
• Phản xạ nhịp tim nhanh
• Giữ muối, nước
• Khác?
Liên quan đến tác dụng giãn mạch

39. 2.5.3. THUỐC HUỶ b- ADRENERGIC
Vai trò trong điều trị tăng huyết áp?
• Ban đầu: Giảm HA do giảm sức co bóp, nhịp tim,
giảm cung lương tim
•Sau đó : giảm sức cản ngoại vi do giảm tiết renin
Ưu điểm?
• An toàn? Hiệu quả? ® Phổ biến
• Hiệu quả trong những trường hợp nào?
üTHA nhẹ hoặc vừa.
üTHA do cường giao cảm, do tăng renin
(người trẻ, gầy, da trắng)
üTHA kèm loạn nhịp, đau thắt ngực, suy tim*

40. 2.5.3. THUỐC HUỶ b- ADRENERGIC
Một số trường hợp
Ức chế chọn lọc b1 trên tim (metoprolol, atenolol):
Có lợi cho BN tăng HA kèm suy tim, tiểu đường, hen,
bệnh mạch máu ngoại vi.
Esmolol: chọn lọc beta 1, tác dụng nhanh và ngắn:
dùng giám sát THA trong và sau phẫu thuật, cấp cứu,
THA kèm nhịp nhanh
Chủ vận từng phần (Pindolol, Acebutolol, & Penbutolol): có
hoạt tính giao cảm nội tại: có lợi cho bệnh nhân nhịp
chậm hoặc bệnh mạch máu ngoại vi
Chẹn b và a (Labetalol, Carvedilol, & Nebivolol): lợi
cho bệnh nhân tăng HA… và cấp cứu

41. 2.5.3. THUỐC HUỶ b- ADRENERGIC
§ (-) chọn lọc b1: ¯ hoạt động của tim
® nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất,
suy tim
§ (-) không chọn lọc: hen suyễn, ngạt mũi,
Raynaud
§ Trên chuyển hoá: nguy cơ ¯ glucose huyết;
­ LDL-C, ¯ HDL- C
§ TKTW: rối loạn thần kinh trung ương
Nhược điểm?

42. 3. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
- Lợi tiểu thiazid
- Chẹn Ca++
- ức chế ACE
- Kháng AT1
- Chẹn b
- Dùng đơn thuốn
- Phối hợp với thuốc khác
3.1. Chọn thuốc dùng lần đầu tiên
3.2. Nguyên tắc phối hợp thuốc
- Khác cơ chế
- Có bằng chứng về hiệu quả>dùng đơn độc
- Giảm thiểu tác dụng không mong muốn

43. Lựa chọn thuốc khởi đầu
Không có chỉ định bắt
buộc hoặc ưu tiên
Tăng huyết áp
độ 1
- Lợi tiểu thiazid
liều thấp
- Có thể thay thế
bằng thuốc khác
thuộc nhóm: chẹn
Ca++, ƯCMC,
ƯCTT, chẹn beta
Tăng huyết áp
độ 2-3
- Kết hợp ³2 loại
thuốc ( ưu tiên kết
hợp lợi tiểu liều
thấp).
- Có thể dùng: chẹn
Ca++, ƯCMC, ƯCTT,
chẹn beta.
- Dùng thuốc theo chỉ
định bắt buộc hoặc
ưu tiên
- Phối hợp thêm các
thuốc khi cần thiết:
dùng: Chen Ca, ƯCMC,
ƯCTT, chẹn beta, chẹn
alpha khi cần thiết
Có chỉ định bắt
buộc hoặc ưu tiên

44. Bệnh kèm
theo
Lợi tiểu
Chẹn
Ca++ ƯCMC
Ức chế
thụ thể
AT1
Chẹn
bêta
Kháng
aldosteron
Suy tim X X X X X
Sau nhồi máu
cơ tim
X X X X
Bệnh ĐMV
(nguy cơ cao)
X X X X
Đái tháo
đường
X X
Suy thận mạn X
(LT quai)
X X
Dự phòng tái
phát đột quỵ
X
CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC VÀ ƯU TIÊN ĐỐI VỚI
MỘT SỐ THUỐC HẠ ÁP

45. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp theo JNC8 ?
- Điều trị lần đầu: thiazide, thuốc chẹn kênh canxi (CCB), thuốc ức
chế men chuyển, và ARB.
- Lựa chọn thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm liều cao hơn hoặc
kết hợp các chất ức chế ACE, ARBs, thiazid và thuốc chẹn calci.
- Thuốc thay thế: chẹn beta,chẹn alpha, cường alpha2, thuốc giãn
mạch trực tiếp, lợi tiểu quai, kháng aldosteron.
- Một số trường hợp
- Bệnh nhân châu Phi (da đen) không suy thận: chẹn calci và
thiazid.
- Suy thận: ức chế ACE và ARB được khuyến cáo trong tất cả các
bệnh nhân
- Bệnh nhân trên 75 tuổi có chức năng thận bị suy giảm CCB và
thiazid thay vì các chất ức chế ACE và ARB do nguy cơ tăng kali
máu, tăng creatin

48. Case study
l Một người đàn ông 35 tuổi có huyết áp 150/95
mm Hg. Nói chung khỏe mạnh, uống một chút
rượu nhẹ mỗi ngày và không hút thuốc lá. Ông
có tiền sử gia đình cao huyết áp và bố ông qua
đời vì nhồi máu cơ tim ở tuổi 55. Khám thực thể
cho thấy bệnh béo phì mức độ trung bình.
Cholesterol toàn phần là 220 và HDL-
cholesterol ở mức 40 mg / dL. Đường huyết lúc
đói là 105 mg / dL. X-quang ngực là bình
thường. Điện tâm đồ cho thấy phì đại tâm thất
trái. Lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân này
như thế nào?

49. Quá trình lọc ở cầu thận
PL = PTT – (PK + PB)

50. Duy trì lọc
Tự điều hoà
ĐM đến ĐM đi
Cầu thận
(duy trì P
lọc)
Điều hoà thận
Khi lượng máu tới thận giảm
Điều hoà: Tăng PGE2; tăng
angiotensin II
à Duy trì mức lọc

51. Sơ đồ tổng hợp CAT
a2
a1