Учебник для средних медработников

1. С.А. Сумин НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬДопущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов учреждений среднего профессионального образования, обучающихся по группе специальностей 0400 Здравоохранение МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2008

2. УДКББК С Рецензенты: заведующий кафедрой сестринского дела ГОУ ВПО «Курский государственный меди- цинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» доктор медицинских наук, профессор А.М. Чухраев; заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здраво- охранению и социальному развитию» доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Струк. Авторский коллектив: И.О. Богданов, Е.Н. Богословская, И.М. Бородинов, А.П. Григоренко, И.И. Долгина, П.А. Ере- мин, А.А. Лаврентьев, А.И. Лазарев, В.Б. Ласков, Г.В. Неудахин, А.И. Окуневский, С.З. Пискунов, В.Л. Радушкевич, М.В. Руденко, В.М. Саруханов, С.В. Свиридов, А.А. Старченко, С.А. Сумин, А.М. Фомин, Е.М. Шифман, С.М. Юдина. Сумин C.А.С Неотложная доврачебная помощь. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 728 с.: ил. ISBN Учебник написан на основании данных отечественной и иностранной литературы, личного опыта авторов. Приводимые схемы лечения критических состояний являются апробированными и не содержат спорных методик. Учебник составлен на основании Государственных требований к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников в соответствии с Государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования по специальностям: 0401 — Лечебное дело; 0402 — Аку- шерское дело; 0404 — Стоматология; 0406 — Сестринское дело, утвержденных приказом Мини- стерства образования Российской Федерации от 02.07.2001 г. № 2572 «Об утверждении Государ- ственного образовательного стандарта среднего профессионального образования — Классифика- тора специальностей среднего профессионального образования». Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, лечения неотложных состояний на этапе доврачебной помощи. Приведены дозы лекарственных препаратов, ориентированные на взрослого человека массой 70 кг. Однако к моменту выхода книги из печати они могут претерпеть изменения, поэтому для правильного использования конкретного лекарственного средства необхо- димо внимательно ознакомиться с прилагаемой к нему информацией фирмы-производителя. Для студентов учреждений среднего профессионального образования, изучающих вопросы оказания неотложной доврачебной помощи. Может использоваться для обучения слушателей среднего профессионального образования в системе постдипломного образования, обучающихся по группе специальностей 0400 Здравоохранение. УДК ББК Все права авторов защищены. Ни одна часть этого учебника не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами: электронными или механическими, включая фотогра- фирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации, без письменного разрешения владельца авторских прав.ISBN © Сумин С.А., 2008 © Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2008

3. ОглавлениеПредисловие......................................................................................................................................11Список сокращений ......................................................................................................................13Часть I. Общие вопросы неотложных состоянийГлава 1. Юридические аспекты медицинской деятельности (Старченко А.А., Сумин С.А.)............................................................................19 1.1. Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении...........19 1.2. Гражданская ответственность за профессиональные правонарушения в здравоохранении ...............................................................................................................21 1.2.1. Качество медицинской помощи и проблемы ответственности медицинских работников .............................................................................................25 1.2.2. Возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина ......................................27 1.2.3. Права пациентов и профилактика их нарушений ...................................................28 1.2.4. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство .....30 1.2.5. Права в области лекарственного обеспечения .........................................................31 1.2.6. Особенности реализации прав пациентов при обследовании на ВИЧ-инфекцию ........................................................................................................32 1.2.7. Проблемы трансплантации органов и констатации смерти ...................................33 1.3. Уголовная ответственность за профессиональные правонарушения в здравоохранении ...............................................................................................................34 1.3.1. Особенности профессиональных преступлений медицинских работников против жизни и здоровья...........................................................................................35 1.3.2. Доказательственная база при профессиональных правонарушениях медицинских работников ..........................................................................................37 1.3.3. Вред, причиненный здоровью пациента: классификация и особенности определения тяжести .................................................................................................37 1.3.4. Особенности профессиональных преступлений медицинских работников против государственной власти ...............................................................................40 1.3.5. Особенности профессиональных преступлений медицинских работников против здоровья населения и общественной безопасности.................................41 1.4. Административная ответственность медицинских работников ..........................43 1.5. Дисциплинарная ответственность медицинских работников ..............................46

4. 4 Неотложная доврачебная помощьГлава 2. Анатомо-физиологические основы жизненно важных функций организма (Сумин С.А.)....................................................................49 2.1. Дыхательная система ..........................................................................................................49 2.2. Сердечно-сосудистая система ..........................................................................................54 2.2.1. Сердце .............................................................................................................................54 2.2.2. Сосуды.............................................................................................................................55 2.3. Система крови .......................................................................................................................56 2.3.1. Дыхательная функция крови ......................................................................................57 2.3.2. Показатели газов крови ................................................................................................61 2.4. Печень ......................................................................................................................................61 2.5. Почки ........................................................................................................................................63 2.6. Желудочно-кишечный тракт............................................................................................64Глава 3. Реакции организма на повреждение (Сумин С.А.) .................................66Глава 4. Водно-электролитный обмен и кислотно-щелочное состояние (Сумин С.А.) ................................................................................................................74 4.1. Водно-электролитный обмен ...........................................................................................74 4.1.1. Механизмы регуляции .................................................................................................74 4.1.2. Обмен воды в организме ..............................................................................................77 4.1.3. Электролитный обмен ..................................................................................................81 4.1.4. Основные виды нарушений водно-электролитного обмена ..................................89 4.2. Кислотно-щелочное состояние........................................................................................90 4.2.1. Физико-химические факторы КЩС..........................................................................91 4.2.2. Механизмы поддержания КЩС .................................................................................92 4.2.3. Показатели КЩС крови ...............................................................................................98Глава 5. Физиология боли. Острый болевой синдром (Свиридов С.В., Сумин С.А.) ............................................................................ 100 5.1. Классификация болевых синдромов .......................................................................... 100 5.2. Этиология и патогенез острого болевого синдрома .............................................. 101 5.3. Принципы лечения острого болевого синдрома .................................................... 104 5.4. Краткая характеристика обезболивающих средств .............................................. 107 5.4.1. Наркотические анальгетики ..................................................................................... 107 5.4.2. Ненаркотические анальгетики ................................................................................. 108 5.4.3. Вспомогательная группа лекарственных средств, обладающие аналгетическим эффектом ................................................................. 112Часть II. Частные вопросы неотложных состоянийГлава 6. Обморок, коллапс, кома (Сумин С.А.) ....................................................... 117 6.1. Терминология и патогенез.............................................................................................. 117 6.2. Внезапная и кратковременная потеря сознания .................................................... 123 6.2.1. Обморок (синкопе, синкопальное состояние)....................................................... 123 6.2.2. Внезапная и кратковременная потеря сознания на фоне сужения или окклюзии артерий, снабжающих головной мозг ........................................... 127 6.3. Внезапная и продолжительная потеря сознания ................................................... 128 6.4. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом............................ 130

5. Оглавление 5 6.5. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью ................. 131 6.6. Неотложная помощь при потере сознания .............................................................. 131Глава 7. Острая дыхательная недостаточность (Сумин С.А., Долгина И.И., Богданов И.О.) ............................................. 135 7.1. Острая дыхательная недостаточность центрального генеза .............................. 141 7.2. Острая дыхательная недостаточность при обструкции дыхательных путей ........................................................................................................... 142 7.2.1. Ларингоспазм ........................................................................................................... 142 7.2.2. Бронхиолоспазм ....................................................................................................... 142 7.2.3. Астматические состояния ...................................................................................... 143 7.2.4. Приступ бронхиальной астмы ............................................................................... 143 7.2.5. Астматический статус ............................................................................................. 149 7.2.6. Сердечная астма ....................................................................................................... 152 7.2.7. Инородные тела верхних дыхательных путей .................................................... 152 7.2.8. Утопление.................................................................................................................. 153 7.2.9. Тромбоэмболия легочной артерии ........................................................................ 155 7.2.10. Спонтанный пневмоторакс .................................................................................... 162 7.2.11. Ателектаз легких ...................................................................................................... 164 7.2.12. Массивный экссудативный плеврит .................................................................... 164 7.2.13. Пневмонии, осложненные ОДН ........................................................................... 165 7.2.14. Аспирационный пневмонит ................................................................................... 172 7.2.15. Странгуляционная асфиксия................................................................................. 175 7.3. Острая дыхательная недостаточность смешанного генеза ................................. 176Глава 8. Неотложные состояния при болезнях сердечно-сосудистой системы (Сумин С.А., Долгина И.И., Богданов И.О.) ......................... 177 8.1. Клинические формы ишемической болезни сердца ............................................. 179 8.1.1. Внезапная коронарная смерть .................................................................................. 179 8.1.2. Стенокардия ................................................................................................................ 181 8.1.3. Инфаркт миокарда ..................................................................................................... 184 8.1.4. Острый коронарный синдром .................................................................................. 190 8.2. Неотложная помощь при отдельных видах ишемической болезни сердца ... 193 8.2.1. Стенокардия ................................................................................................................ 193 8.2.2. Инфаркт миокарда ..................................................................................................... 194 8.2.3. Острый коронарный синдром .................................................................................. 210 8.3. Осложнения острого инфаркта миокарда ................................................................ 212 8.3.1. Острая сердечная недостаточность ......................................................................... 212 8.3.2. Разрывы миокарда ..................................................................................................... 224 8.3.3. Нарушения сердечного ритма и проводимости .................................................... 225 8.3.4. Тромбоэмболические осложнения........................................................................... 238 8.3.5. Прочие осложнения ОИМ ........................................................................................ 240 8.4. Гипертонические кризы .................................................................................................. 241 8.4.1. Классификация гипертонических кризов (Ратнер Н.А., 1958) .......................... 242 8.4.2. Клиника гипертонических кризов........................................................................... 244 8.4.3. Неотложная помощь при гипертонических кризах .............................................. 245Глава 9. Шоковые состояния (Сумин С.А.) ............................................................... 253 9.1. Система кровообращения............................................................................................... 253 9.1.1. Сердце .......................................................................................................................... 254

6. 6 Неотложная доврачебная помощь 9.1.2. Сосуды.......................................................................................................................... 254 9.1.3. Кровь ............................................................................................................................ 258 9.2. Этиология и патогенез шоковых состояний ............................................................ 259 9.2.1. Геморрагический шок ................................................................................................ 259 9.2.2. Травматический шок .................................................................................................. 262 9.2.3. Ожоговый шок ............................................................................................................ 265 9.2.4. Нейрогенный шок ...................................................................................................... 265 9.2.5. Кардиогенный шок ..................................................................................................... 266 9.2.6. Септический шок........................................................................................................ 266 9.2.7. Анафилактический шок ............................................................................................ 268 9.2.8. Адреналиновый шок .................................................................................................. 269 9.2.9. Заключение ................................................................................................................. 269 9.3. Клиника шоковых состояний ....................................................................................... 270 9.4. Особенности лечения отдельных видов шока ......................................................... 273 9.4.1. Принципы лечения гиповолемического шока....................................................... 277 9.4.2. Принципы лечения травматического шока ........................................................... 281 9.4.3. Принципы лечения ожогового шока ....................................................................... 282 9.4.4. Принципы лечения септического шока .................................................................. 283 9.4.5. Принципы лечения анафилактического шока ...................................................... 284 9.4.6. Принципы лечения кардиогенного шока ............................................................... 285Глава 10. Неотложные состояния в хирургической практике (Сумин С.А.) ............................................................................................................. 286 10.1. Острая кровопотеря ......................................................................................................... 286 10.1.1. Классификация кровотечений .............................................................................. 287 10.1.2. Оказание помощи на догоспитальном этапе ....................................................... 288 10.2. Травмы и ранения различных областей тела ........................................................... 290 10.2.1. Травма головы (Сумин С.А., Радушкевич В.Л., Богданов И.О.) ........................ 291 10.2.2. Повреждения шеи .................................................................................................... 300 10.2.3. Повреждения груди ................................................................................................. 300 10.2.4. Повреждения живота .............................................................................................. 306 10.3. Повреждения опорно-двигательного аппарата....................................................... 308 10.3.1. Травматический вывих ........................................................................................... 308 10.3.2. Перелом ..................................................................................................................... 308 10.3.3. Повреждения позвоночника .................................................................................. 309 10.4. Автодорожная травма (Радушкевич В.Л., Неудахин Г.В., Окуневский А.И., Сумин С.А.) ....................................................................................... 311 10.5. Травматический отрыв (отчленение) сегментов конечностей .......................... 316Глава 11. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах (Сумин С.А., Бородинов И.М.)......................... 318 11.1. Термические ожоги ........................................................................................................... 318 11.1.1. Изменения у обожженных в непораженной части организма ......................... 321 11.1.2. Классификация термических ожогов ................................................................... 322 11.1.3. Принципы оказания неотложной помощи при ожогах ..................................... 326 11.1.4. Ожоговый шок ......................................................................................................... 331 11.2. Электротравма.................................................................................................................... 342 11.3. Химические ожоги ............................................................................................................ 347 11.3.1. Поражения кислотами ............................................................................................ 348 11.3.2. Поражения щелочами ............................................................................................. 350

7. Оглавление 7 11.4. Солнечный удар ................................................................................................................. 353 11.5. Тепловой удар ..................................................................................................................... 353 11.6. Отморожения ...................................................................................................................... 354 11.7. Общее охлаждение организма (Сумин С.А., Радушкевич В.Л.) ........................ 357Глава 12. Синдром длительного сдавления (Сумин С.А.) .................................... 363Глава 13. Острая почечная и печеночная недостаточности (Сумин С.А., Фомин А.М., Еремин П.А.) ................................................... 368 13.1. Острая почечная недостаточность .............................................................................. 368 13.1.1. Преренальная форма ОПН .................................................................................... 369 13.1.2. Ренальная форма ОПН ........................................................................................... 373 13.1.3. Постренальная форма ОПН .................................................................................. 376 13.1.4. Общие принципы профилактики и лечения ОПН ............................................ 378 13.2. Острая печеночная недостаточность .......................................................................... 384Глава 14. Синдром эндогенной интоксикации (Сумин С.А., Лаврентьев А.А., Еремин П.А., Ермоленко С.В.)....... 391 14.1. Общие вопросы синдрома эндогенной интоксикации ......................................... 391 14.2. Частные вопросы синдрома эндогенной интоксикации ...................................... 414Глава 15. Острая неврологическая патология (Ласков В.Б., Сумин С.А.) ..... 419 15.1. Острые нарушения мозгового кровообращения .................................................... 419 15.1.1. Основные факторы риска и причины развития ЦВБ........................................ 420 15.1.2. Клиническая классификация ОНМК .................................................................. 424 15.1.3. Преходящие нарушения мозгового кровообращения ....................................... 426 15.1.4. Мозговой инсульт .................................................................................................... 433 15.1.5. Острая гипертензивная (гипертоническая) энцефалопатия............................ 452 15.2. Отек мозга (Сумин С.А., Ласков В.Б., Григоренко А.П.) ....................................... 453 15.2.1. Диагностика отека головного мозга...................................................................... 456 15.2.2. Принципы лечения отека головного мозга.......................................................... 456 15.3. Миастения. Миастенический и холинергический кризы ................................... 458 15.4. Вегетативный криз............................................................................................................ 462 15.5. Вестибулярный криз ........................................................................................................ 465 15.6. Бульбарный синдром ....................................................................................................... 466Глава 16. Неотложные состояния при эндокринных заболеваниях (Сумин С.А.) ............................................................................................................. 468 16.1. Неотложные состояния при сахарном диабете....................................................... 468 16.1.1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома .................................... 469 16.1.2. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома .................................................... 477 16.1.3. Гипогликемия и гипогликемическая кома .......................................................... 481 16.1.4. Лактацидоз ................................................................................................................ 486 16.2. Тиреотоксический криз ................................................................................................... 489 16.3. Надпочечниковый гипоадреналовый криз............................................................... 494Глава 17. Острые отравления (Сумин С.А., Богданов И.О.) ................................ 499 17.1. Общие вопросы токсикологии ...................................................................................... 499 17.1.1. Классификации ядов и отравлений ....................................................................... 499

8. 8 Неотложная доврачебная помощь 17.1.2. Синдромы токсического поражения внутренних органов и систем ............... 503 17.1.3. Методы диагностики острых отравлений ............................................................. 504 17.2. Частные вопросы токсикологии................................................................................... 504 17.2.1. Лечение острых отравлений .................................................................................... 504 17.2.2. Отравления у детей................................................................................................... 511Глава 18. Пищевые токсикоинфекции (Сумин С.А.)............................................... 514Глава 19. Укусы животных, змей и насекомых (Сумин С.А.).............................. 517 19.1. Укусы животных ................................................................................................................ 517 19.2. Укусы змей ........................................................................................................................... 518 19.3. Укусы насекомых............................................................................................................... 519 19.4. Инструкция по применению вакцины антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина........................................................................ 521Глава 20. Острые инфекционные заболевания, требующие неотложной помощи (Сумин С.А.)........................................................................................... 526 20.1. Дифтерия.............................................................................................................................. 526 20.2. Столбняк .............................................................................................................................. 530 20.3. Ботулизм .............................................................................................................................. 532 20.4. Дизентерия .......................................................................................................................... 534 20.5. Холера ................................................................................................................................... 535Глава 21. Неотложные состояния в офтальмологии (Сумин С.А.) .................. 538 21.1. Инородные тела конъюнктивы и роговицы ............................................................. 538 21.1.1. Инородные тела конъюнктивы.............................................................................. 539 21.1.2. Инородные тела роговицы ..................................................................................... 539 21.2. Повреждения глазного яблока и его придаточного аппарата ............................ 540 21.2.1. Ранения век ............................................................................................................... 540 21.2.2. Ранения глаз ............................................................................................................. 540 21.2.3. Контузии глаз ........................................................................................................... 542 21.2.4. Ожоги глаз ................................................................................................................ 545 21.3. Острые невоспалительные заболевания глаз .......................................................... 548 21.3.1. Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки ................................. 548 21.3.2. Острый приступ глаукомы ..................................................................................... 549Глава 22. Неотложные состояния в аллергологии (Юдина С.М., Сумин С.А.) ................................................................................ 551 22.1. Общие вопросы аллергологии ...................................................................................... 551 22.2. Частные вопросы аллергологии ................................................................................... 555 22.2.1. Синдром Стивенса—Джонсона ............................................................................. 555 22.2.2. Синдром Лайела ...................................................................................................... 556 22.2.3. Крапивница и ангионевротический отек ............................................................. 557 22.2.4. Сывороточная болезнь ............................................................................................ 559Глава 23. Неотложные состояния в стоматологии (Сумин С.А.) ...................... 560 23.1. Травмы челюстно-лицевой области ............................................................................ 560

9. Оглавление 9 23.1.1. Переломы ветвей нижней челюсти ....................................................................... 561 23.1.2. Повреждения зубов ................................................................................................. 562 23.1.3. Перелом нижней челюсти ...................................................................................... 562 23.1.4. Вывихи нижней челюсти ........................................................................................ 563 23.1.5. Переломы верхней челюсти ................................................................................... 563 23.2. Острая зубная боль ........................................................................................................... 564 23.2.1. Кариес ........................................................................................................................ 564 23.2.2. Пульпит ..................................................................................................................... 564 23.2.3. Периодонтит ............................................................................................................. 565 23.2.4. Периостит и перикоронарит .................................................................................. 565 23.2.5. Пародонтит ............................................................................................................... 566Глава 24. Неотложные состояния в психиатрии (Сумин С.А.) .......................... 567 24.1. Правовые вопросы оказания неотложной психиатрической помощи ........... 567 24.2. Синдромы нарушения сознания .................................................................................. 568 24.2.1. Количественные синдромы нарушения сознания (синдромы выключения (угнетения) сознания) ................................................ 568 24.2.2. Качественные синдромы нарушения сознания (синдромы помрачения сознания)........................................................................ 570 24.3. Симптомы и синдромы нарушения психической деятельности, сопровождающиеся социально опасными и суицидальными формами поведения ............................................................................................................................. 580 24.3.1. Возбуждение ............................................................................................................. 580 24.3.2. Галлюцинации .......................................................................................................... 584 24.3.3. Бред ............................................................................................................................ 585 24.3.4. Депрессия .................................................................................................................. 586 24.4. Суицидальное поведение................................................................................................ 588 24.5. Нарушения психической деятельности, сопровождающееся угрозой смертельного исхода из-за тяжести соматического состояния ......................... 592 24.5.1. Острая алкогольная энцефалопатия .................................................................... 593 24.5.2. Фебрильная шизофрения ....................................................................................... 595 24.5.3. Злокачественный нейролептический синдром................................................... 596Глава 25. Неотложные состояния в оториноларингологии (Пискунов С.З., Лазарев А.И., Сумин С.А.) .............................................. 597 25.1. Стеноз гортани ................................................................................................................... 597 25.1.1. Стеноз гортани ......................................................................................................... 598 25.1.2. Интубация трахеи .................................................................................................... 599 25.1.3. Трахеостомия ............................................................................................................ 602 25.2. Воспалительные заболевания, угрожающие жизни больного........................... 603 25.2.1. Эпиглоттит................................................................................................................ 603 25.2.2. Подскладковый ларингит (ложный круп) .......................................................... 604 25.2.3. Ангины ....................................................................................................................... 606 25.2.4. Паратонзиллит ......................................................................................................... 608 25.2.5. Парафарингеальный (латерофарингеальный) абсцесс ..................................... 609 25.2.6. Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс .................................................... 610 25.3. Инородные тела ЛОР-органов ..................................................................................... 611 25.3.1. Инородные тела наружного слухового прохода ................................................. 611 25.3.2. Инородные тела носа и околоносовых пазух ...................................................... 612 25.3.3. Инородные тела глотки .......................................................................................... 613

10. 10 Неотложная доврачебная помощь 25.3.4. Инородные тела пищевода ..................................................................................... 613 25.3.5. Инородные тела нижних дыхательных путей..................................................... 615 25.4. Травмы ЛОР-органов....................................................................................................... 616 25.4.1. Травмы носа .............................................................................................................. 617 25.4.2. Ранения глотки ........................................................................................................ 617 25.4.3. Травмы гортани и трахеи ........................................................................................ 618 25.4. Травмы уха ........................................................................................................................... 619 25.5. Носовое кровотечение ..................................................................................................... 621 25.6. Химические ожоги глотки и пищевода ..................................................................... 625 25.7. Отогенные внутричерепные осложнения ................................................................. 626 25.7.1. Отогенный разлитой гнойный менингит ............................................................. 628 25.7.2. Отогенные абсцессы мозга и мозжечка ................................................................ 629 25.7.3. Острый гнойный или некротический синусит ................................................... 632 25.8. Риногенные внутричерепные осложнения .............................................................. 633 25.9. Риногенные орбитальные осложнения...................................................................... 638Глава 26. Прочие неотложные состояния (Сумин С.А.) ........................................ 641 26.1. Острая задержка мочеиспускания .............................................................................. 641 26.2. Почечная колики ............................................................................................................... 644 26.3. Гипертермический синдром (Сумин С.А., Богословская Е.Н.) .......................... 645 26.4. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром (Шифман Е.М., Сумин С.А.) .....648 26.4.1. Преэклампсия, эклампсия ...................................................................................... 649 26.4.2. HELLP-синдром ...................................................................................................... 656 26.5. Судорожный синдром (Сумин С.А., Богословская Е.Н.) ..................................... 659 26.5.1. Эпилепсия, эпистатус ............................................................................................. 660 26.5.2. Судорожные состояния при истерии ................................................................... 663 26.5.3. Столбняк ................................................................................................................... 665 26.6. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (Сумин С.А., Саруханов В.М.) ....................................................................................... 665 26.6.1. Физиология гемостаза ............................................................................................ 665 26.6.2. Лабораторная диагностика гемостаза .................................................................. 671 26.6.3. Этиология, патогенез ДВС-синдрома, принципы лечения .............................. 673Часть III. Сердечно-легочная реанимацияГлава 27. Общие вопросы реаниматологии (Сумин С.А., Руденко М.В.) ..... 679 27.1. Этиология, патогенез и виды прекращения сердечной деятельности ............ 681 27.2. Этиология, патогенез и виды прекращения дыхательной деятельности ...... 683 27.3. Признаки клинической смерти .................................................................................... 684 27.4. Методы оживления ........................................................................................................... 685 27.5. Показания, противопоказания и сроки проведения реанимационного пособия.................................................................................................................................. 709Литература ...................................................................................................................................... 711

11. ПредисловиеН еотложными состояниями в медицинской практике принято считать патологические изменения, вызывающие быстрое ухудшение состояния пострадавшего и, при отсутствии немедленной медицинской помощи,представляющие угрозу для жизни больного. Знание основ интенсивной терапии и умение оказать неотложную помощьявляется аксиомой для медицинского работника, однако даже длительная прак-тическая работа не позволяет накопить всех необходимых для этого практиче-ских навыков. В то же время, любой медицинский работник может столкнутьсяс ситуацией, требующей от него немедленных действий. В подобных случаяхчаще всего прибегают к справочной литературе. Авторы попытались создатьучебник для учащихся средних медицинских учебных заведений и системы по-следипломного образования, объединяющий свойства учебника и справочникапо неотложным состояниям. Данная книга не заменяет другие учебники и учебные пособия и не служитисточником объяснения мельчайших деталей, содержащихся в профильных ме-дицинских журналах и монографиях. В то же время в ней доступно изложенывопросы оказания неотложной доврачебной помощи при наиболее частых угро-жающих жизни состояниях. При изложении материала использован как нозологический, так и синдром-ный принцип, что является типичным для литературы, посвященной интенсив-ной терапии. Чтобы не затруднять чтение, ссылки на первоисточники сведены кминимуму. В конце учебника приведен список использованной литературы. На догоспитальном этапе часто бывает трудно разделить объем неотложнойпомощи по компетенции среднего медицинского работника и врача, поэтому вчасти глав приведен полный объем неотложной помощи. Главная цель создания данного учебника — изложить правила оказания не-отложной доврачебной помощи при угрожающих жизни состояниях, включен-

12. 12 Неотложная доврачебная помощьных в Государственный образовательный стандарт среднего профессиональногообразования по специальностям: 0401 — Лечебное дело; 0402 — Акушерскоедело; 0404 — Стоматология; 0406 — Сестринское дело, утвержденных приказомМинистерства образования Российской Федерации от 02.07.2001 г. № 2572 «Обутверждении Государственного образовательного стандарта среднего професси-онального образования — Классификатора специальностей среднего професси-онального образования». Вопросы, не входящие в Государственный образовательный стандарт, нопредставляющие с точки зрения авторов определенный интерес, выделены бо-лее мелким шрифтом.

13. Список сокращений2,3-ДФГ — 2,3-дифосфоглицератАВ-блокада — атриовентрикулярная блокадаАГ — артериальная гипертензияАД — артериальное давлениеАДГ — антидиуретический гормонАИГ — антирабический иммуноглобулинАКТГ — адренокортикотропный гормонАЛТ — аланинаминотрансферазаАНД — автоматическая наружная дефибрилляцияАПСАК — УТОЧНИТЬ РАСШИФРОВКУАПФ — ангиотензинпревращающий ферментАСТ — аспартатаминотрансферазаАТ — антитромбинАТФ — аденозинтрифосфорная кислотаАФК — активные формы кислородаАЧТВ — активированное частичное протромбиновое времяБА — бронхиальная астмаБАВ — биологически активные веществав/в — внутривеннов/м — внутримышечноВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсацияВК — вязкость кровиВНСММ — вещества низкой и средней молекулярной массыВОЗ — Всемирная Организация ЗдравоохраненияВЧД — внутричерепное давлениеГАМК — γ-аминомасляная кислотаГК — Гражданский кодекс

14. 14 Неотложная доврачебная помощьГРС — гепаторенальный синдромГЭК — гидроксиэтилкрахмалДАД — диастолическое артериальное давлениеДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертываниеДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярахДО — дыхательный объемДТП — дорожно-транспортное происшествиеЖЕЛ — жизненная емкость легкихЖКТ — желудочно-кишечный трактЖТ — желудочковая тахикардияИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаИБС — ишемическая болезнь сердцаИВЛ — искусственная вентиляция легкихИИ — ишемический инсультИЛ — интерлейкинИМ — инфаркт миокардаИФ — индекс ФранкаКА — РАСШИФРОВАТЬКДО — кривая диссоциации оксигемоглобинаКОКАВ — вакцина антирабическая культуральная концентрированная очи- щенная инактивированная сухаяКТ — компьютерная томографияКФК — креатинфосфокиназаКЩС — кислотно-щелочное состояниеЛВ — легочная вентиляцияЛДГ — лактатдегидрогеназаЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикацииЛПУ — лечебно-профилактическое учреждениеМВЛ — максимальная вентиляция легкихМИ — мозговой инсультМОД — минутный объем дыханияМОС — минутный объем сердцаМРТ — магнитно-резонансная томографияМЭС — синдром Морганьи—Эдемса—СтоксаНМГ — низкомолекулярный гепаринНПВС — нестероидные противовоспалительные средстваНС — нестабильная стенокардияНФГ — нефракционированный гепаринОБС — острый болевой синдромОГЭ — острая гипертензивная (гипертоническая) энцефалопатияОДН — острая дыхательная недостаточностьОДП — ожог дыхательных путейОЕЛ — общая емкость легкихОЗ — объем закрытия дыхательных путей

15. Список сокращений 15ОИМ — острый инфаркт миокардаОКН — острый канальцевый некрозОКС — острый коронарный синдромОМС — обязательное медицинское страхованиеОНМК — острое нарушение мозгового кровообращенияООЛ — остаточный объем легкихОП — олигопептидыОПеН — острая печеночная недостаточностьОПН — острая почечная недостаточностьОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивлениеОСН — острая сердечная недостаточностьОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточностьОЦК — объем циркулирующей кровип/к — подкожноПДКВ — положительное давление клапана выдохаПДФ — продукты деградации фибринаПНМК — преходящие нарушения мозгового кровообращенияПНУФ — предсердный натрийуретический факторПОЛ — перекисное окисление липидовППТ — площадь поверхности телаПСС — периферическое сосудистое сопротивлениеПТИ — пищевые токсикоинфекцииРДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослыхРКМФ — растворимый комплекс мономерфибринныйРЛ — растяжимость легкихРО вд. — резервный объем вдохаРО выд. — резервный объем выдохаРЭС — ретикулоэндотелиальная системаСАД — систолическое артериальное давлениеСВ — сердечный выбросСДС — синдром длительного сдавленияСиНМП — скорая и неотложная медицинская помощьСКФ — скорость клубочковой фильтрацииСЛР — сердечно-легочная реанимацияСМ — средние молекулыСОЭ — скорость оседания эритроцитовСССУ — синдром слабости синусового узлаСТГ — соматотропный гормонСтТ — сердечный тропонин ТСЭИ — синдром эндогенной интоксикацииТАП — тканевый активатор плазминогенаТИА — транзиторные ишемические атакиТТГ — тиреотропный гормонТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

16. 16 Неотложная доврачебная помощьУГМ — ушиб головного мозгаУК — Уголовный кодексУОС — ударный объем сердцаУФЛ — ультрафиолетовые лучиФЖ — фибрилляция желудочковФЖЕЛ — форсированная жизненная емкостьФОЕ — функциональная остаточная емкость легкихцАМФ — циклический аденозинмонофасфатЦВБ — цереброваскулярная болезньЦВД — центральное венозное давлениеЦНС — центральная нервная системаЦОГ — циклооксигеназаЦП — церулоплазминЧД — число дыхательных движений в минутуЧМТ — черепно-мозговая травмаЧСС — число сердечных сокращений в минутуШИ — шоковый индексЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислотаЭИ — эндогенная интоксикацияЭИТ — электроимпульсная терапияЭКГ — электрокардиограмма(графия)ЭТВ — эндотоксические веществаЭхоКГ — эхокардиографияЯМР — ядерно-магнитный резонансHb — гемоглобинрН — (potentia hydrogenii — сила водорода) показатель кислотно-ще- лочного состоянияраСО2 — парциальное напряжение углекислого газа в артериальной кровираО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной кровирО2 — парциальное давление кислородарСО2 — парциальное давление углекислого газаP50 — численное сродство гемоглобина к кислородуsO2 — уровень насыщения гемоглобина кислородомWPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

17. ЧАСТЬ I Общие вопросынеотложных состояний

18. ГЛАВА 1 Юридические аспекты медицинской деятельности Старченко А.А., Сумин С.А.В последние годы в отечественной социальной сфере обозначилась и получи- ла мощное развитие проблема защиты прав субъекта (медицинского работ- ника и пациента) в здравоохранении. Знание основ юридических аспектовмедицинской деятельности становится обязательным условием для ежедневнойработы медицинского персонала. Существует ряд законодательных документов,регламентирующих деятельность медицинских работников и их взаимоотноше-ния с пациентами, их родственниками и всеми заинтересованными лицами.1.1. ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ЗДРАВООХРАНЕНИИГлавным законодательным документом нашей страны является КонституцияРоссийской Федерации (РФ), за ней остается приоритет над Законами РФ, по-становлениями Правительства, приказами различных министерств и ведомстви т.д. В ст. 41 Конституции РФ приводятся основные гарантии, предоставляемыегражданам Российской Федерации в сфере здравоохранения. 1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Ме- дицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соот- ветствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. 2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охра- ны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, по- ощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно- эпидемиологическому благополучию.

19. 20 Часть I. Общие вопросы неотложных состояний 3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом. Таким образом, на основании Конституции РФ в государственных и муни-ципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь должна оказы-ваться гражданам бесплатно. Вторым документом, регулирующим правоотношения медицинский работ-ник—пациент, является Федеральный закон «Основы законодательства Рос-сийской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487–1,определяющий основные права граждан в сфере здравоохранения. Этому посвя-щены IV–VI разделы данного закона. Особо необходимо отметить следующиеосновополагающие статьи закона: • ст. 30, где перечислены все основные права пациента; • ст. 31, где указано право пациента на информирование его о состоянии своего здоровья; важнейшим правом, установленным этой статьей закона, является право на предоставление гражданину копий медицинских доку- ментов, отражающих состояние его здоровья; • ст. 32, где гарантировано право на добровольное и информированное (письменное, по разъяснению МЗ РФ) согласие пациента на медицинское вмешательство); • ст. 33, где указано право пациента на отказ от вмешательства; • раздел IX, где регламентируется проведение медицинской экспертизы и указаны права гражданина при ее производстве; • ст. 58, где перечислены обязанности лечащего врача; • ст. 61, посвященная врачебной тайне. Раздел XII данного закона устанавливает ответственность за причинениевреда здоровью граждан. Третьим важным документом является закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499–1«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Данный законопределяет правовые, экономические и организационные основы медицинскогострахования населения в РФ. Закон направлен на усиление заинтересованностии ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, органи-заций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспе-чивающих право граждан РФ на медицинскую помощь. Закон объявил цельюмедицинского страхования гарантию гражданам при возникновении страховогослучая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финан-сирование профилактических мероприятий. Ст. 6 данного закона определяет права граждан РФ в системе медицинскогострахования, в числе которых следующие: • выбор медицинской страховой организации; • выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; • получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

20. Глава 1. Юридические аспекты медицинской деятельности 21 • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного стра- хового взноса; • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение при- чиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; Ст. 20 данного закона определяет права и обязанности медицинских учреж-дений, а ст. 27 определяет ответственность сторон в системе медицинского стра-хования. Кроме этих основных законодательных актов, виды юридической ответствен-ности медицинских работников регламентируются и другими нормативнымидокументами: • ведомственными приказами, указаниями, инструкциями Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и подчинен- ных ему органов здравоохранения; • Трудовым кодексом РФ; • Гражданским кодексом РФ; • Уголовным кодексом РФ. Понятие юридическая ответственность следует понимать как государствен-ное принуждение к исполнению требований права (закона). Ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфе-ре здравоохранения может быть: гражданской, уголовной, административной идисциплинарной. С точки зрения и медицинского работника, и пациента, наи-более важными из них являются гражданская и уголовная, так как в результатегражданского или уголовного правоприменения пациент может получить воз-мещение за понесенный ущерб, а медицинский работник понести материальнуюи уголовную ответственность.1.2. ГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИГражданская ответственность в сфере здравоохранения может носить как об-щий, так и персонифицированный характер, т.е. за действия, нарушающие праваграждан, может быть привлечено к ответственности как учреждение здравоох-ранения в целом, как причинитель какого-либо вреда, так и конкретный меди-цинский работник. Гражданская ответственность наступает за нарушение требований Зако-нов РФ («Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровьяграждан», «О лекарственных средствах» и т.д.) и других нормативных актов Пра-вительства, министерств и ведомств, договорных требований между пациентом-потребителем медицинских услуг и лечебно-профилактическим учреждениемв соответствии с Гражданским Кодексом (ГК) РФ и требованиями Закона РФ

21. 22 Часть I. Общие вопросы неотложных состояний«О защите прав потребителей», предполагающими оказание гражданам медицин-ских услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья ижизни. Гражданская ответственность для медицинского персонала может насту-пить: 1) при неосторожном причинении легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ); 2) при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней не- обходимости (ст. 1067 ГК РФ); 3) при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицин- ской услуги (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя (ст. 1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с лечебно- профилактическим учреждением (ЛПУ) (ответчиком); 4) при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недоста- точной информации о медицинской услуге (ст. 732 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя (ст. 1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных от- ношениях с ЛПУ (ответчиком); 5) при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за не- совершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях в момент причинения вреда (ст. 1073, 1074 ГК РФ). Гражданско-правовая ответственность за нарушение требований Основ за-конодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, договорныхтребований (программы обязательного и добровольного медицинского страхова-ния, платные услуги и др.) наступает в соответствии с ГК РФ и требованиямист. 4, 7, 14 (имущественная ответственность за причиненный вред) и ст. 15 (ком-пенсация морального вреда) Закона РФ «О защите прав потребителей», предпо-лагающих оказание услуг соответствующего стандартам качества и безопасныхдля здоровья и жизни. Работа ЛПУ без лицензии нарушает требования Закона РФ «О лицензиро-вании отдельных видов деятельности». Закон «О лекарственных средствах» устанавливает требование о необходи-мости иметь лицензию на розничную торговлю лекарственными средствами. Гражданская ответственность для медицинского персонала может насту-пить: при неосторожном причинении легкого вреда здоровью; при причине-нии вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости; припричинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги(вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от виныпричинителя; при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной илинедостаточной информации о медицинской услуге (независимо от вины при-чинителя; при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзораза несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях в моментпричинения вреда).

22. Глава 1. Юридические аспекты медицинской деятельности 23 Невиновное причинение вреда здоровью больного может произойти при сле-дующих обстоятельствах (в скобках дана ссылка на соответствующие статьи ГКРФ и статьи Общей части УК РФ, характеризующие обстоятельства, исключа-ющие преступность деяния и невиновные действия): 1) при причинении вреда в результате несчастного случая как непрогнозиру- емого медицинского исхода (ст. 1064 п. 2 ГК РФ; ст. 28 п. 1 УК РФ); 2) при причинении вреда в результате несчастного случая как объективно непреодолимого исхода (ст. 1064 п. 2 ГК РФ, ст. 28 п. 2 УК РФ); 3) при причинении вреда в результате грубой неосторожности самого паци- ента (ст. 1083 п. 2 ГК РФ); 4) при причинении вреда здоровью в условиях обоснованного правомерного риска (ст. 1064 п. 3 ГК РФ; ст. 41 п. 2 УК РФ); 5) при причинении вреда здоровью в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ч. 2 ГК РФ; ст. 39 п. 2 УК РФ); 6) при причинении вреда здоровью при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083 п. 1 ГК РФ). Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме№ 1993/36.1-и от 05.05.1998 г. о введении в медицинскую практику Методиче-ских рекомендаций ФФ ОМС РФ «Возмещение вреда (ущерба) застрахованнымв случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программыобязательного медицинского страхования» официально ввел в практику следу-ющие понятия. Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков ме-дицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их про-ведения. Некачественное оказание медицинской помощи — оказание медицинской по-мощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Вред (ущерб) — это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застра-хованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействи-ем работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности,или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании ме-дицинской и/или лекарственной помощи и подлежащие возмещению. Этим же документом предусмотрены виды нарушений при оказании меди-цинской и лекарственной помощи застрахованным: 1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предо- ставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицин- скому страхованию. 2. Выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицин- ской помощи): — неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги; — выставление счета за услуги, не предусмотренные программой обяза- тельного медицинского страхования (ОМС) и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачивае- мой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.