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欧米先進国の地域医師派遣制度'
- 1. エビデンスに基づく地域医療教育 文献レビューと政策への適用 松本 正俊, 井上 和男, 竹内 啓祐 医療と社会2012年 22 巻 1 号 p. 103-112 ９）僻地勤務の義務化 医療過疎地に医師を義務的に配置するシステム ①インセンティブを伴わない1年間の強制配置（医師免許と引き換え）→インド の一部、イラク、マレーシア、メキシコなど ②公務員として勤務ための条件として数年間の僻地勤務の義務づけ→キュー バやミャンマーなど ⇒①②とも定量的な評価がなされておらず、偏在是正に関する有効性は不明 ③学費、給与、追加資格などのインセンティブと引き換えに僻地への勤務を促 す→日本、オーストラリアなど（大学や自治体の運営するプログラムと国全体 のシステム）⇒いくつかの国では僻地の医師不足が急速に改善した報告があ る ⇒医師全員の強制配置は医師の就業地選択の自由を奪う倫理的・法的問題 をはらむ。他国で有効であったからと言って日本にすぐに適応されるものでな い
- 2. 独仏英米豪の地域枠 ドイツ フランス 英国 米国 豪州 地域枠入試 なし なし なし なし 入学後に自 由意思でＮ ＨＳＣ参加 全医学科の 25%(Medica l Bonded Program) 全医師の地 方遠隔地派 遣義務 なし なし なし なし ＭＨＳＣ奨学 金自給者の み なし Medical Bonded Program入 学者のみ 専門医資格 更新要件の 地方遠隔地 勤務義務 なし なし なし なし なし 地域枠辞退 時 コスト負担 卒業可 コスト負担 卒業可 専門医と地 域枠辞退 関連なし 関連なし 関連なし 関連なし 関連なし
- 3. Physician density, rural vs urban areas, 2016 (or nearest year) OECD Health at a Glance 2019
- 4. アメリカの医師確保事業 自治体国際化協会とＮＨＳＣサイト ①自治医大形式の医師養成制度や大学医学部医局からの公的病院への医師 派遣は行われない ②全国レベル連邦政府 ・National Health Service Corp（ＮHSC） https://nhsc.hrsa.gov/scholarships/overview 1973年開始、1980年代に業務縮小 その後に再拡大。 MHSCの指定する地域の医療機関にプライマリ・ケア医＊として勤務することを 条件に医学部在学中に奨学金支給。医学部在学中最長4年間の奨学金（授業 料全額）、卒業後に少なくとも2年間勤務。最長4年の勤務義務。 連邦政府の財政悪化で予算が開始時の3%まで激減、各州からの強い要望で 1991年から再増額。 1987年から医学部在学中の学費を肩代わりすわりに卒業後のRoan Repayment Programを開始（勤務条件は奨学金受給者と同じ）。 ＊家庭医 一般内科 一般小児科 産婦人科 老年内科 ・地域医療研修センター 34州 僻地勤務医師のために医科大学を中心に開設、再診の医学情報と教育機会の 提供
- 5. アメリカの医師確保事業 自治体国際化協会 ③各州独自で医師確保のためにインセンティブを与える制度（州レベル） へき地医療の担い手はFamily Physicianであるが僻地勤務は10%未満。 例 ノースカロライナ州のPhysician Placement Service Programを1975年から開 始 ・第一段階 年数回、全国のプライマリケア医にノースカロライナ州の情報を郵送。医療専門 誌に広告を掲載。学会にブースを設ける。医師と接触の多い全国協議会にコン タクト。 ・第二段階 興味を持って接触した医師にコミュニティの情報を提供、関係者との面接のアレ ンジメント、配偶者を含め現地を訪れる費用の負担 求人する医療機関とコミュニティ情報、応募した医師の経過をコンピューターで 管理 ・インセンティブ 奨学金、学費ローンの返済補助、医療過誤保険の保険料支払い へき地勤務2年間で報奨金支給
- 7. オーストラリアの Bonded Medical Program Bonded Medical Program https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/reformed- bonded-programs ・オーストラリアの各医学科入学者の25%が対象で受験時に応募（国が補助す る大学授業料CSP） ・2020年1月1日から新スキーム 旧制度の医学生、医師も意向 ・医学部卒業後、18年以内に①専門医資格取得後、通算3年間 ②専門医ト レーニング1年6か月、専門医取得後1年6か月の計3年間、政府が定める遠隔 地医療過疎地域に勤務義務。連続ではなく通算3年間で可。 ・フルタイム勤務、パートタイム勤務のいずれかも選択可能、フライング・ドクター の選択も可能 ・GP不足、専門医不足の地域を複数選択可能 ・18年間の間に通算3年間の義務を果たしていれば義務勤務地域での勤務も可 能
- 8. オーストラリアの Bonded Medical Program ・義務違反 https://www.health.gov.au/sites/default/files/documents/2021/08/obligati ons-fact-sheet-for-bonded-medical-places-scheme-participants-1-august- 2021-bonded-medical-places-scheme-participants-obligations-fact-sheet-1- august-2021_0.pdf 勤務開始後、卒業後18年間に3年間の義務を果たさない→果たせなかった 年限に比例して授業料（CSPでカバーされる学費）を返還 在学中の辞退→医学科第2学年に入る前ならCSP授業料返済不要、医学科 第2学年以降に辞退する場合は残りのCSP授業料の返済 卒業したが全く義務を果たさない→在学中のCSP授業料（CSPでカバーする学 費）の返還
- 9. WHOの遠隔地医療提言 Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention Global policy recommendations https://www.who.int/hrh/retention/Executive_Summary_Recommendations_EN.pdf ・GPを派遣する ・交代や代務の要員の確保 ・生涯教育の機会を保障 ・人生イベントによる勤務を中断することを認める ・子弟の教育機会に配慮 ・都市部のセンター病院医師とは遠隔診療で相談に乗ってもらえるこ と ・充分な給与を出すこと
- 10. ドイツの地方遠隔地医師派遣 Germany passes law to attract doctors to rural areas BMJ 2011; 343 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d5255 (Published 16 August 2011)Cite this as: BMJ 2011;343:d5255 https://www.bmj.com/content/343/bmj.d5255 【背景】全国の医学科入試に地域枠はない、医学科はすべて国公立で授業料無料。 医師配置と医師分布の地域格差 【ドイツ「田舎医法で医師偏在は解消したか」 吉田恵子日経メディカル2015 12.7】 https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s005/201512/544666_2.html 医療供給構造法 2012年 施行 開業制限 GPと開業専門医が対象 ・診療科ごとに保険医数を制限 地域で医師一人あたりの診療患者数を規定（目標 医師配置数）、二次医療圏相当の372地区 ・各科の保険医定数が目標医師配置数の110%を超えれば医師過剰→当該科の新 規開業の制限 ・開業医の引退で診療所軽軽症には保険医協会と保険者からなる委員会の認可が 必要→供給過多の地域とニーズを満たさない地域が混在 ・実際には特にGPの適正配置が行われず→医療圏を372地区から883地区に 需要計画に社会経済や疾病構造の地域差が考慮されないたま開業制限のみでは 医師の適正配置には限界、全国190地区がニーズを満たさない
- 11. ドイツの地方遠隔地医師派遣 ・家庭医 883地区 全国一律に住民1671人に医師一人 ・一般的専門医 372地区 都市部の目標医師数は高めに設置、過疎地にも手 厚く配置 ・特別専門医（麻酔科医 放射線科医 専門内科医 小児・青少年精神科医 な ど） 96地区 ・特殊な専門医（核医学医 病理医 放射線療法医など） 17地区 ・2015年の新法では供給度140%を超える地域の開業医/診療所の継承拒否の 義務づけ 【ドイツ 若手を地方に呼び寄せるあの手この手 吉田恵子日経メディカル2015 12.8】 https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/s005/201512/544679.html ・ドイツで不足しているのはGP、GPを増やす必要性 増えない理由 ①専門医＞総合診療医 ②開業資金の調達（3900万円）③特定 の場所への縛り付けと時間の自由の不足③地方遠隔地での孤立 ・インセンティブ ①GPを目指す研修医を指導する開業医に月額3500ユーロの補 助金（研修医の給与に上乗せ）②GP研修の補助枠の拡大（小児科 眼科にも）
- 13. ドイツの地方遠隔地医師派遣 One state tackles problem of rural doctor shortage DW, 2010 4.25 https://www.dw.com/en/one-state-tackles-problem-of-rural-doctor-shortage/a- 5496574 【背景】 ・全国の医学部医学科入試に地域枠はない ・ドイツ・ザクセン州（人口407万 50万都市がドレスデンとライプツィヒ） ・ドイツ全体で3600人のGP不足、地方には1800人、ザクセン州だけで300人のGPPが 必要 ・都市部医師は地方医師より高収入、都市部はキャリア形成の機会が多く魅力的 【ドイツ・ザクセン州のプログラム】 ・卒後に地方遠隔地医療参加の医学生への経済的支援（ドイツの医学科はすべて 国公立で一律に授業料無料）、卒業後に4年間の地方勤務 ・第3と第4学年の医学生は月額300ユーロ支給（年間3600ユーロ）、第5学年は月額 400ユーロ（年間4800ユーロ）、第6学年は月額600ユーロ（年間7200ユーロ）を支給 される ・Student Doctorの活用 月に一日、地域のGPとともに診療
- 14. ドイツの地方遠隔地医師派遣 Mobilityconcepts and accessto health carein a rural districtin Germany: a mixedmethods approach BMC FamilyPracticevolume19, Articlenumber: 47 (2018) https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-018-0733-6 ・2020年までにGPはドイツのGPは7000人減少し全国で59000人 ・新規医師のうちGPトレーニング選択者は10% ・GP診療所、ヘルスセンターまでのアクセスの許容時間は英国、米国、オーストラリアと比べて 短い ・アクセス手段として自家用車、シェアライド、公共交通機関の選択があるが公共交通機関の 希望者が少ない Masterplan for MedicalEducation 2020(“MasterplanMedizinstudium 2020”) FederalMinistryof Education and Research(BMBF) http://www.bmbf.de/de/masterplan-medizinstudium-2020-4024.html 医学部新入生のうち、20％をrural areaのGP希望者に割り当てる Developmentof educational meetingsand implicationsfor the implementationof family medicinetrainingprogrammesin Germany Z Evid FortbildQual Gesundhwes.2016;112:54–60. ・各州で連携してGP/家庭医の卒後トレーニングのネットワークを構築する ・卒前教育の早期にprimaryhealthcareの機会に触れる教育を増やしGP増員を図る
- 15. 英国の地方遠隔地医師派遣 New report reveals alarming shortage of country doctors 2018 census of consultant posts across the UK undertaken by the Royal College of Physicians (RCP) https://www.theguardian.com/society/2019/oct/13/nhs-consultant-shortage-rural- coastal-areas ＊Focus on physicians:2018–19 census (UK consultants and higher specialty trainees)から https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/focus-physicians-2018-19-census-uk- consultants-and-higher-specialty-trainees ・NHSイングランドにおける新規consultantの13%が地方ないし沿岸地域、87%が主に都市 部で雇用 ・NHS北アイルランドでは非都市部での新規consultantの雇用なし ・NHSウェールズでは新規consultの39%が非都市部で雇用 ・イングランド、ウェールズ、北アイルランド全体で866名の新規consultantの雇用、85%が 都市部、15%が地方または沿岸部で雇用 ・新規consultantの新規雇用がない欠員の病院は地方の総合病院であり、大学教育病院 や中核病院ではない ・欠員は循環器内科医が25%、脳神経内科医が44%、腫瘍専門医が47% ・解決策・・地方に新規医学校5校設立（1学年）、外国医学校卒医師の招聘（Brexit前）
- 16. 英国の地方遠隔地医師派遣 Attracting GPs To Rural UK https://www.countrydoctor.co.uk/attracting-to-rural-UK.html ・Why Are GPs Reluctant To Work In Rural Areas? ・Change Of Environment ・Change Of Lifestyle ・Professional And Career Development ・Efforts To Increase The Appeal Of Working In Rural Areas ①TargetedEnhanced RecruitmentScheme（the GP National RecruitmentOffice） £20,000 salary supplement for trainees ②Flexi hours the scheme offers flexibleworking hours on a contract basis（almostretiredand retireddoctors） ③Foreigndoctors recruiting foreigndoctors to serve in rural postings
- 17. 英国の地方遠隔地医師派遣 Focus on physicians: 2018–19 census (UK consultants and higher specialty trainees) the Royal College of Physicians (RCP) https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/focus-physicians-2018-19-census-uk- consultants-and-higher-specialty-trainees Key points ・Close to half of advertised consultant posts with an advisory appointments committee (AAC) went unfilled due to a lack of suitable applicants. However, this year the number of consultant posts advertised with an AAC also fell by 33%. ・40% of consultants and 63% of higher specialist trainees (HST) said that rota gaps occurred on a daily or weekly basis. Only 7% and 12% respectively said such gaps did not lead to significant patient safety issues. ・45% of consultants and 61% of HSTs reported that a trainee was absent due to sick leave during their last on call shift, particularly Foundation Year 2 (FY2) and Core Medical Trainee (CMT) doctors. ・55% of HSTs reported they had felt pressured to cover rota gaps and 26% said they were encouraged to take on the work of more than one doctor almost always or most of the time when covering a gap. ・59% of consultants and 46% of HSTs reported that as a consequence of rota gaps, adequate work/life balance was most commonly affected. ・Consultant and HSTs continue to find their General Internal Medicine (GIM) work much less satisfying than their specialty work.
- 18. 英国の地方遠隔地医師派遣 ・Over half (52%) of trainees reported that work in the past year had affected their relationship with their partner and their relationship with their children. ・32%of HSTs reported that their morale was worse compared with a year ago and only 20% that it was better, with 69% reporting that working conditions affected their morale. However, 38% of HSTs felt they had achieved more over the past year, with only 20% reporting they had achieved less. ・36%of consultants will reach their planned retirement age in the next 10 years. Next steps ・We continue to call for the number of medical school places to be doubled to 15,000 per year across the UK, with the aim of a small surplus of supply. We will estimate the costs of such an expansion and explore how it could help regions with lower numbers of doctors. ・We will continue work to identify ways of encouraging doctors in training to take up posts in specialties and locations with the largest recruitment gaps. Our chief registrar scheme and portfolio careers project are examples of how we can meet the needs of doctors and their employers, while improving patient safety.
- 19. 英国の地方遠隔地医師派遣 ・With the UK set to leave the EU in October, more than ever we need the UK to be more accessible to doctors and other professionals from other countries. We continue to call for an increase in the size of the Medical Training Initiative to 2,000 places, but more importantly we need to make sure we are a welcome prospect for doctors looking to work in another country. The recent recommendation by the Migration Advisory Committee to add ‘medical practitioner’ to the shortage occupation list is the first of manysteps that will support international recruitment. ・The NHS is slowly becoming more flexible in terms of working patterns, regulation, moving between training programmes, moving between specialties, and meeting the aspirations of current and future professionals. This year’s report on the experiences of doctors one year after gaining their Certificate of Completion of Training (CCT) shows it is possible for people who want that flexibility to pursue a medical career ・We are pleased that Health Education England is developing the single, robust source of data that we need to plan for the long term. We will work with these data to make sure our assumptions and recommendations are based as much as possible in the real world, taking into account the demographic changes the UK will undergo in the next 15 years. We will also work with Health Education and ImprovementWales to ensure that the implementation of its new health and social care workforce strategy is informed by RCP census data.
- 20. フランスの地方遠隔地医師派遣 諸外国における専門医（健保連海外医療保障 Ｎｏ.112 2016） https://www.kenporen.com/include/outline/pdf_kaigai_iryo/201612_No112.pdf 【背景】 ・医学部はすべて国立大学で授業料は無料、低額の学籍登録料を納める ・医学部卒業時の全国試験ＥＣＮの成績順に専攻する診療科目ごとに各地の大学病院セ ンター（教育病院を含む）で専門医研修を受ける ・診療科目ごとの研修定員は広域（日本の都道府県よりも広い）単位で定められている。 ・専門医となってから医学部所在地の都市部で働くことが多く、広域内で都市と地方の医 師密度格差が存在する ・医師としてのスキル形成の機会と生活環境を重視した勤務地選択 ・開業医よりも病院勤務医を選ぶ 【解決策】 ・卒前医学教育 臨床実習を大学病院に加え地方病院、一般医の診療所、医療機能付き 老人ホームでの研修の取り入れ ・24の大学病院医療センターを超える広域の採用枠の設定 ・医療過疎地域での就業の促進 ①医療過疎地域での勤務を希望する医学生への財政 的補助②都市部の開業医ないし勤務医が過疎地域で第二診療所開設を認可③遠隔診 療体制の整備により過疎地域勤務医師の支援④患者搬送システムの改善
- 21. フランスの地方遠隔地医師派遣 都市部と地方の地域格差 ・医師密度・・・人口10万人あたり医師数の全国平均は437名、パリは1100名、地方は全 国平均の半数以下（2018年）、特に若手～中堅医師がパリ、リヨン、地中海コートダジュー ル地域に集中 ・地方医師の過重労働・・・週100時間勤務、休息とホリデーがない（Laval地方の勤務医）、 地方のＧＰ不足で軽症の患者が急性期病院の救急外来を受診（処方薬のリフィルや中耳 炎） ・地方医師の高齢化・・・全国平均の医師の平均年齢は49歳、地方の医師の40パーセン トが60歳以上（フランス政府報告 https://drees.solidarites- sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-03/DD76.pdf ) 、地方ＧＰの引退による交代ＧＰリ クルートが困難（フランス上院報告 http://www.senat.fr/rap/r19-282/r19-2822.html ＧＰ の4７％が60歳以上）