Uploaded byStojan Nikolić
Проф. д-р Дејан Докиќ - Хронична Кашлица
Презентирано на 08.05.2015 година (петок), во Конгресната Сала на Спортскиот Центар "Борис Трајковски", на стручниот состанок “Фармакотерапевтски пристап во лекувањето на бронхијална астма и алергиски ринитис” во организација на Македонското Здружение за Алергологија и Клиничка Имунологија, a под покровителство на Ведра Интернешенал.
Проф. д-р Дејан Докиќ - Хронична Кашлица
- 1.
- 2. Физиолошка улога накашлица Кашлицата е заштитен рефлекс и дел од нормална физиолошка функција на организмот којашто служи за отстранување на прекумерната секреција и дебрис од респираторниот тракт.
- 4. Рефлекс на кашлица Рефлексотза кашлање има 3 компоненти: сензорни аферентни нервни влакна центар за кашлица во мозокот еферентни нервни влакна.
- 5. Рефлекс на кашлица Постојат3 типа рецептори: Рецептори што брзо се адаптираат (RAR) кои реагираат на механички стимули, чад од цигари, амонијак, кисели и алкални раствори, хипотоничен и хипертоничен физиолошки раствор, белодробна конгестија, ателектаза и бронхоконстрикција Рецептори што бавно се адаптираат (SAR) Ноцицептори на C - влакната коишто реагираат на хемиски стимули, како и на инфламаторни и имунолошки медијатори: хистамин, брадикинин, простагландини, супстанца П, капсаицин и кисела pH средина.
- 7. Поделба на кашлицата Кашлицатаобично се класифицира од страна на лекарите според времетраењето: кашлицата која трае помалку од три недели е опишана како акутна кашлица кашлицата која е присутна во период од три до осум недели е опишана како субакутна кашлица кашлицата која трае подолго од осум недели е позната како хронична (перзистентна) кашлица
- 9. Акутна кашлица Најчеста причиназа акутна качлица се инфекции на респираторниот тракт предизвикани од вирус. Тука спаѓаат: инфекции на горниот респираторен тракт, кои го афектираат грлото, душникот или синусите - како што се на пр. настинка, инфлуенца (грип), ларингитис, синуситис или голема кашлица инфекции на долниот респираторен тракт, кои ги афектираат белите дробови– како што се: акутниот бронхитис и пневмонија.
- 10. Акутна кашлица Можни не-инфективнипричини за акутната кашлица се: алергиски ринитис акутна егзацербација на хронична состојба, како што е: астма, хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ ) или хроничен бронхитис
- 12. Хронична кашлица Проспективните студиипокажале дека кај имунокомпетентните пациенти-непушачи со нормален наод на ренгенографија на гради, во 92-100% како етиолошки фактор се јавуваат три состојби. Според зачестеност тоа се: 1. Синдром на горно респираторна кашлица (СГРК), претходно познат како синдром на постназална секреција (ПНС) 2. Астма 3. Гастроезофагеална рефлуксна болест (GERD) 4. Четвртата причина што заслужува да биде споменета е неастматичниот еозинофилен бронхитис, кој е доста чест.
- 13. Синдром на горно-респираторна кашлицаили пост назална секреција Пост назалната секреција се однесува на секрецијата од носот или синусите којашто се слива во фаринксот и предизвикува зачестено прочистување на грлото. Имено, 20% од пациентите со ПНС-предизвикана кашлица, не се свесни за присуството на постназална секреција и нејзината поврзаност со кашлицата. Самото присуството на слуз во орофаринксот или наслаги на орофарингеалната слузница укажуваат на ПНС како можна причина за хроничната кашлица. 1.
- 14. Синдром на горно-респираторна кашлицаили пост назална секреција ПНС од неодамна е преименуван во синдром на горно респираторна кашлица кој е поширок поим и опфаќа повеќе различни ентитети: ПНС Акутен бактериски синузит Алергиски микотичен синузит Алергиски ринитис Неалергиски ринитис 1.
- 15. Синдром на горно-респираторна кашлицаили пост назална секреција Неалергиски ринитис со еозинофилија (NARES) Професионален ринитис Постинфекциски ринитис Ринитис како резултат на анатомски абнормалности Ринитис како резултат на физички или хемиски иританси Ринитис medicamentosa (предизвикан од лекарства) Ринитис при бременост Вазомоторен ринитис 1.
- 17. Астма Основна карактеристика наастмата се реверзибилна опструкција и хиперреактивност на дишните патишта, што се манифестира како: недостаток на воздух, свирење во градите, диспнеја и кашлица. Кашлицата се јавува кај сите астматичари, како и кај група на пациенти со cough-variant asthma (CVA), каде што кашлицата претставува и единствен симптом. 2.
- 19. Гастроезофагеална рефлуксна болест Следниве2-механизма се постулирани за GERD-поврзана кашлица: Киселината од желудникот доаѓајќи во контакт со дисталниот дел на езофагусот, ја стимулира рефлуксна езофагеална- трахеобронхиална кашлица преку n.vagus. Микроаспирација од езофагеалната содржина во ларингофарингсот и трахеобронхиалното стебло 3.
- 21. Неастматичен еозинофилен бронхитис NAEBе причинител на хроничната кашлица кај 13-33% од пациентите. Тој се карактеризира со еозинофилна инфилтрација на бронхијалното стебло и Отсуство на реверзибилна опструкција и хиперреактивност на дишните патишта. 4.
- 22. Други причинители (5-10%) Бронхиектазии Бронхиолитис Бронхогени карциноми Хронична аспирација Хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) Конгестивна срцева слабост (CHF) Страно тело во дишните патишта Интерстицијална белодробна болест Невромускулните нарушувања Голема кашлица Психогена кашлица Саркоидозата Трахеоезофагеална фистула Туберкулоза Zenker diverticulum
- 23. Дијагноза Кај секој пациентсо хронична кашлица треба да се земе детална анамнеза и направи физикален преглед. Секој пациент со хронична кашлица треба да има направено ренгенографија на граден кош. Она што е важно од неговата медицинска историја е дали: пациентот е или бил пушач; зема АСЕ инхибитори; живее во географска област каде што туберкулозата или одредени габични заболувања се ендемични; има било какви системски симптоми, историја на рак, туберкулоза, или СИДА - има голема белодробна маса видлива на ренгенографија на граден кош.
- 24. Третманот треба дазапочне со престанок на пушењето или употребата на АСЕ инхибитор кај оние пациенти чијашто историја покажува дека е тоа неопходно. Кај повеќето од пациентите има видлив резултат во рок од 4 недели по престанокот со пушење. Кашлицата што е тесно поврзана со употреба на АСЕ инхибитор обично се смирува во рок од 2 недели, но позначаен резултат обично се гледа за 26 дена.
- 25. Дијагноза Ако наодите одрадиографијата на градниот кош се абнормални, понатамошниот третман зависи од специфичниот наод. Доколку има наод на пулмонарната лезија тогаш потребно е да се направат следните испитувања: КТ на торакс со контраст, бронхоскопија, иглена биопсија испитување на спутумот
- 26. Синдром на горнореспираторна кашлица-терапија Бидејќи СГРК е најчеста причина за хронична кашлица, истиот треба да се третира во преден план. Ова вклучува: избегнување на надразнувачки и агресивни антигени од животната средина, лекување на воспаление на синусите со антибиотици, одвикнување на пациентите со ринитис медикаментозна од назалните деконгестанти тест за алергија за алергиски ринитис или синус КТ на синуси за дијагноза на синузитис
- 27. Синдром на горнореспираторна кашлица- терапија За пациенти кај кои причината не е очигледна, треба да се ординира терапија која претставува комбинација на антихистаминик и деконгестив. Првата генерација на седативни антихистаминици, со псеудоефедрин, покажаа повеќе ефективност од поновите, помалку седативни антихистаминици. Првичните резултати кај пациентите обично се забележуваат во рок од 2 недели од почетокот на терапијата, но понекогаш се потребни и неколку месеци.
- 28. Астмa-терапија Астмата треба дабиде земена во предвид само откако евалуацијата на СГРК и периодот на лекување се завршени. Пациентите треба да подлежат на спиромeтрија и бронхопровокација со метахолин. Првичниот третман за астма се состои од: бета-2 агонисти и инхалирани кортикостероиди (ICS), а резултатите се вообичаено видливи од една до 8 недели. Кај некои пациенти треба да се додадат антиинфламаторни лекови-контролори на болеста како што се: антилеукотриени и орални кортикостероиди.
- 29. Неастматичен еозинофилен бронхитис-терапија Дијгнозата сепоставува со индуциран спутум кој го открива покачениот број еозинофили и претставува дијагностичка процедура од избор. Третманот вклучува: ICS и орални кортикостероиди кои се наменети за рефракторни случаи. Резултати се вообичаено видливи во период од 4 недели.
- 30. Гастроезофагеален рефлукс-терапија Истражувањата покажуваат декакај пациенти кои подлежат на вообичаена терапија за СГРК, астма и NAEB и притоа нема или има делумни резултати, постои веројатност од 92% дека нивната хронична кашлица се должи на GERD. Флексибилната назофарингоскопија може да открие промени на глотисот поврзани со рефлукс. Истите вклучуваат: ларингеален едем и еритем, ларингеален псевдосулкус и хипертрофија на постериорната комисура.
- 31. Гастроезофагеален рефлукс-терапија 1. Промените воначинот на живеење вклучуваат: ограничување на конзумирањето маснотии; избегнување на кофеин, чоколадо, ментол, продукти од цитрус, алкохол и пушење; намалување на интензитетот на вежбите кои го зголемуваат интра-абдоминалниот притисок. 2. При изборот на лекување на желудечната киселина, можат да бидат вклучени: хистамин 2 (H2) блокатори, инхибитори на протонска пумпа-(PPIs), прокинетички средства.
- 32. Понатамошни испитувања Доколку третманотна основните причинители на кашлицата нема да даде резултат, треба да се започне со подетални испитувања. Ова може да вклучува: индуциран спутум и барање на ацид фаст бацили КT скенирање на градниот кош со висока резолуција, бронхоскопија. Честопати, овие тестови треба да бидат изведени од страна на специјалист. Доколку понатамошното тестирање не ја открие причината, тогаш пациентот најверојатно има хиперсензитивен синдром на хронична кашлица.