Sol·licitud carnet jove la pobla de vallbona

1. CARNET JOVE
A. SOL·LICITANT / SOLICITANTE (*)
Nom / Nombre: DNI-NIF:
Cognoms / Apellidos:
Carrer / Calle: N. / Nº: Pis / Piso: Porta / Puerta:
Bústia / Buzón: Apartat de Correus / Apartado de Correos:
Urbanització / Urbanización: Població / Población:
C.P.: Província / Provincia: Telèfon / Teléfono:
Fax / Fax: Adreça electrònica / E-mail:
B. INTERESSAT / INTERESADO (*)
Nom / Nombre: DNI-NIF:
Cognoms / Apellidos:
Data de Naixement / Fecha de Nacimiento
Carrer / Calle: N. / Nº: Pis / Piso: Porta / Puerta:
Bústia / Buzón: Apartat de Correus / Apartado de Correos:
Urbanització / Urbanización: Població/Población: LA POBLA DE VALLBONA
C.P.: 46.185 Província / Provincia: VALENCIA Telèfon / Teléfono:
Fax / Fax: Adreça electrònica / E-mail:
C. SOL·LICITA / SOLICITA:
L’expedició del CARNET JOVE (TAXA 8,40€) / La expedición del CARNET JOVE (TASA 8,40€)
Bonificacions / Bonificaciones
Família Nombrosa Categoria General / Familia Numerosa Categoría General
(Bonificació del 50% de la taxa / Bonificación del 50% de la tasa) : Import taxa / Importe tasa: 4,20€
Família Nombrosa Categoria Especial o per Discapacitat / Familia Numerosa Categoría Especial o por
Discapacidad
(Bonificació del 100% de la taxa / Bonificación del 100% de la tasa): Import taxa / Importe tasa: 0€
Discapacitat igual o superior al 33% / Discapacidad igual o superior al 33%
(Bonificació del 50% de la taxa / Bonificación del 50% de la tasa): Import taxa / Importe tasa: 4,20€
Discapacitat igual o superior al 66% / Discapacidad igual o superior al 66%
(Bonificació del 100% de la taxa / Bonificación del 100% de la tasa): Import taxa / Importe tasa: 0€
Marcar la dedicació que procedisca / Marcar la dedicación que proceda:
 Estudiant / Estudiante  Treballador / Trabajador
D. DOCUMENTACIÓ QUE CAL APORTAR / DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTARSE
DNI / NIE original
Justificant bancari del pagament de la taxa / Justificante bancario del pago de la tasa
El número de compte del pagament de la taxa de BANKIA és/ El número de cuenta del pago de la tasa de BANKIA es:
ES17 2038 6159 9664 0000 1236
En cas que es puga aplicar alguna bonificació, aportar / En caso de que se pueda aplicar alguna bonificación, aportar:
Original i còpia Targeta família nombrosa / Original y copia de la Tarjeta familia numerosa
Original i còpia de la Resolució declarant la discapacitat / Original y copia de la Resolución declarando la discapacidad
La Pobla de Vallbona, _______ de ______________________ de 20___.
Signatura / Firma
ALCALDIA DE L’AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA / ALCALDÍA DEL AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA.

2. (*) Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament de la
Pobla de Vallbona i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l’àmbit de les seues
competències. D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets
d’accés, rectificació, cancel.lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de la
Pobla de Vallbona.
(*) Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de
la Pobla de Vallbona y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus
competencias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. Podrá ejercitar los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro Gral. De Entrada del
Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona.