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神经定位诊断学
- 1. 神 定位 断学经 诊 第五章 神 的定位 断颅 经 诊
- 2. 第五章 神 病 的定位 断颅 经 变 诊 第一 嗅神节 经 一、解剖生理基础 鼻腔内双极细胞 嗅球 内曾帽细胞 嗅束 并胝 体下回 前穿质 颞叶海 马回钩 二、嗅神经病变的定位诊 断 1. 嗅觉减退或消失 2. 嗅觉过敏 3. 嗅觉倒错
- 3. 第二 神节 视 经 一、解剖生理基础 （ 1 ）感光细 胞层 1. 视网膜三层细胞 （ 2 ）双极细胞层 （ 3 ）神经节 细胞层 黄斑：视乳头颞侧， 1-3mm ， 视高敏区。 2. 视神经 （眼球内段 眶内段 骨管内 段 颅内段） 3. 视神经交叉 4. 视束
- 4. 第二 神节 视 经 5. 外侧膝状体 6. 视放线 7. 视觉中枢 二、视神经病变的定位诊断 （一）视力及视野障碍 1. 视力障碍 （ 1 ）视力减退或消失 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视 神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。
- 5. 第二 神节 视 经 单眼：多为单侧视神经病变 （ 2 ）幻觉 （ 3 ）皮质盲 特点： 1. 双侧完全性视力丧失 2. 瞬目反射消失 3. 瞳孔对光反射存在 4. 眼底正常 5. 眼球运动正常
- 6. 第二 神节 视 经 2. 视野障碍 （ 1 ）视神经病变 病灶侧全盲或中心盲点，病侧 眼直接对光反射消失，而间接对 光反射存在。 （ 2 ）视交叉病变 a. 正中部病变：双颞侧偏盲 （管状视野） b. 两侧部病变： 一侧受损 - 同侧眼鼻侧视野偏 盲 两侧受损 - 双眼鼻侧视野偏盲
- 7. 第二 神节 视 经 （ 3 ）视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲 （ 4 ）外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 （ 5 ）视放线损害 同向性偏盲或象限性同向性偏盲 a. 背束受损 - 双眼对侧同向性下象限盲 b. 腹束受损 - 双眼对侧同向性上象限盲 c. 前部 f 集合病变 - 完全性同向性偏盲
- 8. 第二 神节 视 经 （ 6 ）枕叶损害 a. 刺激性病变 视幻觉 b. 破坏性病变 多出现不完全的视野缺损 （二）视神经乳头水肿 1. 水肿机制 4. 水肿原因 2. 眼底表现 5. 治疗 3. 视力表现
- 9. 第二 神节 视 经 （三）视神经炎 1. 原因 2. 临床 3. 治疗 （四）视神经萎缩 1. 原因 2. 临床
- 10. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 一、眼球运动核上性支配的解割生理基础及其障碍时的 定位诊断 ( 一 ) 眼球运动核上性支配的解剖生理基础 眼球运动的核上性神经支配是从大脑皮质的“动眼中 枢”开始。从该中枢发达皮质下的“动眼中枢” , 再由皮质 下的“动眼中枢”发出纤维直接到达支配神经核或经由内 侧纵束将冲动传至支配眼外肌的神经核以实现眼球的共 同运动。 眼球的共同运动分为同向运动和异向运动。 前者又分为侧方同向运动和垂直同向运动，后者以分为 集合运动和分开运动。这些运动都是由于皮质同时支配 两眼完成眼球的共同运动，如果发生障碍也同时累及两 眼。
- 11. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 1 ．侧视运动的核上性支配 (1) 皮质的侧视中枢 位于额中回后部左右 各一。该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。 如该区破坏时头和两眼则转向病灶侧。 该中枢与视觉反射有密切关系。如该中枢被 急性病变所破环可引起两眼暂耐性的注视病灶 侧，但其强度较额中回后部受破坏时为轻。此 外额叶也有眼球运动的侧视中枢与听觉反射活 动有关。
- 12. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 (2) 皮质下的侧视中枢 又称副外展神经核。在桥脑紧靠近 中线处，恰在桥脑外展神经核之上端。 每侧副外展神经核接受对侧大脑半球 支配，并由该核发出神经纤维至同侧 的外展神经核，亦借内侧纵束传至对 侧的动眼神经核之内直肌核。
- 13. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 2 ．垂直运动的核上性支配 (1) 皮质的垂直运动中枢 眼球垂直同向 运动的皮质中枢与侧视运动的皮质中枢皆位于 大脑的同一部位。该区的上部代表向下运动和 侧视运动，而该区下部代表向上运动。从该垂 直同向运动中枢发出的纤维，可能与侧视中枢 的纤维并行，通过内囊以后垂直同向运动的纤 维则与侧视中枢下行的纤维彼此分开；垂直同 向运动纤维经过上臂而至上丘，司眼球向上运 动者止于四叠体上丘之上半，司眼球向下运动 者止于四叠体之上丘之下半。
- 14. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 (2) 皮质下垂直运动中枢位于四叠体上 丘及其附近。四叠体上丘之上半司眼球向 上动，并由其发出纤维至双侧之动眼神经 核；四叠体上丘之下半司眼球向下运动， 由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核 。
- 15. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 眼球向上 机理运动 眼球向下 机理运动
- 16. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 3 ．集合中枢 集合运动是由双侧大脑皮质支配，其 中枢 亦位于额中回后部。其皮质下中枢可能位 于上丘或动眼神经正中核 。
- 17. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 4 ．内 束侧纵 两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无 论是随意的共同运动还是反射性共同运动。这 就依靠内侧纵束的存在完成这项联系和传导任 务。 内侧纵束位于中脑动眼神经核前方，中央灰 质的腹外侧。两侧的内侧纵束紧靠近中线，沿 脑干下行，并由前庭神经出纤维走向同侧及对 侧的内侧纵束，并分出上行支和下行支。 上行支向上和眼肌神经核联系；下行支入脊 髓，下行在脊髓前索中，终止于脊髓前角细胞
- 18. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 ( 二 ) 核上性眼球同向 障碍的定位 断运动 诊 运动的核上性神经受配，是从每一侧 的大脑皮层的“动眼中枢”发出纤维支配两 眼的同向运动。所以一侧核上性的病变也 影响到两眼。因此，并不引起复视，这一 点与核下性病变不同。
- 19. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 1 ．侧视运动瘫痪 (1) 皮层病变 额中回后部病变时，对皮质本身 产生两种作用：一种是刺激作用，另一种是破 坏作用。 刺激性病变：额中回后部发生刺激性病变 （如脑蛛网膜炎、脑囊虫或外伤性皮质瘢痕 等）时，两眼发作性的向对侧偏视，发作过后 则偏视消失。多半出现视幻觉。 破坏性病变： 枕叶“动眼中枢”的病变，所引 起的共同偏视非常少见。破坏性病变时，除引 起两眼共同向病灶外都伴有视野的缺损。而且 视野缺损的程度往往非常显著。
- 20. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 (2) 皮 下白 病层 质 变 多出现破坏性症状，两眼共同向病灶侧偏 视，头亦向病灶转。除以上症状外，往往伴有 对侧面及上肢为主的偏瘫，皮层下白质病变常 见的高血压性脑出血、脑血管畸形引起的脑出 血、脑脓肿、脑卒中和脑炎等。
- 21. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 (3) 皮 下 中枢层 侧视 ( 桥脑 ) 病变 刺激性病变 : 两眼向同侧转动，时间甚 为暂短，桥脑的皮层下侧视中枢病变时，表现 为刺激症状者，甚为少见。 破坏性病变 : 两眼向病灶对侧转，即 注视瘫痪侧的肢体。此种侧视瘫痪，较大脑为 持久。多持续 1 ～ 2 周以上，但偏视的程度较 轻。 因副外展神经核靠近中线，双侧副外展 神经核距离较近。故一个病灶，有时可侵及的 副外展神经核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪 。
- 22. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 （ 4 ）内 束的病侧纵 变 内侧纵束损害时引起特殊的表现为核间性 眼肌瘫痪。是脑干内病变的特征性表现，见于 脑干炎、脑干肿瘤、脑干血管病及多发性硬化 症等。 核间性眼肌瘫痪 是指自动眼神经核至 外展神经核之间的内侧纵束的病变所致。又称 核间麻痹”。主要表现单 ( 或双 ) 眼的外直肌或 内直肌的分离性瘫痪，多伴有分离性眼球震颤。 临床分前、后两型。
- 23. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 ① 前核间眼肌瘫痪：其病变位于副外展神经核到 动眼神经核之间的内侧纵束病变所致。 表现：患者直视，没有斜视或眼球轻度外斜多无复 视，向病灶侧侧视时病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出 现复视，同时分离性眼球震颤即外展的健眼比“内 收”的病眼震颤得更明显。于集合运动时，两直肌皆 正常。 ②后核间眼肌瘫痪 ：是副外展神经核到外展神 经核之间的内侧纵束损害所致。 主要表现病灶侧的外直肌不能做侧视运动，两眼内 直肌在侧视运动或集合运动对皆正常。直视时无明 显斜视，亦无复视，只有向病灶侧侧视时才出现复 视、外展瘫痪及分离性眼球震颤。
- 24. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 2 ．垂直运动瘫痪 (1) 皮质病变 垂直运动中枢与侧视运动中枢虽都位 于额中回的后部，但当该部病变时主要表现为侧视运动 障碍，表现为垂直运动障碍极罕见。而脑干的病变引起 垂直运动障碍比侧视运动障碍多见。这是因为在中脑上 丘及其附近的病变多于桥脑的病变之故。 (2) 皮 下垂直 中枢病层 运动 变 上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢，上丘的上半 司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动，因 此上丘病变时能引起眼球垂直运动障碍。 刺激性损害：在临床上表现为垂直性的动眼危象。 该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方， 多发于流行性脑炎以后。
- 25. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 破坏性损害：眼球垂直同向运动瘫痪。称为帕里诺 德 (Parinaud) 氏征候群（又称中脑顶盖综合征 ) 。有三 种表现。第一，眼球向上运动瘫痪，是最常见的一种表 现形式。第二，眼球向上下运动皆瘫痪。第三，眼球向 下运动瘫痪，最少见。 垂直同向运动瘫痪的原因最多见者为松果体肿瘤 、四叠体胶质瘤，可见于脑炎、神经胶质瘤及血管性病 变等。上丘病变时病变若向腹侧扩展，常合并瞳孔的障 碍，瞳孔扩大，对光反射消失，若病变再向腹侧扩展， 可影响到动眼神经核，引起核性眼外肌麻痹。如向外侧 扩展影响到外侧膝状体时，则出现双眼对侧同向性偏盲 。
- 26. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 二、眼球 神 核下性支配的解剖生理及障碍的定位运动 经 诊 断 ( 一 ) 眼球运动神经核下性支配解剖生理 1 ．司眼球运动的神经核 司眼球运动的神经有动眼神经、滑车神经和外展神 经。 (1) 动眼神经核 动眼神经核位于中脑上丘的水平大 脑导水管周围灰质腹侧部，为一长形的细胞团块，长约 5 ～ 6 毫米。其下端与滑车神经核相连。动眼荆三个主 要细胞群组成。 （ 1 ） 眼神 核动 经
- 27. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 主核： 两侧的主核分别支配提上睑 肌、上直肌、内直肌、下斜肌和下 直肌。因此主核自上端至下端依次 分为提上睑肌核、上直肌核、内直 肌核、下斜肌核和下直肌核。根据 学者们实验研究证明：支配提上睑 肌和上直肌的纤维完全不交叉，支 配内直肌的纤维大部分不交叉，支 配下斜肌的纤维大部分交叉，支配 下直肌的纤维则完全交叉。 提上 肌：睑 司眼睑上提。 上直肌：司眼球向上和稍向内转。 内直肌：司眼球内转。 下斜肌：司眼球向上和稍向外转。 下直肌：司眼球向下和稍向内转 。
- 28. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 缩瞳 (Edinger—westpbal) 核 位于动眼神 经的背侧，左右各一，由小型的细胞构成 ( 副交感神经核 ) ，并发出纤维走向眼内平滑 肌，司瞳孔缩小及调节机能。 正中核 (Perlia 氏核 ) ：位于动眼神经核中 部之内侧部，由小型细胞构成，司眼球的集 合机能。
- 29. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 (2) 滑车神经核 位于中脑中央灰质的腹侧部平下 丘的水平，位于动眼神经核的。由该核发出纤维支配上 斜肌，使眼球向外下方运动。该神经有一特点，自神经 核纤维后再交叉到对侧，而终止于上斜肌。滑车神经的 纤维自该核发出后，先弯向背侧，再行向背内方。最后 进入前髓帆而交对侧，于下丘的下方穿出中脑。 (3) 外展神经核 位于桥脑第四脑室底部面丘的里 面，从此核发出纤维支配外直肌，使眼球向外侧转动。 外展神经自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧 出桥脑。 （ 2 ）滑 神 核车 经 （ 3 ）外展神 核经
- 30. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 ( 二 ) 眼球 神 核及核下性障碍的定位 断运动诸 经 诊 1 ．动眼神经病变的定位诊断 (1) 核性病变 在核下病变中核性病变比较少见， 而神经干的病变比较多见，因为动眼神经核的分布比较 弥散，因此在发生病变时一侧整个的神经核都造成动眼 神经完全性瘫痪者比较少见。另一方面，病变只选择性 地侵犯一个眼肌的神经核者亦属罕见。故动眼神经核处 发生病变时的特点：多为双侧性的，且为不完全性的， 同时多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。
- 31. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 (2) 核以下的神经纤维病变 指自核发出的纤维到达眼球这一段神经纤维的病变。 如一侧神经纤维的损伤，引起同侧眼的瞳孔散大，对光 反射消失，调节机能丧失，眼球向外方并稍向下方斜视 。 在脑干内段 ( 自核发出至出脑干以前 ) 神经纤维比较 分散，组成很多小束穿绕红核及黑质。因此髓内纤维损 伤有两个特点：第一，多为不完全性损伤，完全性损伤 者比较少见。第二，多合并附近组织的损伤症状，如红 核、黑质及锥体束。因此形成各种交叉性综合征，如
- 32. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 2 ．滑车神经病变的定位诊断 一侧滑车神经瘫痪只有在向下注视时才发生斜视和复 视。患者感觉只有在下楼梯时，眼向下看，才能出现复 视。患者的头常歪向对侧以减轻复视，此为滑车神经瘫 痪时特有的征象。 (1) 核性病变：单纯滑车神经核病变时出现对侧上斜肌 的瘫痪，临床上甚为少见，滑车神经核性病变常合并动 眼神经核的损害，则出现滑车神经—动眼神经交叉性瘫 痪；同侧出现动眼神经瘫痪，病变的对侧出现滑车神经 瘫痪。 (2) 核以下神经纤维病变：前髓帆病变：由于两侧滑 车神经纤维在前髓帆内交叉，故该处有病变时引起双侧
- 33. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 3 ．外展神经病变的定位诊断 (1) 核性病变：外展神经核在面丘内被面神经纤维 所环绕，因此，外展神经核变时多合并面神经纤维的损 害。除了外展神经瘫痪外，还合并面神经下运动单位性 瘫痪。 (2) 核以下的神经纤维病变：外展神经或其根在脑 底部病变时可发生孤立的外直肌瘫痪，引起内斜视，眼 球不能向外侧转动，并有复视。特别是向患侧注视时更 加明显。 展神经干在颅底的行程最长，故受侵犯的机会最多 ；例如脑膜炎、颅底蛛网膜炎，动脉硬化、脑底动脉瘤 、脑肿瘤或颅内压力增高等，皆可引起一侧或两侧的外 展神经瘫痪（轻瘫或完全性瘫痪）。当颅底病变时造成 外展神经损伤时也常常合并其它颅神经的损害，如第
- 34. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 三、瞳孔其障碍的定位诊断 ( 一 ) 瞳孔的解剖生理 瞳孔是虹膜的游 离缘所形成的孔，位于角膜的后方，虹膜由 两种平滑肌 ( 瞳孔括约和瞳孔扩大肌 ) 构成。 瞳孔受两种神经支配，瞳孔括约肌受副交感 神经支配，使瞳孔缩小；瞳孔扩大肌受交感 神经支配，使瞳孔扩大。 正常时瞳孔直径大小变化较大，约为 2 ～ 5 毫米，平均约 4 毫米。小于 2 毫米者称瞳 孔缩小，大于 5 毫米者称为瞳孔散大。
- 35. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 1 ．瞳孔括约肌的神经支配 支配瞳孔括约肌的神经来自中脑缩瞳 (Edinger Westpbal) 核发出的神经纤维，这种纤维包括在动 眼神经中，直到眶内进入睫状神经节。并在其中交 换神经元发出节后纤维，形成睫状短神经，支配瞳 孔括约肌。该神经兴奋使瞳孔缩小。大脑皮质亦有 瞳孔缩小中枢，位于额叶和枕叶。在枕叶者位于“动 眼中枢”附近；在枕叶者位于纹状周围区。 缩瞳的传导路 中脑——动眼神经——海绵窦——眶内——睫状神 经节——瞳孔括约肌
- 36. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 2 ．瞳孔扩大肌的神经支配 扩瞳的传导路 丘脑底部——中脑——桥脑——延髓——睫状体脊 髓中枢（ C8T1 ）——颈下节——颈中节— — 颈上节（换元）——颈内动脉神经丛——海绵 窦——三叉神经眼支——眶内——睫状神经节— — 睫状长神经——瞳孔扩大肌、睑板肌、球后平滑 肌 瞳孔扩大肌是由交感神经支配，该神经兴奋则使 瞳孔散大。大脑皮质的额叶、后中央回及额上回受 刺激时都可引起双侧瞳孔散大。
- 37. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 交感神经颈上节以上的病变只有第二支 的损害方出现何纳 (Hornet) 氏综合征，但无 病侧面部的发汗障碍。因此，颈内动脉丛病 变或海绵窦丛病变皆可产生何纳 (Hornet) 氏 综合征，但不出现面部发汗障碍。这一点有 重要的定位诊断意义。
- 38. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 3 ．对光反射 以强光照射一侧瞳孔引起双侧瞳孔收缩，称为对 光反射。 被照射侧的瞳孔反射称直接对光反射， 另一侧的瞳孔反射称为间接对光反射。 对光反射的传导路径： 视网膜的视杆细胞和视锥细胞——视神经——视交 叉——视束——顶盖前区（换神经元）— — 同侧及对侧的缩瞳核——睫状神经节——睫状短 神经——瞳孔括约肌
- 39. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 4 ．集合反射和调节反射 当两眼突然注视一近物时，同时出现两种反射，即 集合反射 ( 瞳孔缩小及水晶体凸度增加 ) 。 集合反射：两眼集合名日集合反射。集合反射之通 路亦由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮质传至额叶皮 质，再由额叶皮质发出纤维至正中核，使两侧内直肌收 缩。集合反射之兴奋亦可直接起源于大脑皮质双眼做随 意的集合运动。调节反射之兴奋自视网膜开始，经视神 经至枕叶 17 区，在 17 区交换神经元后至 19 区，交换 神经元后乃经皮质中脑束至正中核，自正中核发出纤维 至双侧缩瞳 (Edinger-Westphal) 核，再经动眼神经至瞳 孔括约肌及睫状肌。
- 40. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 ( 二 ) 瞳孔运动障碍的定位诊断 1 ．瞳孔收缩机能 ( 副交感神经 ) 的病变 副交感神经病变时主要表现为破坏性病变 ，即瞳孔散大对光反射减弱或消失，临床上比 较多见。其定位诊断如下： (1) 病变在视神经同侧 直接的对光反射与对侧间接的对射减弱或消失 ， 同侧的间接对光反射和对侧的直接对光反射正 常。 （ 2) 病变在视交叉正中 双颞侧瞳孔对光反射减弱或消失；
- 41. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 （ 3 ）病变在视交叉的双外侧 双鼻侧瞳孔对光反射减弱 或，此 种征象在临床上甚罕见。 (4) 病变在视束 同侧眼鼻侧与对侧眼颞侧瞳孔对光反射 减弱 或消失 (5) 病变在中脑后连合 双侧对光反射减弱或消失，而调 节机 能正常。 (6) 病变在顶盖前区与缩瞳核之间 同侧直接与间接反射 减弱 或消失，对侧正常。 (7) 病变在缩瞳核 同侧瞳孔完全瘫痪。 (8) 病变在正中核与缩瞳核之间 调节机能消失。
- 42. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 2. 瞳孔扩大机能 ( 交感神经 ) 的病变 支配眼部的交感神经病变临床上有两种表 现：第一，交感神经麻痹，第二、交感神 经受刺激，其中 以交感神经麻痹较多见。 A 交感神经麻痹 (Horner 氏综合征 ) ： 该综合征是由于自丘脑下部发出的下行交 感神经纤维 ( 经脑干及脊髓 ) 或交感神经 颈节及节后纤维任何一处的病变引起。
- 43. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 症状与体征：何纳氏综合征的主要表现为三主征；瞳孔 缩小、眼裂变小、眼球内陷。除此之外还有发汗障碍和 面部皮肤的温度变化等。 (1) 瞳孔缩小 最主要症状之一。瞳孔虽然缩小，但对光 的反射和调节反射存在。 (2) 眼裂变小 是由于提上睑肌中的平滑肌 ( 睑板肌 ) 瘫 痪之故。这种瘫痪的程度远较动眼神 经瘫痪者为轻。且在第一级神经元病变时，往往无此症 状。 (3) 轻度眼球下陷 是由于眼球后部平滑肌 (Mjjeller 氏 肌 ) 瘫痪之故。 (4) 发汗障碍面部及颈部发汗减少或无汗。 (5) 面部或颈部温度增加，因血管扩张所致，多为暂时 性。
- 44. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 B 交感神经刺激综合征多在交感神经病变 的早期出现，后期多出现交感神经刺激症 状为“三大”， 即瞳孔散大、眼裂大及眼球略外突。其原 因有：肺结核、肺肿瘤、，肺脓肿、支气 管扩张症、颈外伤、 颈部肿瘤及交感神经炎等。 ( 反霍纳氏 征 )
- 45. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 3 ．影响瞳孔散大及缩小的因素 (1) 瞳孔缩小 ( 瞳孔直径小于 2 毫米为瞳孔缩 小 ) 1 老年人 2 动脉硬化症 3 远视眼 4 梅毒 5 酒精中毒 6 药物中毒：吗啡、鸦片中毒 7 眼神经受刺激 8 颈交感神经麻痹 9 颅压高 10 睡眠 11 昏迷 12 深呼吸 13 角膜或眶内异物 14 迷走神经张力增高者，亦见皮肤稍冷、血压低、脉 搏 慢以及眼心反射亢进等
- 46. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 （ 2 ）瞳孔散大 ( 瞳孔直径大干 5 毫米为瞳孔散大 ) 1 焦虑、恐惧、疼痛 2 甲状腺机能亢进 3 近视眼 4 药物作用如阿托品、后马托品等 5 动眼神经麻痹 6 颈交感神经受刺激 7 眼病：如视力低下者 8 精神兴奋或愤怒的反应 9 深吸气 10 丘脑下刺激 11 大脑皮质额中回后部受刺激 12 交感神经张力增高者，瞳孔散大、皮肤温脉快、血压高以及 眼心反射减弱
- 47. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 （ 3 ）瞳孔大小不等 瞳孔大小不等比双侧瞳孔的扩大或缩小更有重要的意义。 1) 生理性：正常人也可以出现瞳孔不等。 2) 一侧交感神经受刺激则引起该侧瞳孔变大；一侧交感神经麻痹 则引起该侧瞳孔变小。 3) 动眼神经受刺激引起瞳孔缩小，动眼神经麻痹引起瞳孔散大。 4) 虹膜炎 5) 视力减退或失明者：瞳孔轻度散大 6) 内耳疾病可引起瞳孔缩小 7) 海马疝： 瞳孔散大并且固定。 8) 病灶损害额叶起始经过内囊下降的瞳孔扩大纤维，则引起对侧 瞳孔缩小，而同侧瞳孔大。 9) 因视束疾病引起偏盲者，病灶侧瞳孔散大。
- 48. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 4 ．瞳孔病变综合征 （ 1 ） 阿 - 罗氏瞳孔①病因：该瞳孔最早见 于神经梅毒，因此认为阿一罗氏瞳孔是神经梅 毒的特征性的改变。其实不然，威尼克 （ Wernicke 〉氏脑炎、四叠体肿瘤、血管病、 外伤（尤其外伤性去大脑强直状态）、严重的 内因性或外因性中毒、脑炎、儿童期脑病。此 外半侧颜面萎缩症亦偶可出现此种瞳孔。 ②临床表现：幢孔对光反射的纤维经过中脑 的顶盖前区（中脑导水管后）更换神经元，再 将冲动传至缩瞳核，再与调节反射纤维同路至 瞳孔括约肌，引起瞳孔收缩；
- 49. 第三 眼、滑 和外展神节 动 车 经 （ 2 ）埃敌（ Adie ）氏瞳孔 又称紧张性幢孔 ，又称为伴有腱反射消失的紧张性幢孔。 ① 病因 本综合征病因未明，认为与外伤、中 毒、感染及中脑病变有关。 ② 临床表现 患侧瞳孔较健侧瞳孔略大，但有 时呈卵圆形。患侧瞳孔的对光反射（直接：或 间接）皆极迟钝，或者消失。试验调节反射时 亦常缓慢地出现瞳孔收缩。患侧瞳孔对阿托品 或后马托品等散瞳药有瞳孔散大反应。患侧视 力因瞳孔散大而减弱。本综合征多见于青年女 性。
- 50. 第四 三叉神节 经 一、三叉神经的解剖及生理基础 三叉神经是混合神经，是由感觉神经和运 动神经组成的。 感觉神经司面部、口腔及头顶前部的感觉 运动神经支配咀嚼肌的运动。 三叉神经共分三支，第一支为眼神经经眶 上裂出颅，第二支为上颌神经经圆孔出颅 ，第三支为下颌神经经卵圆孔出颅。
- 51. 第四 三叉神节 经 （一）感觉神经核 三叉神经中脑核——深感觉 三叉神经脑桥核——触 觉 （也叫三叉神经感觉主核） 三叉神经脊束核——痛温觉 核上部——面部中央痛温 觉 洋葱皮样 核下部——面部周围痛温觉
- 52. 第四 三叉神节 经 （二）运动核 运动核在桥脑位于感觉主核的内侧，从 核发出的纤维支配咀嚼肌。三叉神经运动核 接受双侧皮质脑干束的支配，但主要接受双 侧的支配。
- 53. 第四 三叉神节 经 二、三叉神经病变的定位诊断 1 、周围性病变 周围性病变是三叉神经根、半 月节、三叉神经干或其三个支 的病变。分刺激性症状及破坏 性症状。 刺激性症状主要表现为三叉神 经痛，是一种发作性剧烈的疼 痛。破坏性症状主要表现为感 觉减退 或消失，伴有同侧直接角膜反 射减弱或消失，对角膜反射减 弱或消失。同侧咀嚼肌瘫痪， 张口时下颌偏向病侧。
- 54. 第四 三叉神节 经 （ 1 ）三叉神经根的病变：三叉神经根的病变以各 种脑膜炎、蛛网膜炎、癌性脑膜为多见。三氯乙烯 选择性侵犯三叉神经。用锑剂治疗 ( 如治疗黑热病 时 ) 数月后面部麻木及蚁走感。维生素乙组缺乏也 是面部麻木的一个原因。 神经根病变对多数合并有第 7 、第 8 颅神经的损伤 及同侧小脑症状及体征。该部以听神经鞘瘤最多见。 首先侵犯听神经，在病程的中后期也可能同时侵犯 三叉神经和面神经。该部位的病变也可见于局限性 蛛网膜炎或脑膜瘤等。
- 55. 第四 三叉神节 经 2 ）三叉神经节的病变 三叉神经痛是三叉神经节病变最常见的症状 ，并常伴发疹，三叉神经区的感觉迟钝或消 失，同侧直接及对侧间接角膜反射减弱或消 失，咀嚼肌瘫痪 ( 完全性或不完全性 ) 。 三叉神经炎可出现带状疱疹，分布在三叉神 经分布区或某一支的分布区内，其中以眼支 多见。并且容易伴发角膜溃疡甚至发生全眼 炎，伴有或不伴有青光眼。
- 56. 第四 三叉神节 经 (3) 三个分支的病变 主要的早期症状是三叉神经 痛，继之是各分觉迟钝或消 失。如第三支有病变时多合 并有咀嚼肌力减弱或完全瘫 痪。开口时下颌向患侧偏歪 ，久之也可出现萎缩。
- 57. 第四 三叉神节 经 2 ．核性病变 主要指桥脑及延脑中三叉神经核的病变，病变在 桥脑腹外侧部可损害：主核及三叉神经运动核，前 者的损害出现同侧面部的触觉障碍，后者的损嚼肌 瘫痪 ( 完全性或不完全性 ) ， 延髓腹外侧部的病变可损害三叉神经脊束核，部节 段性的痛、温觉障碍，即所谓分离性的感觉障碍， 即痛觉及温度觉消失，而触觉存在。
- 58. 第四 三叉神节 经 在该核不完全性损害对可出现节段性痛、温觉障碍。 当脊束核的上端发生病变时，则表现为同侧面中心 部痛、温觉障碍，而其下端病变时则面部之周边部 出痛、温觉障碍。 这种损害最常见于延脑空洞症。病灶多位于延脑腹 外侧部侵及脊束核及疑核，出现同侧面部痛、温觉 障碍、声音嘶哑、软腭瘫痪及咽反射消失等。除此 之外以发生在桥延脑内的病变还有脑干内肿瘤，脑 干内血管病 ( 尤其是小脑后下动脉血栓形成 ) 多发 性硬化症。
- 59. 第四 三叉神节 经 三叉神经周围性损害与核性损害之间的鉴别有三点： (1) 周围性损害之感觉障碍区内各种感觉皆有障碍 ( 触觉、痛 、温觉 ) 。而核性损害者，则视哪一个核的损害而定，出现 该核的机能障碍。如感觉主核受损害则出现三叉神经区内的 触觉障碍。脊核受损害，主要经区的痛、温觉障碍。 (2) 周围性损害则按支的分布出现各种感觉障碍，而核的损 害则出现单一种的感觉障碍，如脊束核上部病变，则病侧面 中心部出现痛、温觉障碍，下部病变，则出现同侧面周围部 痛、温觉障碍。而触觉完全正常。 (3) 周围性损害多合并其他颅神经 ( 尤其是Ⅵ、Ⅷ、Ⅷ ) 的 障碍。核并脑干内其他颅神经及其髓内纤维及长传导束的障 碍。
- 60. 第四 三叉神节 经 3 ．传导束性病变 感觉方面： 三叉神经在脑干、丘脑、感觉放 线及皮质感觉中枢的病变帮对侧面部的感觉 障碍，但多合并运动障碍的症状及体征。 运动方面： 单侧皮质脑干束病变不出现明显 瘫痪，因为一侧三叉神经运侧大脑皮质支配。 当核上性运动结构损伤时，可出现下颌反射 活跃或亢进。
- 61. 第四 三叉神节 经 三、眼球运动神经与三叉神经同时受损的常见综合征 1 、岩尖综合征 多因急慢性中耳炎及乳突炎引起，在颞骨岩部的尖端硬脑膜 外间隙引起局限性脑膜炎。出现病炷侧外展神经瘫痪以及三 叉神经眼支甚至上颔支受侵，首先出现眼支甚或上颔支的三 叉神经痛，继之出现三叉神经Ⅰ、Ⅱ某乒配区的感觉障碍及角 膜反射障碍。 2 、破裂孔综合征 该综合征与海绵窦后部的综合征相似，除了损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 、Ⅵ颅神经外，还侵及交感神经出现霍纳氏综合征。如果为 占位性病变还可能闭塞颈内动脉而出现脑症状。最常见于鼻 咽癌转移。
- 62. 第四 三叉神节 经 3 、海绵窦综合征 该综合征侵及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及三叉 神经，其中外展神经多首先受侵。根据 病变的都位与范围分为前、中、后三型 ：这种分型多见于海绵窦动脉瘤时出现 。 （ l ）前型 颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及三叉神 经第一支受侵。 （ 2 ）中型 颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及三叉神 经第一、二支受侵。 ˉ （ 3 ）后型 颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及三叉神 经三支全受侵。 海绵窦内较大的病变也可出现后型的症 状与体征。
- 63. 第四 三叉神节 经 4 、眶尖综合征 视神经孔在眶上裂之内侧，眶尖病变可同时损害眶上裂通过 的神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ I 及三叉神经之眼支）与视神经孔通过 的视神经。 （ 1 ）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ损害 眼外肌瘫痪及瞳孔散犬，对光反射 及凋节反射皆发生障碍。 （ 2 ）三叉神经眼支病变 首先出现眼内及额区痛，继之感 觉迟钝或消失，同侧直接角膜反射减弱或消失及对侧间接角 膜反射亦减弱或消失。 （ 3 ）视神经损害 同侧视力障碍，久之出现原发性神经萎 缩。 （ 4 ）有时可出现眼球突出。
- 64. 第四 三叉神节 经 5 、眶上裂综合征 （ 1 ）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及三叉神经的眼支损害，其症状及 体征同前，其中以动眼神经瘫痪最显著。 （ 2 ）同侧眼球有可能出现轻度外突（因静脉受压、眼球后 水肿所致）。 （ 3 ）眼交感神经受侵可出现交感神经破坏性体征（何纳氏 综合征）；瞳孔缩小、眼裂变窄及跟球内陷。但因有动眼神 经瘫痪出现眼睑下垂及瞳孔散太，因有球后水肿出现眼球外 突，故何纳氏征多不显著。 （ 4 ）如有占位病变时，放射线摄片可发现有眶上裂骨质破 坏。
- 65. 第四 三叉神节 经 6 、三叉神经旁综合征（ Raeder 氏） 该综合征是由于三叉神经节附近的局限性病 变引起，如动脉瘤、骨折、梅毒及局部骨炎 引起。 主要表现为三叉神经及交感神经障碍，前者 首先表现为三叉神经痛，维之出现感觉减退 甚至消失及角膜反射障碍，也可出现咀嚼肌 瘫痪；后者表现为何纳氐综合征，该综合征 多伴有动眼神经麻痹。
- 66. 第五 面神节 经 面神经核位 与桥脑下端 的位置
- 67. 一、面神 的 通路经 运动 中央前回（下 1/3 ） 内囊 脑干 面神经核 内耳门 面神经管 茎乳突孔 腮 腺
- 68. 二、副交感神经通路 上涎核 中间神经 膝状神经节 鼓索神经 舌神经 颌下神 经节 岩大神经 翼管神经 蝶腭神 经节 节后纤维 下颌下腺、舌下腺 泪 腺
- 69. 三、感 神 通路觉 经 中央后回 内囊 丘脑 味觉丘系 孤束核 三叉神经脊束核 中间神经 膝状神经节 鼓索神经 舌神经 舌前 2/3 面肌深感觉 鼓膜、内外耳及外耳道痛温觉 交叉对 侧 三叉神经 脊束核 耳及外耳 道痛温觉 面 肌 深感觉
- 70. 第五 面神节 经 1 、核上性病变 大脑皮质运动区之下 1/3 的面肌运动代表区及其发 出的纤维损害产生病灶对侧下 半面部表情肌瘫痪。因上半部 表情肌由双侧皮质支配，损害 时不出现瘫痪。核上性面神经 瘫痪又称为中枢性面神经瘫痪。 单独出现中枢瘫痪者甚为少见。 只在额叶后下部或前中央回下 部局限性损害时出现。中枢性 瘫多与偏瘫同时出现。如脑肿 瘤、脑外伤等。
- 71. 第五 面神节 经 中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别诊断 中枢性面瘫 周围性面瘫 神 经 元 上运动神经元 下运动神经元 病 灶 对 侧 同 侧 面瘫范围 眼裂以下面肌瘫 全面肌瘫 味 觉 正 常 可有障 碍 伴发症状 常有，如偏瘫 不一定
- 72. 2 ．核性及髓内纤维病变 桥脑病变时损害了面神经核及桥脑内由面神 经核发出的纤维，出现病变同侧面神经周围性 瘫痪。如果病变的范围较大侵及了同侧锥体束 ，则出现面神经性交叉性瘫，病灶侧面神经 周围性瘫痪，病灶对侧出现舌下神经及上下肢 中枢瘫痪。 围绕外展神经核附近的面神经纤维病变时 ，容易损及外展神经核，则出现病灶侧面神经 及外展神经瘫痪。面神经核的病变多见于肿瘤 、炎症、急性前角灰质炎 ( 脑干型 ) 等病变。 第五 面神节 经
- 73. 3 ．桥脑外的面神经病变 桥脑外的面神经病变时可产生面神经周围性瘫 痪，即病变侧表情肌全部瘫痪。 表现为：自上而下有额纹消失、额部不能蹙 起皱纹、不能皱眉、眼轮匝肌无力及眼睑不能闭 合，用力闭眼时出现贝尔氏 (Bell) 现象，即眼球上 窜。同侧直接及间接角膜反射消失，对侧者正常。 受累侧眼泪外流，鼻部皱褶消失，口角下垂，闭 口鼓气时患侧颊部突出，不能吹口哨，患侧鼻唇 沟变浅或消失，而且变短，哭笑尤甚。 桥脑外的面神经瘫痪，其中以贝尔 (Bell) 氏 麻痹为最多见，约占所有面瘫的 83 ％。 第五 面神节 经
- 74. 第五 面神节 经 3 ．桥脑外的面神经病变 (1) 面神经周围性瘫痪 + 耳鸣、耳聋 + 味觉消失 + 前庭神经机能紊乱 + 唾液 分泌、泪腺分泌障碍——病 变位于颅后窝或听道，侵袭 中间神经及听神经。 (2) 面神经周围性瘫痪 + 耳壳、外耳道、鼓膜等处 发生带状疱疹 + 味觉消失 + 唾液分泌障碍 + 角膜反射 ( 直接、间接 ) 障碍——病毒 侵及膝状神经节的结果。
- 75. (3) 面神经周围性瘫痪 + 听觉过敏 + 味觉消失 + 唾液分泌障碍及角膜反 射 ( 直接、间接 ) 障碍—— 病变累及镫骨肌支，引起 镫骨肌瘫痪，鼓膜张肌相 对张力增加，因之对振幅 大的低音过敏，亦侵及味 觉及唾液分泌纤维。 (4) 单纯面神经周围性 瘫痪而无其他症状，表示 病变位于茎乳孔之外。 第五 面神节 经
- 77. 第六 听神节 经 听神经是感觉神经， 包括耳蜗神经 前庭神经
- 78. 第六 听神节 经 一、解剖生理基础 1 、耳蜗神经 又名听神经，在内耳道内与 面神经伴行，经小脑桥脑角 入脑干，终止于耳蜗神经核 。 耳蜗神经核分前、后两核， 位于桥脑与延髓交界处。 听觉刺激沿脑干两侧传导， 因此每侧外侧丘系中都有来 自两耳的听觉纤维。所以当 一侧外侧丘系的损害不产生 明显的听力障碍。
- 79. 第六 听神节 经 2 、前庭神经 前庭神经是感觉神经，其神经节位于内耳的 底部。神经节的周围支终止于半规管壶腹、 椭圆囊和球囊。其中枢支和耳蜗神经一样经 内耳道入颅组成前庭神经根入脑干，终止于 前庭神经核。另外还有一小部分纤维直接入 小脑组成前庭小脑束的一部分。
- 80. 第六 听神节 经 前庭神经的核上性联系 （ 1 ）小脑蚓部的顶核主要是同侧的联系 （ 2 ）经过内侧纵束，前庭神经核和眼动神经诸核 发生联系 （ 3 ）前庭神经和丘脑以及大脑颞叶皮质发生联系 （ 4 ）通过前庭脊髓束和脊髓前角细胞发生联系 （ 5 ）前庭神经与脑干的植物神经中枢、网状结构 和迷走神经核等发生联系。
- 81. 第六 听神节 经 二、听神经病变的定位诊断 （一）耳蜗神经病变时的症状及定位诊断 (1) 刺激症状 耳鸣。耳蜗神经受到刺激时则 发生耳鸣，如听神经纤维瘤是最早期的症状。 听中枢的病变，也可发生耳鸣及幻听，由简 单的杂音到复杂如音乐声、语声等。此外神 经官能症可出现耳鸣，服药或疲劳时亦可出 现耳鸣。
- 82. 第六 听神节 经 (2) 破坏症状 耳聋。通常将耳聋分成以下两种。一 种是神经性耳聋，一种是传导性耳聋。 传导性耳聋是由于外耳或中耳的病变所致。如急慢 性中耳炎或耳硬化症耳聋骨传导大于气传导，用韦 伯尔 (Weber) 氏法检查时，音响偏向患侧，常伴发 耳鸣。神经性耳聋是听神经或内耳感受器的病变， 见于迷路炎、考蒂器病变。听神经纤维瘤或其他原 因的听神经损伤时。林内 (Rinne) 氏法检查时患耳 不到音响，但在健侧能听到。如用韦伯尔 (Weber) 氏法检查音响偏同健侧，常伴发眩晕。
- 83. 第六 听神节 经 ① 耳蜗神经核及耳蜗神经 ( 听神经之一部分 ) 病变 病灶侧听力障碍。 ②外侧丘系病变一侧的外侧丘系传导对侧耳的大 部分听觉纤维及同侧耳的一个小部分听觉纤维。一 侧的外侧丘系损害时则出现对耳听力障碍较重，而 同侧耳听力障碍较轻。但在临床实践中一侧之外侧 丘系病变时听力障碍只出现在病灶的对侧，见于脑 于肿瘤时。 ③大脑皮质中枢病变，多先有耳鸣及幻听以后出 现双侧听力不完全性障碍，以病灶对侧；交为明显。 同时伴颞叶损害的其它症状。
- 84. 第六 听神节 经 （二）前庭神经病变时的定位诊断 前庭神经系统损害时可能出现眩晕、 眼球震颤和共济失调三组症状及体征 。 1 、眩晕 眩晕是前庭神经系统病变 时主要症状，一是感觉周围环境有方 位的变动，如外周景物向一侧移动、 摇晃或升降，称为客观性眩晕，二是 感觉自身转动或摇动，如躺在船上一 样，称为主观性眩晕。两种感觉均有 者称为旋转性眩晕。眩晕发作时多伴 恶心、呕吐、面色苍白及血压降低等 症状。 旋转性眩晕多见于半规管或前庭神 经的病变，前庭性眩晕多伴有步态不 稳位、眼球震颤、恶心及呕吐等症状。 因半规管病变所致之眩晕多在忽然改 变头位时加重。
- 85. 第六 听神节 经 2 ．眼球震颤 眼球震颤虽然是神经系统损害常见的征象， 但单独从眼球震颤来说没有确意义。必须结合 其他神经系统体征方能做出较肯定的定位诊断。 但眼球震颤还要的参考意义。 眼球震颤是一种不自主的、节律性的 ( 很少 的是非节律性 ) 往返摆动的眼球运动。因神经系 统各部位病变所出现的眼球震颤不太相同，因 此眼球震颤对神经病定位有一定的参考意义。
- 86. 第六 听神节 经 (1) 眼球震颤的形式 水平性 ( 眼球向侧方向摆动 ) 垂直性 ( 眼动 ) 旋转性 ( 眼球循前后轴而旋转 ) ，分顺时 针 及 逆时针两种 混合性或垂直性兼有旋转性
- 87. 第六 听神节 经 (2) 眼球震颤的分类 ① 视觉性眼球震颤：视动性眼球震颤，是一 种生理现象，正常人皆可出现。是由于注视点 连续不断地移动所致。分两种：视力障碍性眼 球震颤：眼球自中点向两侧等距离、等速度摆 动，见于先天性白内障； 职业性的眼球震颤：常见垂直型，振颤速 度快，每分钟 150 次以上，像钟摆。且向上看 时重，向下看时轻，所以患者习惯向后仰。多 见于在光线暗的环境中工作的人员。
- 88. 第六 听神节 经 ② 眼肌性眼球震颤：生理性眼球震颤，向外 侧极度注视时，出现短而有节律的眼球震颤。 很多正常人都可能出现，由极度疲劳引起。 眼外肌轻瘫：向瘫痪侧注视时，一般见单眼
- 89. 第六 听神节 经 ③ 前庭性眼球震颤：内耳迷路或前庭神经发生 病变时，产生垂直性、旋转性及水平性震颤 一侧前庭神经受损——有眼震、伴听力障 碍、不伴眩晕（因其与耳蜗神经伴行） 一侧内耳迷路受损——有眼震、不伴听力 障碍、伴眩晕（美尼尔氏综合征） 双侧前庭神经受损——既不见眩晕，也不 见眼震 前庭神经核病变见垂直性眼震；向上的眼 震，病变在前庭神经核上部；向下在下部
- 90. 第六 听神节 经 ④ 小脑性眼球震颤：病因不清，初步认为是 与前庭神经系统联系障碍导致 ⑤ 内侧纵束病变的眼球震颤：可破坏两眼协 同性同向侧视运动，如前核间性眼肌瘫痪，特 点是病灶对侧内直肌瘫痪，集合机能正常。 ⑥ 先天性眼球震颤：见两眼持续不停的水平 性或摆动性的眼球震颤，当两眼向前注视时眼 震较轻，向两侧注视时眼震较重，但视力没有 障碍。 先天与后天鉴别：向上注视，如还保持原特 点为先天；如减弱、消失或变为垂直性震颤则 为后天。
- 91. 第六 听神节 经 3 ．前庭性共济失调 前庭系统的作用是维持身体的平衡， 前庭系统病变对则出现躯体性平衡失调。 闭目难立征：检查时嘱病人站立，两 脚并拢，观察有无站立不稳及倾倒。前庭 系统病变则出现睁眼时站立尚可，闭眼时 站立不稳更甚，并向病侧倾倒，称为前庭 性共济失调。
- 92. 第七 舌咽神节 经 一、解剖及生理基础 混合神经，含四种纤维，运动纤维、普通感 觉纤维、味觉纤维和分泌纤维。 舌咽神经出脑后与迷走神经及副神经伴行— —经颈静脉孔前部出颅。
- 93. 第七 舌咽神节 经 1 、运动纤维： 中央前回 1/3—— 内 囊— —疑核上部——茎 突咽肌—使软腭上提 舌咽神经
- 94. 第七 舌咽神节 经 2 、普通感觉： 舌后 1/3 粘膜、软腭、扁桃区 中耳、鼓膜 岩神 经节 颅后窝、硬脑膜、乳突普通感觉 三叉神经脊束核 内侧丘系 丘脑 3 、味觉纤维： 舌后 1/3 味蕾、咽部、额部的味觉 岩神经 节 舌咽神经 孤束核 味觉丘系 丘 脑
- 95. 第七 舌咽神节 经 4 、分泌纤维：植物神经 下涎核 经颈静脉孔 鼓室支 岩小神经 耳节 腮腺
- 96. 第七 舌咽神节 经 二、舌咽神经病变时的定位诊断 1 ．核上性病变 其核上性损害属于假性延髓麻痹的一部分。 舌咽神经损害在假性延髓麻痹的症状与体征上 起作用也较少。 一侧锥体束损伤：无症状 双侧锥体束损伤：软腭上抬无力
- 97. 第七 舌咽神节 经 2 ．核性病变 症状及体征基本上与核下性病变相伺，唯 缺乏腮腺分泌障碍。 同侧的软腭上举无力。 核性病变多为进行性延髓麻痹、脑干空洞症 、多发性硬化症、脊髓前角灰质炎 ( 脑干 型 ) 、肿瘤、血管病及结核等。
- 98. 第七 舌咽神节 经 3 ．核下性病变 （ 1 ） 刺激性症状 ①咽神经痛：为一种发 作性尖锐的刺痛，发生于舌根或扁体区，可 放散至鼻咽部或耳部。常因咽下或舌体运动 诱发疼痛，或使疼痛加重，该神经痛之发病 率仅次于三叉神经痛 ② 咽肌痉挛：当舌咽神经受刺激重时，可见 咽部肌肉发生痉挛，该痉挛也可为中枢神经 损害的结果或为神经官能症的表现之一。
- 99. 第七 舌咽神节 经 （ 2 ）破坏性症状及体征： 味觉纤维：①同侧舌后 1/3 的味觉消失。 普通感觉：②同侧舌后 1/3 咽部上半及上述区的普 通感觉消失。 运动纤维：③同侧软腭轻度下陷及咽反射轻度障碍。 咽反射由舌咽神传入及迷走神经传出。 ④ 轻度及暂时性吞咽困难。尤其是吃干食时。由于 茎突咽肌瘫痪的结果造成吞咽困难。但发音毫无影 响。
- 100. 第七 舌咽神节 经 分泌纤维：⑤腮腺分泌暂时性减少，患者常无任何 感觉，因为有舌下腺及颌下腺代偿之故。 ⑥ 咳嗽反射消失。正常时刺激咽部、喉部、大气管 、支气管、鼓膜或外耳引起咳嗽反射。舌咽神经病 变时该反射减弱或消失。 ⑦ 吞咽反射消失。正常时刺激咽壁及舌后部可引起 吞咽动作，舌咽神经病变对该反射减弱或消失。 舌咽神经单独损伤时甚为少见，多合并迷走神经、 副神经及舌下神经或其他颅神经受侵。同时在吞咽 及发音方面迷走神经的作用大于舌咽神经的作用。
- 101. 第八 迷走神节 经 一、解剖及生理基础 混合神经，三种神经纤维，包含 运动纤维（普通运动神经纤维、内脏平滑肌 运动纤维）、 感觉纤维（普通感觉、味觉和内脏感觉） 分泌纤维。第八 迷走神节 经
- 103. 第八 迷走神节 经 二、迷走神经病变时的定位诊断 1 、核上性病变 一侧核上性病变也就是一侧皮质脑干束损害时，不 产生咽喉肌瘫痪， 双侧的前中央回下部的咽喉运动中枢或双侧皮质脑 干束时，方出现咽喉肌瘫痪，是属于假性延髓 麻痹的一部分。
- 104. 第八 迷走神节 经 2 、核性病变 一侧疑核病变时可出现吞咽及发音障碍， 按照疑核的功能定位，疑核上部损害出现吞 咽困难，疑核下部损害时出现发音障碍。疑 核之上、下同时损害方出现吞咽及发音障碍 。 一侧迷走神经背核的损害不出现任何植物神 经功能障碍。
- 105. 第八 迷走神节 经 3 、核下性病变 （ 1) 一侧性损害 ① 一侧性软腭瘫痪时软腭下垂。发“啊”音时病侧运动无 力或瘫痪，悬雍垂偏向健侧，两侧软腭瘫痪，软腭下垂。 在吞咽食物时，食物反流入鼻。说话是成鼻音声。 ② 病灶侧声带麻痹并有声音嘶哑。声带麻痹需用喉镜检 查。 ③ 一侧咽肌瘫痪时，病侧咽壁下垂，轻度的咽下困难及 咽反射消失。两侧咽部瘫痪时，发生咽下困难，双侧咽 反射消失。吞咽流质饮食时，更易发生吞咽困难及呛咳 ， ④ 一侧迷走神经损多不出现植物神经功能紊乱。
- 106. 第八 迷走神节 经 （ 2 ）双侧性损害 ① 两侧软腭下垂，悬壅垂居中，吞咽困 难，构音障碍 ② 心率加快、心律失常 ③ 气管痉挛，呼吸困难 ④ 呕吐、腹痛、胃肠扩张而失去张力
- 107. 第八 迷走神节 经 （ 3 ）迷走神经的刺激症状 ① 心率减慢 ② 反射性呕吐、咳嗽（喷射性呕吐就是 刺激迷走神经结果） ③ 咽肌痉挛、喉肌痉挛、贲门痉挛及幽 门痉挛等
- 108. 第九 副神节 经 一、解剖及生理基础 纯运动神经， 支配胸锁乳突肌 斜方肌
- 109. 第九 副神节 经 1 、核上联系 副神经核由双侧大脑皮质支配，支配同侧的 肌肉运动 刺激此区皮质可出现同侧胸锁乳突肌收缩， 出现头转向对侧。
- 110. 第九 副神节 经 2 、副神经核及其纤维 分延髓及脊髓两部分 （ 1 ）延髓部 疑核下端——副神经——颈静脉孔——喉 肌、咽肌及腭肌 （ 2 ）脊髓部 颈髓 1-4 脊髓前角细胞——枕骨大孔——副 神经——颈静脉孔——胸锁乳突肌及斜方肌
- 111. 第九 副神节 经 二、副神经的定位诊断 1. 核上性病变 （ 1 ）刺激性病变 一侧大脑皮质运动区之副神经代表区受刺激时患者 头部向健侧转动，眼球伴随向健侧转动，有时 伴有耸肩，是贾克森（ Jackson ）氏癫痫的表现之 一。双侧大脑皮质副神经代表区同时受刺激时则出 现点头样运动。
- 112. 第九 副神节 经 2 ）破坏性病变 破环性症状较刺激性症状少见。如有破坏 性损害常不引起明显的瘫痪，病灶侧可引起 轻度的肩下垂，偏瘫的患者可出现暂时性的 头及眼向对侧转动困难。
- 113. 第九 副神节 经 2 ．核性病变 不太常见，但可见于进行性延髓麻痹，进 行性脊髓麻痹、进行性脊髓性肌萎及脑干脊 髓空洞症等。核性损害除了引起外，还可出 现肌萎缩及肌肉纤维束性震颤等。
- 114. 第九 副神节 经 3 ．核下性 ( 或周围性 ) 病变 ： 副神经之作用是使头转向对侧 ( 目突肌 ) 使肩、臂上举 ( 耸肩 ) ，使肩胛带拉向后方， 肩胛向脊柱靠拢及使两臂举过水平线 ( 斜方 肌 ) 。当发出副神经的脊髓前角细胞及其纤 维受损害时，胸锁乳突肌及斜方肌上部肌肉 萎缩，出现肌肉纤维束性震颤。
- 115. 第九 副神节 经 一侧胸锁乳突肌瘫痪时，头向健侧转动困难。一侧 斜方肌瘫痪时，患侧肩下垂，肩胛下角离开脊柱而 斜向外上方。患侧耸肩困难，上肢不能举过水平线 。 双侧瘫痪时，头向下垂，仰卧时不能抬头。双侧斜 方肌瘫痪时颈部的轮廊变形，两肩下垂及其他与单 侧病变相同的症状及体征。 髓外颅内的病变、颈静脉孔区病变及颈部病变最 常引起副神经瘫痪。诸如颅底骨折、脑膜炎、骨炎 、髓外肿瘤及颈部的肿瘤、外伤、脓肿及淋巴结病 变等。
- 116. 第十 舌下神节 经 一、解剖及生理基础 运动神经，支配舌 肌的运动
- 117. 第十 舌下神节 经 1 、核上性联系 舌肌由双侧大脑皮质支配，只有颏舌肌 仅受对侧大脑皮质支配。颏舌肌主伸舌 （使舌体向前及对侧运动）
- 118. 第十 舌下神节 经 2 、核及核下性纤维 舌下神经核位于菱形窝底部，神经在延髓橄 榄体与椎体之间出脑干，经舌下神经管出颅分 布于舌肌，同时发出纤维支配口轮匝肌。 中央前回下 1/3— 内囊—舌下神经核—舌 肌 口轮匝肌 颏舌肌
- 119. 第十 舌下神节 经 二、舌下神经的定位诊断 1 ．核上性病变 患者伸舌时偏向病灶之对侧，乃因颏舌肌瘫痪之故，多 见于瘫痪患者。最常见血管病，脑肿瘤 及脑脓肿，双侧皮质脑干束损害所致假性延髓麻痹时， 出现双侧舌下神经瘫痪，如为完全性的则舌肌完全瘫、 如为不完全性的舌肌力变小，如双侧神经瘫痪程度不一 样时，伸舌可出现偏歪。核上性瘫痪时，无舌肌纤维束 性颤动及舌肌萎缩。 一侧：偏向病灶对侧 二侧：舌不能伸，重者舌缩至口腔后（假性球麻痹）
- 120. 第十 舌下神节 经 2 ．核性病变 ①舌肌瘫，一侧：伸向病灶侧歪，缩向健侧歪 ② 舌肌萎缩 ③ 舌肌束颤，双侧：不歪，舌下垂 ④ 舌下神经核发出纤维随面神经伴行支配口匝 轮肌，因此舌下病变时，病灶侧口轮匝肌出现 轻 瘫、肌萎缩及肌束。 是真性球麻痹的表现之一 可见于运动神经元病、脑干肿瘤、脑干血管病 及炎症等。
- 121. 第十 舌下神节 经 3. 核下性病变 一侧舌下神经或其纤维的损害。一侧舌肌瘫痪时，伸舌 偏向病灶侧，缩回舌时舌偏向健侧。 久之有舌肌萎缩，舌肌纤维束性震颤。 当舌下神经核损害时除了舌肌瘫痪外，口轮匝肌也同时 受侵犯 ( 口唇变薄，闭嘴无力、多皱、不 能吹口哨 ) ，但其他面肌不受累及，这可能是因为支配 口轮匝肌的运动纤维之一部分是起自舌下神经核之故。 核下性瘫痪时的病因以急性前角灰质炎、感染性多发性 神经根炎，脑干脊髓空洞症及运动神经元病等最常见。 此外，结核性脑膜炎及颅底蛛网膜炎皆可能侵及舌下神经。
- 122. 第十 舌下神节 经 三、后组颅神经病变的综合症 1 ．颈静脉孔综合征 (1) 受累颅神经．Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ。 (2) 病变部位：颈静脉孔 (3) 症状表现：病侧软腭及咽喉感觉缺失，声 带及软腭肌瘫痪，斜方肌、胸锁乳突肌瘫痪。 舌 后 1 ／ 3 味觉缺失。 (4) 常见病因 颈静脉孔处原发或转移肿瘤，颈 静脉球瘤，血栓性静脉炎，颈内静脉上段血栓 。
- 123. 第十 舌下神节 经 2 ．后破裂孔综合征 (Collet Sicard) 。 (1) 受累颅神经 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。 (2) 病变部位：颈静脉孔与枕骨髁周围。 (3) 症状表现：Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ颅神经麻痹。 (4) 常见病因：该区的颅底病变如原发性或转 移性肿瘤、颅底枪弹伤，
- 124. 第十 舌下神节 经 3 ．腮腺后间隙综合征 (Villaret) (1) 受累颅神经 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ，眼交感神经。 (2) 病变部位： 颅外咽后部。 (3) 症状表现：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经麻痹， Horner 综合征。 (4) 常见原因 鼻咽癌或其他恶性肿瘤转移， 创伤或感染 ( 如扁桃体周围脓肿 ) 。
- 125. 第十 舌下神节 经 4 ．枕骨大孔综合征 (1) 受累颅神经 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。 (2) 病变部位： 枕骨大孔附近。 (3) 症状表现 Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经麻痹小脑 征及延髓，颈髓损害锥体束征和感觉障碍。 (4) 常见原因 枕骨大孔附近的肿瘤，环枕部先 天畸形。
Editor's Notes
- 此图为经丘脑前核、红核、脑桥中部、小脑和延髓矢状面切面。
- 五支：颞支、颧支、颈支、颊支、下颌圆支 味觉中枢：海马、岛回、颞叶 普通感觉：三叉神经中脑核和三叉神经脊束核，通过三叉丘系交叉到对侧