1. - Brevi commenti sulla riforma del NHS in Uk -
Nicola C. Salerno
Via San Remo n. 3
00182 Roma
nicola.salerno@tin.it
La riforma del NHS in Uk
Per un giudizio approfondito bisogna aspettare i risultati, prestando attenzione alla fase di rodaggio
Non è arrivata inaspettata, sia perché la legge di riforma è stata approvata diversi mesi fa,
sia perché il percorso di riforma parte da lontano, visto che se ne discuteva già durante
l’ultimo governo “Blair”. Non è - come pure alcune critiche hanno sostenuto - il tramonto
dell’universalismo sanitario che proprio in Inghilterra ha avuto i natali. Il criterio di
finanziamento resta inalterato, basato sulla fiscalità generale; e inalterata resta anche la
copertura ampia e inclusiva per tutti i cittadini. I cambiamenti più significativi avvengono
nella governance.
Sono eliminate le Strategic Health Authority e i Primary Care Trust, equivalenti
rispettivamente alle Regioni e alla Asl del contesto italiano. La finalità è duplice: da un lato
accorciare e semplificare la filiera delle decisioni, dall’altro limitare l’intromissione della
politica sia nelle scelte clinico-terapeutiche sia in quelle di natura manageriale. Questi
obiettivi generali sono condivisibili. Non riguardano solo il Regno Unito, ma sono
esigenze avvertite in tutti i sistemi sanitari, di ispirazione sia beveridgiana che bismarkiana.
Anche in Italia il dibattito sul ruolo delle Regioni e delle Asl riemerge periodicamente.
Anche da noi ci si domanda spesso se sia davvero necessaria una filiera così lunga, o se
non siano sufficienti le sole Regioni a svolgere il ruolo programmazione e committenza
(single buyer) delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e convenzionate.
La risposta è tutt’altro che ovvia, come dimostra il fatto che esiste un’altra “scuola” di
pensiero che sottolinea invece i possibili vantaggi di eliminare le Regioni (i cui bilanci sono
costituiti per il 75%-80% dal capitolo sanità) e far svolgere il ruolo di programmazione e
committenza direttamente alle Asl, dopo una fase di aggregazione delle stesse per
raggiungere soglie ottimali.
Il taglio della filiera nel Regno Unito viene presentato anche in una prospettiva
“federalista”. Dopo tanti anni di funzionamento accentrato (storicamente il NHS nasce
così), è stata avvertita l’esigenza di favorire una maggiore differenziazione territoriale,
anche come soluzione per un miglior coordinamento delle prestazioni sanitarie e di quelle
assistenziali e sociali a carico delle comunità locali, soprattutto le municiplaitá. A ben
vedere, anche questo obiettivo ha radici comuni in tutti i sistemi sanitari dei Paesi ad
economia e welfare sviluppati. Dappertutto, pur con tempi e modalità diverse, il raccordo
esplicito tra la sfera sanitaria in senso stretto e quella sociale è divenuto un punto
importante dell’agenda welfare, per ottimizzare le risorse, evitare duplicazioni o addirittura
zone grigie borderline non coperte, aumentare l’efficacia delle prestazioni soprattutto nella

2. - Brevi commenti sulla riforma del NHS in Uk -
Nicola C. Salerno
Via San Remo n. 3
00182 Roma
nicola.salerno@tin.it
fase di prevenzione sul territorio e vicino alle famiglie. Per continuare il paragone già
iniziato, una tale esigenza è da tempo avvertita anche in Italia. Da noi, la sistematizzazione
dei livelli essenziali delle prestazioni non è stata completata anche perché l’offerta è stata
lasciata frammentata tra Regioni (Ssn), Province e Comuni. Addirittura è stata introdotta
la categoria dei livelli socio-sanitari a prevalenza sanitaria, con funzione di indirizzo in
capo alla Regione e responsabilità organizzative delle Asl, e a prevalenza sociale, con
funzione di indirizzo in capo a Province e Comuni e responsabilità organizzative dei
Comuni in ossequio al principio di sussidiarietà. Un eccesso di complicazione e di
astrattezza di competenze e doveri, che sinora sono state, purtroppo, caratteristiche
negative di tutto il processo di trasformazione federalista della sanità, non a caso rimasto
incompiuto nonostante il lugno periodo di gestazione.
Se, dunque, nella riorganizzazione della governance e nell’avvicinamento della sanità al
territorio si riconoscono degli snodi importanti con cui prima o poi dovranno misurarsi
tutti i Paesi, alcune criticità emergono nel disegno delle nuove organizzazioni deputate a
subentrare nelle funzioni delle Strategic Health Authority e dei Primary Care Trust. Si tratta
di associazioni di medici di base diffuse sul territorio che, in collaborazione con le
Istituzioni che il territorio governano (in primis quelle cittadine), dovranno programmare
l’offerta assistenziale integrata (sanità e sociale). Non è ancora del tutto chiaro come queste
associazioni svolgeranno la loro funzione, ma è evidente che è necessaria una cornice
regolatoria molto attenta per evitare che, espulsi gli eccessi della politica, il sistema possa
rimanere esposto ad altre distorsioni. Che cosa garantisce, infatti, che le scelte delle nuove
associazioni siano sempre guidate dal benessere della collettività e non vengano
influenzate da interessi privati particolaristici?
In parte si fa affidamento sul check&balance che dovrebbe instaurarsi tra le associazioni dei
medici (il lato privato e scientifico-tecnico) e le Istituzioni di governo del territorio (il lato
pubblico e amministrativo e di supervisione). Ma non è affatto ovvio che emergano
spontaneamente e rapidamente degli equilibri positivi in grado di creare reputazione e
modelli virtuosi di governo. D’altro canto, bisogna anche sottolineare come il Regno Unito
sia tra i Paesi che già da tempo hanno sviluppato strumenti di ranking degli erogatori e di
verifica ex-post delle pratiche prescrittive e delle performance terapeutiche, che adesso
possono essere adattati a sostegno del nuovo assetto. È presumibile serva un periodo di
rodaggio e di aggiustamento delle regole.
Un’altra fonte di criticità, collegata alla prima, nasce sul fronte dell’offerta delle
prestazioni. La riforma punta ad una netta separazione tra la fase delle
programmazione/committenza e quella della erogazione delle prestazioni. Per
quest’ultima è prevista una totale apertura a concorrenza che, auspicabilmente, dovrebbe
favorire la selezione dei provider migliori, in qualità ed efficienza produttiva. Le strutture

3. - Brevi commenti sulla riforma del NHS in Uk -
Nicola C. Salerno
Via San Remo n. 3
00182 Roma
nicola.salerno@tin.it
pubbliche dovranno trasformarsi tutte in fondazioni con autonomia di bilancio, e saranno
poste sullo stesso piano delle strutture private ai fini dell’accreditamento e della
contrattualizzazione da parte del NHS. Anche qui può continuare un parallelo con l’Italia,
perché di disarticolazione tra Asl e strutture ospedaliere si è discusso spesso, e qualche
Regione (si pensi alla Lombardia) si è anche mossa in questa direzione. Se su di un piano
teorico il disegno ha la sua coerenza logica, nella realtà dei fatti, per funzionare bene, ha
bisogno di essere assistito da una adeguata cornice regolatoria. Bisogna evitare che
possano verificarsi casi di “cattura” del committente da parte di questo o quell’erogatore,
o casi di “sclerosi” dei rapporti contrattuali con la tendenza a rinnovarli anche quando
fossero disponibili soluzioni migliori. L’esperienza lombarda porta, purtroppo,
testimonianze di queste disfunzioni, anche se in un contetso in cui, a differenza del nuovo
assetto Uk, la politica ha sempre mantenuto una forte presenza nelle scelte operative.
Ma c’è anche un altro rischio regolatorio da non sottovalutare: che gli erogatori si
concentrino sulle prestazioni ad alto valore aggiunto più facili da offrire con prezzi
concorrenziali, lasciando scoperte le prestazioni più complesse e con più elevati costi fissi,
quelle che integrano maggiormente i livelli essenziali di assistenza. Un rischio di screaming
sulle prestazioni che, se assecondato dai programmatori/committenti, potrebbe complicare
la sostenibilità economico-finanziaria degli erogatori impegnati nell’offerta delle
prestazioni più complesse (presumibilmente in primis quelli pubblici trasformati in
fondazioni). Per evitare che questo accada è necessario rafforzare i criteri di
accreditamento, effettuare verifiche periodiche sulla qualità e sui tempi di tutte le
prestazioni erogate, e scegliere una struttura tariffaria che non si faccia trainare solo dal
mercato ma che inglobi degli elementi di premialità capaci di indirizzare tutto il sistema
verso gli equilibri più virtuosi.
Il Regno Unito, come si è detto, non arriva impreparato sul piano della regolazione
applicata alla sanità. Ciò nonostante bisognerà prestare attenzione agli snodi regolatori qui
sinteticamente ripercorsi, che non si risolvono per il sol fatto di avere allontanato la sfera
politica dalle scelte sanitarie operative. Bisognerà tenere alta l’attenzione soprattutto nella
fase di rodaggio, ed esser pronti ad apportare correttivi.
Si va verso un sistema più dinamico, flessibile e disarticolato che, a fronte dei vantaggi di
efficienza, efficacia e adattabilità al territorio, può sollevare nuovi problemi di governance
che bisogna esser pronti ad affrontare.
nicola c. salerno