Il documento di Alessandra Revello analizza i ritardi nella terapia di riperfusione per infarti miocardici acuti con elevazione del tratto ST (STEMI), sottolineando l'importanza di ridurre i tempi dall'insorgenza dei sintomi alla terapia. Viene presentata un'analisi delle performance dei sistemi sanitario e ospedaliero coinvolti nel processo di riperfusione, evidenziando le misure necessarie per migliorare i tempi di trattamento e ridurre la mortalità intraospedaliera. È fondamentale un coordinamento efficace dei vari attori coinvolti, inclusi i servizi territoriali e ospedalieri, per ottimizzare i risultati clinici.

1. Alessandra Revello
UOC Pronto Soccorso – Medicina d’Urgenza
Ospedale Sandro Pertini – Roma
Direttore F. R. Pugliese
Nessun conflitto di interessi

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3. Delays in the timely implementation of reperfusion
therapy are key issues in the management of
STEMI.
The greatest benefit gained from reperfusion
therapy occurs within the first 2–3 hours of
symptom onset.
Steg PG, James SK, et Al. ”ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation.” Eur Heart J 2012;33(20):2569–2619.
Gershlick AH, Banning AP, et Al. «Reperfusion therapy for STEMI: is there still a role for thrombolysis
in the era of primary percutaneous coronary intervention?» Lancet 2013;382(9892):624–632
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4. Obiettivo :
Ridurre i tempi per la riperfusione
• dal primo contatto con il sistema sanitario
• dall’arrivo del paziente in ospedale.
Thomas M. Todoran, MD, MSc; Eric R. Powers, MD Acute ST Elevation Myocardial Infarction in
Patients Hospitalized for Non-Cardiac Conditions: The Next Challenge in Reperfusion Time J Am
Heart Assoc. 2013;2:e000182 doi: 10.1161/JAHA.113.000182.
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6. Dal momento della comparsa dei sintomi alla terapia
riperfusionale (sia fibrinolitica sia meccanica tramite
PCI).
3 ore
Gli attori in gioco:
• Paziente
• Sistema territoriale (MdF/118)
• Sistema ospedaliero (PS,Trasporto,Emodinamica)
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7. Dal primo contatto medico/porta-ospedale alla terapia
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riperfusionale meccanica tramite PCI.
Max 2 ore ( 90 min+30 min trasporto secondario)
Misura di performance del coordinamento del sistema
Gli attori in gioco:
• Sistema territoriale (MdF/118)
• Sistema ospedaliero (PS,Trasporto,Emodinamica)
Circa il 66% dei pazienti rispetta questo tempo (120 minuti).
Miedema MD, Newell MC, et Al.. Causes of delay and associated mortality in patients transferred
with ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2011;124(15):1636–1644

8. Dall’accettazione a Triage (porta-ospedale) alla terapia
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riperfusionale meccanica tramite PCI.
Max 90 min ( 60 min+30 min trasporto secondario)
Misura di performance del coordinamento del sistema
ospedaliero
Gli attori in gioco:
• Sistema ospedaliero
• PS
• Trasporto secondario
• Emodinamica

9. Dall’accettazione a Triage alla dimissione dal pronto
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soccorso per l’emodinamica.
Max 30 min
Misura di performance della tempestività e della qualità
del trattamento iniziale di riperfusione
Gli attori in gioco:
• Sistema Emergenza
• 118
• Triage
• Medico d’urgenza
• Interdipendenze (Cardiologo/Emodinamica- trasporto
secondario).

10. É associato a
• riduzione dei ritardi alla riperfusione
• minore mortalità intraospedaliera
Dovrebbe essere ulizzato come un parametro per
la valutazione di qualità per gli ospedali senza
emodinamica.
Herrin J, Miller LE, Turkmani Dfet Al. National performance on door-in to door-out time among
patients transferred for primary percutaneous coronary intervention. Arch Intern Med 2011;171(21):
1879–1886.
Wang TY, Nallamothu BK, et Al. Association of door-in to door-out time with reperfusion delays and
outcomes among patients transferred for primary percutaneous coronary intervention. JAMA
2011;305(24):2540–2547
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Menees DS, et al
"Door-to-balloon time and mortality among patients
undergoing primary PCI“ N Engl J Med 2013; 369: 901-909.
• Annual trends in DTB vs in-hospital mortality
• 96,738 pts PCI for ST-segment
• July 2005 - June 2009
• 515 hospitals in CathPCI Registry.
• In a subgroup analysis using a linked Medicare data
set, assessed 30-day mortality.

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Anni 2007-2011
• 294 769 PCI per STEMI/ 1204 ospedali CathPCI
Registry
• + 5.5% transradial PCI
• DTB, 78 min transradial vs 74 min transfemoral PCI
(p<0.0001)
• < 38% risk of bleeding (OR 0.62, p<0.0001)
• < 24% risk of in-hospital mortality (OR 0.76, p<0.045).

17. “From Door-to-Balloon Time to Contact-to-Device Time: Predictors of
Achieving Target Times in Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction» Clin. Cardiol. 37, 7, 389–394 (2014)
January 2009 to December 2012/ 245 STEMI patients –PCI, n2 hospital.
ST-elevation myocardial infarction patients with PHT had
shorter C2D and D2B times. This strategy appears
essential to achieve C2D <90 minutes. Instead of D2B
targets of <90 minutes, or <60 minutes, results from this
study suggest that hospitals should strive to achieve a
D2B <50 minutes to meet the target C2D time of <90
minutes.
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18. It’s essential to have a basic understanding of how a
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given system works.
If you don’t understand the way things work and you
try to change them, it won’t be sustainable change.
. . . And to create a high-performing organization, you
have to have high-performing small systems within
it.

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5 min
• Anamnesi
• Interpretazione ECG
10 min
• Attivazione percorso
• Esame Obiettivo
5 min
• Valutazione del rischio
• Prescrizione terapia
10 min
• Documentazione clinica
• Verifica e rivalutazione paziente
• Informazione paziente e congiunti
T
e
a
m
C
a
t
h
L
a
b
20 min

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• Ospedale territoriale
•Popolazione riferimento 450.000
•320 (290) letti
•DEA I 78,000 pz/anno; 215 pz/die
N. amb /die 41,5 ( 2009) – 53 (2014)
13,3% ricovero + 5,3% trasferito
LWBS 6,5% (2009) - 3,8% (2012) 4,8% (2014)
TTD avg 35 min ( 2009) – 39 min (2012) -
41 min(2014)
• 10 letti OBI
•16 Letti UOS medicina d’urgenza
• Emodinamica 24/7 (notte reperibile)

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Flussi Giornalieri
Capacità di risposta
mediana 159%

22. Alessandra Revello
2013
2014

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24. Media 2013 2014
MAX attesa a ricovero (h) 57,4 68,3
MAX attesa a visita (h) tutti i codici 2,0 2,2
TOT Pz presenti in PS 69,8 73,8
TOT Pz in attesa ricovero 23,9 28,7
Codici Rossi in PS 6,3 7,3
TOT Pz in attesa triage 8,3 9,2
Età Pz. In PS 57,6 58,5
Età Pz. In attesa ricovero 68,3 68,1
NEDOCS 184 221
DI-DO time (minuti mediana) 49 43
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Minaccia
Un rischio che OSTACOLA il raggiungimento
dell’obiettivo
Opportunità
A un rischio che potrebbe AIUTARE il
raggiungimento dell’obiettivo

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Funzioni nel percorso STEMI
• diagnosi
• attivazione percorso
• valutazione rischio
• terapia iniziale riperfusione
• informazione e preparazione paziente

33. E’ una funzione essenziale nel percorso
del paziente con STEMI.
La compromissione di questo processo interrompe
le operazioni e non risponde alle esigenze dei
pazienti, non soddisfa i requisiti obbligatori per
consentire l'esecuzione della missione
dell'organizzazione.
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