surat kebenaran ibubapa

1. LAMPIRAN 1
SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM/SUKAN
Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : .................................................................................................
Tingkatan : .................................................................................................
No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : LATIHAN PUSAT SEMPENA KEJOHANAN BOLA JARING
MSSD SANDAKAN BAWAH 15 TAHUN BAGI TAHUN 2020
Tarikh : 1 DAN 2 FEB 2020 (SABTU DAN AHAD)
Tempat
Penginapan
:
:
KOMPLEKS SUKAN SANDAKAN
RUMAH GURU (CIK NORLIZAH NAPURUN)
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)
Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................
Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
DISAHKAN OLEH PENGETUA/GURU BESAR
Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya,segala keterangan di atas adalah
benar.
Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................

2. ,PLAMPIRAN 2
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM/SUKAN
NAMA AKTIVITI
KEJOHANAN SKUASY
TEMPAT AKTIVITI
KOMPLEKS SUKANLIKAS, KOTA KINABALU
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA
18 FEB 2019
TARIKH AKHIR
22 FEB 2019
NAMA PENUH MURID
NO. K.P/SIJIL LAHIR
JANTINA LELAKI
NO. INSURANS TAKAFUL
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON RUMAH
NO. TELEFON TANGAN
PENJAGA
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang
teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesus RH + RH-
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN
DENGAN ANDA.
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.
Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar : Tarikh :
......................................................... ............................................................ ............................

3. ( ) ( )
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAITANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
E-Mel: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web:www.moe.gov.my/jpnsabah
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA(UBAT)
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
__________________________________________ No. SB/KP __________________________
mengikutaktivitiyangdianjurkanolehpihak*MajlisSukanSekolahSabah (MSSS) / Majlis Sukan
Sekolah Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan ______________________________.
Kebenaranini diberiatas kesefahamanbahawa pihak*MajlisSukanSekolahBahagian(MSSB) /
Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan
supayakeselamatandankebajikanmurid-muridyangterlibatdiberi perhatiansepenuhnya.Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :
1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.
2 ( Jika berkaitan ) saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :
BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN
3 Jika*anak / anak jagaansaya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaansaya ini dirujukdandiberi rawatansepertimanayangdifikirkansesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.
PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________________
No. Telefon ( Rumah / HP ) : __________________________________________________
Alamat Rumah : __________________________________________________
__________________________________________________
Tandatangan : ________________________ Tarikh : __________________

4.  Potong yang tidak berkenaan